本指南以國內外循證醫學資料為依據（表1-1），參考《吳階平泌尿外科學》 ^[1]，歐洲泌尿外科協會（european association of urology，EAU） ^[2]和美國國家綜合癌癥網絡（national comprehensive cancer network，NCCN） ^[3]的腎細胞癌診治指南制訂。

腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC）是起源于腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各種腎細胞癌亞型，但不包括來源于腎間質以及腎盂上皮系統的各種腫瘤。

腎癌約占成人惡性腫瘤的2%～3%，各國或各地區的發病率不同，發達國家發病率高于發展中國家 ^[1]。我國各地區腎癌的發病率及死亡率差異也較大，根據全國腫瘤登記年報，統計2005年至2009年全國34～72個登記點，約5490萬～8547萬人口，占總人口的4.2%～6.4%，腎癌的發病率分別為3.96/10萬、4.44/10萬、4.64/10萬、5.08/10萬、4.5/10萬，死亡率分別為1.38/10萬、1.4/10萬、1.47/10萬、1.52/10萬、1.46/10萬。男女患者發病率比例約為1.83∶1；城市地區是農村地區發病率的4.31倍 ^[4-8]。發病年齡可見于各年齡段，高發年齡50～70歲。

腎癌的病因未明。其發病與遺傳、吸煙 ^[9]、肥胖 ^[10]、高血壓及抗高血壓治療 ^[11]等有關（證據水平Ⅱa），遺傳性腎癌或家族性腎癌占腎癌總數的2%～4% ^[1-3，12]。不吸煙以及避免肥胖是預防發生腎癌的重要方法（推薦分級B）。非遺傳因素引起的腎癌稱為散發性腎癌。

絕大多數腎癌發生于一側腎臟，常為單個腫瘤，10%～20%為多發病灶，多發病灶病例常見于遺傳性腎癌以及腎乳頭狀腺癌的患者 ^[12]。腫瘤多位于腎臟上、下兩極，瘤體大小差異較大，直徑平均7cm，常有假包膜與周圍腎組織相隔。雙側發病者（先后或同時）僅占散發性腎癌的2%～4% ^[12]。國內統計1975例腎癌患者臨床資料結果顯示：初診腎癌患者腫瘤最大徑0.5～30cm，平均值為5.4cm ^[13]。

過去的20多年中，WHO共推出3版腎臟腫瘤分類標準，以往應用最廣泛的是1981年WHO分類標準（第1版），此分類標準中將腎細胞癌分為透明細胞癌、顆粒細胞癌、乳頭狀腺癌、肉瘤樣癌、未分化癌5種病理類型。1997年WHO根據腫瘤細胞起源以及基因改變等特點制定了腎實質上皮性腫瘤分類標準 ^[14]（第2版），此分類將腎癌分為透明細胞癌（60%～85%）、腎乳頭狀腺癌或稱為嗜色細胞癌（7%～14%）、嫌色細胞癌（4%～10%）、集合管癌（1%～2%）和未分類腎細胞癌（證據水平Ⅱa）。取消了傳統分類中顆粒細胞癌和肉瘤樣癌2種分型。根據形態學的改變腎乳頭狀腺癌分為Ⅰ型和Ⅱ型 ^[15-16]。國內統計1699例患者臨床資料結果顯示：透明細胞癌占89.6%、乳頭狀腎細胞癌占5.8%、嫌色細胞癌占3.4%、集合管癌占0.2%、未分類腎細胞癌占1% ^[13]。

2004年WHO對1997年的腎細胞癌病理組織學分類進行了修改（第3版），保留了原有腎透明細胞癌、腎乳頭狀腺癌（Ⅰ型和Ⅱ型）、腎嫌色細胞癌及未分類腎細胞癌4個分型，將集合管癌進一步分為Bellini集合管癌和髓樣癌，此外增加了多房囊性腎細胞癌、Xp11易位性腎癌、神經母細胞瘤伴發的癌、黏液性管狀及梭形細胞癌分型。并將傳統分類中的顆粒細胞癌歸為低分化（高分級）的透明細胞癌，對各亞型中的肉瘤樣癌成分在腫瘤組織中所占比例進行描述。推薦采用2004年WHO腎細胞癌病理分類標準 ^[17]（推薦分級B）。

以往最常用的是1982年Fuhrman四級分類 ^[18]。1997年WHO推薦將Fuhrman分級中的Ⅰ、Ⅱ級合并成高分化、FuhrmanⅢ級為中分化、FuhrmanⅣ級為低分化或未分化。推薦采用將腎癌分為高分化、中分化、低分化（未分化）的分級標準 ^[14]（推薦分級B）。

2010年AJCC對腎癌TNM分期進行了修訂，與2002年版腎癌TNM分期相比有4點變化：①T2期進一步分為 T2a（7cm＜腫瘤最大徑＜10cm）與 T2b（腫瘤最大徑≥10cm）；②腎上腺受侵由T3a修改為T4（腎上腺受侵）與M1（腎上腺轉移）；③腎靜脈瘤栓由T3b期降為T3a期；④淋巴結轉移由N0～2簡化為N0（無淋巴結轉移）與N1（有淋巴結轉移），遠處轉移取消MX（遠處轉移無法評估）。2010年AJCC定義腎臟的區域淋巴結包括：腎門淋巴結、下腔靜脈周圍淋巴結、腹主動脈周圍淋巴結。推薦采用2010年AJCC的TNM分期和AJCC分期組合（表1-2、1-3） ^[19]（推薦分級B）。

