睪丸腫瘤較少見，僅占男性腫瘤的1%～1.5%，占泌尿系統腫瘤的5%。然而在15～34歲的年輕男性中其發病率列所有腫瘤之首。其發病率在不同地區具有明顯的差異，睪丸癌的標準化年齡發病率最高的分別是西歐（7.8%）、北歐（6.7%）和澳大利亞（6.5%）。亞洲和非洲的發生率最低（＜1.0%）。不同種族之間發病率也具有明顯的差異，美國黑人是美國白人的三分之一，是非洲黑人的10倍。在以色列，猶太人比非猶太人的發病率至少高8倍。20世紀以來，全球發病率有逐漸增加的趨勢。在西方，每年每10萬男性中有 3～7個新發病例。2010年，美國有8480例新發病例，其中95%為精原細胞癌，偶見原發于性腺外。我國發病率為1/10萬左右，占男性全部惡性腫瘤的1%～2%，占泌尿生殖系統惡性腫瘤的3%～9%。睪丸癌多為一側發病，雙側睪丸癌僅占1%～2%。睪丸癌病理分型多樣，但大部分（90%～95%）生殖細胞腫瘤。非精原細胞癌高發年齡為21～30歲，精原細胞好發于31～40歲男性。

睪丸腫瘤的發病原因目前尚不清楚，其危險因素包括：隱睪或睪丸未降（睪丸發育不全綜合征），Klinefelter綜合征等，家族遺傳因素，對側睪丸腫瘤，和不孕不育。有研究報道身高與腫瘤相關，但需要進一步的確認。

基因學研究表明各種病理類型的睪丸腫瘤與12號染色體短臂異位特異性相關，P53基因的改變也與睪丸腫瘤的發生具有相關性。進一步的基因篩查提示睪丸癌相關的基因突變還包括了4，5，6和12號染色體。

近年來，睪丸腫瘤的生存率發生很大的變化，從20世紀60年代的60%～65%到90年代的90%以上。睪丸腫瘤治愈率的提高依賴于早期診斷，正確判斷臨床和病理分期；早期治療，包括化療結合手術及放療的綜合治療；以及嚴格的隨訪及挽救治療。

有關睪丸腫瘤的分類標準很多，根據目前臨床應用情況，推薦使用改良的2004年國際衛生組織（WHO）指定的分類標準（表4-1）。

為明確是否存在轉移灶，評價血清腫瘤標記物的半衰期、檢查回流路徑的淋巴結、排除內臟轉移的存在是必要的。因此，為準確分期推薦以下檢查：腫瘤標記物（AFP、HCG、LDH）、腹盆部CT、胸部CT、雙側睪丸超聲、骨掃描（患者伴有相關癥狀）、腦部CT（患者伴有癥狀或多發肺轉移或血HCG明顯升高）。

推薦國際抗癌聯盟（UICC）2009年公布的分期標準（表4-2）。包括：明確腫瘤的解剖學范圍、評價腫瘤的標記物水平（HCG、AFP、LDH睪丸切除后的最低值）、明確區域淋巴結意義和對區域淋巴結的評估作了一些修改。

為了臨床應用方便，AJCC根據以上標準制定了簡化分期（表4-3）。

睪丸腫瘤預后與腫瘤本身的組織學類型、細胞分化程度、臨床及病理分期、腫瘤標志物的水平等有關，同時與所采用的治療方法密切相關。1997年，國際生殖細胞癌協作組（IGCCCG）根據腫瘤的組織類型，病理分期以及腫瘤標志物的情況，制定出了睪丸腫瘤的預后分期系統，分為預后良好、預后中等以及預后差三個等級。推薦參考此標準進行預后的判斷（表4-4）。

睪丸腫瘤好發于30～40歲，一般表現為患側陰囊內單發無痛性腫塊，也有20%～27%患者出現陰囊鈍痛或者下腹墜脹不適。11%左右患者出現背痛或腹脅部疼痛。10%左右患者出現遠處轉移的相關表現，如頸部腫塊，咳嗽或呼吸困難等呼吸系統癥狀，食欲減退、惡心、嘔吐和消化道出血等胃腸功能異常，腰背痛和骨痛，外周神經系統異常以及單側或雙側的下肢水腫等。7%的睪丸腫瘤患者還會出現男性女乳癥（gynaecomastia），尤其是非精原細胞瘤。少數患者以男性不育就診或因外傷后隨訪而意外發現。

有些睪丸腫瘤患者為偶然發現，但是又有10%患者由于表現為睪丸附睪炎癥狀而延誤診斷。因此，對于可疑病例應進行B超檢查。體格檢查方面除檢查雙側陰囊了解腫塊特點以及對側睪丸外，還要進行全身情況檢查，以便發現可能存在的遠處轉移。

超聲檢查是睪丸腫瘤首選檢查，作為一項相對經濟的檢查手段，即使臨床較明確的睪丸腫瘤也推薦行超聲檢查。超聲檢查不僅可以確定腫塊位于睪丸內還是睪丸外，明確睪丸腫塊特點，還可以了解對側睪丸情況，敏感性幾乎為100%。

對于睪丸內不能觸及腫塊，而出現如下情況：腹膜后或臟器上有腫塊、AFP/HCG升高、因不育來就診的年輕患者更應進行超聲檢查。

B超不僅可以了解睪丸的情況，還可探測腹膜后有無轉移腫塊、腎蒂有無淋巴結轉移或者腹腔臟器有無腫塊等。對于高危患者如睪丸萎縮（體積小于12ml）或睪丸內質地不均勻等，可以推薦采用B超進行隨訪。而單純的睪丸微石癥并不作為睪丸腫瘤的高危因素，不推薦常規陰囊B超隨診。

胸部X線檢查是最基本的放射學檢查，也是睪丸腫瘤的常規檢查之一，可以發現1cm以上的肺部轉移灶。因此，對睪丸腫瘤肺部轉移的診斷有很大價值。

腹部和盆腔CT目前被認為是腹膜后淋巴結轉移的最佳檢查方法，可以檢測到小于2cm的淋巴結。

正常睪丸組織的MRI影像在T1和T2加權上為均質信號，腫瘤組織在T2加權上表現為低信號。也有報道MRI對區分精原細胞瘤和非精原細胞瘤有一定作用，但還沒有得到廣泛認可。MRI在診斷的敏感性（100%）和特異性（95%～100%）方面，要顯著優于超聲檢查，而MRI對腹膜后淋巴結轉移的檢測總體上來講并不優于CT而且費用貴，所以在很大程度上限制了其在睪丸腫瘤診斷方面的常規應用。

PET（positron emission tomography）作為一種高新檢查手段在睪丸腫瘤腹膜后淋巴結轉移方面也有應用，但是其與CT相比并沒有顯示出優勢所在，二者均不能檢測到微小的轉移病灶。

血清腫瘤標志物對診斷、分期和預后有重要作用。主要包括：甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）、人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）和乳酸脫氫酶（lactic acid dehydrogenase，LDH），其中LDH主要用于轉移性睪丸腫瘤患者的檢查。在所有確診的睪丸腫瘤中，51%的病例中發現了血清腫瘤標志物的升高。

AFP是一種單鏈糖蛋白，分子量7萬左右，半衰期5～7天，胚胎時期由卵黃囊細胞和肝臟產生。通常50%～70%的睪丸非精原細胞瘤患者血清AFP升高，其中卵黃囊瘤患者血清AFP幾乎100%升高，70%胚胎癌和50%畸胎癌患者血清AFP也會升高，而絨癌和純精原細胞瘤的血清AFP一般是正常的。因此，一旦純精原細胞瘤AFP升高，則意味著極有可能該腫瘤中含有胚胎癌等非精原細胞成分。

