第四節　功能失調性子宮出血病

凡因神經-內分泌調節系統的功能失常引起的子宮出血都稱為功能失調性子宮出血病，簡稱功血。可分為無排卵型及排卵型。無排卵型常發生于卵巢漸趨成熟的青春期或即將衰退的更年期，少數發生于流產后或產后需要重新恢復排卵功能的時期。排卵型多發生于生育期。

無排卵型功能失調性子宮出血病

一、病因病機

主要機理是排卵發生障礙，因無排卵而引起子宮出血。如精神過度緊張、恐懼、環境和氣候的變化等因素均可通過大腦皮層和中樞神經系統影響丘腦下部-垂體-卵巢軸的相互關系。營養不良、貧血、全身性疾病及代謝紊亂也可影響激素的合成、運轉和作用，而導致月經不調。

二、臨床表現

可有各種不同的表現，如周期不正常、經期不正常、月經紊亂。典型表現為短期閉經后出現子宮出血，量時多時少。經期延長2～3周，甚至大量出血引起貧血。

三、診斷

（1）病史　多發生于青春期或更年期。

（2）婦科檢查　子宮一般正常大小或稍大，質偏軟。

（3）子宮頸黏液　清澈透明，用無齒長鑷子伸入頸管1cm左右，取出黏液，涂于玻片上，干燥后出現羊齒狀結晶，表示雌激素正常。

（4）陰道黏膜的脫落上皮細胞　陰道上皮細胞的成熟程度與體內雌激素水平成正比。雌激素水平以陰道上皮成熟指數最常用，即三層陰道上皮細胞的百分比，如表層細胞的百分率高時表示為無排卵性功血。

（5）子宮內膜　在月經周期的任何時候取得的內膜病理檢查呈現增生期變化或不同程度的增生過長而無分泌期變化。

（6）基礎體溫呈單相型。

四、治療措施

（一）青春期無排卵型功血的治療

青春期是女性生殖器官開始發育的時期，治療原則是止血及促進生殖器官發育并促使排卵。

1．一般治療

加強營養，臥床休息，預防感染，治療貧血，失血嚴重時輸血。

2．止血

（1）激素止血

①雌激素：用雌激素提高體內雌激素水平，可促使子宮內膜再生修復，從而達到止血目的。一般用己烯雌酚1～2mg，每日2～3次，口服。如反應嚴重時可改用針劑注射，如苯甲酸雌二醇1～2mg肌注，每日一次，連用22天，停藥后發生藥物撤退性出血。

②孕激素：適用于體內有一定雌激素水平的患者，孕激素使增生期或增生期過長的子宮內膜轉變為分泌期，其劑量按出血的多少而定，出血多者需大量方可止血，少量出血淋漓不斷用黃體酮10mg，每日一次，共5天。約于停藥后3～5日子宮內膜脫落，形成撤藥性出血，即所謂“藥物性刮宮”。

③雌-孕激素同時并用，效果優于應用單一激素。雌激素使子宮內膜再生修復而止血，但同時用孕激素將限制雌激素引起內膜增生的程度，停藥后，內膜剝脫，形成撤藥性出血，血量較少。

（2）止血藥　安絡血或酚磺乙胺可減少微血管通透性，6-氨基己酸、氨甲環酸等藥物均可應用，但僅能起輔助減少失血的作用。

3．促進生殖器官發育及排卵

出血制止后必須維持治療促使卵巢恢復功能，否則出血可再度發生。

（1）雌-孕激素序貫法　繼續做人工周期2～3個療程，以促進子宮發育，恢復周期性排卵，即出血第5天每晚口服己烯雌酚1mg，共22天，于最后5～7天每日加黃體酮10mg肌注。

（2）維生素E　能促進子宮發育，30～50mg口服，一日3次，連用3個月。

（二）生育期無排卵型功血的治療

年齡在40歲以下，出血多時先刮宮止血，并將刮出物送病檢以排除妊娠和其他疾病，同時用雌-孕激素序貫法調整周期。或用氯底酚胺、絨毛膜促性腺激素促進排卵。

（三）更年期無排卵型功血的治療

原則上是止血，使逐漸進入絕經。

（1）刮宮　可迅速止血，將刮出物送病理檢查，尚可排除惡性腫瘤。

（2）雄激素　出血多時，在刮宮的同時用丙酸睪丸酮25mg肌注，每日2次，出血明顯減少后，改用甲基睪丸素10mg，舌下含化，每日3次，其總量仍以每月不超過300mg為準，可連用2～3個療程，使逐漸進入絕經。

（3）避孕藥　如避孕藥1號，每日一片，連續22天。

（4）子宮全切除術　經藥物治療無效或反復出血多者，或病理報告子宮內膜呈不典型增生者，宜切除子宮。

（5）經宮頸子宮內膜切除術　利用宮腔鏡將子宮頸中段以上的內膜電切或激光全部切除，切除深度均包括子宮內膜的功能層、基底層以及其下厚1～2mm的肌肉組織，術后閉經或僅有少量的周期性出血。無須開腹切除子宮，但技術要求高，費用較昂貴。

有排卵型功能失調性子宮出血病

有排卵型功能失調性子宮出血，多發生于生育年齡的婦女，患者雖然有排卵，但黃體功能異常，可分為黃體功能不全及黃體萎縮不全兩類。

1．黃體功能不全

卵泡發育和排卵均正常，但因黃體期孕激素分泌不足，黃體過早衰退，致使月經周期的黃體期縮短。

臨床表現：多表現為月經間期縮短，因此月經頻繁，患者可不孕或易于在孕早期流產。

診斷：基礎體溫為雙相型，排卵后體溫上升，但黃體期短，維持9～10天即下降。

治療：于經期8～12天開始肌內注射黃體酮10mg，隔日一次，共5次，同時口服維生素C200mg，日3次。維生素E50mg，日3次。

2．黃體萎縮不全

即黃體發育良好，但是黃體萎縮持續時間延長，子宮內膜的脫落先后不齊，使月經期延長。

臨床表現：月經按期來潮，但出血時間可延長至9天或更長，且血量多。

診斷：正常月經期第3～4天時分泌期子宮內膜已脫落。黃體萎縮不全者，于月經第5天刮取子宮內膜，仍有分泌期子宮內膜存在。基礎體溫呈雙相。但下降緩慢，歷時較長。

治療：可行刮宮術，刮除先后脫落不齊的子宮內膜。亦可口服短效避孕片抑制排卵3個周期。停藥后觀察月經恢復情況。