目前，臨床出現血尿、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯癥”的已經不到6%～10% ^[20-21]，這些患者診斷時往往為晚期，組織學上為進展性病變 ^[1，12]。有些患者表現轉移灶癥狀，如骨痛和持續性咳嗽。國外報道無癥狀腎癌的發現率逐年升高（約占50%） ^[12]。有癥狀腎癌患者中約10%～40%的患者出現副瘤綜合征 ^[22]，表現為高血壓、貧血、體重減輕、惡病質、發熱、紅細胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機制異常等改變。30%為轉移性腎癌，可由于腫瘤轉移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等癥狀就診。國內23家醫療中心統計2007年8月至2008年10月收治的1975例初診腎癌患者臨床資料分析結果顯示：男∶女為2.1∶1?；疾∧挲g2～93歲，平均年齡為54.54歲，高發年齡41～70歲。無癥狀腎癌占62.7%。臨床表現發生率依次為腰痛（60.5%）、血尿（45.6%）、高血壓（12.7%）、貧血（12.8%）、消瘦（11.8%）、腎功能異常（9.1%）、肝功能異常（7.5%）、腫物（7.0%）、發熱（5.5%）、血小板計數不正常（5.1%）、其他（21.7%）。術后病理評價結果顯示：pT1（63.8%）、pT2（23.0%）、pT3（10.2%）、pT4（2.9%）、pN0（85.6%）、pN1（6.3%）、Nx（8.1%）、M1（8.9%）。在轉移性腎癌患者中轉移的臟器發生率依次為肺臟轉移48.4%、骨轉移23.2%、肝臟轉移12.9%、腎上腺轉移5.2%、皮膚轉移1.9%、腦轉移1.3%、其他部位7.10%。其中11.9%的患者為多臟器轉移 ^[13]。

腎癌的臨床診斷主要依靠影像學檢查。實驗室檢查作為對患者術前一般狀況、肝腎功能以及預后判定的評價指標，確診則需依靠病理學檢查。

尿素氮、肌酐、肝功能、全血細胞計數、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶（推薦分級C）。

腹部B超或彩色多普勒超聲，胸部CT平掃、腹部CT平掃和增強掃描（碘過敏試驗陰性、無相關禁忌證者）。腹部CT平掃和增強掃描及胸部CT是術前臨床分期的主要依據（推薦分級A） ^[23]。

在以下情況下推薦選擇的檢查項目。核素腎圖或IVU檢查指征：未行CT增強掃描，無法評價對側腎功能者；核素骨顯像檢查指征：①有相應骨癥狀；②堿性磷酸酶高；③臨床分期≥Ⅲ期的患者（證據水平Ⅰb）；頭部MRI、CT掃描檢查指征：有頭痛或相應神經系統癥狀患者（證據水平Ⅰb）；腹部MRI掃描檢查指征：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓患者（證據水平Ⅰb）。

具備以下檢查設備的醫院以及具有良好經濟條件的患者可選擇的檢查項目。腎超聲造影、螺旋CT及MRI掃描主要用于腎癌的診斷和鑒別診斷；正電子發射斷層掃描（positron emission tomography，PET）或PET-CT檢查費用昂貴，主要用于發現遠處轉移病灶以及對化療、細胞因子治療、分子靶向治療或放療的療效進行評定。

對于準備進行手術治療的患者無須行腎腫瘤穿刺活檢。腎腫瘤穿刺活檢主要應用于以下情況：①對于小的腎臟占位希望進行積極監測的患者；②在進行消融治療前明確病理診斷；③在進行靶向治療或放化療前明確病理診斷。穿刺可以在超聲或CT引導下進行。對于較大的腫物穿刺應選擇其邊緣，以免穿出的組織為壞死組織，建議使用18G的穿刺針，最少穿2針。腎腫瘤穿刺活檢具有極高的特異性和敏感性，但無法準確判斷其組織學分級。腎腫瘤穿刺活檢發生種植轉移的幾率極低。常見并發癥包括腎包膜下血腫或腎周血腫，無須特殊處理 ^[24-27]。

腎血管造影對腎癌的診斷價值有限（證據水平Ⅲ）。

綜合影像學檢查結果評價臨床分期（clinical stage grouping，cTNM分期），根據cTNM分期初步制定治療方案。依據術后組織學確定的侵襲范圍進行病理分期（pathological stage grouping，pTNM）評價，如pTNM與cTNM分期有偏差，按pTNM分期結果修訂術后治療方案。

局限性腎癌（localized renal cell carcinoma）：2010年版AJCC的TNM分期中的T ₁-T ₂N ₀M ₀期腎癌，臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期。