HCG是一種多肽鏈糖蛋白，分子量3.8萬，半衰期24～36小時。正常胚胎發育中HCG由胚胎滋養層組織分泌，睪丸發生腫瘤時HCG由腫瘤合體滋養層細胞產生。因此，睪丸腫瘤患者HCG濃度明顯升高時應高度懷疑有絨癌或含有絨癌成分的可能。非精原細胞瘤HCG升高者一般占40%～60%，絨癌患者幾乎100%升高。40%～60%的胚胎癌和10%～30%的精原細胞瘤也因含有合體滋養層細胞而導致HCG升高。

LDH是一種特異性不高的血清腫瘤標志物，與腫瘤體積相關，在80%進展性睪丸腫瘤中升高。也有人認為純精原細胞瘤能夠分泌胎盤堿性磷酸酶（placental alkaline phosphatase，PALP），在進展性精原細胞瘤PALP升高者可達36%～100%，而非精原細胞瘤僅為10%～60%。PALP對精原細胞瘤的分期也有一定參考價值，Ⅰ期精原細胞瘤升高者只有30%，而Ⅱ期患者可達59%。此外，還有人發現γ-谷氨酰轉肽酶（gamma-glutamyltranspeptidase，GGTP）在睪丸腫瘤檢測中也有一定作用，其他一些細胞遺傳學和分子水平的腫瘤標志物目前仍處在實驗研究階段。

總體來講，非精原細胞瘤出現一種或兩種瘤標升高者可達90%，AFP升高者占50%～70%，HCG升高者占40%～60%。精原細胞瘤出現血清腫瘤標志物升高者為30%左右。因此，血清腫瘤標志物在睪丸腫瘤診斷中具有重要價值，但是腫瘤標志物不升高的患者也不能完全除外存在睪丸腫瘤的可能。在診斷睪丸腫瘤時，AFP、HCG及LDH推薦為必查指標，PALP可選擇性檢查。

任何患者如果懷疑睪丸腫瘤均應進行經腹股溝途徑探查，將睪丸及其周圍筋膜完整拉出，確診者在內環口處分離精索切除睪丸。如果診斷不能明確，可切取可疑部位睪丸組織冰凍活檢。對于轉移患者也可以在新輔助化療病情穩定后進行上述根治性睪丸切除術。

目前也有一些保留睪丸組織手術的報道，他們認為對于雙側睪丸腫瘤患者或者孤立睪丸的腫瘤患者，如果睪酮水平正常并且腫瘤體積小于睪丸的30%可考慮行保留睪丸組織手術，但是該種情況出現睪丸原位癌（testicular intraepithelial neoplasia，TIN，又　稱 carcinoma in situ of the testis）比率可高達82%。因此，這些患者術后都要進行輔助放射治療（16～20Gy）。放療后會導致不育癥，孤立睪丸在放療后出現間質細胞功能不足的危險性也會升高，對于有生育要求的患者可考慮延緩放射治療。總之，選擇保留睪丸組織的手術一定要與患者和家屬充分溝通，而且該種治療方案尚未有大規模病例報道。

盡管當前還沒有證據證實早期篩查的益處，但是睪丸腫瘤的分期和預后與早期診斷有著密切的聯系。對于有臨床高危因素的人群，我們推薦進行日常的自我體檢。雖然經陰囊睪丸穿刺活檢在遠處轉移和生存率方面和根治性睪丸切除術相比沒有顯著性差異，但是局部復發率明顯升高。因此，經陰囊的睪丸穿刺活檢一直不被大家所認可。

推薦意見

Ⅰa及Ⅰb期精原細胞瘤在睪丸根治術后標準的處置方式包括：嚴密監測、輔助性放療或一到二個周期單純卡鉑方案的輔助性化療。基于以上的治療方案，Ⅰa及Ⅰb期精原細胞瘤疾病特異性生存率達到了99%。

雖然對Ⅰ期精原細胞瘤患者在行根治性睪丸切除術后進行嚴密監測是合理的，但要求患者有良好的長期隨訪依從性。監測方案見睪丸精原細胞瘤隨訪部分。經嚴密監測的患者多于睪丸根治術后的前兩年內復發，5年內復發率約為15%～20%，常見的復發部位為膈下腹主動脈旁。建議對于pT1及pT2的精原細胞瘤患者進行嚴密監測（Ⅰ類證據）。

由于精原細胞瘤對放射線高度敏感，臨床上推薦總劑量20Gy（10天，每天2Gy）的主動脈旁放療作為Ⅰ期精原細胞瘤的標準治療方案（Ⅰ類證據）。同側盆腔手術（股疝手術、隱睪下降固定術等）會改變睪丸的淋巴回流，因此建議此類患者額外增加對同側髂血管和腹股溝淋巴結區域及原手術瘢痕的放療。不推薦預防性縱隔照射。

放療常見的副作用有：消化不良、消化性潰瘍、腸炎、慢性胃炎、生精抑制及不育、心血管毒性和放射野內繼發惡性腫瘤（白血病或肺、膀胱、胃腸道等部位腫瘤）等，以上副作用和放療劑量有關，照射量低于25Gy時副作用發生率明顯減小。放療時進行腎臟和陰囊保護具有積極意義。近年研究表明，單純行主動脈旁區域照射和聯合同側髂腹股溝區域照射相比，同樣可以取得理想無瘤生存率，但是毒性更小，同時也可以防止精子計數下降。

近年來，化療在睪丸腫瘤治療中的地位已經得到廣泛肯定。研究發現單周期卡鉑輔助化療（濃度-時間曲線下面積，AUC＝7）與輔助性放療相比，在腫瘤復發率、復發時間及平均隨訪4年后的生存率方面未見明顯差異。也有研究發現雙周期的輔助化療可以減少復發率。因此，推薦對Ⅰa及Ⅰb期精原細胞瘤進行單或雙周期AUC×7 卡鉑輔助化療（Ⅰ類證據）。計算方法：單劑量卡鉑劑量＝7×（腎小球濾過率 [GFR，ml/min]＋25）mg。

ⅠS期精原細胞瘤較為少見，建議對此類患者行總劑量20Gy（10天，每天2Gy）的輔助性放療，方案同Ⅰa及Ⅰb期精原細胞瘤的輔助性放療。

推薦意見

臨床Ⅰ期非精原細胞瘤（non-seminoma germ cell tumor，NSGCT）的治療主要是指對原發腫瘤行根治性睪丸切除術后根據患者具體情況進行腹膜后淋巴結清掃術、輔助化療（adjuvant chemotherapy）或監測（surveillance）。

一般應盡早實施，手術前后應檢測血清腫瘤標志物。根治性睪丸切除術應取腹股溝切口，游離精索至腹股溝管內環處離斷，然后沿精索向陰囊方向剝離并切除睪丸。如陰囊壁有浸潤，應連同浸潤部位一并切除。禁忌行腫瘤活檢或經陰囊途徑手術。切除標本經病理檢查后，根據其病理類型及臨床分期決定下一步治療方案。

