鹿角形結石是一種特殊類型的腎結石，具有結石復雜、取石困難、手術中難以取凈結石和術后結石容易復發的特點。由于這一類患者通常還伴有反復發生的尿路感染和慢性腎功能不全，患者病情的復雜性造成了臨床處理的較大困難。因此，迄今為止，鹿角形腎結石仍然是泌尿外科臨床的難點之一。針對這一情況，泌尿系結石學組鹿角形腎結石協作組在中華醫學會泌尿外科學分會的領導下，就鹿角形結石的診斷和治療問題進行了反復多次的討論，在這基礎上達成共識，制定了這一《鹿角形腎結石診斷治療指南》，作為《尿石癥診斷治療指南》的補充和深化，供廣大泌尿外科工作者在醫療臨床中參考使用。

位于腎盂、其分支進入腎盞的結石稱為鹿角形腎結石。目前，關于鹿角形腎結石的分類還沒有統一的標準。一般來說，分支占據各個腎盞的結石（或80%以上腎盂腎盞容積）稱為完全性鹿角形腎結石，其余的稱為部分性鹿角形腎結石。

目前國內還缺乏關于鹿角形腎結石發病率的準確統計資料。

鹿角形腎結石通常含有磷酸銨鎂（ammonium magnesium phosphate，struvite）和或碳酸鈣/磷灰石（calcium carbonate/apatite）成分，屬于感染性結石的范疇。此外，純的或者混合的胱氨酸/尿酸成分結石有時也會形成鹿角狀的形態。一般的情況下，單純的草酸鈣或磷酸鈣結石不會形成鹿角狀外形。但是，由于部分鹿角形腎結石患者體內可能伴隨著其他代謝性紊亂，因此，其結石可包含諸如草酸鈣等晶體成分。

目前資料表明，未經良好治療的鹿角形腎結石最終極有可能導致患腎功能的喪失，或者導致發生致命的尿源性膿毒癥。因此，對于鹿角形腎結石必須進行積極治療。鹿角形腎結石治療的目標是盡可能地去除結石、抑制結石的復發、控制尿路感染，以及最大程度地保護患腎的功能。

鹿角形結石的大小、成分、在腎內集合系統中的分布以及對腎臟解剖結構和功能的影響，在不同的個體之間存在著明顯的差異。因此，各種必要的檢查對于尋找結石形成的病因、指導臨床治療過程、制訂預防復發的措施及評估預后是至關重要的。

通常用其中最大一顆結石的最大直徑來表示結石的大小。但是，由于鹿角形結石的形狀不規則，采用這種方法往往難于反映其真實的大小，較準確的方法是估算結石的表面積和容積，具體方法見附錄1。

結石成分分析可以確診結石的性質，有助于對患者進行代謝評估和制訂結石的預防措施。同時，也是選用溶石治療的重要依據。

結石分析的標本可經手術取石、SWL和自然排石的過程而獲得，每個患者都應進行結石成分分析，且必須至少分析一顆結石以上的成分。一般的定性分析即可滿足臨床的需要，分析的方法包括物理方法和化學方法兩大類。其中，前者較為精確，主要包括紅外光譜法和X線衍射法。紅外光譜法是常用的物理分析方法，它既可以分析各種有機和無機的成分，也可以分析晶體和非晶體的成分，所需的標本量僅為1mg。化學分析法簡單價廉，雖然臨床上仍有價值，由于分析的結果不精確，所需的標本量較大，單純SWL后排出的結石標本難以滿足其要求，近年來有漸被棄用的趨勢。以下情況需再次進行結石成分分析：

1.藥物預防過程中結石復發

2.取凈結石治療后的早期復發

3.經過長期無石過程后的結石復發

90%以上的尿路結石含有鈣鹽，在X線尿路平片（KUB）上可以顯示其致密影。不同成分的結石在KUB上的顯影程度依次為草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結石。單純性尿酸結石和黃嘌呤結石能透過X線，為X線陰性結石。胱氨酸結石的密度低，在KUB上的顯影比較淡（表7-1）。KUB可以發現90%左右的X線陽性結石，能夠大致地確定結石的位置、形態、大小和數量，并且初步地確定結石的化學性質，是結石檢查的常規方法。

靜脈尿路造影（IVU）簡單易行，也是泌尿系結石的基本檢查之一。應該在KUB的基礎上進行IVU檢查，其價值在于了解尿路的結構，確定結石的位置。此外，還可以了解分腎功能，確定腎積水的程度。在一側腎臟功能嚴重受損或者使用普通造影劑量不顯影的情況下，采用加大造影劑量（雙劑量或大劑量）或者延遲拍片的方法往往可以達到腎臟顯影的目的。

典型的鳥糞石結石在出現癥狀之前生長迅速，可充滿整個集合系統，形成“鹿角”狀外觀。大多數感染性結石為X線陽性結石，但由于其礦物質的含量較低，故在KUB上的密度顯示比含鈣結石低。

輸尿管逆行插管造影或經皮腎穿刺造影屬于有創的檢查方法，不作為常規檢查手段，僅在IVU不顯影或顯影不良、懷疑X線陰性結石及需要作進一步的鑒別診斷時才選擇使用。

B超檢查簡便、快捷、經濟、無創傷，無痛苦、無放射性、無需特殊造影劑、不受腎臟功能好壞的影響，是安全、理想的檢查方式，最適合于對結石患者的篩選和隨診，可作為常規檢查的項目。

多數情況下泌尿系結石的診斷需要做CT檢查。CT診斷結石的敏感性和特異性均高于KUB及IVU，而且能直觀地顯示結石與周邊組織的關系，并可鑒別X線陰性結石及其他原因引起的不顯影。隨著多層螺旋CT在臨床中的應用，泌尿系統影像的縱向空間分辨率大大提高，CT泌尿系成像（CTU）也正在逐步取代傳統的KUB、IVU及大部分的磁共振泌尿系成像（MRU）。

多層螺旋CT具有較高的密度分辨率，能顯示在KUB上不易顯示的含鈣量低的結石和不顯影的X線陰性結石，同時可以發現是否合并腎囊腫、腎積水等，以便進行鑒別診斷。利用超薄層橫斷面圖像進行二維及三維重建，如最大密度投影（maxium intensity projection，MIP）、多平面重建（multi-planar reformation，MPR）、容積重建（volume rending，VR）等多種技術后處理，形成3D圖像，可任意方向旋轉和觀察，立體地顯示結石和集合系統的全貌以及并發癥的情況。通過MIP、MPR及VR技術，在手術前對結石和腎臟的三維結構進行分析，可以發現鹿角狀結石的各個分支以及各分支連接處所在的狹窄部位，判斷其在腎臟的投影及其周圍的腎實質厚度，顯示腎盂腎盞的結構及其與結石的關系，測量腎盞頸的寬度及目標腎盞與相鄰腎盞的角度，了解腎臟功能及腎周臟器的情況，對選擇穿刺通道或腎皮質切口、指導手術或碎石治療均具有重要的作用。

對于需要外科干預的病例，腎功能的測定是必要的。雖然根據血清肌酐或肌酐清除率即可明確總腎功能，但如果IVU或CTU提示某一側腎功能有可能異常，則應做ECT來評估分腎功能。測定分腎功能對于判斷保留腎臟還是切除腎臟是很有必要的。

ECT放射性核素檢查不能直接顯示結石，但可以顯示泌尿系統的形態，提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻等信息。因此，對手術方案的選擇及手術療效的評價具有一定的價值。此外，腎動態顯影還用于評估SWL對腎功能的影響。

磁共振對尿路結石的診斷效果極差，一般不用于結石的檢查。但是，MRU能夠了解上尿路梗阻的情況，不需要造影劑即可獲得與IVU同樣的效果，而且不受腎功能的影響。由于MRU是一種非侵襲性、無需對比劑且無輻射損傷的檢查方法，因此，對于造影劑過敏、嚴重腎功能損害、兒童和孕婦等不適合做IVU的患者可考慮采用。