外科手術是局限性腎癌首選治療方法。

是得到公認可能治愈腎癌的方法 ^[28-32]。對于臨床分期Ⅰ（T1N0M0）期不適于行腎部分切除的腎癌患者、臨床分期Ⅱ（T2N0M0）期的腎癌患者，根治性腎切除術是首選的治療方法（推薦分級 C）。經典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側腎上腺、從膈肌腳至腹主動脈分叉處腹主動脈或下腔靜脈旁淋巴結以及髂血管分叉以上輸尿管。40多年來，對采用經典根治性腎切術治療腎癌的觀念已經發生了部分變化，特別是對手術切除范圍的變化（如選擇適當病例實施保留同側腎上腺根治性腎切除術、保留腎單位手術）已經達成共識，治療方式也不再是單一的開放性手術，還包括如腹腔鏡手術、機器人腹腔鏡手術、單孔腹腔鏡手術及小切口腹腔鏡輔助手術等（推薦分級 C）。開放性及腹腔鏡根治性腎切除術兩種手術方式的治療效果無明顯區別 ^[33-35]。兩種手術方式均可選擇經腹或經腰部入路，沒有明確證據表明哪種手術入路更具優勢 ^[36]。根治性腎切除術的死亡率約為2%，局部復發率1%～2% ^[37-38]。不推薦根治性腎切除術前常規行腎動脈栓塞 ^[39-41]（推薦分級B）。根治性腎切除術患者不常規行同側腎上腺切除術，但在以下情況下推薦同時行同側腎上腺切除術：術前CT檢查發現腎上腺異?；蛐g中發現同側腎上腺異常考慮腎上腺轉移或直接受侵 ^[42-44]（證據水平Ⅲ，推薦分級C）。

2009年Blom等 ^[45]報道了歐洲癌癥治療研究泌尿男生殖系協作組進行的一項前瞻性Ⅲ期臨床隨機對照研究，目的是評價區域淋巴結清掃在局限性腎癌外科治療中的價值。共入組772例局限性腎癌患者，隨機分為根治性腎切除術組（389例）與根治性腎切除 ＋ 區域淋巴結清掃術組（383例）。中位隨訪12.6年，結果顯示：二組患者中位生存期均為15年，二組患者在并發癥發生率、總生存期、疾病進展時間、無疾病進展生存期方面均無明顯差別。因為沒有明確證據顯示腎癌患者行區域或廣泛性淋巴結切除術能提高患者的總生存時間，因此，不推薦對局限性腎癌患者行區域或擴大淋巴結清掃術。（證據水平Ib，推薦分級A）。但是，若術中可觸及到明顯增大的淋巴結或CT掃描發現增大淋巴結時，為了明確病理分期可行腫大淋巴結切除術。

根據腫瘤大小、位置、患者情況、醫生經驗決定是否行保留腎單位手術，NSS的療效同根治性腎切除術 ^[46-49]（證據水平Ⅲ）。行保留腎單位手術時，只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復發率 ^[50]（證據水平Ⅲ）。不推薦選擇腫瘤剜除術治療散發性腎癌 ^[51-52]。對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術中不必常規進行切緣組織冷凍病理檢查 ^[53-54]（推薦分級B）。NSS可經開放性手術或腹腔鏡手術進行，開放性腎部分切除術目前仍是腎部分切除術的標準治療技術，而腹腔鏡或機器人腹腔鏡腎部分切除術是除開放性腎部分切除術之外可選擇的治療手段之一（推薦分級C）。對于低分期（T1N0M0期）特別是T1aN0M0期腎癌患者，若適合進行保留腎單位手術，建議首先選擇保留腎單位手術（腎部分切除術），對于不適用腎部分切除術的T1aN0M0期腎癌患者也可選擇行根治性腎切除術治療。T1bN0M0期腎癌患者，根治性腎切除術或腎部分切除術都是可選擇的治療手段，此期腎癌患者采用腎部分切除術與根治性腎切除術的治療效果沒有明顯差別 ^[55]（證據水平Ⅲ，推薦分級C）。推薦按各種適應證選擇實施NSS。

NSS適應證 ^[12]：腎癌發生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術將會導致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側腎功能不全或無功能者、遺傳性腎癌患者以及雙側腎癌等（證據水平Ⅲ，推薦分級B）。

NSS相對適應證 ^[12]：腎癌對側腎存在某些良性疾病，如腎結石、慢性腎盂腎炎或其他可能導致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、腎動脈狹窄等）患者。

NSS可選擇適應證：對側腎功能正常，臨床分期T _1a期（腫瘤≤4cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發的無癥狀腎癌患者 ^[56]（證據水平Ⅱb，推薦分級B）。臨床分期T1b期（腫瘤最大徑4～7cm）也可選擇實施NSS ^[57-59]。

保留腎單位手術后局部復發率0～10%，而腫瘤≤4cm手術后局部復發率0～3%，NSS的死亡率為1%～2% ^[48]。

射頻消融（radio-frequency ablation，RFA）、冷凍消融（cryoablation）、高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）可以用于不適合手術的小腎癌患者的治療，但應按適應證慎重選擇：不適于開放性外科手術者、需盡可能保留腎單位者、有全身麻醉禁忌者、有嚴重合并癥、腎功能不全者、遺傳性腎癌、雙腎腎癌、腫瘤最大徑＜4cm（特別適合≤3cm）且位于腎周邊的腎癌患者 ^[60-64]（證據水平Ⅲ，推薦分級C）。在治療前應常規行腫瘤穿刺活檢以明確病理（推薦分級C）。