即睪丸部分切除術。雙側同時或先后發生的睪丸腫瘤和孤立睪丸的腫瘤，如睪酮分泌水平正常且腫瘤體積小于睪丸體積的30%，可考慮該術式。但是曲細精管內生殖細胞腫瘤（TIN）發生率可高達82%，因此術后需行輔助放射治療。如患者有生育需求，應暫緩放療。睪丸部分切除術亦應取腹股溝切口，沿腫瘤假包膜小心切除部分睪丸組織，完整切除睪丸腫瘤。

對臨床Ⅰ期的NSGCT患者行RPLND可以對腫瘤進行更加準確的病理分期。有研究表明臨床Ⅰ期的NSGCT患者中約30%存在腹膜后淋巴結轉移（病理分期Ⅱ期）。如術后證實存在腹膜后轉移淋巴結，則應行輔助化療。如無轉移淋巴結（病理分期Ⅰ期），一般無需進一步治療，但值得注意的是有資料顯示大約10%的病理Ⅰ期患者會出現遠處轉移。

RPLND一般采用自劍突下向下繞臍達恥骨聯合上方的腹正中切口，將患側腎蒂上方2cm平面以下的腹膜后脂肪、結締組織及淋巴結完全清掃干凈，也有學者提倡雙側清掃的擴大根治術。雖然有多項研究表明，雙側保留神經的RPLND術后出現腹腔、盆腔腫瘤復發風險最低（＜ 2%），但關于手術清掃的范圍是單側還是雙側目前仍沒有統一意見。一般來說，左側睪丸的主要淋巴引流不越過腹主動脈，腫瘤向右轉移機會小，主張經左側結腸旁溝進路行單側腹膜后淋巴結清掃術。因右側睪丸淋巴引流到對側，腫瘤可累及對側淋巴結，主張沿右側結腸旁溝切開后腹膜至盲腸下方轉向屈氏韌帶，顯露腹膜后組織并行雙側腹膜后淋巴結清掃術。

RPLND是屬于創傷性較大的手術，雖然手術死亡率較低，但術中、術后并發癥較多。可發生腎蒂出血、乳糜腹、肺不張、腸粘連、腸梗阻、腸瘺、胰腺炎、胰瘺、應激性潰瘍、切口感染或裂開等并發癥。

傳統的RPLND損傷了腹下神經及盆神經叢，幾乎所有患者術后都會出現逆行射精、陽痿或不育等。為減少和避免這類并發癥，推薦采用保留神經的腹膜后淋巴結清掃術（nerve-sparing retroperitoneal lymph node dissection，NS-RPLND），采用該術式腫瘤復發率與傳統術式相仿，而逆行射精、陽痿或不育等并發癥的發生率大大降低。

NS-RPLND采用標準腹部正中切口，術中剝離并注意保護腸系膜下神經節周圍和沿主動脈下行的主要內臟神經，在清掃淋巴組織的同時盡量保護交感神經支干，以保留勃起和射精功能。應用腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡技術進行保留神經的腹膜后淋巴結清掃術已日益普及，多篇報道表明其治療效果正逐漸得到肯定。

目前多采用以順鉑（Cisplatin，DDP）為中心的聯合化療方案。DDP能與DNA結合并破壞其功能，從而抑制腫瘤細胞內DNA合成，達到治療目的。采用DDP聯合化療方案睪丸腫瘤的3年無瘤生存率可達80%以上。臨床常用的化療方案如下：

DDP20mg/m ²第1～5天靜脈滴注，鬼臼乙叉甙（依托泊甙，Etoposide，VP-16）100mg/m ²第1～5天靜脈滴注，BLM30mg第2、9、16天肌內注射。每3周重復一次，一般2～4療程。

DDP20mg/m ²第1～5天靜脈滴注，長春花堿（Vincaleukoblastine，VBL）10mg或長春新堿（Vincristinum，VCR）2mg第2天靜脈滴注；博來霉素（Bleomycin，BLM）30mg第2、9、16天靜脈滴注（第9、16天可肌注）或平陽霉素（Peplomycin，PYM）16mg第2、9、16天靜脈滴注。每3周重復一次，一般3～4療程。

DDP20mg/m ²第1～5天靜脈滴注，VP-16 100mg/m ²第1～5天靜脈滴注。每3周重復一次，一般2～4療程。

VP-16 75mg/m ²第1～5天靜脈滴注或VBL 0.11mg/kg第1、2天靜脈滴注，異環磷酰胺（Ifosfamide，IFO）1.2g/m ²第1～5天靜脈滴注，DDP 20mg/m ²第1～5天靜脈滴注。每3周重復一次，一般3～4療程。

上述方案中BEP方案因對部分PVB治療失敗的病例也有效，并發癥相對較少，現已成為一線化療的首選方案。PVB化療方案是經典的睪丸腫瘤化療方案，問世以來幾經修改，目前仍被使用。EP方案作為博來霉素禁忌而不宜采用BEP方案患者的替代化療方案。含有IFO的VIP方案常用于初次治療失敗病例的挽救性治療。其他化療方案還包括IC（卡鉑＋異環磷酰胺）、HOP（異環磷酰胺＋長春新堿＋順鉑）、COC（環磷酰胺＋長春新堿＋卡鉑）方案等。

對根治性睪丸切除術后的Ⅰ期NSGCT患者進行監測和密切觀察亦屬于治療方案的范疇。監測內容包括定期體格檢查、血清腫瘤標志物、胸部X線以及腹部\盆腔CT檢查等。詳細的監測方案見腫瘤隨訪部分。

臨床Ⅰ期NSGCT患者行根治性睪丸切除術后治療方案的選擇應遵循以下原則：既要避免治療不充分導致復發率增高，又要盡量減少因過度治療、過度檢查而導致的毒副作用。對于臨床Ⅰ期NSGCT患者來說，只要選擇適當治療措施，長期存活率接近100%。有無血管和淋巴管浸潤是重要預測指標，有血管和淋巴管浸潤的患者發生轉移性腫瘤的風險是48%，而沒有血管和淋巴管浸潤的患者其復發風險僅為14%～22%。2011年EAU和NCCN的睪丸腫瘤診療指南中均推薦根據有無血管和淋巴管浸潤制定相應的風險適應性治療方案（risk-adapted treatments，圖4-1）。

Ⅱa/Ⅱb期精原細胞瘤的標準治療到目前為止仍然是放射治療。Ⅱa期和Ⅱb期的放射劑量分別是30Gy和36Gy。標準的放射野與Ⅰ期相比，從主動脈旁擴展到同側的髂血管旁區域。Ⅱb期放射邊界應包括轉移淋巴結周圍1.0～1.5cm范圍。Ⅱa和Ⅱb期放療后6年無瘤生存率可以達到95%和89%。對于不愿意接受放療的Ⅱb期患者可以實施3個療程BEP或4個療程的EP化療。

瘤標不升高的Ⅱa/Ⅱb期非精原細胞瘤可以選擇腹膜后淋巴結清掃術，但是瘤標不升高的非精原細胞瘤非常稀少，包括已分化畸胎瘤或純胚胎癌。瘤標升高的Ⅱa/Ⅱb期非精原細胞瘤治療應在3～4療程的BEP化療后實施殘留腫瘤切除，大約30%的病人在化療后不能完全緩解，需要實施殘留腫瘤切除；不愿實施基礎化療的患者也可以選擇保留神經的腹膜后淋巴結清掃術，術后實施2個療程的BEP輔助化療。盡管基礎化療和腹膜后淋巴結清掃術的副作用和毒性反應是有差別的，但治愈率都可以達到98%。

