第一章　重癥疾病概述

第一節　重癥疾病的特點

重癥是指由于各種疾病或創傷等所引起的以機體內環境嚴重失衡、生命體征已經不穩定或潛在不穩定、單個或多個器官系統功能障礙或衰竭，已經或潛在危及生命為主要特征的疾病。隨著老齡化進程加快，醫療手段愈發先進，尤其是住院患者生存期延長，重癥患者在住院患者中的比例逐漸增加。重癥醫學是研究任何損傷或疾病導致機體向死亡發展過程的特點和規律，注重疾病的病理生理演變過程和治療的整體性，應用先進的診斷和監測技術，對病情進行連續、動態和定量的觀察，復蘇及穩定病情、改善患者的生理指標，以防止器官功能衰竭、保證復雜手術患者圍手術期的順利過渡、器官系統功能衰竭的支持治療。

一、重癥疾病的臨床特點

重癥疾病的臨床特點表現為生理功能不穩定，重要器官可以因為各種打擊（比如感染、脫水、缺氧等）造成不可逆的功能損害，由于機體各器官或系統之間的關系極為密切，既相輔相成，又相互制約，有時又互為因果，單一器官損害如果沒有得到及時有效糾正，可能會進入惡性循環將累及多器官的功能，甚至最終導致患者死亡。相比輕癥患者，重癥患者病情兇險，進展迅速，治療困難。因此，去除病因，阻斷相互間惡性影響，維持臟器功能，并使障礙或衰竭的臟器或系統功能得以恢復就成為危重患者診治中具有特征性的重要工作內容。

二、重癥患者的病理生理基礎

機體在遭受多個因素（如感染、疼痛、失血、休克、缺氧、酸中毒、低溫等）的嚴重打擊后，同時或先后通過多種途徑引起復雜的神經-內分泌及免疫炎癥反應，導致機體內穩態發生改變并導致生理功能及代謝紊亂，即稱為“應激反應”（stress response）。適度的應激反應有利于提高機體對嚴重打擊的適應能力，維持內環境穩定。但是，應激反應一旦過于強烈和/或持久，超過機體的負荷限度，可導致內環境平衡失調，對機體造成損害，引起嚴重的并發癥，使病情加重，甚至死亡。

（一）應激后神經-內分泌反應

各種刺激通過不同的途徑，將遭受打擊的反應信號傳到中樞神經系統，引起中樞與外周間一系列的神經內分泌反應。該反應使體內的兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素及甲狀腺素水平明顯增加，使血糖濃度增加，但糖氧化直接供能減少，糖無效循環增加，組織對糖的利用也發生障礙。

（二）應激后免疫炎癥反應

機體遭受創傷/感染等急性打擊后激活免疫系統，引發全身性免疫炎癥反應，表現為炎癥反應過度、低下和免疫失調。其起源往往是由內毒素和/或其他病原菌代謝產物導致。這種免疫反應包括促炎反應和抗炎反應2個方面，是促炎與抗炎介質共同參與及調節的結果。它可以是過度調節使促炎因子大量釋放，繼發性介質的生成以及隨后的細胞損傷（全身炎癥反應綜合征system inflammatory response syndrome，SIRS），也可能是抗炎介質的釋放導致機體免疫功能降低和對感染易感性增加（代償性抗炎反應綜合征compensated anti-inlflammatory response syndrome，CARS），或者表現為細胞對打擊刺激的調節反應紊亂（混合性拮抗反應綜合征mixed antagonist respone syndrome，MARS）。依據疾病的不同時期、不同進程以及不同的患者而有所不同。

（三）應激后代謝改變

應激后神經-內分泌系統與免疫應答反應是體內出現一系列代謝變化的基礎，能夠導致機體的代謝狀態乃至機體組成迅速發生變化。具體表現為能量消耗增加，蛋白質分解增加，尤其是骨骼肌分解明顯增加，瘦體組織群明顯減少，機體內的肌酐、尿素生成量增加，呈明顯的負氮平衡。重癥患者的糖代謝為糖異生，血糖濃度升高，胰島素的分泌量正常甚至增高，但卻因胰島素受體的作用抑制，糖的氧化直接供能減少，組織對糖的利用受限。應激狀態下脂肪動員增加，氧化加速，其脂肪氧化速度為正常時的2倍，血液中的極低密度脂蛋白、甘油三酯及游離脂肪酸濃度增加。游離脂肪酸濃度增加又可在肝內重新轉變成甘油三酯，如果甘油三酯轉運障礙，則在肝內堆積形成脂肪肝導致脂肪分解加速，形成酮酸血癥，并因糖無氧酵解增加，出現乳酸血癥，兩者均可以引起代謝性酸中毒。

三、重癥患者各器官功能的改變

創傷、感染、大手術等可誘發機體產生快速反應，如體溫升高、血糖升高、分解代謝增強、負氮平衡及血漿中的某些蛋白質濃度快速變化和器官功能障礙等。由于器官功能的變化會使重癥患者的藥動學和藥效學發生改變，因此，重癥患者的藥物治療中必須考慮到這些器官功能的改變并相應調整藥物劑量和給藥方式，以期達到最佳療效。重癥患者與藥動學相關的器官功能發生改變具體表現為：