是指通過連續的影像學檢查（超聲、CT或MRI），密切監測腎腫瘤大小變化，暫時不處理腎腫瘤，若腫瘤發生變化時再及時處理的方法 ^[65]。

適應證：部分有嚴重合并癥或預期壽命比較短的高齡小腎癌患者可采用積極監測手段。

對于不能耐受手術治療但是伴有嚴重血尿、腰痛的患者，腎動脈栓塞術可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法（推薦分級C）。一些研究結果顯示術前腎動脈栓塞對延長患者生存期、減少術中出血及降低手術后并發癥方面并無明顯益處 ^[66-68]。

pT1b～pT2期腎癌手術后1～2年內約有20%～30%的患者發生轉移 ^[67]，隨機對照臨床研究結果顯示手術后輔助的細胞因子治療（IFN-α、IL-2）、放療、化療不能降低復發率和轉移率，局限性腎癌手術后尚無標準的可推薦的輔助治療方案。高?；颊哂锌赡茉谂R床試驗中獲益。

局部進展性腎癌（locally advanced renal cell carcinoma）：伴有區域淋巴結轉移或（和）腎靜脈瘤栓或（和）下腔靜脈瘤栓或（和）腫瘤侵及腎周脂肪組織或（和）腎竇脂肪組織（但未超過腎周筋膜），無遠處轉移的腎癌，2010年版AJCC臨床分期為Ⅲ期，既往稱為“局部晚期腎癌”。

局部進展期腎癌（T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0及T3N1M0期）首選治療方法為根治性腎切除術，而對轉移的淋巴結或血管瘤栓需根據病變程度、患者的身體狀況等因素選擇是否切除。術后尚無標準輔助治療方案。

早期的研究主張做區域或擴大淋巴結清掃術，而最近的研究結果認為區域或擴大淋巴結清掃術對術后淋巴結陰性患者只對判定腫瘤分期有實際意義（證據水平Ⅰb）；由于淋巴結陽性患者多伴有遠處轉移，手術后需綜合治療，區域或擴大淋巴結清掃術只對少部分患者有益。

多數學者認為TNM分期、瘤栓長度、瘤栓是否浸潤腔靜脈壁與預后有直接關系 ^[68]。建議對臨床分期為T3bN0M0的患者行腎和（或）腔靜脈瘤栓取出術。術中可能出現靜脈瘤栓脫落，引起肺動脈栓塞致死。靜脈瘤栓尚無統一的分類方法。推薦采用美國梅約醫學中心（Mayo Clinic）的五級分類法 ^[69]：0級：瘤栓局限在腎靜脈內；Ⅰ級：瘤栓侵入下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm；Ⅱ級：瘤栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈內，瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2cm；Ⅲ級：瘤栓生長達肝內下腔靜脈水平，膈肌以下；Ⅳ級：瘤栓侵入膈肌以上下腔靜脈內。目前CT或MRI是確定腎靜脈或腔靜脈瘤栓最常用的影像學檢查方法。

局部進展性腎癌根治性腎切除術后尚無標準輔助治療方案。腎癌屬于對放射線不敏感的腫瘤，單純放療不能取得較好效果。術前放療一般較少采用，不推薦術后對瘤床區進行常規放療，但對未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌可選擇放療或參照轉移性腎癌的治療。多種靶向治療藥物的輔助、新輔助治療及免疫治療尚在進一步研究中。

轉移性腎癌（metastatic renal cell carcinoma，mRCC）應采用綜合治療。mRCC尚無統一的標準治療方案。外科手術主要為轉移性腎癌輔助性治療手段，極少數患者可通過外科手術而獲得較長期生存。靶向藥物的臨床應用，明顯提高了患者的生存期 ^[70-72]。

減瘤手術（cytoreductivenephrectomy，CRN）：對體能狀態良好、低危險因素（表1-4） ^[73]的患者應首選外科手術。由　美　國SWOG（Southwest Oncology Group）和　歐洲EORTC（European Organisation for Research and Treatment of Cancer）開展的兩項隨機對照研究中，減瘤性腎切除術聯合IFN-α治療轉移性腎癌患者的中位生存時間為13.6個月，而單獨IFN-α治療組為7.8個月，聯合治療使患者生存期平均延長了5.8個月，死亡危險性降低31%（ P ＝ 0.002） ^[74]（證據水平Ⅰb）。對腎腫瘤引起嚴重血尿、疼痛等癥狀的患者可選擇姑息性腎切除術、腎動脈栓塞以緩解癥狀，提高生存質量。轉移性腎癌手術死亡率為2%～11%。

對根治性腎切除術后出現的孤立性轉移瘤以及腎癌伴發孤立性轉移、體能狀態良好的患者可選擇外科手術治療。對伴發轉移的患者，可視患者的身體狀況，轉移灶切除手術與腎臟手術同時進行或分期進行 ^[75]。一項回顧性研究表明轉移灶完全切除后患者的5年生存率達到44%，而不完全切除其5年生存率僅為14%。目前轉移灶的手術治療尚缺乏大宗研究證據，適應證也很難界定和選擇。目前轉移灶的切除主要推薦用于免疫治療效果較差的患者 ^[76-78]。