Ⅱc/Ⅲ期轉移性生殖細胞腫瘤的基礎治療按照IGCCCG分類不同包括3或4個療程的BEP聯合化療，該方案已經證實優于PVB方案。資料顯示3天給藥方案與5天給藥方案療效相同，但毒副反應有所增加。

對于預后好的患者，標準治療包括3個療程的BEP或4個療程的EP（針對禁用博來霉素患者）方案。化療劑量應充足，僅在粒細胞＜1000/mm ³而且發熱或血小板＜100 000/mm ³時考慮暫緩化療。沒有必要預防性給予G-CSF等造血生長因子，但如果化療時出現感染則推薦在后續療程中預防性應用。

對于預后中等的患者，5年生存率大約是80%，目前資料支持4個療程BEP化療方案為標準治療方案。由于該組患者預后與預后好的患者相比普遍不夠樂觀，所以有的研究中心將這部分患者列為一些前瞻性的臨床試驗對象，例如BEP與BEP＋紫杉醇的對比研究（EORTC GU Group）。

預后好和預后中等的患者化療后行胸部、腹部/盆腔CT掃描和瘤標檢查，如未發現殘余腫瘤且瘤標正常，后續隨訪即可；如瘤標正常，但影像學仍發現可疑腫瘤，進一步行PET檢查，陰性者隨訪，陽性者則行活檢或補救性化療或放療；如無條件行PET檢查，以CT為標準，＞3cm可行隨訪或手術或放療，≤3cm可單純隨訪即可。

對于預后差的患者，標準治療為4個療程的BEP方案。4個療程的PEI（順鉑，鬼臼乙叉甙，異環磷酰胺）化療也有同樣的療效，但毒性反應更大。5年無進展生存率在45%～50%之間。瘤標下降緩慢往往提示預后不佳。一項隨機試驗表明提高化療劑量對于該組患者無益，但是也有一項前瞻性配對資料又顯示提高化療劑量有可能改善患者預后。

轉移性睪丸生殖細胞腫瘤經過2個療程化療后需再次評估，包括影像學檢查和腫瘤標志物檢測。當腫瘤標志物水平下降且腫瘤穩定或緩解，則繼續完成化療方案，通常為3～4個療程。如果腫瘤標志物濃度降低，而轉移灶進一步生長，除非有手術禁忌證，則推薦在誘導化療結束后行腫瘤切除術。

如果2個療程化療結束后，腫瘤標志物水平仍持續增高，則采用新的化療方案。治療后腫瘤標志物水平穩定，無論是否達到完全緩解均需隨訪觀察，若發現腫瘤標志物濃度明顯增高，則需再進行補救性化療（salvage chemotherapy）。

殘余的精原細胞瘤是否需要切除主要取決于影像學表現和腫瘤標志物水平。FDG-PET檢查對判斷是否存在殘留精原細胞瘤和病人的預后有重要價值，腫瘤有進展者則需行補救性化療，必要時可選擇手術切除或放療。

非精原細胞腫瘤有可見殘余腫瘤時，即使腫瘤標志物正常，也推薦行外科手術切除，因為即使病灶＜1cm，殘余癌或畸胎瘤的可能性也較高。主要轉移灶應在化療結束后4～6周內切除，如果技術允許盡可能選擇保留神經的手術方式。到目前為止，尚無有效的影像學檢查（包括PET）和預后模型用于預測殘余非精原細胞瘤的存在，而BEP誘導化療后的殘余腫塊中仍有10%的組織為有活性的癌組織，因此必須切除殘余腫瘤。

手術范圍應該考慮病人的復發風險和對生活質量的要求，不同部位的病灶病理也可能會不完全相同。總之，手術對所有病灶的完整切除比術后化療更重要。

如果二次手術切除的組織為壞死或成熟畸胎瘤則無需進一步治療。對于未能完整切除有活性的腫瘤或切除組織中含有不成熟畸胎瘤的患者可考慮應用以順鉑為基礎的2個療程的輔助化療。腫塊中活性癌組織小于10%并且病灶已完整切除者也不必進行輔助化療，進一步化療并不能降低復發率。如果二線、三線化療后切除的標本中仍存在活性腫瘤，則預后很差，也不再推薦化療。

1）化學治療：睪丸腫瘤復發病灶的挽救性化學治療常采用順鉑或卡鉑加用一線方案中未用過的藥物。目前主要化療方案有：VIP（順鉑，依托泊甙，異環磷酰胺）×4個療程，TIP（紫杉醇，異環磷酰胺，順鉑）×4個療程，VeIP（長春堿，異環磷酰胺，順鉑）×4個療程。經一線化療后復發的精原細胞瘤患者50%經上述聯合挽救性化療方案治療可獲得長期緩解。VIP方案是目前最常用的挽救性化學治療方案。在治愈率和毒副作用方面，TIP方案略優于VeIP方案（表5）。

對于上述挽救性化療方案治療無效或者治療后復發的患者，可以選擇進行高劑量聯合化療＋自體造血干細胞移植（high-dose chemotherapy ＋autologous hematopoietic stem cell transplantation，HDC＋AHSCT）治療。HDC＋AHSCT能有效地克服腫瘤細胞的耐藥性提高療效。該方案具體步驟是：先用BEP方案（順鉑，依托泊甙，平陽霉素）作誘導化學治療（順鉑 50mg/m ²·d，第1、2天；依托泊甙 75mg/m ²·d，第1～5天；平陽霉素10mg/m ²·d，第3、5、10、12天；每3周重復一個療程，共4個療程）。誘導化療治療中或結束后進行造血干細胞（autologous hematopoietic stem cell，AHSC）的采集。采集的造血干細胞原液經處理后與冷凍保護液（終濃度為：6%羥乙基淀粉，5%二甲基亞砜，4%清蛋白）混合，置液氮中保存。解凍時將冷凍保存袋從液氮中取出，置40℃水浴中解凍，融化后不作任何處理直接回輸給患者。預處理方案為：卡鉑 600～750mg/m ²，分三次于第1～3天給藥；依托泊甙 700～1000mg/m ²，分三次于第1～3天給藥；環磷酰胺 3.0～3.5g/m ²，分兩次于第4、5天給藥。在第7、8天回輸濃度為10 ⁸數量級的AHSC，第12天開始輸G-CSF（250μg/d）至白細胞連續大于2×10 ⁹/L為止。整個治療期間給予必要的對癥支持和抗感染治療。

由于化療藥物均有一定的不良反應，應及時根據病人體質、化療中的毒副反應等調整藥物劑量，制定個性化的化療和支持治療方案。

2）放射治療：由于精原細胞瘤對放射線高度敏感，因此對于睪丸原位或者＜3cm復發病灶直接予以35Gy照射4～5周，62.5%～85%能獲得長期緩解；而對于體積＞3cm的復發病灶則以化學治療為主，輔以放射治療控制局部轉移病灶。

一線化療后，非精原細胞瘤復發病灶的標準挽救性化學治療方案有：VIP（順鉑，依托泊甙，異環磷酰胺）×4個療程，TIP（紫杉醇，異環磷酰胺，順鉑）×4個療程，VeIP（長春堿，異環磷酰胺，順鉑）×4個療程。15%～40%的非精原細胞瘤復發患者經上述聯合挽救性化療方案治療可獲得長期緩解。挽救性化療療效的影響因素主要包括：①原發腫瘤的位置和組織學類型；②一線化療的療效；③緩解持續時間；④復發時AFP和HCG水平。