血清肌酐的升高提示腎功能下降，通常是由于結石長期造成引流系統的梗阻、或者反復發生的腎盂腎炎最終導致腎實質的破壞所致。

檢測血清白蛋白及鈣可矯正白蛋白結合鈣對血鈣濃度的影響，亦可直接測定離子鈣濃度。測定血清/血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進（HPT）或其他與高鈣血癥有關疾病的診斷。若血鈣濃度高（＞2.6mmol/L），則應測定甲狀旁腺激素水平，以確診或排除HPT。檢測血尿酸可供考慮尿酸/尿酸鹽結石時作選擇分析，高尿酸血癥患者的X線陰性結石應考慮尿酸結石。

尿液標本必須是禁食的清晨新鮮尿，分析內容包括尿pH、白細胞、菌尿檢測、尿液培養等，其他方法不能排除胱氨酸尿癥時行尿胱氨酸檢查。

試圖從感染性結石中根除細菌幾乎是不可能的，患者通常表現為菌尿或膿尿。所有準備行取石手術的患者都必須行菌尿的檢查，對于病情并不復雜的病例，進行試紙法篩查是行之有效的，部分存在泌尿系感染的患者則需作尿細菌培養。脲酶陽性細菌的感染與堿性尿、鏡檢發現細菌、白細胞和“同型異構形”晶體密切相關。尿液培養鑒定產生脲酶的細菌及抗生素敏感測試是指導術前治療必不可少的。如果尿液細菌培養陰性，但高度懷疑磷酸銨鎂結石，應考慮非典型微生物如解脲支原體、解脲棒桿菌或真菌的感染。

對于結石反復復發、有腎內殘石和特別危險因素的復雜性腎結石患者，可選擇24小時尿液分析，包括尿鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸、鎂、磷酸、尿素、鈉、鉀、肌酐及尿量等。測定鎂和磷酸可估算草酸鈣和磷酸鈣離子活度積，測定尿素、磷酸鹽、鈉及鉀可評估患者的飲食習慣。禁食晨尿pH值＞5.8時可考慮為完全性或不完全性腎小管酸中毒，應同時作酸負荷試驗，并且進行血液pH值、鉀、碳酸氫鹽和氯化物測定。

鹿角形腎結石的治療有經皮腎鏡取石術（PNL）、體外沖擊波碎石術（SWL）、PNL和SWL的聯合治療、輸尿管軟鏡碎石（RIRS）、PNL與RIRS的聯合治療、開放性手術或腹腔鏡腎切開取石術等方法。在選擇治療方案時，應該充分考慮患者的具體情況，并且充分考慮各種治療方法的療效、并發癥的發生率等因素的影響。

（1）新確診的鹿角形腎結石均應該積極地處理。否則，患者可能會因為反復出現疼痛、尿路感染甚至尿膿毒癥而最終導致腎臟功能的嚴重損害。

（2）鹿角形腎結石的臨床治療已經由傳統的以開放性手術為主逐漸向以現代腔內泌尿外科技術為主發展，開放性手術治療鹿角形腎結石的比例不斷地減少。對于大多數的鹿角形腎結石患者來說，開放性手術不作為首選的治療方法。目前，PNL是大部分鹿角形腎結石首選的治療方法。

（3）應該詳細地向患者介紹各種治療方式的益處和風險，根據不同治療單位的實際情況，為患者提供相應的治療方案。

（4）治療后的鹿角形結石應進行結石成分分析，積極尋找結石的成因，并采取一定的預防措施，以降低結石的復發率。

（5）鹿角形腎結石常合并感染因素，在治療中要警惕尿源性膿毒癥的風險，采用適當措施進行預防。

（1）對于大多數的鹿角形腎結石患者，可將PNL作為首選的治療方案。

（2）大多數鹿角形結石不宜首選單純SWL治療的方案，但若必須采取該方案，在治療前要通過各種措施確保患側腎臟引流的通暢。且對于需要多次SWL治療的，兩次治療應間隔2周。

（3）胱氨酸鹿角形結石患者不宜接受單純的SWL治療。

（4）對于大多數患者來說，如果采取PNL和SWL聯合治療的方案，最后的治療步驟應該是PNL。

（5）輸尿管軟鏡（RIRS）與PNL聯合治療可以減少腎穿刺通道數量，提高無石率，降低手術風險。根據情況，可以與PNL同期或分期進行。對合適的病例，如結石負荷較小者，也可單獨應用RIRS治療。

（1）單純SWL治療適用于患腎集合系統正常的小體積鹿角形結石患者。對于結石的直徑＜2cm或者結石的表面積＜500mm ²者，特別是在患腎集合系統擴張不明顯的情況下，可考慮置入輸尿管雙J管或腎造瘺管后進行單純的SWL治療。SWL的間隔時間應大于2周，若經過3次的SWL治療而結石的形態沒有發生明顯的改變時，則視為SWL治療失敗，應改用其他的方法治療。

（2）對于結石負荷較小（直經＜2cm）的鹿角形結石，也可單獨應用RIRS治療。對部分特殊病例或結石直徑大于＞2cm的結石，可根據術者的技術能力，有意識地分期進行碎石取石，以降低風險。

（3）對于體積很大的鹿角形腎結石或者伴集合系統解剖異常等情況、不能明確采用合理次數的微創技術而去除結石時，可以考慮采用開放性手術治療。根據結石形態，一般選擇無萎縮性腎實質切開取石術或者多處放射狀腎實質切開取石術或腎盂切開取石術。如果患腎無功能，則可以考慮行腎切除術。

（4）兒童鹿角形結石可以考慮應用PNL治療。對合適病例，亦可選擇單純SWL治療，或與PNL聯合治療。

（1）直徑≥2cm（或表面積≥500mm ²）的鹿角形結石。

（2）直徑≤2cm（或表面積≤500mm ²），但由于腎臟解剖畸形或位于下盞等不適合行SWL及輸尿管軟鏡治療。

（3）直徑≥1.5cm的部分特殊類型的小體積鹿角形結石，如磷酸氫鈣結石、胱氨酸結石、一水草酸鈣結石以及一些非常少見的軟基質結石等。

（1）未糾正的全身出血性疾病。

（2）未接受治療的急性尿路感染或腎積膿。

（3）嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。

（4）未控制的糖尿病和高血壓者，以及結核活動期患者。

（5）結石體積巨大，估計一定合理次數的PNL無法取凈的鹿角形結石；鹿角形結石合并需要治療而估計無法通過經皮腎鏡有效糾正的腎臟解剖畸形者。

（6）脊柱嚴重后凸或側彎畸形、過度肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側臥或斜臥位等體位進行PNL手術。

（1）仔細了解病史并全面體格檢查。

（2）血液實驗室檢查，包括血常規、凝血功能、腎功能、電解質生化等。

（3）血型鑒定及備血。

（4）所有患者必須接受CT、靜脈尿路造影或者逆行腎盂造影，以了解腎臟集合系統的解剖結構及結石形態、分布。

（5）服用阿司匹林等抗血小板藥物者，需停藥兩周，復查凝血功能正常才可以進行手術。

（6）手術前應常規預防性應用抗生素。所有患者都必須接受中段尿細菌培養及藥敏試驗，并根據培養結果及患者病情選用合適的抗生素治療尿路感染。對尿培養陰性，但影像學檢查或臨床癥狀提示為鳥糞石或懷疑合并感染者，應接受廣譜抗生素治療，以降低術后尿膿毒癥的發生率。

（7）若結石引起尿路梗阻并導致嚴重尿路感染，尤其是腎積膿，應先行輸尿管支架管內引流或經皮腎穿刺造瘺引流，擇期再處理結石。

一般在體表十一肋間或十二肋下，腋后線與肩胛下角線之間區域選擇穿刺點。通過該區域進入腎臟的入點基本是在腎臟的外側緣偏背側的乏血管區。

選擇目標腎盞的原則是盡量使皮膚與腎臟的距離最短、可以盡可能地達到各組腎盞并最大限度地處理結石。多選擇后組腎盞為目標腎盞，由腎盞穹隆部進入集合系統，穿刺入針角度與腎盞長軸基本一致，方向指向腎盂。腎上盞及輸尿管上段結石多選擇腎上盞作為目標腎盞，腎盂及腎下盞結石多選擇腎中下盞為目標腎盞。

