陰莖癌是一種比較少見的惡性腫瘤。由于國家、民族、宗教信仰以及衛生習慣的不同，陰莖癌的發病率有明顯的差異。在歐洲其發病率為0.1～0.9/10萬；在美國為0.7～0.9/10萬；但是在亞洲、非洲和南美洲的部分經濟欠發達地區，發病率則高達19/10萬 ^[1]。20世紀50年代以前，陰莖癌曾是我國男性泌尿生殖系統常見的惡性腫瘤，建國后隨著人民生活水平的提高以及衛生條件的改善，陰莖癌的發病率迅速下降。1983—1987年天津市陰莖癌發病率為0.5/10萬；1982年上海市為1.09/10萬，但1988年則下降至0.34/10萬 ^[2]。

陰莖癌的病因目前仍不明確。陰莖癌多數發生于包莖或包皮過長的患者，新生兒行包皮環切術能有效防止此病 ^[3-5]。人類乳頭瘤病毒（HPV）16型及18型與陰莖癌發病密切相關 ^[3，6，7]。除此之外，吸煙、外生殖器疣、陰莖皮疹、陰莖裂傷、性伙伴數量與陰莖癌的發病可能也有一定的關系 ^[3，5，8]。

陰莖癌多從陰莖頭、冠狀溝和包皮內板發生，從腫瘤形態上可分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤癌三種。原位癌常位于陰莖頭和冠狀溝，罕見發生于陰莖體，病變呈邊界清楚的紅色斑塊狀突起，有脫屑糜爛，生長緩慢或數年不變。乳頭狀癌好發于包皮內板、冠狀溝和陰莖頭，呈乳頭狀或菜花狀突起，伴有膿性分泌物和惡臭，質脆易出血，一般較局限，淋巴結轉移較少。浸潤癌以冠狀溝多見，呈濕疹樣，有硬塊狀基底，中央有潰瘍，伴膿性或血性滲出液。由于陰莖筋膜（Buck's fascia）和白膜堅韌，除晚期病例外，陰莖癌很少侵犯尿道海綿體。

陰莖惡性腫瘤多數為鱗狀細胞癌，占95%，其他如基底細胞癌、腺癌、惡性黑色素瘤、肉瘤等相對少見。陰莖轉移癌罕見，但膀胱、前列腺、腎臟、直腸等部位的腫瘤偶然可以轉移到陰莖。陰莖鱗狀細胞癌包括Broders和Maiche兩種分級系統，Broders分級簡單常用（表5-1），Maiche分級更為準確（表5-2） ^[9，10]。

目前最為普遍使用的分期方法為UICC TNM分期，2009年新的TNM分期，該分期較之2002年版在T1期有變化，將T1期分為T1a和T1b ^[11]。如表5-3：

原發腫瘤和局部淋巴結必須進行準確分期以便進行正確的治療（表5-4，圖5-1）。

1.病變或可疑病變的范圍。

2.腫瘤的位置。

3.腫瘤的數目。

4.病變形態：乳頭樣，結節樣，潰瘍樣或扁平樣。

5.病變侵犯的程度，例如侵犯到粘膜下層，白膜和尿道。

6.病變與尿道海綿體和陰莖海綿體的關系。

7.病變的顏色和邊界。

8.陰莖長度。

準確的了解病理診斷、原發腫瘤的分級以及區域淋巴結的情況對制訂準確的治療方案是必須的。在判斷海綿體是否受到侵犯時，要注重患者的查體情況，因為有研究認為單純的患者查體對判斷陰莖腫瘤是否侵犯到陰莖海綿體比B超影像學檢查甚至更準確，此外前列腺素E ¹（前列地爾）誘導的人工勃起結合磁共振成像（MRI）的檢查有利于判斷腫瘤是否侵犯陰莖海綿體，以決定是否行器官保留手術。