大量臨床實驗研究表明VIP方案優于上述另外兩種化療方案，超過三種藥物的聯合化療方案不但不增加療效，反而增加了毒副作用。對于上述化療方案無效、腫瘤標志物濃度高、腫瘤體積大的復發患者，可行高劑量聯合化療。一些Ⅱ期臨床實驗和回顧性配對分析證實高劑量聯合化療能提高10%～20%的生存率。如果高劑量聯合化療仍無效，又無法行姑息性手術切除的復發病灶，可行放射治療和GEMOX方案化療（2，2-二氟脫氧胞嘧啶核苷，奧沙利鉑）。紫杉醇和2，2-二氟脫氧胞嘧啶核苷已被證實在復發、順鉑抵抗等難治性生殖細胞腫瘤中有積極的治療作用，并且兩種藥物與順鉑有協同作用（表4-5）。

挽救性手術主要包括RPLND、保留神經的RPLND和遠處殘余灶切除術。根據睪丸淋巴引流途徑，左側睪丸的主要淋巴引流不越過腹主動脈，故左側睪丸腫瘤從左向右轉移的機會很小，左側睪丸腫瘤可經左側結腸旁溝入路行單側RPLND。右側睪丸腫瘤常常有對側淋巴結受累，需經右側結腸旁區進路行雙側RPLND。傳統的RPLND損傷了腹下神經和盆神經叢，幾乎所有的患者術后都會出現陽痿、射精障礙或者不育，而保留神經的RPLND引起的并發癥少，尤其是陽痿、射精功能障礙會大大減少，兩者在腫瘤復發率方面并無明顯差異。對于遠處復發病灶，可以直接行手術切除或者放化療后再行手術切除。

精原細胞瘤患者經檢查證實已有腹膜后淋巴結復發灶者，在放射治療或化學治療后仍有界限清楚的腫塊時也可進行RPLND。此手術目的在于進行準確的病理分期和治療腹膜后轉移淋巴結。非精原細胞瘤經以順鉑為基礎的聯合化療后，1/3的≤2cm的腹膜后殘余病灶仍有腫瘤組織存活。因此，完整切除復發病灶或者放化療后的殘余灶能有效降低再次復發率。如果腫瘤標志物進行性升高，上述各種化療方案療效不佳，并且能夠完整切除影像學可見的腫瘤組織時，也可行手術切除殘余腫瘤組織，術后約25%患者能獲得長期生存。

睪丸腫瘤腦轉移通常是全身轉移的一部分，單純腦轉移者少見。初次診斷時已有腦轉移者長期生存率較低，復發患者出現腦轉移預后更差，5年生存率僅2%～5%。這類患者首選化療，聯合放療對該類患者更有益，即使對化療有完全反應的也推薦聯合放療。對持續存在的孤立性腦轉移灶，綜合全身情況、原發腫瘤的病理類型和轉移灶的部位，也可考慮手術治療。

有關睪丸生殖細胞腫瘤病人的隨訪國內尚無大規模的統計數據，參考歐美相關資料就隨訪相關因素歸納總結如下。

隨訪的目的：①發現復發的病灶：資料表明50%復發的睪丸生殖細胞腫瘤患者仍可治愈，主要取決于復發形式和分期。晚期復發（完全緩解2年后復發）的患者，對化療耐藥性較高，預后差。研究表明，通過監測血清腫瘤標志物以及影像學檢查可以較好的監測睪丸生殖細胞腫瘤的復發。血清腫瘤標志物（AFP和/或HCG）在大約2/3的非精原細胞瘤復發患者以及約1/3的精原細胞瘤復發患者中會升高。LDH是預測腫瘤轉移的重要指標，但用于預測復發還有爭議。由于一些復發患者的腫瘤標志物并不升高，因此臨床體檢和影像學的隨訪亦非常重要。②發現第二原發腫瘤病灶：目前關于對側睪丸原發腫瘤的監測還缺乏特異性的監測指標。危險因素有：睪丸下降不全、不育癥、睪丸萎縮、睪丸微小結石、發病年齡輕等。一般不推薦做對側睪丸活檢，但由于睪丸萎縮是第二原發病灶的主要危險因素，所以建議當睪丸體積小于12ml時可作對側睪丸活檢（化療前或化療結束2年后）。③監測化療或/和放療的毒副作用。④監測遠期心理健康：由于睪丸腫瘤的治療可能會對性功能有影響，隨訪可幫助這些患者重建信心。⑤監測放射反應。

隨訪原則上包括臨床體格檢查、血清腫瘤標志物和影像學檢查。胸部隨訪首先推薦胸X線片，而腹部、盆腔隨訪仍然推薦CT檢查。PET-CT雖然對腫塊分類的準確性（約為56%）高于CT（約為42%），然而靈敏度較低且費用高，一般不予推薦。由于大多數腫瘤在治療后2年內復發，應密切監測。

大約75%的精原細胞瘤為Ⅰ期病變，15%～20%患者腹膜后有淋巴結影像表現，5%患者有遠處轉移。復發率波動于1%～20%，主要取決于根治性睪丸切除術后治療的選擇。睪丸網膜的侵犯、瘤體大于4cm、年齡小于30歲以及病理分期T ²以上等也是危險因素。資料統計顯示，如無危險因素，則復發的危險概率為12%；存在1個因素，復發危險概率為15%；存在2個因素，復發危險概率為30%。2年內復發率為15.2%～19.3%，2年后復發較少，但也有報道6年后復發的。復發的部位依次為腹主動脈旁淋巴結、縱隔、鎖骨上淋巴結以及肺。僅有30%的精原細胞瘤患者復發時有腫瘤標志物陽性反應。80%的Ⅰ期精原細胞瘤病人單純行根治性睪丸切除術后即可達到治愈，而另外20%的患者將從術后輔助治療中受益。根治性睪丸切除術后的治療有監測、腹膜后放療和輔助化療，放療和化療均很敏感，生存率可達99%，每種治療的費用和副作用各異。大約只有30%的精原細胞瘤患者表現為HCG升高，所以隨訪時完全依靠血清腫瘤標志物并不可靠。

統計顯示，術后配合輔助放療的治愈率可達到97%～100%，2～6年的復發率為0.25%～1%。雖然也有晚期復發的報道，但復發最常見于治療后的18個月內。復發部位主要在橫膈上淋巴結、縱隔、肺或骨。少數患者腫瘤會在腹股溝、髂外淋巴結復發。

放療的副作用包括生精能力減弱、胃腸道癥狀（消化性潰瘍）和繼發性腫瘤。50%患者可出現中等度的毒性反應。腹主動脈旁淋巴結放療后2年內應每3個月臨床體檢及腫瘤標志物監測，第3年每半年復查一次，以后每年一次直至5年隨訪結束。每年復查盆腔CT一次（如有臨床指征，則根據需求檢查），第5年結束隨訪前再復查。胸X線片復查3年內應每年二次，以后每年一次直至隨訪結束。

Ⅰ期精原細胞瘤術后行輔助化療的復發率較低，一組長期隨訪報告表明，復發率約為3%。另一組5年的隨訪報道顯示復發率為6.1%，其中80%的復發發生在腹部，而腹主動脈旁淋巴結放療的患者則很少有腹部復發。鑒于輔助化療后，仍有發生腹膜后遲發緩慢生長的畸胎瘤的風險，故仍需行腹部CT檢查。因此，推薦化療后3年內每年復查胸X線片2次，5年隨訪結束前再檢查。第一年腹部CT檢查2次，以后每年檢查一次，如有陰囊侵犯或盆腔手術史，需做盆腔CT檢查。臨床檢查和腫瘤標志物的檢查的時間為化療后1個月，2年內每3個月復查一次，第3年每6個月復查一次，以后每年一次，直至5年隨訪結束。也有人認為隨訪應持續到10年。