目前國內使用的多為22～24F直徑的標準通道，可以置入多種腎鏡，工作通道可以通過多種腔內碎石工具，進行多種能量形式的腔內碎石。通道的大小直接關系到腎臟的損傷、出血、腎盂內壓與取石的效率。標準通道取石效率快，但腎臟損傷和出血的可能性增加；標準通道能夠有效地降低手術過程中腎盂內壓力，減少碎石過程中腎盂內壓過高而造成腎單位損害，減少了碎石過程中毒素、致熱原的吸收引起術后發熱，降低了液體外滲及腎周感染等并發癥的發生率。鹿角形結石通常由磷酸銨鎂石和（或）磷灰石構成，其形成往往與尿路感染有密切關系，而且結石負荷大，因此，鹿角狀結石的處理上推薦使用標準通道，以縮短碎石時間，降低腎盂內壓及減少術后發熱，提高治療的安全性。

微通道通常指16-20F直徑的經皮腎通道。大多數學者認為小通道PNL會延長手術時間，因此，微通道PNL的最佳適應證是直徑≤2cm的腎結石。微通道PNL以輸尿管鏡替代腎鏡進行腔內碎石操作，能夠靈活地進入各組腎盞，尤其是在腎盞頸狹窄時更具有優勢，提高了結石清除率。微通道能減少對腎實質的損傷，減少大出血的風險。對于鹿角狀結石，需要建立多個通道的情況下，微通道具有一定的優勢。

由于腎鹿角形結石分布于多個腎盞，單一通道往往難以取凈所有結石。盡管有文獻報道使用單通道PNL聯合輸尿管軟鏡治療鹿角形結石取得了良好的臨床結果，但是由于輸尿管軟鏡設備昂貴，且需要一定的操作技巧，同時需配套使用鈥激光，對于殘留結石較多的患者，存在一定的局限性。臨床上，多通道PNL主要適用于：①與穿刺通道經過腎盞相平行的腎盞內殘留結石，尤其適用于盞頸狹窄者；②不宜SWL或輸尿管軟鏡碎石的殘留結石。

目前多通道PNL的具體形式有：①利用皮膚單一切口，呈“V”形斜行穿刺另外一個腎盞的多通道技術；②皮膚不同點的多通道技術。其中，利用呈“V”形斜行穿刺另一個腎盞的多通道技術，能夠避免在皮膚上形成多個穿刺點傷口。但是，由于穿刺角度的問題，單一皮膚切口的多通道PNL技術難以穿刺腎盞穹隆部，容易引起腎實質出血。

隨著通道數的增加，出血等并發癥的風險增加。因此，應控制術中通道數量，一期手術不宜超過3通道；同時，結合IVP、CT或三維CT重建等影像學資料，根據具體情況設計手術穿刺路徑，以最少的通道取出最多的結石。

目標腎盞的穿刺是建立皮腎通道的一個重要環節，直接關系到手術效果、術中的出血量、手術副損傷、甚至手術成敗。所以，一定要在影像學的引導下，精確地定位穿刺，禁止盲目穿刺。

B超定位具有便捷、準確、可良好地顯示透X線的結石、不需要造影劑和不依賴特殊體位的優點。通過B超可以對腎臟及其內部結構進行多個角度檢查，以了解結石與腎臟的關系、腎臟與周圍臟器的毗鄰關系，并且明確穿刺路線所通過的軟組織結構，從而避免鄰近臟器的損傷。利用彩色超聲檢查可以了解擬定穿刺通道上的血管走行，從而避免段、葉間等較大血管的損傷。穿刺時使用專用的穿刺探頭或穿刺支架，從而避免穿刺過程中發生穿刺路線的偏移；B超實時的引導穿刺，可以準確觀察穿刺進針的深度，為掌握擴張的深度提供依據。對于積水擴張的腎盞，穿刺準確，尤其適用于初學者的操作。

X線透視能實時監視穿刺、擴張、導絲和內鏡置入的全過程，對于確保經皮腎技術的安全性是非常重要的。患者取俯臥位，逆行經輸尿管導管注入空氣和造影劑，X線透視時，有空氣者為后組腎盞，有造影劑為前組腎盞，可指引術者對穿刺點進行選擇判斷；術中可以通過調整C臂的角度交叉定位，判斷穿刺的部位及角度，使穿刺時從目標腎盞的穹隆部進入，從而明顯地減少術中術后出血的幾率；X線透視能明確導絲的位置以及擴張過程中擴張器的位置，實時監控。X線對醫生和患者均有一定程度的放射性損害，但是通過適當的X線防護，可以將傷害程度盡可能地減少。

X線與B超聯合定位是一種很完美的穿刺定位方法。首先利用B超精確定位的優勢進行穿刺，從而減少醫生接觸X線的時間。穿刺成功后，再在X線的引導下監測導絲的位置與擴張器的深度，從而保證了PNL的成功與安全。因此，提倡有條件的單位進行X線與B超聯合定位穿刺。

碎石器根據采用能源的不同可分為液電、氣壓彈道、超聲、激光碎石，以及多種能源聯合的碎石器，目前氣壓彈道、超聲、激光較為普遍用于腔內碎石手術。應根據患者情況、結石負荷包括結石大小、硬度選擇不同碎石器，以提高碎石效率，縮短手術時間，減少手術并發癥。

氣壓彈道碎石是一種通過壓縮空氣驅動的機械碎石器械，其工作原理與工業用氣壓電錘相同。氣壓彈道碎石機械能主要集中在結石上，沖擊前后的振幅不超過2mm，探桿規格直徑0.8～2.0mm，輸出的能量為80～100mJ。氣壓彈道碎石優點是操作過程簡單，碎石效率高，無熱損傷，設備的價格適宜，探桿使用壽命長。雖然能夠破碎包括一水草酸鈣結石和胱氨酸結石硬質結石，但對基質結石（軟結石）的破碎效果較差。

氣壓彈道粉碎鹿角形腎結石的效率取決于操作者的經驗以及結石的大小等因素。建議采用間斷連擊的方法，從結石的一角或者邊緣部分開始碎石。雖然氣壓彈道碎石器本身對軟的腎組織及黏膜的損傷較小，但是，長時間的碎石過程仍然可能會因為結石不斷地撞擊腎臟黏膜而引起廣泛的出血。因此，使用的過程中應該使碎石的探桿輕輕地接觸結石的表面即可，不必將碎石探桿用力地壓住結石而碎石，從而明顯地減少結石對黏膜的撞擊力。

超聲碎石是24～26kHz的超聲波在換能器內轉換成機械振動能，使探針產生30～100微米縱向振動而擊碎結石，超聲探針設計為中空，灌注液被持續抽吸出體外，對探針及換能器手柄起到冷卻的作用，同時碎石被吸出體外。超聲與負壓組成的清石系統快速、即時清除結石，無需增高水壓沖出碎石，減少了反復鉗取碎石的機會，縮短了手術的時間，防止了結石碎片的堆積在輸尿管內形成“石街”和結石殘留的可能性。在主動清除結石的同時，負壓吸附系統可進一步有效地降低腎盂內壓力，在超聲碎石清石的過程中腎盂內壓迅速下降甚至處于負壓的狀態，從而有利于減少碎石過程中毒素及致熱原吸收，降低了發熱、菌血癥、膿毒血癥的發生率，提高了感染石及結石合并感染治療的安全性。

