在確定病理診斷和臨床判斷子宮內膜癌累及范圍的基礎上，根據患者的年齡、有無生育要求、全身狀況和有無合并癥，綜合評估，制訂治療方案，提倡多學科診療決策。

手術治療是子宮內膜癌患者的首選初始治療。除低危患者外，中、高危患者手術治療后應進行輔助治療。對于晚期或伴有嚴重并發癥、高老齡等不能耐受手術的子宮內膜癌患者，初始治療首選放射治療，亦可考慮藥物治療。有強烈生育要求且符合指征、無禁忌證者可給予保留生育功能的治療。

子宮內膜癌手術既可應用傳統的開腹手術、經陰道手術，亦可應用腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡微創手術，后者為首選手術方式。隨機對照臨床試驗研究、Cochrane數據庫系統回顧研究和人群資料表明子宮內膜癌的微創手術比傳統的開腹手術更有優勢，不僅術后并發癥少、住院時間短，且腫瘤學結局并未受到不良影響。手術醫生應具備相應技能和資質。

全面分期手術是子宮內膜癌手術的基本要求，全子宮和雙側附件切除±盆腹腔淋巴結切除術是子宮內膜癌的標準術式。手術探查前要求常規送檢腹水或腹腔沖洗液，術中要求全面探查盆腹腔臟器和腹膜，可疑部位應取活檢。

需行筋膜外全子宮切除術，應完整切除子宮及宮頸，微創手術中應避免使用子宮粉碎器。不強調宮旁及陰道切除范圍。術中剖視子宮，檢查癌腫大小、部位、肌層浸潤深度，根據腫瘤分化程度，肌層浸潤深度（最好行冰凍病理檢查確定）決定是否行盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除。

雙側附件切除是子宮內膜癌的標準術式組成部分，但一些回顧性研究和Meta分析顯示對于早期低危的年輕患者保留附件并不影響復發和長期生存，對此尚需前瞻性隨機對照研究確認。欲保留卵巢者，推薦有條件者術前行有關基因（ BRCA、 MMR）檢測。保留卵巢者推薦術中切除雙側輸卵管。

全面分期手術要求進行盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除，但是否常規切除，切除范圍是否都要包括腹主動脈旁淋巴結仍存在爭議。

早期低危患者，如子宮內膜樣癌G1，無肌層或僅淺肌層浸潤者，因淋巴轉移風險<1%，可不行淋巴結切除。

有中危和高危因素的患者應當行盆腔淋巴結±腹主動脈旁淋巴結切除術。中高危因素包括子宮內膜樣癌G2、G3、腫瘤病灶較大、肌層浸潤深度超過50%、脈管浸潤（LVSI）、宮頸間質受累、可疑淋巴結轉移等。

對可疑有腹主動脈旁淋巴結或者髂總淋巴結轉移、附件受累、明顯盆腔淋巴結轉移，全肌層浸潤、子宮內膜樣癌G3，透明細胞癌、漿液性癌和癌肉瘤等特殊類型的子宮內膜癌應常規行腹主動脈旁淋巴結切除。

過度肥胖、高齡、有嚴重合并癥、對手術耐受性差者，需根據臨床綜合判斷是否進行淋巴結切除。

盆腔淋巴結切除包括閉孔淋巴結、髂內、髂外和髂總淋巴結；腹主動脈旁淋巴結切除包括髂總上界至腎靜脈水平的淋巴結，手術力求切至腎靜脈水平，至少達到腸系膜下動脈水平。

由于并未發現早期子宮內膜癌淋巴結切除可以生存獲益，且部分患者出現術后下肢淋巴水腫，前哨淋巴結（SLN）繪圖活檢已逐漸成為手術分期的一種方法，推薦對早期子宮內膜癌可考慮行SLN繪圖活檢替代系統淋巴結切除術。SLN繪圖活檢適用于子宮內膜癌早期，淋巴結轉移低中度風險的患者更適用于無法耐受常規腹膜后淋巴結切除術者。以往認為高危組織學類型不適合SLN繪圖活檢，新近研究表明亦可取得滿意結果。

