- 實用CT血管成像技術
- 雷子喬 李真林 牛延濤
- 3607字
- 2021-12-18 01:06:25
第三節 碘對比劑應用的注意事項及安全性
一、對比劑腎病
（一）對比劑腎病概念
對比劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN）是指排除其他原因的情況下，血管內途徑應用碘對比劑后2～3天內血清肌酐升高至少44μmol/L（0.5mg/dl）或超過基礎值25%。
（二）CIN的病理生理學
1.碘對比劑腎毒性包括化學毒性（離子性、含碘物質）、滲透毒性、組分中與黏滯度相關毒性。
2.關于對腎毒性的相關機制，目前尚無足夠證據達成共識。
（三）基礎腎功能評估
腎功能不全者，在使用碘對比劑前，建議采用MDRD公式（腎臟病飲食調整研究公式）計算eGFR（估算的腎小球濾過率）
1.MDRD公式（適合中國人的改良形式）：
GFR[ml/（min?1.73m 2）] ＝175×Scr（mg/dl） -1.154×年齡 -0.203×（0.79 女性）
2.緊急情況時，可在沒有評估腎功能情況下使用碘對比劑。
（四）對比劑腎病的危險分層
1.危險因子
①高齡（≥75歲）；②原有腎功能不全；③糖尿病；④血容量不足；⑤心力衰竭；⑥使用腎毒性藥物：非甾體類藥物和血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物；⑦低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥；⑧低鉀血癥；⑨單克隆免疫球蛋白病；⑩大劑量使用碘對比劑； ?不完全水化。
2.危險因子積分預測
（五）滲透壓及黏滯度在CIN發生發展過程中的作用
目前多數觀點認為，兩者在對比劑腎病的發生發展過程中均起作用。
1.滲透壓
滲透壓高于血液的對比劑會導致腎血管收縮、滲透性利尿、腎性貧血。
2.黏滯度
黏滯度較高的對比劑與血液混合，可引起通過微循環的血流一過性減慢，腎小管阻力增加引起腎間質壓力增加，導致髓質血流降低。
（六）最大對比劑用量公式
推薦最大對比劑用量＝5ml×體重（kg）/基礎血清肌酐（mg/dl）。
（七）給藥方式
1.動脈內給予碘對比劑比靜脈內給予有更高的CIN危險。
2.經腎動脈和腹主動脈注射對比劑，使腎臟損傷可能性更大。
（八）對比劑使用的時間間隔
1.重復使用碘對比劑造影，每次給予診斷劑量，是CIN發生的危險因素。
2.72小時內重復應用診斷劑量對比劑是發生CIN的獨立預測因子。
建議：兩次對比劑應用間隔時間最好為14天。
（九）對比劑腎病的預防
1.詢問病史
包括腎臟疾病；腎臟手術；糖尿病；高血壓；痛風；近期應用腎毒性藥物或其他影響腎小球濾過率（GFR）的藥物。
2.水化
建議在使用碘對比劑前4小時至使用后24小時內，對患者給予水化。
3.關于藥物
沒有足夠證據證實使用藥物可以降低CIN發生率；目前沒有任何一種藥物經過權威機構驗證可以降低CIN發生率。
4.血液濾過
血液濾過預防CIN的作用有待進一步證明；臨床實驗中，血液濾過本身影響研究的終點。
（十）對比劑腎病的預后
1.通常為一過性，血清肌酐在給藥后3天達峰值，10天左右回到基線水平。
2.如果給藥后24小時內血清肌酐水平增加不超過0.5mg/100ml，則不傾向發生可察覺的CIN。
3.轉歸與腎功能減退及患者的狀況有關，腎功能嚴重障礙者可造成不可逆性結果。
二、對比劑外滲及處理
（一）碘對比劑血管外滲的原因
1.與技術相關的原因
使用高壓注射器；注射流率過高。
2.與患者有關的原因