使用超聲碎石器時主要以負壓吸附結石并粉碎清除，遇有質硬結石，可施以輕微的壓力將結石固定，加速結石的破碎，但應避免施力過大引起尿路損傷、穿孔。

最常用的是氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統（EMS LithoClast ^? Master），它集多種腔內碎石工具于一體，具有多種不同的工作方式：單純氣壓彈道碎石、單純超聲碎石、氣壓彈道聯合超聲碎石清石。在中空的超聲碎石探桿中置入彈道探針，彈道碎石可以首先將結石碎成大塊，超聲碎石系統將結石進一步粉碎，負壓吸附系統在彈道與超聲兩種能源高效碎石的同時主動、安全、徹底地將結石碎片清理出體外并收集，氣壓彈道聯合超聲碎石設備明顯提高碎石、清石效率，縮短了處理結石的時間。

經皮腎鏡下的激光碎石工具包括染料-脈沖激光、雙頻雙脈沖激光和鈥激光等，其中使用最廣泛的是鈥激光。其碎石特點如下：①碎石速度快；②能粉碎任何成分的結石；③具備軟組織的切割、凝固性能，在碎石的同時可以處理軟組織的病變；④光纖可以彎曲，能夠配合輸尿管軟鏡和軟性腎鏡使用，可以提高經皮腎鏡的結石取凈率，并可以減少手術的通道，減少了手術的創傷；⑤能量直接作用于結石，并且被灌洗液強烈吸收，幾乎不被腎臟吸收；軟組織的光熱效應作用距離＜1mm，安全范圍廣。相對于其他碎石器，激光需要設備和光纖的投入較高。

使用激光碎石的注意事項：①術前應檢查光纖有無“漏光”，術中只有在窺鏡下看到光纖頭露在窺鏡外，才能發射激光，以免激光損傷窺鏡；②由于鈥激光具有軟組織切割作用。因此，術中只有鏡下看到光纖接觸到結石表面，才能發射激光。鈥激光是泌尿系結石的全能碎石利器，鈥激光的碎石效率與功率正相關，大功率鈥激光碎石具有“震動、汽化、消融”效應，能快速擊碎結石。因此若腎結石體積較大，推薦選用大功率鈥激光治療，并且將能量設置為最大，然后再調節頻率，快速地將結石裂解成稍小于通道直徑的碎塊，以縮短手術時間。如60W機器，先將能量設置到最大即3.0J，再調整頻率為20Hz。

根據鹿角形結石的復雜程度可以選擇單通道或多通道碎石、Ⅰ期或多期碎石，甚至可以選擇多期多通道碎石的治療方式。

應該根據病人的耐受情況、結石負荷的大小、結石形態以及使用的碎石、清石設備等情況而確定每次手術的操作時間。每次手術時間不宜過長，一般碎石的時間不宜超過2小時。否則，手術操作及灌注時間過長容易導致液體被大量吸收，增加循環負荷，這也是術后發生高熱和感染的高危因素。

大多數的部分鹿角形結石及形態相對簡單、結石負荷較小的完全鹿角形結石可以通過Ⅰ期單通道穿刺來完成碎石清石過程。多期碎石一般適用于下列情況：①結石負荷量大、質地硬，預計手術時間過長超過2小時；②結石形態復雜或腎臟結構異常，沒有條件Ⅰ期建立多通道，或已經建立多通道但仍有較大的結石殘留；③病人因心肺功能差或手術時間過長，不能繼續耐受手術；④其他多種原因（例如出血過多，局部損傷）導致的手術中斷，需要進行多期手術。

多期手術的間隔時間一般為5～7天，手術的次數也不宜過多，一般不超過3次。根據前次手術及結石殘留的情況，可以通過原通道繼續碎石或另建通道碎石。大多數情況下需要另建通道碎石。

多通道的建立一般以處理結石主體的通道為主要通道，另外根據結石的具體形態建立1～2個標準通道或微造瘺通道作為輔助通道。計劃多期、多通道碎石時，第一通道的設計和選擇需要兼顧之后通道的建立。多通道的建立需要注意通道間的距離不宜過近，尤其是采用Ⅰ期多通道時，更應該注意避免通道距離過近而導致通道間實質裂開。

PNL與SWL的聯合治療及可彎曲腎鏡的應用可以在一定的程度上減少建立多通道的機會。

（1）鹿角形結石通常都是由磷酸銨鎂石和（或）磷灰石構成，與尿路感染有著密切的關系，結石負荷量大，手術時間相對較長，碎石過程容易造成毒素及致熱原吸收。因此，術后宜放置雙J管及腎造瘺管，以便充分引流。

手術后放置雙J管對于避免梗阻、減少感染的發生起著積極的作用。放置腎造瘺管不僅起到充分引流的作用，還可以壓迫通道止血，減少術后尿液外滲，有利于二次手術清石。

（2）術后患者應該臥床休息，其中對于手術創傷較大及引流血色較重的患者，應該適當地延長臥床的時間。

（3）常規進行包括血常規、電解質等項目的化驗檢查，根據術中失血量及檢查結果確定是否需要輸血；術中穿刺抽取的腎盂尿標本送細菌培養以指導術后使用抗生素。

（4）常規行KUB和（或）B超檢查，雖然CT在檢測結石殘余方面一直被認為是金標準，但在腎盂引流管旁邊的結石碎片往往也檢測不到。

（5）推薦術后進行結石成分分析。

出血、損傷、感染是經皮腎鏡手術最常見的三大并發癥。

影響出血的因素包括結石的負荷、結石的形態、糖尿病、高血壓病、腎內嚴重感染、通道的數目、擴張的方式等。

術中出血可以采用電凝止血，效果不理想甚至影響手術的視野時，則應該立即停止手術，通道留置腎造瘺管壓迫止血。若為穿刺通道出血，必要時可采用球囊腎造瘺管輕輕牽拉固定，通過增加穿刺通道內壓力止血。如果屬腎臟段、葉間血管損傷，造瘺管壓迫止血的效果不理想時，應該立即進行血管造影，證實后進行超選擇性動脈栓塞。術后出血多是由于導管刺激、結石殘留、繼發感染所引起。一般來說，術后延遲出血多是由于建立皮腎通道時造成腎臟段、葉間血管及其較大分支的損傷，形成假性動脈瘤或動靜脈瘺而引起。對此應積極地采取措施，進行動脈造影后，行超選擇性動脈栓塞。

包括泌尿系統損傷及鄰近臟器的損傷，嚴重的損傷通常出現在皮腎通道建立的過程中。腎臟的損傷多是由于穿刺擴張過深而導致的；一般來說，單純的輸尿管損傷少見，后者主要發生在處理輸尿管上段結石的過程中，損傷嚴重時可能導致遠期UPJ連接部和輸尿管的狹窄。

肺與胸膜損傷總體發生率2.3%～3.1%，出現胸膜損傷時應停止手術，防止灌注液或空氣進一步進入胸腔。如果出現明顯的血、氣胸，則可以放置胸腔閉式引流。

結腸損傷的發生率為0.2%～0.8%。馬蹄腎和高齡是導致結腸損傷的兩個高危因素。此外，消瘦、腹膜后脂肪缺乏及有腹部手術史也是結腸損傷的易發因素。多數的情況下，結腸的損傷經過保守治療后會愈合，只有少數的患者需要行結腸造瘺。肝、脾損傷罕見。

感染是可能導致最為嚴重后果的并發癥之一，高熱的發生率為0.8%～4.7%，感染性休克的發生率為0.25%。術前尿培養陽性、腎功能不全、手術時間過長或灌注液用量過多以及集合系統內壓力過高均是術后發生高熱和感染的高危因素。對于鹿角形結石及存在尿路感染的患者，術前應該根據藥敏試驗應用抗生素。

尿膿毒癥即由于尿路感染引起的膿毒癥。當尿路感染出現臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象（發熱或體溫降低，白細胞升高或降低，心動過速，呼吸急促）即可診斷為尿膿毒癥。尿膿毒癥主要是革蘭氏陰性菌引起，但近年真菌引起的比率逐漸上升。尿膿毒癥是尿路感染從菌尿到感染性休克這個連續性臨床過程中的一個階段。