腎癌的轉移多發生在肺，肺轉移瘤患者手術后5年生存率為21%～60% ^[79-83]。

腎癌骨轉移的治療原則：臨床研究結果顯示，由RCC引起的轉移部位中，骨轉移占20%～25% ^[75，84]。而尸檢發現在死于RCC的患者，骨轉移率為40% ^[17]。腎癌骨轉移患者的治療應采用綜合治療，骨轉移最有效的治療方法就是應用手術方法切除轉移灶。對可切除的原發病灶或已被切除原發病灶伴單一骨轉移病變（不合并其他轉移病灶）的患者，應進行積極的外科治療。承重骨骨轉移伴有骨折風險的患者推薦首選手術治療，可采用預防性內固定術等方法以避免骨事件的發生。已出現病理性骨折或脊髓的壓迫癥狀符合下列3個條件者也推薦首選手術治療：①預計患者存活期＞3個月；②體能狀態良好；③術后能改善患者的生活質量，有助于接受放、化療和護理。

其他，肝、胰轉移者切除轉移灶可延長總生存期 ^[85-86]，且完整切除肝轉移灶比部分切除肝轉移灶有更好的生存優勢 ^[87]。一項研究比較分析了轉移灶切除結合放療和單純放療處理腦轉移灶，結果顯示腦轉移灶切除雖然對局部腫瘤控制有幫助，但腫瘤特異生存率無提高 ^[88]。

20世紀90年代起，中、高劑量IFN-α或（和）IL-2一直作為轉移性腎癌標準的一線治療方案。但是，細胞因子治療的客觀反應率僅為5%～27%，中位無進展生存期（PFS）僅為3～5個月，使大多數mRCC患者不能獲得滿意療效 ^[71，89-90]。近年來國內外研究表明，較傳統的細胞因子治療，分子靶向藥物更能顯著提高mRCC患者的客觀反應率，延長PFS和總生存期（OS）。2006年起NCCN、EAU將分子靶向治療藥物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西羅莫斯、貝伐珠單抗聯合干擾素-α、帕唑帕尼、依維莫斯、阿昔替尼）作為轉移性腎癌的一、二線治療用藥 ^[91-96]（證據水平Ⅰb）。

1）IL-2：高劑量IL-2適用于預后較好的復發/轉移性、或無法切除的Ⅳ期透明細胞癌患者。主要副作用有疲乏感、發熱、注射部位皮下硬結、皮疹/脫屑、腹瀉、嘔吐、轉氨酶升高、血肌酐升高、尿素氮升高、貧血、呼吸困難等，大多數不良反應為可逆性。

中國患者IL-2推薦劑量：18MIU/d IH.5d/W×1周，9MIU Q12h d1-2，9MIU Qd d3-5×3周，休一周后重復 ^[97-98]（推薦分級B）。

美國國家癌癥研究所推薦的IL-2方案：大劑量IL-2方案：IL-2、6.0～7.2×10 ⁵IU/[kg（體重）·8h]，15分鐘內靜脈注射，第1～5天，第15～19天，間隔9天后重復1次。大劑量應用IL-2有4%的死亡率。小劑量IL-2方案Ⅰ：IL-2、2.5×10 ⁵IU/kg、IH 5d/W×1，IL-2、1.25×10 ⁵IU/kg，IH 5d/W ×6每8周為一周期。小劑量方案Ⅱ：18MIU/d IH 5d/W×5～8周。

2）IFN-α：有較多臨床研究證實，中、高劑量IFN-α（900萬單位以上）治療轉移性腎癌患者可較安慰劑延長PFS一倍以上 ^[99-100]（證據水平Ⅰb），特別對那些低中危腎透明細胞癌患者，其臨床效果更好。國外研究發現貝伐珠單抗聯合IFN-α較單用IFN-α有更好的有效率和PFS ^[101]。

IFN-α推薦治療劑量（推薦分級A）：IFN-α每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周。可從每次3MIU開始逐漸增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。治療期間每周檢查血常規1次，每月查肝功能1次，白細胞計數＜3×10 ⁹/L或肝功能異常及其他嚴重不良反應時應停藥，待恢復后再繼續進行治療。如患者不能耐受每次9MIU劑量，則應減量至每次6MIU甚至每次3MIU。

雖然IFN-α聯合IL-2可提高mRCC治療的有效率，但IFN-α聯合IL-2治療組與單獨應用IFN-α組之間的PFS比較并無明顯統計學差別。

1）索拉非尼：索拉非尼是一種多效激酶抑制劑，具有拮抗絲氨酸/蘇氨酸激酶的作用，如 Raf，VEGFR-2、3，PDGFR，FLT-3、c-KIT和RET的　活性。2006年4月至2007年8月間，進行了索拉非尼治療中國晚期腎細胞癌患者安全性及療效分析的研究，該研究為開放、多中心、非對照臨床研究，共入組62例晚期腎癌患者（既往接受過至少一個全身治療方案），5例因副反應退組，57例患者可評價。全組中位年齡53歲，男性43例，接受索拉非尼400mg bid至少2月。結果完全緩解（CR）1例（1.75%），部分緩解（PR）11例（19.3%），疾病穩定（SD）36例（63.16%），疾病控制率（CR＋PR＋SD）達84.21%，中位PFS時間9.6個月。3-4級毒副反應包括手足皮膚反應（16.1%）、高血壓（12.9%）、腹瀉（6.45%）、白細胞減少（3.2%）、高尿酸血癥（9.7%）。其疾病控制率與國外的索拉非尼Ⅲ期隨機雙盲對照研究（TARGET試驗） ^[102]的報道一致 ^[103]。