大量的研究顯示根治性睪丸切除術后臨床Ⅰ期NSGCT患者的復發率為30%，其中約80%在隨訪的12個月內復發，有12%的患者在第2年復發，在第3年復發的比例為6%，復發率在第4年和第5年降至1%，偶爾也有在更長時間后復發的報道。35%的患者在復發時血清腫瘤標志物正常，約20%的患者復發的病灶位于腹膜后，10%左右位于縱隔和肺。

治療措施的選擇：①密切監測；②保留神經的腹膜后淋巴清掃術；③輔助化療。隨訪日程表因選擇的治療措施不同而不同。

如果患者愿意并且服從監測，可以進行長期隨訪（至少5年）。在密切監測的措施下，30%患者可能復發，復發大多發生在2年內，有報道19%的患者出現胸部復發灶，并且胸X線片呈陽性改變。因此，胸部CT掃描僅在有必要時檢查，推薦進行胸X線片復查。隨訪推薦術后2年內尤其是第一年需密切監測。第一年每3個月進行臨床體檢、瘤標和胸X線片檢查。有研究表明，一年2次CT檢查和5次CT檢查無明顯統計學差異。因此，推薦第一年每6個月做腹部盆腔CT檢查。

研究顯示輔助化療效果較好，復發率約為3%～4%，大多數發生在2年內，且有發生腹膜后畸胎瘤的報道。因此，推薦化療后2年內做腹部CT檢查，2年后在有必要時檢查。

RPLND后腹膜后復發的患者較少，如果復發，一般發生在胸部、頸部和手術切緣。無淋巴轉移的病例，復發率在10%～13%，大多發生在第一年。因此，術后第一年需每3個月復查胸X線片。此外，RPLND后腹膜后復發率低的前提是精準而完全的腹膜后淋巴結清掃術，推薦術后2內做腹部盆腔CT檢查。

進展（轉移）性生殖細胞腫瘤病灶的范圍和對治療的反應與生存率相關。通常情況下N分期越高，則越容易復發，原發腫瘤的體積也影響NSGCT患者治療的結果。在Ⅱ期NSGCT患者中，不管采取什么治療方法，若復發能及早發現，仍可以達到97%的存活率。化放療在大多數病人中能達到較好的療效。以順鉑為基礎的聯合化療及手術可以達到65%～85%的治愈率，主要取決于最初的病灶范圍。化療完全敏感的患者大約為50%～60%，另外20%～30%患者化療后再經過手術治療仍可以達到無疾病狀態。進展性NSGCT患者治療失敗的原因主要有：大體積病灶對化療完全不敏感或是化療后沒有清除殘余畸胎瘤，另有約8.2%的患者發生了化療耐藥。

Ⅱa/Ⅱb期進展性生殖細胞腫瘤化放療后隨訪策略：臨床檢查、腫瘤標志物和胸X線片的檢查時間推薦治療后3年內每3個月復查一次，以后每半年復查一次，直至5年，以后每年一次。腹部盆腔CT掃描仍推薦每年2次檢查。

患者在化放療后常有腫瘤殘留，通過外科手術很難去除，如果腫塊大于3cm，PET-CT診斷價值較高。建議每半年作CT檢查。

睪丸非生殖細胞腫瘤較為少見，僅為成人睪丸腫瘤的2%～4%，但種類較多，性索/性腺間質腫瘤占該組腫瘤的大部分，其中以睪丸間質細胞瘤和支持細胞瘤為主。具體分類參見睪丸腫瘤的分類部分。

睪丸間質細胞瘤又稱Leydig細胞瘤，是來源于睪丸間質細胞的一種罕見腫瘤，由Saechi首先描述，多為良性，只有10%～20%可能出現惡變，且多為成人型。目前睪丸間質細胞瘤的發生原因尚未清楚。

Leydig細胞瘤占成人睪丸腫瘤的1%～3%，占嬰幼兒和兒童睪丸腫瘤的3%。成人發病年齡主要集中在30～60歲，兒童高發年齡為3～9歲。約3%的Leydig細胞瘤為雙側性，偶伴有Klinefelter綜合征。

Leydig細胞瘤通常邊界清楚，直徑超過5cm，實性，黃色至褐色，約30%伴有出血和/或壞死。Leydig細胞瘤的細胞呈多角形，胞質豐富且多為嗜酸性，偶見Reinke結晶，核排列整齊，可見大量具有管狀嵴的線粒體。細胞表達波形蛋白、抑制素、蛋白S100、類固醇激素、鈣視網膜蛋白和細胞角蛋白（局部）。

大約10%的Leydig細胞瘤為惡性腫瘤，常伴有以下特征：①腫瘤大于5cm，②細胞異型性明顯，③有絲分裂活性增加（每10個高倍視野大于3個），④MIB-1表達增加（惡性為18.6%，良性為1.2%），⑤組織壞死，⑥血管侵襲，⑦邊緣浸潤，⑧病變蔓延至睪丸實質外，⑨DNA非整倍體。

常表現為無痛性睪丸腫大或偶然發現。由于Leydig細胞瘤的細胞可產生睪酮、雌激素、黃體酮和皮質類固醇等，所以患者可能出現與腫瘤細胞分泌的激素相關的癥狀。近80%病人伴有激素水平紊亂，雌二醇水平升高而睪酮水平下降，也有報道黃體生成素（lutenizing hormone，LH）和卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）水平升高，但是甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、乳酸脫氫酶和血清胎盤堿性磷酸酶等睪丸生殖細胞腫瘤標志物常為陰性。30%左右病人出現男性女乳癥。3%病人為雙側性。

臨床診斷要點應包括腫瘤標志物、激素水平（至少睪酮、LH和FSH，此外還可包括雌二醇、孕酮和皮質醇等）、雙側睪丸的超聲檢查、胸部和腹部CT檢查。當超聲提示為界限清晰、血流豐富的低回聲小結節時應考慮Leydig細胞瘤的可能，但是其形態也多種多樣，也難與睪丸生殖細胞腫瘤相鑒別。在所有出版的資料數據中統計顯示轉移率只要10%，但是在三個大樣本長期隨訪病例發現，83例中18例（21.7%）出現腫瘤轉移，老年病人是惡性腫瘤的潛在人群。

Leydig細胞瘤發病率低，腫瘤體積小，臨床上不易與其他睪丸疾病相鑒別，主要通過病理確診。腫瘤良惡性的鑒別也有一定困難，絕大多數為良性，10%～20%為惡性，且以成人型多見，惡性腫瘤患者多出現男性女乳癥等激素水平異常，但是鑒別點還是主要參考病理，Reinke晶體也不能作為良惡性腫瘤的鑒別。病理診斷時還要注意與睪丸間質細胞增生、睪丸腎上腺迷離瘤等鑒別，一般可以根據其發病部位、曲細精管生精現象正常與否及瘤細胞的結構形態得以區別。