尿膿毒癥的診斷，需行病史采集、生命體征以及泌尿生殖系統檢查，還需行尿常規、微生物標本的培養及藥敏試驗和血液檢查，必要時可行影像學檢查。

有研究表明，經皮腎鏡手術前口服一周環丙沙星抗生素有利于減少術后發生尿膿毒癥，但是也有文獻表明：對于沒有感染證據的患者，沒有充分證據表明何種抗生素具有更多優勢。術前清潔中段尿的培養和（或）尿液涂片染色，可以獲得病原學種類，腎盂尿培養能夠更加準確的預測術后尿膿毒癥的發生情況，特別是對大結石和需要多通道碎石的患者。

尿膿毒癥的危險因素包括：慢性功能不全、貧血、性別及既往尿路感染病史、解剖異常、結石復雜情況、手術時間等。另有研究表明，高達20%患者死于感染中毒引起的多器官功能衰竭。與存活組患者相比，死亡組中患者平均年齡偏大、經歷更頻繁的手術、距離感染腎切除時間長、血化驗中具有更高的C反應蛋白以及更低的血小板計數。

尿膿毒癥的早期診斷及治療對阻止疾病的進展和降低死亡率起著關鍵的作用。對尿膿毒癥患者需要監測血壓、心率、呼吸、氧飽和度、中心靜脈壓、尿量等。治療包含以下4個基本方面：①支持治療，穩定血壓和維持呼吸通暢，必要時可機械通氣。維持水、電解質平衡是治療尿膿毒癥患者的重要一部分。②早期合理地應用抗菌藥物，能顯著提高存活率。抗菌藥物的經驗性治療需采用廣譜抗菌藥物，隨后根據細菌培養結果進行調整。③控制合并因素，如果合并因素與治療有關，應該馬上控制和（或）去除這些因素。④某些特殊治療如對腦垂體-腎上腺皮質軸功能相對不足的患者應用氫化可的松是有益的，但對劑量的多少尚有爭議。應用胰島素嚴密控制血糖，也能降低死亡率。

隨著經皮腎鏡取石（PNL）技術及設備的不斷進步和完善，PNL已成為了治療鹿角形腎結石的首選方法。雖然國內外在SWL治療大的鹿角形腎結石方面也取得了一些成功的經驗，但總的來看，SWL在治療直徑＞2cm的腎結石的效果并不理想。因此，一般不推薦SWL作為直徑＞2cm的鹿角形腎結石的首選治療方法，而是在嚴格掌握適應證的基礎上有選擇性地應用。

（1）直徑＜2cm的部分鹿角形腎結石可以首選單純的SWL治療方法。

（2）對于直徑2～3cm、或表面積＜500mm ²的部分鹿角形結石，SWL作為可選擇的治療方法。

（3）對于其他的復雜性鹿角形腎結石，可以將SWL與PNL結合起來進行聯合治療。

（1）妊娠。

（2）凝血功能障礙。

（3）嚴重的心血管疾病。如嚴重的高血壓、心衰、心律不齊、近期發生的心肌梗死及腦血管意外。

（4）嚴重的肺功能障礙。

（5）嚴重的糖尿病。

（6）傳染病活動期，如結核、肝炎等。

（7）腎功能不全。因結石梗阻導致的腎后性腎功能不全，應先行腎臟穿刺引流，待腎功能改善后再行治療。非梗阻性的腎功能不全，原則上不宜行SWL，以免加重腎功能的損害。

（8）膿腎或急性尿路感染期。應在感染得到完全控制的條件下，方能行SWL。

（9）結石遠端存在器質性梗阻。應首先矯正解剖異常后再行SWL。

（10）對于直徑＞3cm的鹿角形結石，不推薦SWL作為其單獨的治療方法。

（11）嚴重的骨骼畸形或過度肥胖影響結石定位者。

以上禁忌證多為相對禁忌證。目前認為，只有妊娠為絕對禁忌證。

SWL治療鹿角形腎結石的療效受很多因素的影響，其中結石的大小、腎盞的擴張程度、結石的成分是主要的影響因素。文獻顯示，SWL治療直徑為2～3cm的腎結石的無石率為33%～65%；治療表面積500mm ²以下的腎盂結石的最好療效為60%；對于直徑超過3cm的結石，SWL的成功率僅有27%。對于伴有腎盞明顯擴張的鹿角形腎結石，碎石易沉積在擴張的腎盞內而影響其排出。胱氨酸結石、磷酸氫鈣結石是較難被擊碎的結石，SWL治療的效果較差。按結石成分的易碎程度進行排列，其順序一般為尿酸結石、二水草酸鈣結石、鳥糞石、羥基磷灰石、一水草酸鈣結石、胱氨酸結石和磷酸氫鈣結石。有報道認為，CT值≤750HU的結石容易被擊碎。

由于采用SWL治療鹿角形腎結石時往往需要反復多次的沖擊波治療。因此，必須高度重視沖擊波對組織器官的損傷作用。為了減少沖擊波對腎臟及鄰近器官的損傷，應該遵循低能量、高沖擊次數的原則。一般來說每次治療的沖擊數不應該超過3500次，重復治療的間隔時間為2周，總的治療次數不應該超過3次。

SWL治療體積較大的鹿角形腎結石后，大量的碎石進入輸尿管后可導致輸尿管“石街”的形成，后者易引起梗阻和感染，并導致腎功能受損。因此，對于SWL治療直徑2cm以上的鹿角形腎結石時，治療前應常規放置雙J管或行經皮腎穿刺造瘺。為了減少雙J管對排石的影響，一般可以選擇直徑較細的雙J管，或者采用菱形的雙J管。需要指出的是，雙J管的留置雖然可以降低SWL治療后腎絞痛及梗阻發生的可能，但其對于降低輸尿管“石街”形成及繼發引起的感染的效果并不明顯。

在進行SWL過程中鎮痛是有必要的，這可避免患者在治療過程中因疼痛引起的體位改變而影響療效。

SWL前常規不需預防性應用抗生素。但是，對于感染性結石或有菌尿者，進行SWL前應使用抗生素。

研究發現，沖擊波穿過腎臟產生的空化效應及自由基是導致腎臟損傷的主要因素。這種損傷不僅發生在腎臟、也可發生在與腎臟相鄰的組織器官而引起各種并發癥。SWL的常見并發癥有血尿、發熱、輸尿管石街形成、腎包膜下血腫、腎周血腫、心臟并發癥（如心律不齊，嚴重時可發生心搏驟停）、消化道出血、肺出血、腎功能損害等。臨床上應高度重視這些并發癥的存在和發生，積極采取有效的手段進行預防和處理，特別是要注重對腎功能的保護。

在遠期并發癥方面，SWL引起的高血壓、糖尿病和對兒童腎臟發育的影響一直為人們所關注，目前雖然尚無定論，但應給予高度的重視。

目前，經皮腎鏡取石術（PNL）仍然被認為是鹿角形腎結石的標準一線治療方案。但由于PNL須穿過腎臟組織，操作復雜，手術創傷較大，術中術后存在大出血、血氣胸、膿毒血癥及周圍組織損傷等可能（尤其對沒有腎積水的病例），使微創變為重創，嚴重者需行腎切除甚至導致患者死亡，這在很大程度上限制了PNL的推廣和普及。近年來，隨著輸尿管軟鏡和相應輔助設備的不斷改進，國內外已經有很多單位開始嘗試使用逆行輸尿管軟鏡來治療鹿角形腎結石，并取得了與PNL相近的療效，但并發癥發生率更低。輸尿管軟鏡技術的發展為鹿角形腎結石提供了一種新的治療選擇。

適應證和禁忌證：除嚴重的全身出血性疾病；嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術；未控制的泌尿道感染；腔內手術無法解決的嚴重尿道和（或）輸尿管狹窄以外，逆行輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結石無其他絕對禁忌證。但由于中重度腎積水會嚴重影響輸尿管軟鏡的操作，不推薦采用輸尿管軟鏡治療伴發中重度腎積水的鹿角形腎結石。對于＞4cm的鹿角形腎結石，應根據術者經驗慎重選擇逆行輸尿管軟鏡進行治療。