推薦索拉非尼用量400mg bid（推薦分級B）。

近年國內的臨床研究結果顯示：索拉非尼增量（600～800mg bid） ^[104]或索拉非尼（400mg bid）聯合IFN-α（3MIU每周5次） ^[105]方案可提高治療晚期腎癌有效率（證據水平Ⅲ），但相關的不良反應發生率高于索拉非尼400mg bid的治療方案。

2）舒尼替尼：舒尼替尼是一種羥吲哚酪氨酸激酶抑制劑，選擇性抑制PDGFR-α、β，VEGFR-1、2、3，KIT，FLT-3，CSF-1R和RET，具有抗腫瘤和抗血管發生活性。國外進行的有關舒尼替尼治療晚期腎細胞癌療效及安全性分析的研究發現舒尼替尼的療效明顯優于IFN-α ^[106]。舒尼替尼與IFN-α相比，患者的PFS顯著延長（11.0個月vs.5.1個月，HR＝0.42，P＜0.001），OS顯著延長（28.1個月 vs.14.1個月，HR＝0.647，P＝0.003），客觀緩解率也顯著提高（47% vs.12%， P ＜0.001）。舒尼替尼組CR11例（3%），PR165例（44%），SD150例（40%），疾病控制率87%。IFN-α組患者出現更多3或4級治療相關的疲勞，而舒尼替尼組出現更多腹瀉現象（ P＜0.05），舒尼替尼組患者生活質量顯著高于IFN-α組（ P＜0.001）。

國內有關舒尼替尼治療晚期腎細胞癌患者的療效和安全性臨床研究結果報道 ^[107]：舒尼替尼的中位PFS為14.2個月，中位OS為30.7個月，客觀緩解率為30.7%，絕大多數治療相關不良事件為1/2級，沒有出現治療相關的充血性心力衰竭、左心室功能障礙和心肌病。其PFS與OS均略優于國外的舒尼替尼Ⅲ期隨機雙盲對照研究。

推薦舒尼替尼用量50mg qd，4/2方案，即治療4周停2周為1周期（推薦分級A）。常見不良反應為手足綜合征、乏力、白細胞減少、高血壓、血小板減少、貧血等。出現與藥物相關的不良反應，及時對癥處理，必要時調整藥物劑量和治療方案，甚至終止治療。

3）其他靶向藥物：依維莫司：對索拉非尼和舒尼替尼等激酶抑制劑治療失敗的晚期腎癌患者，可酌情使用依維莫司。

依維莫司是一種口服mTOR抑制劑。一項國際、隨機、開放性Ⅲ期研究（RECORD-1研究）證實 ^[108]：對477例索拉非尼和（或）舒尼替尼治療失敗后的mRCC患者使用依維莫司或安慰劑，中位PFS分別是4.9個月 vs.1.9個月。臨床獲益率達69%，二線中位OS為14.8個月。中國大陸的一項多中心注冊臨床研究（L2101研究）證實 ^[109]：二線使用依維莫司的中位PFS是6.9個月，臨床獲益率為66%，一年生存率為56%，一年無進展生存率為36%。中國臺灣地區的研究證實 ^[110]：二線使用依維莫司的中位PFS是7.1個月，中位OS為20.7個月。全球的REACT研究證實 ^[111]：無論患者一線使用舒尼替尼或索拉非尼，無論患者一線治療的客觀反應率如何，二線使用依維莫司均有效，且二線治療的客觀反應率相似。依維莫司的常見不良反應包括貧血、感染、疲勞、高血糖、高膽固醇血癥、淋巴細胞減少、肺炎和口腔炎等 ^[112]。

依維莫司推薦劑量為10mg，qd。

阿昔替尼：對細胞因子或索拉非尼或舒尼替尼等激酶抑制劑治療失敗的晚期腎癌患者，可酌情使用阿昔替尼。

阿昔替尼是第二代抗血管生成靶向藥物，是VEGFR-1、2和3的一種強效和選擇性的酪氨酸激酶抑制劑。同第一代VEGFR抑制劑相比，其在低于納摩爾水平抑制VEGFR，因此本質上不抑制PDGFR、b-RAF、KIT和FLT-3。阿昔替尼在mRCC二線治療中的療效已在2010年的國際、隨機、開放性Ⅲ期試驗（AXIS研究）中得到證實 ^[113]。AXIS研究在全球22個國家的175個中心納入了723例一線治療失敗的mRCC患者，結果表明阿昔替尼治療組的PFS為6.7個月，客觀緩解率19%。在一線采用細胞因子和舒尼替尼治療兩個亞組中，阿昔替尼的PFS分別為12.1個月和4.8個月。