不能進行有效溝通配合；被穿刺血管情況不佳，如下肢和遠端小靜脈，或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等；淋巴和/或靜脈引流受損。
（二）預防對比劑血管外滲的措施
1.靜脈穿刺選擇合適的血管，細致操作。
2.使用高壓注射器時，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導管。
3.對穿刺針頭進行恰當固定。
4.與患者溝通，取得配合。
（三）碘對比劑血管外滲的處理
1.輕度外滲
多數損傷輕微，無需處理。
（1）囑咐患者注意觀察，如外滲加重，應及時就診。
（2）對個別疼痛明顯者，局部給予普通冷濕敷。
2.中、重度外滲
這可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。
3.中、重度外滲患者的處理措施
（1）抬高患肢，促進血液回流。
（2）早期使用50%硫酸鎂保濕冷敷，24小時后改硫酸鎂保濕熱敷；用黏多糖軟膏等外敷；或者用0.05%的地塞米松局部濕敷。
（3）碘對比劑外滲嚴重者，在外用藥物基礎上口服地塞米松5mg/次，3次/d，連用3天。
（4）必要時，咨詢臨床醫師用藥。
三、對比劑不良反應的預防
（一）全身不良反應的危險因素
1.既往有使用碘對比劑全身不良反應病史，癥狀包括蕁麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓降低、抽搐、肺水腫等。
2.哮喘。
3.與治療現疾病有關藥物引起的過敏反應。
（二）使用對比劑檢查室必須常備的搶救用品
1.檢查室中必須準備的器械
（1）裝有復蘇藥物（必須定期更換）和器械的搶救車。
（2）必須備有醫用氧氣管道、氧氣瓶或氧氣袋。
（3）血壓計、吸痰設備、簡易呼吸器等。
2.檢查室中必須備有的緊急用藥
（1） 1∶1 000腎上腺素。
（2）組胺H1受體拮抗劑（抗組胺藥，如異丙嗪、苯海拉明）。
（3）地塞米松。
（4） 阿托品。
（5）生理鹽水或林格液。
（6）抗驚厥藥（如地西泮等）。
（三）預防碘對比劑不良反應
1.一般性預防
（1）建議使用非離子型碘對比劑。
（2）不推薦預防性用藥。
（3）對比劑使用前加溫到37℃。
（4）患者注射對比劑后需留觀30分鐘才能離開檢查室。
2.建立搶救應急通道
建議建立與急診室或其他臨床相關科室針對碘對比劑不良反應搶救的應急快速增援機制，確保不良反應發生后，需要的情況下，臨床醫師能夠及時趕到搶救現場進行搶救。
四、不良反應的處理措施
（一）急性不良反應
定義：對比劑注射后1小時內出現的不良反應。
1.惡心/嘔吐
（1）一過性的：
支持療法。
（2）重度的、持續時間長的：
應考慮適當的使用止吐藥物。
2.蕁麻疹
（1）散發的、一過性的：
包括觀察在內的支持性治療。
（2）散發的、持續時間長的：
應考慮適當的組胺H 1受體拮抗劑肌肉內或靜脈內注射。可能會發生嗜睡和/或低血壓。
（3）嚴重的：
考慮使用腎上腺素（1∶1 000），成人 0.1～0.3ml（0.1～0.3mg）肌內注射；6～12歲兒童注射成人劑量的一半（50%），6歲以下兒童注射成人劑量的四分之一（25%）。必要時重復給藥。
3.支氣管痙攣
（1） 氧氣面罩吸氧（6～10L/min）。
（2）β 2受體激動劑定量吸入劑（深吸2～3次）。
（3） 腎上腺素
血壓正常時：肌內注射1∶1 000，0.1～0.3ml（0.1～0.3mg）（對有冠狀動脈疾病的患者或老年患者使用較小的劑量）；兒童患者：0.01mg/kg，最多不超過0.3mg。