術前準備：為降低術中腎盂內壓，推薦采用輸尿管鞘。術前留置雙J管2-4周可促進輸尿管被動擴張，從而提高放置輸尿管鞘的成功率。

其他術前準備參見PNL。

麻醉：為減少術中呼吸對碎石的影響，推薦采用全身麻醉。也可采用椎管內麻醉。

手術體位：常規采用截石位。特殊病例可采用仰臥位，術者站在患者身體一側。對于髖關節活動受限患者（如強直性脊柱炎患者，股骨頸骨折患者等），可將患者雙腿稍外展，術者站在患者雙腿之間。對于需聯合采用PNL的患者，可取健側斜臥截石位。

操作步驟：輸尿管硬鏡下向患側輸尿管插入斑馬導絲（術前留置雙J管需拔除）并檢查輸尿管有無病變，退出輸尿管硬鏡，沿斑馬導絲置入輸尿管鞘至輸尿管上段，取出輸尿管鞘內芯，沿導絲經輸尿管鞘直視下插入輸尿管軟鏡至腎盂。拔出導絲，插入激光光纖（200μm或365μm），尋及結石后開始碎石。根據結石硬度選擇碎石功率，推薦功率為0.8-1.5J/20-35Hz。在總功率一定的情況下，采用高頻率低能量，盡量將結石粉末化（即結石碎片小于2mm）有助于結石排出。術后常規留置雙J管和導尿管。

多期碎石：根據患者耐受情況、結石負荷大小、碎石設備以及術者經驗等來決定手術次數。為了降低感染等并發癥的發生率，應將單次碎石時間控制在2小時以內。考慮到手術后碎石的排出時間，兩次手術應間隔4周（根據術后復查KUB結果決定）。殘留結石可再次手術或聯合ESWL。進行逆行輸尿管軟鏡碎石一般不要超過3次。

術后處理：根據尿液顏色和結石排出情況決定導尿管和雙J管的拔除時間。常規復查血常規、尿常規和尿培養，復查KUB了解碎石效果及雙J管位置。推薦術后進行結石成分分析。

并發癥及處理

石街：與體外沖擊波碎石治療所致的石街不同，輸尿管軟鏡碎石治療引起的石街多由2mm以下的結石碎片堆積而成，在留置雙J管的情況下一般可自行排出，無需特殊處理。如拔除雙J管后結石無法自行排出或引起石街的結石碎片較大，處理方法參見《尿石癥診斷治療指南》；

尿源性膿毒癥：見PNL并發癥的處理。

其他并發癥及處理參見《輸尿管結石診斷治療指南》。

聯合療法又稱“三明治”療法，就是將PNL與SWL結合起來的治療方法。一般的情況下，先進行PNL操作，然后通過SWL粉碎PNL難以達到部位的結石，最后再次進行PNL，以便清除所有的結石碎片。與單純的PNL相比較，聯合治療減少了經皮腎通道的數目，從而降低了PNL并發癥的發生率。另一方面，聯合治療減少了SWL的沖擊次數和劑量，從而減輕了大劑量沖擊波可能給機體帶來的危害性。

聯合療法的具體操作有“PNL＋SWL＋PNL”和”SWL＋PNL＋SWL”兩種。2005年AUA結　石診療指南指出，聯合治療時以PNL＋SWL＋PNL的無石率明顯高于SWL＋PNL＋SWL，第2次PNL的主要作用是盡快地取出結石碎片以縮短排石時間，降低尿路感染和結石復發幾率。因此，推薦“PNL＋SWL＋PNL”組合的聯合治療方法。采用聯合治療時，推薦在PNL 1～2周后進行SWL治療。

聯合療法在鹿角形結石治療中的地位目前尚缺少多中心、大樣本的研究報道。文獻報道認為，在腎盂及相鄰腎盞的中間部分體積較大、其中結石的1～2個小角伸入腎中盞和腎上盞，但沒有引起這些腎盞梗阻的情況是聯合療法的最好指征，而體積大、結石分支伸入所有腎盞并引起集合系統梗阻者是不適宜行“三明治”療法的。

1994年AUA推薦采用聯合療法治療體積較大的鹿角形腎結石，無石率與開放性手術相似，大約為70%～93%，但其創傷性和危險性都明顯地低于開放性手術。隨著多通道PNL或PNL聯合軟鏡的應用，PNL術后SWL的使用率有明顯下降趨勢。PNL聯合軟鏡可以減少穿刺通道數目，一般先用硬性腎鏡對結石主體進行粉碎，然后再使用軟性腎鏡或輸尿管軟鏡同期或二期處理硬性腎鏡不能達到腎盞的結石。PNL聯合軟鏡無石率可達78%～95%。

另外，感染性鹿角形結石還可采用經腎造瘺管溶石治療；對于不適合PCNL的感染性鹿角形結石患者，可以行ESWL聯合化學溶石。通過ESWL可使結石的表面積增加，從而提高化學溶石的效率。

開放性手術取石一度被認為是治療鹿角形腎結石的“金標準”，隨著PNL、SWL以及輸尿管軟鏡技術的發展，目前傳統開放手術是治療鹿角型結石的二線或者三線的治療手段，其使用率已下降至1.0%～5.4%（其中發達國家約為1.5%，發展中國家約為3.5%），其適應證也發生了變化。目前，開放性手術取石治療鹿角形腎結石的適應證主要有：

（1）估計鹿角形腎結石不能夠經過一定合理次數的PNL而成功治療者。

（2）存在著SWL和PNL治療鹿角形腎結石的禁忌證、治療失敗或者出現并發癥需要開放手術治療者。

（3）伴隨諸如腎內集合系統解剖異常、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉等不良情況，需要開放性手術處理者。

（4）鹿角形結石患腎無功能。

（5）骨骼畸形，無法行SWL和PNL治療。

（1）不能控制的全身出血性疾病。

（2）嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術。

（3）未能控制的泌尿道感染。

（4）腎功能衰竭。

通常用于治療鹿角形腎結石的開放性手術方式主要包括：①擴大的腎盂切開取石術；②放射狀腎實質切開取石術；③無萎縮性腎實質切開取石術；④離體腎切開取石術；⑤腎部分切除術和腎切除術。

主要有出血、氣胸、周圍臟器損傷、術后漏尿、尿路感染、腎功能不全和結石殘留等，可以根據具體的情況進行處理。

鹿角形結石一般包含有鳥糞石和（或）磷灰石成分，它們的形成與尿路的感染有密切的關系。把從感染性結石的表面和內部獲得結石的碎片進行培養，往往表明細菌來源于結石的內部。另外，腎臟感染性結石的存在也會導致尿路感染反復地發作。而鹿角形結石外科干預過程又是結石碎裂、細菌釋放的過程，因此，控制尿路感染對于鹿角形結石的整體治療是非常重要的。

一般情況下，盡管術前中段尿細菌培養為陰性，并且也預防性應用抗生素，PNL術后仍有出現嚴重尿膿毒癥的可能。因此，術后必須常規應用敏感的抗生素治療，并且持續到體溫恢復正常、全身癥狀消失、細菌培養陰性后2周。

關于預測PNL術后是否會發生尿膿毒癥，結石細菌培養陽性與PNL術后發生全身炎性反應綜合征顯著相關，與傳統膀胱尿細菌培養相比具有明顯優勢，其藥敏檢測結果對術后抗生素的選擇有指導意義。

對于反復存在的尿路感染，不容易被控制和徹底治愈，而長期應用抗生素又會產生不良反應和耐藥性。推薦根據藥敏試驗使用敏感的抗生素治療，臨床實踐表明，根據尿白細胞變化判斷抗生素的有效性也很重要，建議采用治療期、鞏固期和維持期的分期治療以及中西醫結合、抗生素輪流用藥的策略治療復發性尿路感染，不僅治愈率高，而且安全性好。