一項在亞洲人群中的注冊研究納入了204例既往接受過一次一線治療（舒尼替尼或細胞因子）失敗的晚期腎癌患者，其中中國患者127例。阿昔替尼組的PFS為6.5個月，客觀反應率為23.7%。在既往接受細胞因子治療的患者中（n＝103），阿昔替尼組的PFS為10.1個月；在既往接受舒尼替尼治療的患者中（n＝101），阿昔替尼組的PFS為4.7個月。亞洲注冊研究中阿昔替尼的不良事件與既往研究一致，常見不良反應有高血壓、疲勞、發聲困難和甲狀腺功能減退。

阿昔替尼的推薦起始劑量為5mg，bid。建議根據患者安全性和耐受性的個體差異增加或降低劑量。

化療只作為轉移性非透明細胞癌患者或轉移性透明細胞癌伴顯著的肉瘤樣變患者的基本治療推薦 ^[71]（證據水平Ⅲ）。

用于治療mRCC的化療藥物主要有吉西他濱（gemcitabine）、氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他濱（Capecitabine）、順鉑（cisplatin），吉西他濱聯合氟尿嘧啶或卡培他濱主要用于以透明細胞為主型的mRCC；吉西他濱聯合順鉑主要用于以非透明細胞為主型的mRCC；如果腫瘤組織中含有肉瘤樣分化成分，化療方案中可以聯合阿霉素?？傮w來說，化療對于mRCC有效率較低，約10%～15%左右?；熉摵螴FN-α或（和）IL-2也未顯示出優勢。

對骨轉移、局部瘤床復發、區域或遠處淋巴結轉移患者，姑息放療可達到緩解疼痛、改善生存質量的目的。近些年開展的立體定向放療（γ刀、X刀、三維適形放療、調強適形放療）對復發或轉移病灶能起到較好的控制作用，但應當在有效的全身治療基礎上進行。

無論是開放性手術或腹腔鏡手術治療腎癌均有可能發生出血、感染、腎周臟器損傷（肝、脾、胰腺、胃腸道）、胸膜損傷、肺栓塞、腎衰竭、肝功能衰竭、尿漏等并發癥，應注意預防和適當處理。嚴重者可因手術導致患者死亡，術前應向患者及家屬告知手術風險及可能發生的并發癥。

影響腎癌預后的最主要因素是病理分期，此外，組織學癥狀及一些生化指標的異常和變化等因素也與腎癌的預后有關。組織學因素主要包括細胞分化程度，RCC組織學亞型，肉瘤樣分化，微血管侵犯，腫瘤壞死和集合系統侵犯。Fuhrman核分級是應用最廣泛的RCC組織學分級系統 ^[18]，目前認為它是腎癌預后獨立預測因子 ^[114]（證據水平Ⅱb，推薦分級B）。單因素分析顯示腎癌的預后與組織學亞型有關，嫌色細胞癌預后比乳頭狀癌和透明細胞癌好 ^[115-116]。在乳頭狀癌亞型中，Ⅰ型一般為低級別腫瘤預后較好，Ⅱ型一般為高級別且易發生轉移預后較差 ^[16]。但一項研究通過多因素分析發現 ^[116]，TNM分期、Fuhrman核分級和ECOG PS均為獨立預后因子，組織學亞型并不是獨立的預后因素（證據水平Ⅱa）。

目前認為，相對于TMN分期、Fuhrman分級等單個因素預測預后，結合多個預測因子建立的多因素預后模型能更好預測患者預后。2001年，加利福尼亞大學洛杉磯分校（university of California Los Angeles，UCLA）的Zisman等 ^[117]對661例接受過根治性腎切除術患者的臨床資料進行回顧性分析總結，依據于1997年腎癌病理分期、病理分級和ECOG生活質量評分3項指標，將腎癌術后復發或轉移的風險分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ組，建立了UISS（UCLA Integrated Staging System）腎癌預后多因素評分系統。2005年UCLA的Lam等 ^[118]應用UISS腎癌預后多因素評分系統對559例病理診斷為局限性或局部進展性腎癌患者的預后進行回顧性總結，將患者術后復發或轉移的危險程度簡化為低、中、高危3組，對無淋巴結或全身轉移的腎癌患者，符合腫瘤分期為T1、核分級1～2分、ECOG評分0三項的患者則劃歸為低危組，而符合T3、核分級2～4分、ECOG評分≥1分三項或T4的患者均劃歸為高危組，余則劃歸為中危組。低危、中危和高危組患者的5年生存分別為90%、62%和42%。轉移性腎癌預后的危險因素評分見表1-4 ^[73]。

除了常見的腎透明細胞癌、腎乳頭狀癌和腎嫌色細胞癌外，其他類型腎癌占10%～15%，包括遺傳性腎癌和各種罕見散發的腎癌。

已明確的遺傳性腎癌包括 ^[12]：①VHL綜合征；②遺傳性腎乳頭狀腺癌；③遺傳性平滑肌瘤病腎癌；④BHD（Birt-Hogg-Dube）綜合征。

患病年齡以中、青年居多；常為雙側、多發，影像學上具有腎癌的特點；有上述綜合征的其他表現，如VHL綜合征可合并中樞神經系統及視網膜成血管母細胞瘤、胰腺囊腫或腫瘤、腎上腺嗜鉻細胞瘤、附睪乳頭狀囊腺瘤、腎囊腫等改變；檢測證實相應的染色體和基因異常。