陰莖癌的淋巴轉移首先發生在腹股溝淋巴結，近期的一個單光子發射計算機斷層掃描（SPECT）的研究表明，所有的“前哨淋巴結”均位于腹股溝淋巴結組的上群或中群，其中又以內上群最為常見。而且，已有的研究證明陰莖癌的淋巴結轉移不會發生跳躍轉移，也沒有發現直接轉移至盆腔淋巴結。

必須仔細的檢查雙側腹股溝淋巴結，在未觸及淋巴結的情況下，可以進行腹股溝超聲檢查，對發現的可疑淋巴結可以考慮進行細針抽吸活檢（FNAB）。需要說明的是，10年之前淋巴結的穿刺活檢由于其過高的假陰性率而不被推薦使用，然而近年來，利用isosulphan blue和（或）99m Tc-colloid sulphur顯像進行的動態前哨淋巴結活檢與既往的“等待觀察”策略相比，既可以提高患者的生存率，又可以避免腹股溝淋巴結清掃帶來的并發癥。前瞻性的研究表明，動態前哨淋巴結活檢可以達到100%的特異性和95%的敏感性，盡管目前僅有少數幾家中心常規進行動態前哨淋巴結活檢，但他們的經驗表明，這應該是一種學習曲線比較短的技術。

由于陰莖癌不會出現跨過腹股溝淋巴結而直接轉移至盆腔淋巴結的情況，所以在未確定腹股溝淋巴結轉移前盆腔CT是沒有必要的。

風險預測：

T1G1期的腫瘤只需要局部治療即可，T1G2期的腫瘤有13%～29%的可能出現局部淋巴結轉移，需要通過腫瘤的T和G的分期以及腫瘤特征來預估淋巴結轉移的可能性。前瞻性的研究顯示腫瘤病理的以下一些特征可能有助于評價淋巴結是否容易出現轉移，包括：神經浸潤與否，淋巴管浸潤與否，腫瘤深度或厚度，腫瘤的位置、大小和生長模式，腫瘤是否呈浸潤性生長，切緣是否陽性以及侵犯尿道與否。此外，幾項大型研究認為：淋巴管浸潤、淋巴管浸潤伴有中空細胞消失，淋巴管浸潤并伴有腹股溝淋巴結增大，以及陰莖腫瘤的高分級并伴有神經浸潤是淋巴結轉移的最危險因素。總之，最不利的病理預后因素似乎是腫瘤淋巴管浸潤和高組織學分級。

對于可以觸及的淋巴結應該進行詳細的描述，包括：

（1）淋巴結是否光滑。

（2）淋巴結位置。

（3）淋巴結的大小或體積。

（4）單側腹股溝還是雙側。

（5）淋巴結的數目。

（6）活動度。

（7）與腹股溝韌帶或皮膚是否侵犯。

（8）下肢或陰囊是否水腫。

可觸及的淋巴結可以采用經皮淋巴結穿刺抽吸活檢進行組織學或病理學來確診。陰莖癌初診患者中50%的可觸及淋巴結是炎癥反應而非轉移，但是在隨訪過程中出現的增大淋巴結，幾乎100%是轉移所致。所以對于初診患者的區域淋巴結應該在原發灶治療后幾周，炎癥消退之后再進行評估。對于區域淋巴結的評估可以采用針刺抽吸或開放手術活檢等方法，對于臨床懷疑轉移但是活檢是陰性的病理可以考慮多次活檢。

當淋巴結大于1cm時，CT或MRI才有助于進行診斷。到目前為止，還沒有影像學檢查方法可以識別微侵犯，18FDG-PET/CT也僅能發現0.5cm以上的淋巴結，至于利用分子生物技術診斷淋巴結是否轉移尚在實驗之中。