由于Leydig細胞瘤是一種很少見的腫瘤，很難確定其是否為良性腫瘤，所以對病人治療和隨訪帶來很大困難。對于睪丸實質內小體積腫瘤，尤其出現男性女乳癥或激素異常的病例，非生殖細胞腫瘤應當被考慮，應避免立刻行根治性睪丸切除術，而考慮行術中冰凍切片，爭取術中明確腫瘤良惡性，確定行保留睪丸組織的腫瘤切除術還是睪丸根治性切除術。一般青春期前的Leydig細胞瘤病人常常表現為良性過程，盡量行保留睪丸組織的手術，僅行病灶切除術。保存患側睪丸對于男性的外觀、心理健康具有重要意義。對于青春期后發病的病人應當行根治性睪丸切除術，在間質腫瘤出現惡性病理特征時，尤其是老年患者，推薦行根治性睪丸切除術和腹膜后淋巴結清掃術以防止腫瘤轉移。對于晚期惡性Leydig細胞瘤也只能采取手術、放療和化療的綜合治療。

對于良性Leydig細胞瘤應定期行胸部和腹部CT，定期測定睪酮和雌激素的水平。目前大部分病例資料中都缺少隨訪資料，轉移性腫瘤缺少致死性因素調查。

睪丸支持細胞瘤又稱Sertoli細胞瘤，僅占睪丸腫瘤的1%以下，平均診斷年齡為45歲，20歲以下發病罕見。偶出現在雄激素不敏感綜合征和Peutz-Jeghers綜合征患者中。

睪丸支持細胞瘤病灶局限，外觀呈黃色、褐色或白色，平均直徑3.5cm。鏡下腫瘤細胞呈嗜酸性，胞漿含空泡；細胞核邊界清楚，可有包涵體；細胞排列成管狀或團狀，也可呈索狀或網狀；細胞間質完整，成細管狀；少數病例間質硬化明顯。腫瘤細胞表達彈性蛋白、角蛋白、抑制素（40%）和S-100蛋白（30%）。惡性支持細胞瘤占10%～22%，目前僅不足50例報道。惡性支持細胞瘤的證據包括：①體積大于5cm，②細胞核核仁多型性，③有絲分裂活性增加（大于5/HP），④壞死和血管侵犯。

睪丸支持細胞瘤通常表現為睪丸腫大或超聲檢查偶然發現，分為經典型、大細胞鈣化型和硬化型三個亞型。大多數經典型支持細胞瘤為單側、單發，有時可見男性乳房發育，但激素水平紊亂比較少見，AFP、HCG、LDH 和 PLAP等睪丸生殖細胞腫瘤標志物常為陰性。診斷性檢查包括腫瘤標志物、激素水平（包括睪酮、LH、FSH，如果仍未確診，還可進行雌二醇、孕酮、皮質醇等的檢測）、雙側睪丸超聲、胸腹部CT等；超聲上通常呈低回聲且具有多種圖像表現，所以僅通過超聲檢查不能與生殖細胞腫瘤相鑒別。大細胞鈣化型通常見于青年男性，可同時伴有遺傳性綜合征（Carney綜合征和Peutz-Jeghers綜合征），40%左右患者存在內分泌紊亂。44%的患者雙側發病，可同時發生，也可先后發生。28%的患者表現為多灶性。目前最大規模、最長時間的隨訪調查發現，7.5%患者初步診斷為“惡性”腫瘤，而11.7%患者在隨訪中出現了轉移。出現轉移的患者通常為高齡、腫瘤較大、同時含有一個以上惡性腫瘤的征象。大細胞鈣化型因具有鈣化灶，超聲表現為強回聲，具有特征性圖像表現。20%左右的硬化型支持細胞瘤為惡性，但是出現轉移很少見。

體積小無癥狀的睪丸腫瘤很容易被診斷為生殖細胞腫瘤而行根治性睪丸切除術。目前一般推薦對于較小睪丸腫瘤可先行睪丸部分切除術，得到最終病理后再做進一步處理，尤其對于具有男性乳房發育、激素紊亂、鈣化超聲圖像（具有鈣化灶的小而局限的腫瘤）等明顯支持細胞腫瘤征象的腫瘤患者。如果最終病理提示為非間質細胞腫瘤（如生殖細胞腫瘤）可二次行根治性睪丸切除術。當然睪丸部分切除術的前提是必須要保證保留的睪丸組織有足夠的內分泌功能。對于既往有惡性腫瘤病史，尤其高齡的支持細胞瘤患者，為預防腫瘤轉移可行根治性睪丸切除術和腹膜后淋巴結清掃術。沒有惡性腫瘤征象者可進行個體化隨訪（由于沒有特異的腫瘤標志物，最好選擇CT檢查），如果已有淋巴結、肺、骨等處轉移，支持細胞瘤對放化療不敏感，預后很差。

由于缺少大量病例隨訪資料，目前還沒有有效的隨訪方案可供選擇。

顆粒細胞瘤（granulosa cell tumor，GCT）屬于性索間質腫瘤的一種，有2種不同的類型：幼年型和成人型。發生在成人睪丸的顆粒細胞瘤均為成人型，是一種潛在惡性腫瘤；幼年型是一種良性腫瘤，其臨床行為不同于成人型。

睪丸幼年型顆粒細胞瘤（juvenile granulosa cell tumor，JGCT）是最常見的良性先天性睪丸腫瘤之一，多發生在6個月以內的新生兒或嬰幼兒（約50%），平均診斷年齡為1個月。睪丸幼年型顆粒細胞瘤約占12歲以下男性兒童原發睪丸腫瘤的3%，雙側發病者非常罕見。典型表現為較小（＜2cm）的單側陰囊內包塊（左右兩側發病率相同），新生兒表現為腹腔內腫塊。除偶伴有外生殖器畸形外，一般和性染色體異常無關，且無明顯內分泌異常。AFP和HCG等瘤標檢測在患者年齡的正常范圍內。影像學表現為復雜的多房性囊性腫塊。

睪丸幼年型顆粒細胞瘤直徑通常小于2cm，但也有報道最大腫瘤為10.5cm。典型表現是黃褐色、實性和囊性相間的腫塊，壞死和出血罕見。鏡下觀：睪丸幼年型顆粒細胞瘤為含有粘液樣物質的囊腫，由單層或多層顆粒細胞形成間隔樣結構，可見顆粒細胞的固性結節，但是缺乏成人型顆粒細胞瘤的Call-Exner小體或“咖啡豆”核的典型表現。睪丸幼年型顆粒細胞瘤可依靠其顯微鏡下病理特點與其他性索間質腫瘤相鑒別。雖然睪丸幼年型顆粒細胞瘤在組織學上可見相當數量的有絲分裂像，但其仍是一種良性病變，保留睪丸組織的手術治療是推薦治療方案，多數患者術后無復發和轉移。

睪丸成年型顆粒細胞瘤非常罕見，占所有睪丸顆粒細胞瘤的4%～6%，兩側睪丸發病率相同。常偶然發現，也有患者表現為緩慢的無痛性睪丸腫脹，部分患者合并有男子乳腺發育和陽痿。發病年齡平均44歲，最年輕者16歲。腫瘤大小似乎和發病持續時間相關，從0.5～13cm不等。超聲表現為具有不同內在回聲的低回聲團塊。

大多數睪丸成年型顆粒細胞瘤為黃色、實性、邊界清晰、分葉狀團塊，偶可見壓迫周圍纖維組織形成的假包膜，較大腫瘤可出現出血和壞死；轉移瘤則表現為囊性、出血和壞死。鏡下觀為具有嗜酸性細胞質的圓細胞，含有特征性縱溝的卵圓核（咖啡豆樣外觀）；生長模式包括實性、微濾泡狀、回狀、島狀、小梁狀、假肉瘤樣等；偶可見泡膜間質細胞；瘤體周邊可見含Leydig細胞增生和Sertoli細胞結節的睪丸實質；腫瘤細胞可排列形成小囊性結構的卵巢濾泡（Call-Exner bodies，卡-埃二式小體）；腫瘤為惡性的組織學特征包括：腫瘤體積＞7cm、有絲分裂活性增加、壞死范圍增大、淋巴管浸潤。免疫組化（Vimentin陽性，上皮膜抗原陰性，細胞角蛋白＋/-）在顆粒細胞瘤的診斷上作用有限，特別是在年齡較大的病例。