必要時可以應用尿素酶抑制劑。乙酰羥肟酸的首次劑量為250mg，每天2次，服用3～4周；如果患者能耐受，可將用藥的次數增加至每天3次。

酸化尿液能夠提高磷酸鹽的溶解度，可以用氯化銨1g，2～3次/d，或者蛋氨酸500mg，2～3次/d。

鹿角形腎結石合并尿路真菌感染是臨床治療的難點，常見于廣譜抗生素使用時間過長者，應積極應用敏感的抗真菌藥物。但是，由于全身應用的抗真菌藥物毒副作用大，并且可能加重腎功能的損害，因此，必要時可以采用局部灌注抗真菌藥治療。

排石治療指利用各種非手術方法，促使結石經自然途徑排出。溶石治療是通過化學的方法溶解結石，以達到清除結石的目的。

體積較小的胱氨酸和尿酸殘余結石可選擇藥物溶石作為輔助治療的方法；對于結石體積過大者，應在外科干預后再行溶石治療。

（1）泌尿系存在嚴重梗阻，少尿或無尿者。

（2）存在明顯泌尿系感染，或已知有頑固的含尿素分解酶的細菌感染者。

（3）存在腎功能不全、電解質及酸堿平衡紊亂者。

包括一般方法、中醫中藥和化學溶石療法等方法。

（1）大量飲水使每日尿量達2000ml以上，配合適度的運動，根據結石所在部位的不同，選擇相應的體位排石。

（2）口服高選擇性α1-腎上腺能受體阻滯劑或鈣離子通道拮抗劑，使輸尿管下段平滑肌松弛，促進結石碎片的排出。

（3）中醫中藥治療以清熱利濕、通淋排石為主，佐以理氣活血和軟堅散結。常用的成藥有尿石通等，常用的方劑如八正散、三金排石湯和四逆散等。化學溶石療法：推薦應用于尿酸結石和胱氨酸結石。化學溶石療法分為全身藥物溶石和局部使用化學溶石液直接溶石兩種。前者是指通過口服或靜脈途徑使用溶石藥物，而后者是將化學溶石液直接局部灌注沖洗來溶解結石。局部灌注溶石因溶石液直接接觸結石，藥物的局部濃度高，便于調整腎盂內尿液的pH值。因此，被認為是溶石治療中最有效的方法。

局部灌注化學溶石時至少應建立兩條腎造瘺通道，以提供良好的溶石液灌注及排出通道，并維持腎盂的低壓狀態。對于結石比較大的病例，在溶石治療時應留置輸尿管雙J管。

推薦口服藥物溶解尿酸結石的方案包括大量攝入液體、口服別嘌呤醇及使用堿性藥物以提高尿液的pH值：①大量飲水使24小時尿量至少達到2000～2500ml以上；②口服別嘌呤醇300mg，2～3次/d，以減少尿液尿酸的排泄，24小時尿酸排泄的總量應低于4mmol；③使用枸櫞酸氫鉀鈉2～3mmol，3次/d，或者枸櫞酸鉀6～10mmol，2～3次/d，或者枸櫞酸鉀鈉9～18mmol，2～3次/d，以堿化尿液。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺是尿酸結石患者常用的另一種尿液堿化藥物，用法為250～500mg，睡前服用，維持夜間尿液堿化。用藥期間每日應多次監測尿液的pH值，注意調整藥物劑量使尿液pH維持在6～7之間，以求達到最佳的療效。推薦局部灌注藥物溶解尿酸結石的方案中，常用的堿性溶石液包括碳酸氫鈉溶液（pH為7.0～9.0）、氨基丁三醇溶液（tromethamine，THAM，pH為 8.5）和THAM-E溶液（pH值 10.5）三種。

胱氨酸是由兩個半胱氨酸通過二硫鍵結合而成，與尿酸結石類似，它在堿性尿中比在酸性尿液中更易溶解，其溶解度同樣隨尿液pH的升高而增加。因此尿液pH的提高有利于增加尿液中胱氨酸的溶解度，促進胱氨酸結晶溶解。一般來說，預防新的胱氨酸結石形成要求尿液的pH達到7.5的范圍。但是，溶解胱氨酸結石則需要進一步地提高尿液的pH值。此外，同樣可以使用枸櫞酸鹽、碳酸氫鈉或THAM等堿化尿液的藥物予以溶解結石，使尿液的pH控制在7～8的范圍內。

25%～75%的患者在初次發病后的10～20年內會再次發生結石。一般認為，采取非選擇性的預防措施后，結石的年復發率為7%，10年內50%的患者結石將復發。

關于預防鹿角形腎結石復發的措施，主要包括飲食調節、有效且徹底地控制尿路感染以及糾正潛在的體內代謝異常等方面。

完全清除結石是治療鹿角形結石的根本目標，以達到徹底消除致病微生物、預防結石再生長和伴發的感染以及保護腎功能的目的。因此，大多數學者認為，無石率是評價鹿角形結石治療效果的一個最重要的指標，“無石”（stone free，SF）的定義為：X線照片、B超或者CT掃描檢查無殘留結石的證據。“無石率”（stone free rates）是指在某一組研究對象中，在結石治療后的特定階段內復查 X 線照片、B超或者CT掃描，將之與術前對比，確認為“無石”的患者的數量占所有研究對象的比率。由于鹿角形腎結石需要多次的系列治療，因此，無石率的評價可分為三個階段：①首次治療后的無石率；②所有主要治療后的無石率（主要是指用同一種方法進行完全治療后，如SWL）；③所有治療后的無石率（主要指應用一種以上所有治療方法后，如：SWL＋PNL，等）。因此，對比不同治療方法的無石率時，應注意區分評價時不同的治療方法所處的治療階段是否相同。目前大部分學者所統計的無石率均是指首次治療后的無石率，如果用這些數據來評估所有治療后的無石率就會出現偏低的結果。

在判斷鹿角形結石治療效果的指標中，無石率是最重要的指標。無石率與結石的大小、部位、復雜程度和醫師經驗等諸多的因素有關。目前國內外對完全性鹿角形結石采用聯合治療的無石率可達到87%以上。

治療后直徑≥5mm的結石稱為殘余結石。殘余結石多發生于SWL或其他體內碎石術后，且多見于腎下盞。文獻報道殘余結石的發生率因檢測方法的不同而有差異。殘余結石的臨床危害性在于：①以殘余結石為核心，形成新的結石；②使尿路感染持續存在；③殘余結石位置的移動可能會導致梗阻，引發癥狀。

臨床無意義殘石（clinically insignificant residual fragments，CIRF）：傳統上，對于治療后直徑≤4mm的結石殘余物，定義為殘余碎片。臨床無意義殘石（CIRF）是指治療后殘石直徑≤4mm的草酸鈣或磷酸鈣結石、上尿路解剖正常、無尿路感染或者其他任何癥狀者。目前，對于檢測非常細小的殘余碎片的臨床價值尚存在爭議。

一般來說，對于無癥狀的CIRF可以不繼續臨床處理，密切隨訪觀察；而對于有癥狀的CIRF，應積極去除結石。

對于直徑≥5mm或者有臨床癥狀的殘余結石，即臨床有意義殘石（significant residual fragments，SIRF）則需要積極處理。有資料表明，隨著時間的延長，殘余結石會逐漸增大，結石的復發率隨之增加，部分患者需要重復進行取石治療。感染性結石治療后如有結石殘留，則其復發率較其他類型的結石明顯增加。就所有類型結石而言，21%-59%伴有殘余結石的患者在5年內需要再次治療。因此，目前認為，對于所有的殘留結石都應該積極處理。處理原則和治療方法的選擇，與治療前的原發性結石相同或再次SWL。PNL后1-3天，利用原通道再次觀察，如發現有結石殘留，及時進行處理，可避免殘余結石的發生。