只有腹股溝淋巴結陽性的患者才需進行遠處轉移的評估。PET/CT對于盆腔和遠處淋巴結轉移的診斷是可靠的，盡管作用有限，常規血液分析和胸部X線平片還是建議進行，事實上，肺部轉移是比較罕見的。鱗狀細胞癌抗原在診斷中的作用尚不明確，所以并不被推薦常規使用。

陰莖癌治療前應進行準確的腫瘤分期和分級，明確腫瘤的浸潤范圍和所屬淋巴結是否轉移，然后針對原發病灶、區域淋巴結以及轉移性疾病，選擇適宜的治療方法（表5-5）。

原發病灶的治療以手術切除為主，手術切除的范圍取決于腫瘤大小、浸潤深度及陰莖和周圍組織受累的程度，原則上應做到切緣陰性。如能做到切緣陰性，不易發生局部復發。

原發灶為局限于包皮的早期小腫瘤，以及深部沒有浸潤、無淋巴結轉移的T1期以前的腫瘤，可選擇保留陰莖的治療。分化良好且無淋巴血管侵犯的T1期腫瘤、患者能夠做到密切隨訪的T1G3腫瘤，也可選擇保留陰莖的治療。治療的方法包括包皮環切術、局部病變切除、激光治療、放療等 ^[12-14]。復發的腫瘤如果沒有侵犯海綿體可以再次選擇保留陰莖的治療。如果侵犯海綿體則需行陰莖部分切除或全切除治療。凡選擇保留陰莖的治療，應對可能發生的局部復發進行密切隨訪。

分化差的T1、T2期腫瘤，推薦陰莖部分切除術。病灶局限于龜頭時可切除部分和全部龜頭。切緣距腫瘤1cm以上（G1、G2級腫瘤切緣距腫瘤1cm，G3級腫瘤切緣距腫瘤1.5cm） ^[15，16]。陰莖癌局部切除術后腫瘤局部復發率約0～8%，5年生存率在90%以上 ^[17，18]。

陰莖部分切除可采用莫氏顯微外科切除技術（Mohs micrographic surgery），即在顯微鏡下對連續切除的新鮮組織做冰凍切片檢查，在確保完全切除病變的基礎上又能盡量多地保留正常組織。腫瘤病變直徑＜1cm者治愈率為100%，直徑＞3cm治愈率僅為50%，總體五年治愈率為74% ^[19，20]。

T2期以上的陰莖癌推薦陰莖全切除術和會陰尿道造口術。T2期陰莖癌行部分切除術后如陰莖殘端不能完成站立排尿功能時也應行陰莖全切除和會陰尿道重建。當病灶未侵犯陰囊時，不建議切除陰囊和睪丸，保留陰囊和睪丸對維持男性化的特征和以后行陰莖重建有幫助。當陰囊受累及時（T4期），陰囊、睪丸切除術和陰莖全切術同時進行。

區域淋巴結有無轉移、轉移程度、能否根治切除是影響生存率的決定因素。有研究顯示無區域淋巴結轉移的患者術后5年生存率可達到95%～100%，當出現單個腹股溝淋巴結轉移時，5年生存率降低到80%，出現多個腹股溝淋巴結轉移時，5年生存率降低到50%，出現盆腔及周圍淋巴結轉移則為0% ^[19]。

陰莖癌根治性區域淋巴結清掃可以治愈80%的微轉移病例。髂腹股溝淋巴清掃術常見的手術并發癥包括淋巴瘺、下肢及陰囊水腫、皮瓣壞死和傷口感染等，文獻報道高達30%～70%的發生率。近期的研究顯示在有經驗的外科醫生操作下，并發癥有下降趨勢。因此，陰莖癌原發灶切除后，確定區域淋巴結清除術的手術指征是關鍵性的問題 ^[21]。

50%的陰莖癌患者就診時可觸及腹股溝區腫大的淋巴結。其中25%的患者腫大的淋巴結與原發病灶引起的潰瘍和炎癥有關，經過4～6周的抗生素治療，腫大的淋巴結可消失。在腹股溝可觸及腫大淋巴結的患者當中只有50%有淋巴結轉移。此外在未觸及區域淋巴結腫大的患者當中，有20%伴有淋巴結轉移 ^[22]。