SLN繪圖活檢尋找的是首先引流原發腫瘤部位的淋巴結，以此預測區域淋巴結轉移與否。美國FIRES前瞻性多中心研究數據發現，86%的患者能找到至少一枚SLN，其敏感性為97.2%，陰性預測值為99.6%。

全子宮雙附件切除術±盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術，按全面分期要求施行手術。手術步驟見圖4-1。

術前由宮頸活檢或者影像學檢查提示宮頸間質受累者，首選全子宮或廣泛性子宮切除術和盆腔±腹主動脈旁淋巴結切除術。少數情況下亦可考慮先行術前放療再行全子宮切除和盆腔±腹主動脈旁淋巴結切除術。完全不能耐受手術者首選放療±全身治療。術前疑為Ⅱ期者與術后病理分期符合率僅為30%～40%。

可疑有子宮外轉移時，應行影像學檢查、CA125檢測和性激素受體檢測。盡可能施行子宮附件切除、淋巴結切除和減瘤術。術中應全面探查，多處活檢，術中冷凍病理切片檢查以明確診斷，術中應盡可能切凈腫瘤，為術后放療、化療創造條件。晚期患者也可考慮先期化療和/或放療和/或內分泌治療后經過評估再選擇性手術治療。

按照卵巢癌手術原則進行全面分期手術和腫瘤細胞減滅術，即使早期亦應常規進行網膜切除術和腹膜多點活檢。

輔助治療方法包括放射治療（放療）、化學治療（化療）、內分泌治療、靶向治療和免疫治療。

子宮內膜癌手術后應對復發風險和預后進行評估，根據手術病理分期、病理類型和分級將患者復發風險分為低危、中危和高危三組，以此指導選擇輔助治療。①低危組：包括ⅠA期G1級；②中危組：包括ⅠB期G1級、ⅠA或ⅠB期G2級、ⅠA期G3級；③高危組：包括ⅠB期 G3級、Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期子宮內膜樣癌、漿液性癌、透明細胞癌和癌肉瘤等特殊病理類型。

在選擇輔助治療方案時，除了前述分組外，還要考慮年齡大小和是否存在脈管浸潤等因素。

早期低危患者不予輔助治療，早期中危患者近距離放療，早期高危患者和晚期患者在近距離放療基礎上加用體外照射±化療。特殊類型患者輔助治療以化療為主，近距離放療為輔，必要時加用腫瘤靶向體外照射。

早期中危和高危患者子宮內膜癌輔助放療可以顯著改善腫瘤的局部控制率，對于高危患者亦有改善生存的趨勢，但尚未顯示統計學意義。

晚期高危患者復發風險很高，輔助性放療聯合化療較單一療法有效，2004～2012年美國國家癌癥數據庫統計結果顯示Ⅲ～ⅣA期患者化療聯合放療較單純化療5年總生存率提高了15%。

Ⅰ～Ⅳ期子宮內膜癌輔助治療選擇見表4-4、表4-5、表4-6。

特殊類型子宮內膜癌患者的輔助治療見表4-7。

放射治療根據適應證分為單純放療、術前放療及術后放療。①單純放療，即根治性放療，主要用于晚期或有嚴重內科疾患、高齡和無法手術的患者。②術前放療，即先期放療，主要是為控制、縮小癌灶，創造手術機會或縮小手術范圍。③術后放療，即輔助性放療，是對手術病理分期后具有復發高危因素患者首先考慮的重要輔助治療，或作為手術范圍不足的補充治療。陰道殘端愈合后應盡早開始放療，一般認為應在術后6～8周內進行，不宜超過術后12周。