對于所有治療后的殘石都應定期（1周、1個月、3個月、半年，半年后每隔3～6個月）進行相關的隨訪檢查。對于不需要外科干預的殘余結石，應根據結石成分分析、高危人群特點和代謝評估等方法，應用藥物療法防止結石再生長或復發，其中應用a受體阻斷劑有助于殘余結石的清除。

據報道，SWL治療直徑0.6～1.0cm的結石的成功率（無石率和臨床無意義結石殘留率的總和）為95.5%，而直徑＞3.0cm者碎石的成功率為52%。

53%存在于腎盂中的臨床無意義結石可以自行排出，而大多數存在于腎盞的結石則可能會成為臨床有癥狀的結石。

腎臟集合系統解剖畸形（如下盞頸過長＞10mm，漏斗部狹窄＜5mm）以及移植腎等均會影響結石碎片的排出。

如腎盂腎下盞夾角過小（＜90°），將會影響碎石后的排石效果。

殘余結石的數量以及有無伴隨代謝異常等因素也會影響殘余結石的存在。

經過治療后確無結石殘余者，如果在隨訪過程中又發現有新的結石形成，則定義為結石復發。應該明確區分到底是結石復發、結石再生長還是結石假復發：①結石復發，指在有殘石存在的情況下，又有新的結石形成；②結石再生長，指未被完全清除的殘石繼續長大；③結石假復發，指結石術后清除狀態不明確的結石形成。

PNL被認為是目前治療鹿角形腎結石的首選方法。隨著PNL技術和體內碎石設備（如碎石清石系統等）的不斷完善，PNL術后無石率較以往有明顯提高，綜合國內外文獻報道，單獨以PNL治療鹿角形腎結石的術后無石率達到74%～95%。

由于腎臟集合系統的解剖學特點，應用硬性腎鏡從單一穿刺通道很難將各腎盞結石完全清除干凈。研究表明，對于完全鹿角形腎結石，應用多通道PNL，其碎石效率和術后無石率均優越于單通道PNL，然而增加穿刺通道，勢必會增加對腎臟的損傷和并發癥的發生率。

近年來，應用單通道PNL聯合各種軟鏡（如軟性腎鏡、輸尿管軟鏡、膀胱軟鏡等）治療鹿角形腎結石，取得了較好的結果。由于利用軟鏡可以觀察、處理硬鏡所不能處理的腎盞結石，減少了穿刺通道，不僅減少了對腎盞的損傷和并發癥的發生率，而且碎石成功率和無石率都明顯提高。文獻報道，應用此方法治療鹿角形腎結石，一期無石率可達80.7%～83.9%，二期為87.5%～93%。

研究表明，由結石引發的腎功能損害對PNL的治療結果有負面影響，然而積極清除結石，特別是鹿角形腎結石，并通過控制感染及應用藥物治療等方法防止結石復發，有助于緩解由結石引發的慢性腎臟疾病的腎功能損害。長期觀察結果表明，大部分鹿角形結石患者手術后的腎功能無惡化，部分病人甚至還有改善，孤立腎的腎功能也無明顯的惡化。一項專門針對腎功能不全患者PNL的研究結果表明，術后9個月，平均血肌酐濃度下降1.53mg/dl（術前平均為4.76mg/dl），GFR改善為20ml/min。

文獻資料表明，單純SWL治療鹿角形結石的無石率為45%～64%（平均54%）。單獨SWL適合治療兒童腎結石或體積較小的部分鹿角形腎結石、且集合系統解剖結構正常、腎盂和腎盞無明顯積水的患者，而對完全性鹿角形結石，不僅療效差，結石完全清除率僅為30%左右，而且需要多次重復治療、治療時間長、易形成“石街”導致輸尿管梗阻、腎絞痛、感染、需要微創技術輔助治療、結石復發和碎屑殘留等并發癥都較多，尤其是經過反復多次或高能量的碎石后，患者更易出現患腎萎縮、繼發性高血壓等并發癥。因此，單獨應用SWL不適合治療完全鹿角形腎結石。

近年來，隨著輸尿管鏡設備和技術的不斷發展，應用輸尿管軟鏡和鈥激光技術進行腎內碎石（RIRS），成為目前鹿角形腎結石治療的一種新方法。由于該技術利用泌尿道的自然腔道，無需建立其他創傷性通道，創傷小、恢復快、療效好（優于SWL），臨床應用前景廣闊。然而，對于鹿角形腎結石，RIRS多需要分期進行，且無石率較PNL低，只限于有豐富操作經驗的臨床醫生。

對于復雜的完全性鹿角形腎結石，有時需要逆行和順行途徑聯合進行，可明顯提高無石率，減少了對腎功能的損傷。

一項針對近20年的9組文獻薈萃分析顯示，應用RIRS技術對445例＞2cm的腎結石進行碎石，平均無石率達到93.7%（77%～96.7%），每個患者平均操作1.6次，總的并發癥發生率10.1%；進一步分層分析顯示，無石率和并發癥發生率與腎結石大小成反比，2～3cm腎結石組的無石率較＞3cm組高（95.7%比84.6%），且并發癥發生率較后則低（14.3%比26.9%）。

對于體積較大的或者復雜性鹿角形腎結石，有文獻報道采用PNL和SWL聯合治療。其目的是，首先利用PNL最大程度清除結石，其次SWL處理殘余結石，最后PNL檢查和清除殘余結石碎片（即PNL＋SWL＋PNL，“三明治”法）。然而很多學者在PNL＋SWL后，不做最后的PNL，而是鼓勵病人自行排石，導致了一定程度上的無石率降低。

目前，對組成聯合療法的具體內容尚無統一意見。近年來隨著軟性腎鏡、輸尿管軟鏡或軟性膀胱鏡在PNL中的聯合應用，不僅提高了PNL的無石率，而且使得需要SWL輔助治療的病例逐漸減少。文獻報道，與聯合療法相比，PNL治療鹿角形腎結石的無石率高（78%比66%）、總的操作次數少（1.9次比3.3次），且輸血發生率相似（18%比17%）。

隨著SWL和腔內鏡技術（URS、PNL）的飛速發展，傳統開放性手術治療腎結石的病例正逐漸減少，目前已成為鹿角形結石的第二或者第三線的治療方法，約占整個手術的1.0%～5.4%。主要適用于體積較大的復雜性鹿角形腎結石、伴有集合系統解剖異常、微創技術（SWL，URS，PNL）失敗的病例。其缺點為創傷大，術后恢復慢，并發癥多。嫻熟的手術技巧和豐富的操作經驗對于提高手術成功率和無石率至關重要。目前多主張采用無萎縮腎切開取石術、腎盂腎盞切開取石術、腎部分切除術等，對于含結石的患腎已無功能，而對側腎功能正常者，可行患腎切取術。術后無石率與以PNL為主的綜合治療方法相似，平均為71%（56%～84%）。

近年來，有文獻報道，術中應用B超和多普勒超聲定位，幫助尋找到達腎盞內結石距離最近的腎實質無血管區，作多個平行于腎實質血管軸向的小切口，不僅可以取盡結石，提高無石率，而且不需要阻斷腎蒂血管或者冷凍患腎，最大限度減少對腎臟的損傷，保護腎功能。

鹿角形結石由于形狀不規則，計算表面積較為困難。文獻推薦了兩種客觀計算方法：一種是以標準X線片（KUB平片）結合計算機圖像掃描分析技術來測量鹿角形結石的表面積。另一種最精確計算鹿角形結石大小（表面積和容積）的方法是螺旋CT掃描加三維（影像）重建，通過相應軟件計算出數值。然而，上述方法過于繁瑣，不適合臨床常規使用。

對于大多數結石來說，當在平片上測得了結石的長（l）和寬（w），可以通過下面公式估算結石表面積（SA）：

借助于表面積，結石容積也可以通過下面的公式計算：

不論何種成分，任何直徑在25mm以內的結石的近似表面積可參見附表7-2：

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