目前對于切除原發灶后經過4～6周抗生素治療腹股溝區未觸及腫大淋巴結的患者，是否進行預防性淋巴結清掃存有爭議。有研究顯示通過預防性淋巴結清掃證實有淋巴結轉移的患者5年生存率可達到80%～90%，而經觀察等待、出現淋巴結轉移時再行淋巴結清掃的患者5年生存率只有30%～40% ^[23，24]。因此，推薦對于下列情況之一者①陰莖癌為低分化②陰莖癌G3級及以上③T2期及以上④腫瘤伴有血管及淋巴管浸潤，需進行預防性腹股溝淋巴結清掃，并且由于陰莖淋巴交叉引流的特點，需行雙側清掃 ^[25]。

為明確有無淋巴結轉移，可進行“前哨淋巴結”活檢。Cabanas ^[26]描繪了一個確切的前哨淋巴結所在區域：腹壁淺靜脈前內側，大隱靜脈匯合點的上內側。但是臨床研究的結果證實前哨淋巴結不一定位于特定解剖區域。近年來通過術中在原發灶使用生物活性染料和示蹤劑進行動態前哨淋巴結活檢技術可發現隱蔽的淋巴結轉移，可避免不必要的淋巴結清掃 ^[27，28]。McDougal采用超微磁性鐵氧化物（ultrasmall particles of iron oxide，USPIO）結合磁共振檢查（magnetic resonance imaging，MRI）也可提高對淋巴結轉移的檢出率，但存在一定的假陽性 ^[29]。

切除原發灶后經過4～6周的抗生素治療后腹股溝區可觸及腫大的淋巴結腫瘤為N1～N2期，需進行區域淋巴結清掃術。冰凍切片顯示腹股溝單個淋巴結陽性且無轉移播散，行雙側髂腹股溝淋巴結清掃。Ravi ^[30]發現腹股溝淋巴結陰性時無盆腔淋巴結轉移，有1～3個陽性淋巴結時盆腔轉移可能性為22%，大于3個時則高達57%，如果有淋巴結外侵犯也會增加轉移的可能性。因此髂淋巴結清掃可用于腹股溝淋巴結有轉移但髂淋巴結臨床或影像學陰性的患者，特別是腹股溝轉移淋巴結大于2個或有淋巴結外累及。因此推薦合并≥2個陽性腹股溝淋巴結的患者，還須加行盆腔淋巴結清掃 ^[31，32]。

術后放療對有多個腹股溝淋巴結轉移或囊膜破裂的患者可降低局部腫瘤復發。術前放療適用于淋巴結≥4cm，或淋巴結固定患者。對有多個腹股溝淋巴結轉移，盆腔淋巴結陽性或淋巴結固定患者術后進行輔助化療。

在有腹股溝淋巴結腫大的患者中，20%～30%伴有股深部淋巴結或盆腔淋巴結腫大轉移 ^[33]。這些患者為N3期。本期患者的治療以減輕癥狀為目的，姑息手術用于控制浸潤性或潰瘍性原發腫瘤所致的疼痛和出血。根據患者全身情況，年齡等因素進一步選擇放療及化療。

陰莖癌的遠處轉移并不常見，發生率在1%～10%之間。通常發生在疾病晚期，原發灶切除之后。通常轉移的部位包括肺，肝，骨，腦，轉移至縱隔也有報道 ^[34-38]。通常采用手術治療遠處轉移灶，同時可結合放療和化療。