放射治療根據技術方法分為陰道近距離放療和體外照射兩類。

A.近距離放療：

a.根治性近距離放療主要用于子宮內膜癌原發腫瘤區域的照射，包括全子宮和部分陰道。推薦首選以磁共振影像，也可以CT影像作為治療參考。大體腫瘤靶區（GTV）包括MRIT ₂加權相上可見的腫瘤區，臨床靶區（CTV）包括全子宮、宮頸以及陰道上段1～2cm。高劑量率：A點、F點總劑量為45～50Gy，每周1次，分6～8次完成。

b.術后輔助性近距離放療主要用于陰道殘端和部分陰道上段，放射范圍通常要包括上1/2段陰道，對于特殊病理類型、病理分級G3級以及廣泛脈管侵犯的患者，要考慮陰道照射范圍更廣。劑量參考點在陰道黏膜或其下0.5cm，劑量分割方式無統一標準，目前推薦劑量分割方式，近距離治療單獨應用時，7Gy×3次或6Gy×5次；聯合體外照射時，4～6Gy×2～3次。

c.術前近距離放療可以全量：45～50Gy，完成放療8～12周后手術；也可采用半量術前近距離放療：A點及F點總劑量不低于20Gy，分2～3次完成治療，每周1次，放療2周后手術。

B.體外照射：針對子宮內膜癌轉移區域照射。照射范圍主要包括盆腔淋巴引流區，ⅢC3患者還需要包括腹主動脈旁淋巴引流區。

a.根治性體外照射45～50Gy，6周完成。

b.輔助性術后盆腔體外照射總劑量45～50Gy，4～6周完成。腹主動脈旁擴大野外照射總劑量30～40Gy，3～4 周完成。

c.術前盆腔體外照射用于不利于近距離放療者（如子宮>10～12周，或有宮腔以外播散者）。劑量為20Gy，2～3周完成；或A點及F點20Gy，每周1次，分3次完成。

三維適形或調強放療是目前推薦的主要體外照射技術，特別是調強技術，在腫瘤靶區有效照射的同時減少或避免正常組織器官的照射劑量，調強技術需在精確影像引導技術下進行。

放射治療不僅是子宮內膜癌中高危患者術后的輔助性治療措施，可以明顯改善腫瘤的局部控制率，對于不能手術的患者也是根治性放療手段，也可取得與手術治療類似的臨床療效。

化療主要用于晚期轉移、復發性子宮內膜癌患者、部分早期高危患者和特殊類型子宮內膜癌患者。子宮內膜癌的輔助治療雖然以放療為主，但化療應用日益廣泛。

A.化療指征：輔助性化療常是結合放療應用，目的是預防遠處轉移，因放療僅是盆腔局部控制。輔助性化療指征包括60歲以上患者、脈管癌栓、深肌層浸潤、宮頸管間質受累、淋巴結陽性、高級別癌和特殊類型等。在有些情況下如具有脈管癌栓、低分化或早期子宮內膜漿液癌也可單用輔助性化療。輔助性化療能延長腫瘤無進展生存時間，但是對于總生存率改善尚不確定。對于腹腔殘留病灶<2cm的患者和Ⅲ期內膜癌患者，化療可能優于體外照射。

先期化療可選擇性用于某些晚期子宮內膜癌特別是合并胸腹水，以及不能耐受手術放療者。

挽救性或姑息性化療用于復發性子宮內膜癌。

B.化療方案：子宮內膜癌常用化療藥物有順鉑、卡鉑、阿霉素、脂質體阿霉素、紫杉醇、多西他賽、異環磷酰胺，單一藥物的有效率較低，目前多主張聯合化療。

子宮內膜癌聯合化療方案包括：卡鉑+紫杉醇，卡鉑+多西他賽，順鉑+阿霉素，順鉑+阿霉素+紫杉醇，異環磷酰胺+紫杉醇，順鉑+異環磷酰胺，后兩種方案主要用于癌肉瘤，特別是異環磷酰胺+紫杉醇方案被優先推薦。以往順鉑加阿霉素被認為是子宮內膜癌的標準化療方案，目前推薦卡鉑+紫杉醇方案為高危及晚期子宮內膜癌的首選化療方案，既適用于子宮內膜樣癌，亦用于漿液性癌、透明細胞癌等特殊類型。

A.治療指征：目前早期患者術后不推薦內分泌輔助治療；僅用于晚期、復發性子宮內膜樣癌患者和保留生育功能的治療。

內分泌治療對高分化癌（G1）、雌孕激素受體陽性者療效較好，特別是適用于病灶較小、生長緩慢的子宮內膜癌患者。內分泌治療晚期復發性癌總有效率25%～30%，可延長患者的無進展生存期。在患者一般情況較差，不能耐受進一步的放療、化療或出現耐藥時，應用內分泌治療，在改善生活質量的同時，可能使患者獲益。

