第十節(jié)　意識障礙

一、意識障礙的定義

意識障礙是指人體對內(nèi)、外環(huán)境不能認識，是高級神經(jīng)系統(tǒng)功能處于抑制狀態(tài)的結(jié)果。引起意識障礙的疾病很多，有顱內(nèi)疾病引起的，也有顱外病變引起的。

二、意識障礙的發(fā)生機制

意識有兩個組成部分，即意識內(nèi)容及其“開關(guān)”系統(tǒng)。意識內(nèi)容即大腦皮質(zhì)功能活動，包括記憶、思維、定向力和情感，還有通過視、聽、語言和復雜運動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識狀態(tài)是否正常取決于大腦半球功能的完整性。急性廣泛性大腦半球損害或半球向下移位壓迫丘腦或中腦時，則可引起不同程度的意識障礙。意識的“開關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導路徑及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。意識“開關(guān)”系統(tǒng)可激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機體處于覺醒狀態(tài)，從而在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識內(nèi)容。“開關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害可發(fā)生不同程度的意識障礙。

三、引起意識障礙的疾病

（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

①局限性病變：常見于腦卒中、腦膿腫、腦血腫、腦腫瘤、腦血栓形成、腦栓塞。

②彌漫性病變：常見于腦炎、腦膜炎、腦水腫、感染中毒性腦病。

（2）全身性疾病　常見于糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒癥、腦缺氧、腦缺血、一氧化碳中毒、二氧化碳中毒、安眠藥中毒、有機磷農(nóng)藥中毒等。

（3）其他　有物理因素的損害，如電擊、中暑、溺水等。還有因腦外傷致意識障礙。

四、意識障礙的臨床表現(xiàn)

（1）嗜睡　是最輕的意識障礙，是一種病理性嗜睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當刺激除去后很快又再入睡。

（2）意識模糊　是意識水平輕度下降但較嗜睡為深的一種意識障礙，患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。

（3）昏睡　是接近于不省人事的意識狀態(tài)。患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強烈刺激下可被喚醒，但很快又入睡。醒時答話含糊或答非所問。

（4）昏迷　這是高度的意識障礙，意識完全喪失，呼喚或強力刺激時不能清醒，體格檢查不能合作，按程度分為輕度、中度、重度、極重度。

①輕度：各種反射存在，呼吸、循環(huán)功能正常。

②中度：各種生理反射低下，可有病理反射，呼吸異常，循環(huán)正常。

③重度：生理反射消失，病理反射存在，呼吸、循環(huán)皆異常。

④極重度：生理反射、病理反射均消失，呼吸、循環(huán)明顯異常。

（5）譫妄　是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)。臨床表現(xiàn)有意識模糊，定向力喪失，感覺錯亂，躁動不安，言語雜亂。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒、代謝障礙、循環(huán)障礙及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。由于病因不同，有些患者可以康復，有些患者可發(fā)展為昏迷狀態(tài)。

五、意識障礙的診斷要點

1．病史

盡可能向陪送者詢問下述情況。

①起病緩急。

②有無頭顱外傷史。

③有無經(jīng)常服用安眠藥物史，有無殘留毒物或藥物。

④有無飲酒。

⑤室內(nèi)有無火爐及通風情況。

⑥有無糖尿病及降糖藥物使用情況，有無慢性腎炎、肺源性心臟病、高血壓、肝病、癲癇等。

⑦有無傳染病史。

⑧發(fā)生障礙前，患者曾說什么，情緒如何。

2．體格檢查

應(yīng)做全面系統(tǒng)檢查，對下述檢查更應(yīng)注意。

①神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

②眼底檢查。

③有無水腫、脫水、黃疸、皮疹、發(fā)紺、頭部外傷，呼出氣體有無特殊氣味。

④生命體征：呼吸、脈搏、體溫、血壓。

3．實驗室檢查

①需做血常規(guī)、尿常規(guī)檢查，需測血糖、二氧化碳結(jié)合力、血尿素氮、血鉀、血鈉、血氯等。

②考慮為全身性疾病引起者，檢查肝腎功能、血氣分析、尿毒物分析及一氧化碳定性。

③考慮為顱內(nèi)疾病引起者，做頭顱X線片、頭顱CT、腦電圖、腦血管造影、腦脊液檢查。若有顱內(nèi)壓高者，則在脫水藥物治療后再做腰穿較為安全。

六、昏迷程度的鑒別要點

昏迷程度的鑒別要點見表1-6。

七、昏迷的鑒別診斷

（1）精神抑制狀態(tài)　對外界無反應(yīng)，見于癔癥或嚴重精神創(chuàng)傷之后，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

（2）閉鎖綜合征　由于血管病引起腦橋損害，神志清楚，除眼球及眼瞼能活動外，其他皆不能活動。

八、昏迷原因的鑒別方法

1．有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征

（1）錐體束征陽性　見于腦出血、腦血栓、腦栓塞形成、顱內(nèi)血腫、腦腫瘤等。

（2）腦膜刺激征陽性　①伴有高熱者，見于流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎、結(jié)核性腦膜炎等；②不發(fā)熱者，見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2．無神經(jīng)定位體征

①在原有疾病基礎(chǔ)上發(fā)生者，見于肝昏迷、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲昏迷、甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)危象等。

②無原發(fā)病，有感染者，見于感染中毒性腦病。無感染者，見于安眠藥、農(nóng)藥及一氧化碳中毒等。

九、根據(jù)伴隨癥狀診斷昏迷的方法

（1）伴有抽搐　見于癲癇、子癇、尿毒癥、高血壓性腦病、感染中毒性腦病、肺性腦病。

（2）伴有高血壓　見于高血壓腦病、腦卒中、子癇、嗜鉻細胞瘤危象。

（3）伴有低血壓　見于各種類型的嚴重休克、低血糖、腎上腺皮質(zhì)危象、甲狀腺功能低下危象、心肌梗死、有機磷農(nóng)藥中毒等。

（4）伴有高熱　見于各種感染、甲狀腺功能亢進癥等。

（5）伴有深大呼吸昏迷者　見于各種原因引起的代謝性酸中毒，如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。

（6）伴有淺而慢的呼吸　見于有機磷農(nóng)藥、巴比妥類藥物、嗎啡中毒。

十、根據(jù)呼出氣味判斷昏迷原因的方法

（1）氨味　見于尿毒癥。

（2）爛蘋果味　見于糖尿病酸中毒。

（3）酒味　見于酒精中毒。

（4）大蒜味　見于敵敵畏（DDV）中毒。

（5）肝臭味　見于肝性腦病。