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書名：中華影像醫(yī)學(xué)·乳腺卷（第3版）
作者名：周純武主編
本章字?jǐn)?shù)： 2097字
更新時間： 2021-12-18 00:25:07

第五節(jié)　MRI引導(dǎo)下穿刺定位及活檢

一、適應(yīng)證

適用于觸診陰性、只于MRI上顯示的可疑病灶（BI-RADS分類為4類及以上）；根據(jù)操作簡便、經(jīng)濟的原則，對于超聲（包括第二眼超聲）、乳腺X線攝影可見的病灶，一般優(yōu)先選擇于超聲或乳腺X線引導(dǎo)下進行。

二、禁忌證

重度全身性疾病不能耐受介入操作者、嚴(yán)重出血性疾病者；其他乳腺MRI檢查禁忌證（體內(nèi)有起搏器、外科金屬夾子等鐵磁性物質(zhì)及其他不得接近強磁場者；幽閉恐懼癥者；具有對任何釓螯合物過敏史者；嚴(yán)重肝腎功能不全、危重、昏迷及其他不適宜較長時間檢查的病人；妊娠期婦女慎用）。

三、操作過程

見圖3-5-1、圖3-5-2。

（1）與診斷性乳腺MRI檢查相同，囑病人取俯臥位，將乳腺置于專用乳腺線圈內(nèi)，根據(jù)術(shù)前乳腺MRI所示病灶位置將患側(cè)乳房置于固定裝置內(nèi)合適的位置。

（2）利用擋板及格柵壓迫乳房至適宜，且病人可耐受的程度，僅允許對乳腺進行適度擠壓，壓迫不足會造成穿刺過程中組織移位，過強的擠壓會影響病變的強化，并改變?nèi)橄俚恼＝馄式Y(jié)構(gòu)。

圖3-5-1　乳腺MRI引導(dǎo)下穿刺活檢操作過程

A．病人取俯臥位，左乳夾板固定后擬外側(cè)進針；B．左乳固定中，定位塊置于格柵上擬進針點；C．穿刺活檢輔助軟件幫助確認(rèn)格柵位置；D．采集增強圖像后在穿刺活檢輔助軟件上確認(rèn)病灶位置（十字星處），軟件計算出進針點、進針深度等參數(shù)；E～H．示進針及活檢過程，E．壓迫后確認(rèn)病灶，為乳頭水平不規(guī)則強化腫塊、邊緣不規(guī)則；F．進針并活檢、病灶部分切除，退針、置入熒光棒掃描確認(rèn)；G．繼續(xù)活檢后，退針、置入熒光棒再次掃描確認(rèn)，病灶基本切除，局部血腫形成；H．退出套管針及熒光棒，再次掃描確認(rèn)

（3）采集圖像以確認(rèn)壓迫格柵上的方格及定位標(biāo)志均在成像范圍內(nèi)，確保乳房的位置合適。

（4）注射造影劑后再次掃描，獲得乳腺增強圖像，在增強圖像上確定病灶位置。

（5）建議配備穿刺活檢輔助軟件，在軟件上確認(rèn)病灶后，可直接獲得進針點位置、進針深度等參數(shù)；如無軟件，可將1顆維生素E膠囊固定于體表垂直對應(yīng)病變處，然后行增強掃描，依靠病變與維生素E膠囊的關(guān)系可以確定進針點，或以乳頭中心層面為參考點，依靠病灶與乳頭的位置關(guān)系確定進針點；測量病灶到皮膚的垂直距離為進針深度。

（6）確認(rèn)進針點位置后，對局部皮膚進行消毒，并進行皮下浸潤麻醉，若為病灶活檢則通常須先用手術(shù)刀在皮膚表面做0.5～1.0cm左右切口、便于套管針刺入。

（7）穿刺進針，在未達(dá)到目標(biāo)進針深度前可再進行掃描，觀察是否需要調(diào)整進針方向或深度。

（8）掃描確認(rèn)穿刺準(zhǔn)確到達(dá)病灶位置后，拔出套管、釋放定位鉤絲；若為活檢，即可行發(fā)射活檢槍（針），進行病灶旋切活檢，取材及放置定位標(biāo)記后，再次行MRI檢查，以確認(rèn)活檢取得病變組織、定位標(biāo)記位于活檢區(qū)內(nèi)；活檢標(biāo)本常規(guī)固定，并送病理科進行檢查。