大部分遺傳性腎癌治療原則：腎腫瘤直徑＜3cm者觀察等待，當腫瘤最大直徑≥3cm時考慮手術治療，以NSS為首選，包括腫瘤剜除術。

集合管癌是一類非常少見的腎細胞癌，發現時多為晚期，高達40%的患者最初就診時已有轉移，大多數患者在初次診斷后1～3年內死亡。與腎透明細胞癌比較腫瘤特異性生存率的風險比為4.49 ^[119]。大宗病例研究顯示44.2%患者有區域淋巴結轉移，32.1%有遠處轉移，5年和10年生存率分別為48%和14% ^[120-121]，中位生存期為30個月 ^[122]，靶向治療效果差。

腎髓樣癌是集合管癌的一種亞型 ^[123]，最早被描述見于鐮狀細胞陽性患者。在10～20歲年輕的原發腎腫瘤患者中約占2%，95%的患者有轉移病灶，中位生存期為5個月 ^[122]。單純手術切除對于腎髓樣癌還不夠 ^[123]，需要結合化療和放療，但綜合治療方案未確定。

肉瘤樣腎癌是各種類型腎癌發生的高級別轉化，不是一種單獨的病理學亞型，腎細胞癌的肉瘤樣改變提示預后很差 ^[125]。舒尼替尼有一定療效 ^[126]，化療可選擇吉西他濱聯合阿霉素 ^[127]。發生轉移的患者系統治療效果差。

該類型腎癌沒有嚴格的病理組織學診斷標準。根據2004年WHO分類標準，多房囊性腎癌是一種獨立的病理類型，但實質上是分化良好的透明細胞癌 ^[128]。多房囊性腎癌通常為Bosniak分類Ⅱ或Ⅲ型 ^[129]，在采用手術治療的腎臟腫瘤中所占比例高達3.5% ^[130]。至今未發現有轉移的病例。治療以NSS為首選 ^[128]。

易位性腎癌較少見，多發生于兒童和年輕人，約90%的易位性腎癌與Xp11.2易位/TFE3基因融合有關，通常有兩種亞型：ASPL/TFE3和PRCC/TFE3。發現時多為晚期，但病變發展過程相對緩慢，除非患者為成年人 ^[131]。抗血管內皮生成因子靶向藥物對部分患者有效 ^[132]。

此類腎癌與髓袢（Henle's loop）有關，多數是低度惡性腫瘤 ^[133]。

隨診的主要目的是檢查是否有復發、轉移和新生腫瘤。目前尚不能確定最經濟、合理的隨診內容和隨診時限，隨診可結合當地醫療條件、患者病情等參考以下內容進行。

第一次隨診可在術后4～6周進行 ^[1，2]，主要評估腎臟功能、術后恢復狀況以及有無手術并發癥。對行NSS的患者術后4～6周行腎CT掃描，了解腎臟形態變化，為今后的復查做對比之用 ^[2]。

常規隨診內容包括：①病史詢問；②體格檢查；③血常規和血生化檢查：肝、腎功能以及術前檢查異常的血生化指標，如術前血堿性磷酸酶異常，通常需要進一步復查，因為復發或持續的堿性磷酸酶異常通常提示有遠處轉移或有腫瘤殘留。如果有堿性磷酸酶異常升高或（和）有骨轉移癥狀如骨痛，需要進行骨掃描檢查。堿性磷酸酶升高也可能是肝轉移或副瘤綜合征的表現；④ X線檢查：首選胸部CT掃描檢查，或正、側位胸片；⑤腹部超聲波檢查。腹部超聲波檢查發現異常的患者、NSS以及T3～T4期腎癌手術后患者需行腹部CT掃描檢查，可每6個月1次，連續2年，以后視具體情況而定。

各期腎癌隨訪時限：①T1～T2：每3～6個月隨訪一次連續3年，以后每年隨訪一次；②T3～T4：每3個月隨訪一次連續2年，第3年每6個月隨訪一次，以后每年隨訪一次；③VHL綜合征治療后：應每6個月進行腹部和頭部CT掃描1次。每年進行一次中樞神經系統的MRI檢查，尿兒茶酚胺測定，眼科和聽力檢查；④晚期腎癌行靶向治療后的隨訪：每4～6周隨訪一次，每6～8周行CT掃描，隨訪方案應根據患者一般情況、服藥時間、劑量、毒副作用等因素適當調整 ^{[91，134-136]}。

腎癌治療后的隨診方案應強調個體化，臨床上也有采用UISS風險評分系統（UCLA Integrated Staging system）監測方案來判定局限性或局部進展性腎癌術后復發或轉移的危險程度，并依據危險程度的高低決定患者隨訪的時間間隔以及隨訪檢查的項目。對低?；颊呖裳娱L隨診檢查時間間隔及減少檢查項目，術后5年內每年進行1次胸部CT掃描，并在術后24個月和48個月時進行腹部CT檢查。對高?；颊邉t需進行重點監測，而對于區域淋巴結轉移的患者，術后3、6、12、18、24和36個月時需進行胸部和腹部CT檢查，隨后每年均需進行 ^[3]。

腎癌患者在行射頻消融或冷凍消融后，可參照2013年歐洲泌尿外科協會腎細胞癌指南中的隨訪方案（表1-6） ^[2]。

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