血壓降低時：肌內注射 1∶1 000，0.5ml（0.5mg）；兒童患者：6～12 歲：0.3ml（0.3mg）肌內注射；6 歲以下：0.15ml（0.15mg）肌內注射。
4.喉頭水腫
（1） 氧氣面罩吸氧（6～10L/min）。
（2） 肌內注射腎上腺素（1∶1 000），成人0.5ml（0.5mg），必要時重復給藥。
（3） 兒童患者：6～12 歲：0.3ml（0.3mg）肌內注射；6 歲以下：0.15ml（0.15mg）肌內注射。
5.低血壓
（1）單純性低血壓：
抬高患者的雙腿；氧氣面罩吸氧（6～10L/min）；靜脈補液：快速，普通生理鹽水或乳酸鹽林格液；如果無效：肌內注射1∶1 000腎上腺素，0.5ml（0.5mg），必要時重復給藥；兒童患者：6～12 歲：0.3ml（0.3mg）肌內注射；6 歲以下：0.15ml（0.15mg）肌內注射。
（2）迷走神經反應（低血壓和心動過緩）：
抬高患者的雙腿；氧氣面罩吸氧（6～10L/min）；靜脈注射阿托品0.6～1.0mg，必要時于3～5分鐘后重復給藥，成人總劑量可達3mg（0.04mg/kg）；兒童患者靜脈注射0.02mg/kg（每次最大劑量0.6mg），必要時重復給藥，總量可達2mg；靜脈內補液：快速，普通生理鹽水或乳酸鹽林格液。
6.全身過敏樣反應
（1）求助復蘇小組。
（2）必要時，氣道吸引。
（3）出現低血壓時抬高患者的雙腿。
（4） 氧氣面罩吸氧（6～10L/min）。
（5） 肌內注射腎上腺素（1∶1 000），成人0.5ml（0.5mg），必要時重復給藥。 6～12 歲兒童患者：0.3ml（0.3mg）肌內注射；6 歲以下：0.15ml（0.15mg）肌內注射。
（6）靜脈補液（如：普通生理鹽水，乳酸鹽林格液）。
（7）H 1受體拮抗劑，如：苯海拉明25～50mg靜脈給藥。
（二）遲發性不良反應
1.定義
對比劑注射后1小時至1周內出現的不良反應。
（1）對比劑給藥后可出現各種遲發性癥狀（例如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肌肉疼痛、發熱），但許多癥狀與對比劑應用無關，臨床須注意鑒別。
（2）與其他藥疹類似的皮膚反應是真正的遲發性不良反應，它們通常為輕度至中度，并且為自限性。
2.遲發性不良反應處理措施
對癥治療，與其他藥物引起的皮膚反應的治療相似。
（三）晚遲發性不良反應
1.定義 通常在對比劑注射1周后出現的不良反應。
2.晚遲發性不良反應類型或可引起甲狀腺功能亢進，偶見于未經治療的格雷夫斯（Graves）病或結節性甲狀腺腫患者（年老和/或缺碘者）。
五、對比劑使用的禁忌證
（一）絕對禁忌證
甲狀腺功能亢進未治愈患者不能使用含碘對比劑。
1.使用碘對比劑前，一定要明確患者是否有甲狀腺功能亢進。
2.甲狀腺功能亢進正在治療康復的患者，應咨詢內分泌科醫師是否可以使用含碘對比劑。如果內分泌科醫師確認可以使用碘對比劑，建議使用能滿足診斷需要的最小劑量，并且在使用碘對比劑后仍然需要密切觀察患者的情況。
3.注射含碘對比劑后2個月內應當避免甲狀腺核素碘成像檢查。
（二）應慎用碘對比劑的情況
1.肺及心臟疾病
如肺動脈高壓，支氣管哮喘，心力衰竭。
2.妊娠和哺乳期婦女
孕婦可以使用含碘對比劑；妊娠期間母親使用對比劑，胎兒出生后應注意其甲狀腺功能；目前資料顯示碘對比劑極少分泌到乳汁中，因此使用對比劑不影響哺乳。
3.骨髓瘤和副球蛋白血癥
此類患者使用碘對比劑后容易發生腎功能不全。
4.高胱氨酸尿
碘對比劑可引發高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞。
（張永縣 牛延濤）