（一）凝血系統改變

半數以上的重癥患者有不同程度的止血功能障礙。據統計，約16%的重癥患者可因凝血功能缺陷而導致出血，血小板減少可見于25%以上的患者。患者的出血表現可從輕度皮膚青紫到各種致死性內臟和顱內出血。重癥患者的多種原發疾病都可以導致凝血系統紊亂，表現為凝血系統異常激活，全身小血管內纖維蛋白廣泛沉積形成微血栓，使器官的血液循環受阻，進而發生功能障礙。隨著病情發展，凝血蛋白和血小板被消耗，纖維蛋白溶解（纖溶）活性增強，誘發嚴重的出血和循環衰竭。因此，了解導致患者收入ICU的基礎疾病對于尋找止血功能缺陷的病因極為重要。例如存在多器官功能障礙的患者出現血小板減少，常常提示彌散性血管內凝血（DIC）或血栓性血小板減少性紫癜（TTP）的可能性。對于ICU長期住院患者新發的血小板減少，需首先排除肝素或其他藥物致血小板減少、潛在全身性感染或菌血癥的可能性。

（二）循環系統改變

應激后早期即使有效循環血量減少，機體仍可通過交感-腎上腺素能反應，使心率加快、心肌收縮力增強及血管收縮來維持心排血量和血壓。機體還可以通過部分血管收縮或動靜脈短路的開放，使血流非均衡性再分配，這將減少部分組織或器官（例如皮膚、胃腸及腎等）的血流，以保證重要器官（如心、腦）的血液灌注。某些重癥患者由于血管活性介質的釋放，代謝調節機制受損，體液再分布異常，主要表現為第三間隙體液潴留、非功能性細胞外液增多，以及體液伴隨大分子物質從血管內流至組織間隙。因此，雖然水鈉潴留，出現局部或全身水腫，但機體仍可能處于低血容量狀態。根據病因不同，全身血管阻力可能增高、心排出量降低，但在嚴重膿毒癥患者全身血管阻力明顯下降和心排血量上升，會出現高動力循環狀態。

（三）呼吸系統改變

創傷應激后由于兒茶酚胺分泌增多，使支氣管擴張，潮氣量增大，呼吸頻率加快，改善肺泡通氣，從而提高機體的氧輸送。但是如果發生全身炎癥反應綜合征，內毒素可導致肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質纖維化及肺泡水腫，可引起急性肺損傷，嚴重者可導致急性呼吸窘迫綜合征。

（四）消化系統改變

應激時最重要的消化系統病理變化是應激性潰瘍，它是指機體在遭受嚴重應激如嚴重創傷、大手術等情況下，出現胃、十二指腸黏膜糜爛，淺潰瘍，滲血等，嚴重時可穿孔和大出血，發病率高達75%～100%。發病原因是由于應激后交感-腎上腺髓質系統興奮，胃腸血管收縮，血流量減少，胃腸黏膜缺血，造成胃腸黏膜損害。應激時糖皮質激素、β-內啡肽分泌增多，黏膜缺血使黏膜內生性前列腺素及上皮生長因子產生減少，以及酸中毒引起黏膜屏障作用減弱，導致黏膜發生糜爛、潰瘍、出血，甚至發生胃擴張、腸鳴音減弱等表現。此外胃腸黏膜缺血，造成胃黏膜損害、腸黏膜屏障破壞，腸道內的細菌和毒素移位入血導致全身性感染或膿毒癥，是發生多器官功能障礙綜合征（MODS）的重要基礎。肝臟是多種炎癥介質的來源和作用靶位，肝血流量和細胞組分的功能變化是重癥患者肝功能損害的主要病理生理基礎。

（五）泌尿系統改變

重癥患者由于全身低血壓狀態或血流再分布、腎血管收縮、毒素和細胞因子對腎血管內皮系統的影響及激活的炎癥介質參與損害腎功能，使腎臟的自身調節機制失去代償能力，腎小球濾過率、尿量或兩者同時出現突然和持續下降，產生氮質血癥，體液、水和電解質代謝異常等內環境紊亂，嚴重情況下可引起急性腎小管壞死。此外，在低灌注條件下腎臟對某些常用藥物的毒性會更加敏感，亦容易出現腎衰竭。重癥患者的腎臟功能改變可嚴重影響預后，我國的一項多中心研究發現，急性腎損傷（AKI）患者的ICU病死率可達35.9%，90天的病死率達41.9%。因此，重癥患者腎功能臨床監測在優化ICU患者的管理中是必不可少的。

（六）中樞神經系統改變

中樞神經系統是應激反應的調控中心，與應激最密切相關的中樞神經系統包括邊緣系統的皮質、杏仁體、海馬、下丘腦和腦干藍斑等結構。嚴重創傷和重大手術不但可以引起軀體的功能、代謝變化，還可能引起心理反應，可表現為創傷后抑郁和創傷后應激障礙。此外，嚴重膿毒癥患者的膿毒性腦病是非常常見的，其原因是多個方面的，包括血-腦屏障異常、腦血流量變化、腦細胞生理異常和神經遞質組成的變化。ICU譫妄也是最常見的一種腦病，在約80%的接受機械通氣的患者中可以出現。