B.治療方案：內分泌治療以高效藥物、大劑量、長療程為宜。

a.孕激素治療：每天口服250～500mg甲羥孕酮（MPA）或160～320mg甲地孕酮（MA）。應用孕激素治療應注意其不良反應，如肝功能損害以及增加血栓形成的風險。

b.抗雌激素藥物治療：他莫昔芬為雌激素受體拮抗劑，有抗雌激素作用，可使PR水平上升，有利于孕激素治療。每天口服20mg，數周后可增加劑量，或先用2～3周后再用孕激素，可提高孕激素治療效果。在孕激素治療無效的患者中，約20%他莫昔芬治療有效。

孕激素和他莫昔芬可交替使用。

c.芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitors）：每天口服2.5mg來曲唑或1mg阿那曲唑。需連用6個月甚至1年以上。

針對腫瘤分子靶點的靶向治療具有腫瘤細胞殺傷特異性，免疫治療旨在提高機體免疫系統對腫瘤細胞的識別、殺傷功能，兩者是最有前景的腫瘤治療方法。

A.靶向治療：在子宮內膜癌的靶向治療方面，目前尚未獲批專門藥物，但一些靶向藥物在臨床試驗中已顯示其治療應用價值。抗血管生成是抑制腫瘤生長的重要機制。一項Ⅱ期針對有可測量病灶的晚期或復發性子宮內膜癌臨床試驗中，將抗血管生成抗體貝伐珠單抗（bevacizumab）引入紫杉醇和卡鉑的方案中，結果發現，客觀反應率達到73%，中位無進展生存時間為18個月。紫杉醇和卡鉑方案聯合貝伐珠單抗被認為是治療晚期或復發性子宮內膜癌的可選方案。PI3K/AkT/mTOR信號通路在子宮內膜癌發生發展中起著重要作用，mTOR通路抑制劑明顯抑制腫瘤生長。在具有PIK3CA突變的雌激素受體陽性的晚期或復發性子宮內膜樣癌患者中，依維莫司聯合來曲唑可取得31%的客觀反應率。人類表皮生長因子受體HER-2在一些腫瘤生長中同樣發揮重要作用，應用其抗體曲妥珠單抗可抑制腫瘤生長。曲妥珠單抗聯合卡鉑紫杉醇方案治療HER-2陽性的子宮漿液性癌已成為優先推薦方案。

B.免疫治療：免疫逃逸和免疫抑制是腫瘤發生發展的主要原因。免疫檢查點抑制劑能夠激活免疫細胞對腫瘤細胞的識別和殺傷功能。研究顯示d-MMR腫瘤對于PD-1抗體免疫治療有效。d-MMR是子宮內膜癌發生的重要分子機制之一，d-MMR使DNA重組和復制過程無法保持基因組的穩定性，出現MSI。臨床研究顯示PD-1抗體治療晚期轉移、復發性d-MMR子宮內膜癌，可獲得較高的客觀緩解率和臨床獲益率。

子宮內膜癌分子分型POLE超突變型、高突變微衛星不穩定型的腫瘤突變負荷較高，微環境內免疫應答活躍，提示PD-1/PD-L1抗體阻斷治療可能有效，已有個案研究報告支持此推論。

目前，美國FDA已批準派姆單抗（pembrolizumab）用于MSI-H/d-MMR的復發性子宮內膜癌患者。治療前需行MSI-H/d-MMR檢測。另外，美國FDA也批準派姆單抗聯合侖伐替尼用于非基因突變的復發性子宮內膜癌后線治療。

應根據術后病理和相關高危因素，選擇治療方案。

G1或G2、淺肌層浸潤、無脈管受累的子宮內膜樣癌低危患者，不需要進一步治療。

G3、深肌層浸潤、脈管受累、Ⅱ期、特殊病理類型等患者，經影像學檢查后子宮外病灶陰性者可直接給予輔助治療，陽性者則需進行分期手術治療。高危患者亦可直接選擇分期手術。