輔助化療應用范圍較廣，常用的藥物有：順鉑、氟尿嘧啶、長春新堿、甲氨蝶呤、博來霉素、平陽霉素、卡培他濱、卡鉑、紫杉醇 ^[39，40]。有證據支持使用氟尿嘧啶（5-FU）和咪喹莫特局部治療原位癌和淺表疣狀癌，5年應答率為60%～70%。目前多強調聯合用藥，如順鉑＋氟尿嘧啶，長春新堿＋甲氨蝶呤＋博來霉素 ^[41]，順鉑＋紫杉醇＋異環磷酰胺 ^[42]。推薦對pN2～3的患者行輔助化療，pN2～3級患者接受三個療程的順鉑＋低毒性5-FU可獲得很好療效。pN1級患者則不需要輔以化療 ^[43]。并推薦針對不可切除的或復發淋巴結轉移患者在根治手術后行輔助化療 ^[44-46]。伴有區域淋巴結轉移的根治性切除術后進行輔助化療最高可以獲得82%的5年生存率，而單純行根治性切除術僅獲得31%的5年生存率 ^[41]。有研究表明：伴有單個表淺腹股溝淋巴結轉移的患者無論是否進行輔助化療，均未發現復發。而伴有雙側腹股溝淋巴結轉移和（或）盆腔淋巴結轉移的患者在進行輔助化療后仍有50%的復發率 ^[47-49]。

以順鉑為基礎的聯合新輔助化療方案可控制病情，縮小病灶，提高手術效果。如順鉑＋博來霉素＋甲氨蝶呤為主要方案的術前新輔助化療療效確切 ^[50]。聯合應用順鉑和氟尿嘧啶3～4個療程的化療有效率達68.5%，5年生存率為23%，化療后有42.8%的患者可行根治性切除術 ^[51，52]。

晚期陰莖癌的化療多采用聯合用藥，常用順鉑＋氟尿嘧啶 ^[49，53]，順鉑＋甲氨蝶呤＋博來霉素 ^[50，54]。研究表明，對晚期陰莖癌患者采用聯合化療，有效率為32%，但12%出現治療相關性死亡 ^[50]。順鉑＋甲氨蝶呤＋博來霉素（BMP）方案獲得肯定的療效 ^[55]，但是一項Southwest Oncology Group進行的驗證性研究報道此治療方法會帶來劇烈的毒性并且藥效一般 ^[56]。

陰莖癌的放射治療是保存器官和功能的重要治療途徑，且療效肯定。放療的方法包括兆伏X線外照射，銥貼敷治療，用銥進行的組織間插植治療 ^[57]，60Co外照射，加速器的β射線等。陰莖癌大多伴有局部感染，感染可使腫瘤對放射性的耐受性降低，因此需采取有效措施控制感染。

原位腫瘤外放射治療及近距離放射治療有效率分別達到56%及70% ^[58]。放療后陰莖保存率大約80%。雖然局部控制失敗率分別為40%及16%，但是挽救性手術可以恢復局部控制的目的 ^[59]。腫瘤體積較大（＞4cm）不推薦行短距離放射治療。最小劑量≥60Gy應用于體外放療聯合短距離放射治療或單獨短距離放射治療 ^[60-62]。放療后并發癥多見報道：遠期尿道狹窄（20%～35%），陰莖頭壞死性潰瘍（10%～20%），以及海綿體纖維化。

對于一般情況良好，局部病灶直徑在2cm左右，表淺、外生型，無浸潤或輕度浸潤，無淋巴結轉移或無遠處轉移者，可選擇根治性放射治療。放射治療后需進行嚴格監測病情，因接受根治性放射治療的患者約40%最終會因病情復發而需要手術治療。

原發灶直徑大于5cm，腫瘤已達陰莖根部，有深層浸潤及鄰近組織受累，雙側腹股溝淋巴結轉移且已固定、皮膚紅腫、但尚未潰爛，可行姑息性放射治療 ^[63]。

對于沒有淋巴結轉移的陰莖癌患者不推薦預防性放療，因為這并不能阻止淋巴結的轉移 ^[64，65]。而且，患者會出現各種放療并發癥及隨之而來的放療相關性纖維質炎會使體檢變得不可靠，預防性放療并不能作為首選的治療方法 ^[66，67]。