（9）釋放壓迫板，囑病人下MRI檢查床后用消毒紗布對患側(cè)乳房進行加壓包扎；若為鉤絲定位、紗布須妥善覆蓋鉤針尾部，并囑病人避免大幅動作以免意外牽拉鉤絲造成移位。

圖3-5-2　乳腺MRI引導(dǎo)下穿刺活檢操作過程

A～C．增強后病灶顯示、強化程度逐漸增強。A．病灶顯示欠清；B．病灶增強逐漸明顯；C．病灶顯示較清晰；D．穿刺進針，掃描確認(rèn)后發(fā)現(xiàn)進針角度相對病灶略有偏移；E．微調(diào)進針角度后再次掃描確認(rèn)，進針角度準(zhǔn)確、針尖接近病灶；F．繼續(xù)進針到達(dá)預(yù)定深度，退出套管針、解除壓迫后再次確認(rèn)掃描，針尖位于病灶位置、定位準(zhǔn)確；G．三維重建，顯示病灶與定位鉤絲三維關(guān)系（箭頭：病灶，箭：定位鉤絲）

四、注意事項

（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，只有在乳腺X線攝影和超聲（包括第二眼超聲）下不能發(fā)現(xiàn)的可疑惡性病變，才建議行MRI引導(dǎo)下乳腺病灶穿刺定位及活檢；MRI引導(dǎo)下活檢對病灶固定要求較高、活檢刀槽有一定長度，因此不是所有病灶都適用，乳暈后區(qū)及靠近胸壁或皮膚的病灶可能不適合進行MRI引導(dǎo)下活檢、只能進行鉤絲定位，需要對術(shù)前MRI圖像進行預(yù)判、通過壓迫固定后圖像最終確定方案。

（2）MRI定位下活檢推薦在1.5T及以上的MRI設(shè)備引導(dǎo)下進行，采樣設(shè)備的安置和樣本的回收都必須位于MRI機房外；MRI定位下活檢采用的穿刺針均需采用可以在磁場中使用的非磁性材料。

（3）采用由網(wǎng)格壓迫器械、成像線圈和導(dǎo)向設(shè)備組成立體定位導(dǎo)向系統(tǒng)，將乳腺固定在合適的位置；通常是采用外側(cè)位穿刺進針的方式，也可通過內(nèi)側(cè)穿刺進針，以方便操作、進針距離短者為宜。

（4）建議使用增強橫斷位薄層（1mm層厚左右）掃描，方便在操作過程中進行矢狀位、冠狀位重建幫助確認(rèn)病灶位置；由于乳房壓迫后病灶位置、形態(tài)均可能較術(shù)前診斷性MRI有改變，必須由有經(jīng)驗的醫(yī)師仔細(xì)對比確認(rèn)擬處理的病灶。

（5）由于患側(cè)乳房受壓迫、造影劑流入可能減慢，如果增強早期病灶顯示不清，可重復(fù)掃描，直至確認(rèn)病灶；確認(rèn)后抓緊時間操作，增強晚期由于乳腺背景強化逐漸增強、可能掩蓋病灶；在造影劑流出之前，必須抓緊時間完成操作。

（6）如放置定位鉤絲，建議釋放鉤絲后進行三維重建，向外科手術(shù)醫(yī)師提示鉤絲與病灶的關(guān)系，通常在放置鉤絲后立即進行手術(shù)。

（7）活檢須取材足量、保證病理診斷；操作者應(yīng)判斷病理結(jié)果與影像表現(xiàn)是否一致，對不一致的病灶有必要進行再次活檢或切除，病理診斷良性者應(yīng)短期（6個月后）隨訪MRI確保排除假陰性。

（羅　冉　汪登斌　張玉珍）

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中華影像醫(yī)學(xué)·乳腺卷（第3版）

第五節(jié) MRI引導(dǎo)下穿刺定位及活檢

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