雖然成年型顆粒細胞瘤多數具有良性生物學行為，但有潛在遠處轉移的能力（20%），所以該類患者均推薦根治性睪丸切除術。淋巴結轉移者也可有較長的生存時間，但遠處轉移者往往疾病進展迅速，常數月后死亡，總體生存率極低。對顆粒細胞瘤患者的治療除根治性睪丸切除術外還要進行詳細的臨床和組織病理學檢查以排除遠處轉移，評估其惡性潛能，進一步確定進展性腫瘤的治療方案。目前為止，對于睪丸顆粒細胞瘤遠處轉移尚無標準的治療方案。多種治療方法的聯合應用可能對進展性惡性睪丸成人型顆粒細胞瘤有一定效果。

發病年齡5～67歲，平均年齡31歲。常表現為單側陰囊腫脹，有時伴有陰囊疼痛。沒有激素相關的癥狀。目前尚沒有睪丸纖維瘤轉移和復發的報道。

肉眼觀：睪丸纖維瘤直徑從0.8～7cm，平均2.7cm。瘤體實性、界限清晰、黃灰相間團塊，沒有壞死和出血。重要特征是厚的纖維包膜，將瘤體與睪丸實質分離。囊性包裹比較罕見。

鏡下觀：瘤體含有短的交織狀或席紋狀排列的梭形細胞，細胞質中到大量不等，纖維膠原間質較少，血管豐富。有絲分裂像可見，沒有顆粒細胞或Sertoli細胞。睪丸實質正常或輕度精子發生減少。

免疫組化：vimentin陽性、平滑肌肌動蛋白陽性、細胞角蛋白陰性、S-100蛋白陰性、結蛋白陰性、CD99/MIC2陰性、CD34陰性。

性索/性腺間質腫瘤可能以未完全分化型或混合型存在。對于未完全分化型的性索/性腺間質腫瘤尚無臨床經驗，未見有轉移的報道。在混合型性索/性腺間質腫瘤中所有組織成分均應該報告，腫瘤的臨床行為可能由腫瘤含量最多或最具侵襲性的成分來表現。

性腺母細胞瘤是一種罕見腫瘤，常伴有性腺發育不全。大多數（約80%）患者合并有尿道下裂和隱睪。性腺母細胞瘤是一種良性腫瘤，但具有發展成精原細胞瘤和其他侵襲性生殖細胞腫瘤的潛能。組織病理學：生殖細胞呈巢式分布，瘤體其余部分由性索/性腺間質組成；80%以上病例可見局限性鈣化。瘤體內的玻璃樣變和鈣化可將其與其他罕見生殖腺腫瘤、混合生殖細胞-性索間質腫瘤區分。

性腺母細胞瘤的標準治療方案是性腺切除術。根據瘤體內生殖細胞成分的多少可進一步行放療和化療。由于性腺母細胞瘤具有較高的雙側發生率（40%），所以當對側性腺異常或未降時推薦雙側性腺切除。該腫瘤具有惡性腫瘤的生物學行為，術后應密切隨訪，定期陰囊超聲檢查以防對側腫瘤的發生。

睪丸卵巢上皮細胞型腫瘤與卵巢的上皮性腫瘤相似。肉眼為囊性、偶爾含有粘蛋白樣物質；顯微鏡下與卵巢類似，腫瘤的進展取決于不同的卵巢上皮亞型，一些Brenner型可能表現為惡性。

睪丸網及集合系統腫瘤非常罕見。良性腺瘤和惡性腺癌均有報道。惡性腺癌局限性生長，但死亡率高達56%。

非特異性間質腫瘤非常罕見，其診斷、預后、治療和軟組織肉瘤類似。

臨床上有10%左右的睪丸原發腫瘤與轉移瘤的病理類型不一致，睪丸原發瘤可表現為單一病理類型，而其轉移瘤可含有其他病理類型。病理取材時對切面不同顏色、質地處均應至少取1塊組織染色做顯微鏡檢查。在做病理診斷時還應結合AFP、β-HCG的檢測結果，以謀求病理診斷與臨床特征相吻合。當睪丸腫瘤患者伴有轉移，按睪丸原發腫瘤病理類型治療療效不佳時應考慮到原發腫瘤與轉移瘤病理類型可能不同這一特點，必要時應切取轉移部位腫瘤組織做病理檢查，用于指導臨床治療。

S分期是以睪丸切除術后HCG和AFP最低值為依據。在睪丸切除術后應即刻進行血清腫瘤標志物檢測，如果檢測結果較術前升高，應根據AFP（半衰期5～7天）和β-HCG（半衰期2～3天）的半衰期進行系列的血清學檢測來了解血清腫瘤標志物長的衰減曲線。血清LDH水平（但不是其半衰期水平）對于轉移的患者具有預后價值，并且包括在分期中。

睪丸生殖細胞腫瘤的治療是綜合治療成功的良好典范，根治性睪丸切除術聯合放療、化療患者總5年生存率高于95%，因此，保存患者生育能力和性功能是衡量治療后生活質量的重要指標。

睪丸腫瘤影響局部睪丸微環境、性腺-垂體軸、全身等，其中任何一個因素的失常都能對精子發生產生損害。研究發現睪丸腫瘤患者中有50%～60%在治療前的精液分析不正常，表現為精子缺乏或精子活力減低。確診睪丸腫瘤后的心理因素也能影響性功能和生育，而盆腔放療、化療、腹膜后淋巴結清掃術等治療方法更會對生育產生潛在的影響。在接受治療后，患者生育能力下降30%。因此，我們應該對睪丸腫瘤患者進行生育能力方面的相關檢查。

在抗腫瘤治療前醫生應與患者討論關于精液的保存問題，對有生育要求的患者在接受治療前應該保存精液。另外，雖然睪丸腫瘤患者治療后的后代中沒有出現罹患非遺傳性腫瘤危險因素的升高（除視網膜母細胞瘤外），但其治療后仍有出現染色體異常的可能性，應該在治療后12～18個月再考慮生育問題，以盡可能減少潛在的胎兒畸形危險性。

睪丸腫瘤本身和各種治療方法都可能會導致患者性功能障礙，尤其是腹膜后淋巴結清掃術和腹部放療，在治療前醫生也應告知患者。

睪丸原位癌屬癌前病變，又稱為曲細精管內生殖細胞腫瘤、睪丸上皮內腫瘤。主要見于男性不育患者睪丸穿刺活檢標本、隱睪、異位睪丸的手術標本中。若不治療5年后有50%可發展成為癌。確診后可對原發病灶進行放射治療（16～20Gy），對有生育要求的患者可考慮推遲治療。對側睪丸正常者也可行經腹股溝睪丸切除術，或密切觀察待發生癌變后再進行治療。對睪丸腫瘤患者是否進行對側睪丸穿刺活檢存有爭議，但是對于睪丸體積小于12ml、既往有隱睪病史、40歲以下的高危患者可考慮進行睪丸穿刺活檢。

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