術前放療可以使一些腫塊固定的陰莖癌患者能夠實施手術。但并不清楚腫塊固定是炎癥反應還是腫瘤浸潤生長 ^[65-67]。也有學者建議以化療取而代之 ^[68]。

輔助放療多用于有淋巴結轉移的患者，以降低術后局部復發率 ^[69，70]。輔助放療可能有助于廣泛轉移和（或）淋巴結外播散患者的局部控制，但可伴隨嚴重的不良反應包括嚴重的水腫和疼痛。

陰莖癌的隨訪非常重要，因為它可以及早發現局部和區域淋巴結的轉移或復發，絕大多數患者仍有可能治愈，而且它也是評估治療效果和預測近遠期并發癥的唯一方法 ^[71]。

原發灶局部的復發率會因治療手段的不同而有很大的變化。陰莖部分或全部切除可以使局部復發率降至0～7%，而采用保留陰莖治療，復發率可高達50%。盡管如此，如果做出了早期診斷，局部復發并不會降低病因特異性生存率。保留陰莖治療的患者存在局部復發和腹股溝淋巴結轉移的可能，通過隨訪，可以早期發現復發并繼續給予患者相應的治療。

陰莖及腹股溝淋巴結位于人體表淺位置，陰莖癌的隨訪必須以視診和查體為基礎。在初診時可觸及腫大腹股溝淋巴結的患者中，相對于病理檢查，查體的可信度在47%至86%；在初診時無腫大腹股溝淋巴結的患者中，如果隨訪過程中發現可觸及的腹股溝淋巴結則100%意味著轉移。

CT掃描和胸部X線可作為鑒別是否有盆腔淋巴結轉移和遠處轉移的常用手段，PET-CT則是一種非常有意義的輔助手段 ^[72]。分期在N2以及N2以上的陰莖癌患者，腫瘤的播散主要在這些部位。對于有相關癥狀的患者，可應用一些診斷性檢查（詳見表5-6，表5-7）。

生活質量的評估應包括性活動、淋巴水腫及日常生活等情況。

陰莖癌患者的隨訪時間和方法取決于原發灶和區域淋巴結的最初治療情況。

如果對原發灶采取保留陰莖治療（病灶局部切除，激光治療，近距離放射治療，Mohs手術等），推薦治療后前2年每2個月隨訪一次，第3年每3個月隨訪一次，第4、5年每6個月一次。應使患者非常熟悉腫瘤復發和轉移的危險信號，能夠進行自我檢查。對采用陰莖部分或全部切除的患者，推薦前2年每4個月隨訪一次，第3年每6個月隨訪一次，第4、5年每年進行一次隨訪。對于更長期的隨訪，尚沒有確切的數據提示一個明確的時間。

大部分腹股溝淋巴結轉移發生于治療后最初的2年，推薦治療后前2年每2個月一次行腹股溝檢查，第3年每3個月一次，第4、5年每6個月一次。不推薦常規行CT掃描和胸部X線檢查。此外，一旦發生淋巴結轉移，生長將非常迅速，預后與轉移的淋巴結數量、大小及是否雙側發生有關，因此，密切的隨訪是必要的。

如果腹股溝淋巴結清掃術后病理未發現腫瘤細胞，推薦治療后前2年每4個月檢查一次，第3年每6個月一次。其后的隨訪并不是完全必要的，因為在這種情況下，如果已經給予了規范的治療，局部復發和遠處轉移是罕見的，視患者具體情況而定。隨訪還應對這些患者的生活質量進行了解。

如果腹股溝淋巴結清掃術后病理發現了轉移淋巴結，推薦治療后前2年每2個月檢查一次，第3年每4個月一次，3年以后建議每6～12個月檢查一次。

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