第九節　眩暈

一、眩暈的定義

眩暈是臨床上常見的癥狀，是多個系統病變時引起的主觀感覺障礙，是人體對于空間關系的定向感覺障礙或平衡感覺障礙。患者自覺周圍景物或自身左右旋轉或搖晃。眩暈發作時常伴有平衡失調、站立不穩、惡心嘔吐、面色蒼白、出汗、血壓下降等自主神經功能失調等癥狀。

二、維持人體平衡的系統

人體的平衡依賴于前庭神經感覺系統、視覺和深層本體感覺系統三者功能的完整與協調一致，其中前庭神經系統是人體識別位置的主要機構，該系統的健全是人體維持平衡的根本。

1．前庭神經系統

（1）前庭周圍系統　即內耳前庭器官和前庭神經，前庭神經的中樞突從內耳門出來后直達腦橋小腦角進入腦橋到前庭核，前庭神經末梢終末支來自內耳道底部的前庭神經節周圍突。

（2）前庭神經中樞　前庭神經核接受來自前庭器官神經末梢終器的傳入神經纖維。

2．前庭神經系統疾病導致眩暈的原因

（1）與脊髓聯系　其功能在體位改變時調節肌肉張力。

（2）與眼肌聯系　動眼神經核、滑車神經核、展神經核與前庭神經核和前庭外側核聯系，其功能是維持眼的姿勢性偏視與協調頭、眼、頸、身體運動與姿勢。

（3）與網狀結構聯系　網狀結構內有自主神經細胞，病變時可發生自主神經功能改變，出現呼吸加快、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、血壓下降、大便失禁、暈厥等。

（4）與小腦聯系　前庭神經一小部分纖維直達小腦蚓部，與小腦共同維持身體的平衡。

（5）與大腦皮質聯系　前庭器官傳來的向心沖動前庭神經與前庭神經核到達大腦，所以，前庭神經系統病變時可發生平衡障礙導致眩暈。

三、眩暈常見疾病

（1）周圍性眩暈　又稱耳性眩暈，常見有梅尼埃綜合征（Meniere病）、迷路炎、急性中耳炎、位置性眩暈癥、暈動病、內耳藥物中毒性眩暈、前庭神經元炎。

（2）中樞性眩暈　又稱腦性眩暈。

①腦干病變：常見的有腦干（延髓、腦橋）腫瘤、椎-基底動脈供血不足、多發性硬化、外傷、炎癥等。

②小腦病變：腫瘤，小腦損傷等。

③大腦病變：顳葉腫瘤、缺血、癲癇等。

（3）其他原因的眩暈

①眼源性眩暈：眼肌麻痹、屈光不正、先天性視力障礙等。

②心血管病變：高血壓、低血壓、陣發性心動過速、房室傳導阻滯等。

③血液病：中度或重度貧血及真性紅細胞增多癥等。

④全身中毒：代謝性、感染性疾病等。

⑤神經官能癥：神經衰弱、癔癥等。

⑥頸椎病變：頸椎間盤突出、頸椎肥大性改變等。

四、對眩暈患者詢問病史及進行體格檢查的注意事項

（1）詢問病史的注意事項

①發病的緩急。

②眩暈的性質、程度、時間、是旋轉性或非旋轉性。

③誘發因素：眩暈發作與體位有無關系。

④伴隨癥狀：有無耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐、出汗、心悸、視力改變等。

⑤有無用過損害第Ⅷ對腦神經的藥物如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、萬古霉素等。

⑥有無可能引起眩暈的疾病如高血壓、心臟病、貧血、腦腫瘤、外傷、中耳炎、迷路炎等。

⑦有無神經官能癥。

（2）進行體格檢查的注意事項

①神經科方面：有無自發性眼球震顫、聽力障礙、眼底水腫、顱內壓增高癥、共濟失調、病理反射等。

②內科方面：血壓、心臟體征、心律失常、貧血、全身感染等。

③耳科方面：鼓膜穿孔、溢液、乳突壓痛等。

五、眩暈輔助檢查

1．前庭功能檢查

（1）眼震電圖　能客觀記錄眼震。周圍性眼震多為水平性一個方向顫動；中樞性眼震方向不一，可為水平、旋轉、垂直、斜向性。

（2）平衡功能檢查　評估平衡障礙的程度。a．Romberg征：即閉目站立，看是否出現傾倒。b.過指試驗：即患者用手接觸醫師的手指，先睜眼試行，閉眼后再做同樣的動作，看是否能觸到醫生的手指。c.踵趾相接試驗：患者雙足站在一條直線上，一足足跟接另一足足趾，閉目站立30s，看身體有無搖晃傾倒。d.行走障礙試驗：讓患者走直線，行走向前，看步伐是否有偏斜。

2．半規管功能檢查

（1）旋轉試驗　利用旋轉椅讓半規管在水平面上沿一定方向進行旋轉。觀察出現眼震持續的時間，正常為24～30s，過長或過短表示有前庭功能障礙。

（2）冷熱試驗　用30～44℃熱水250～500mL，或用冷水從5mL開始，每次遞加5mL，注入外耳道以觀察眩暈與眼震產生的情況。若上述反應低下或消失，說明半規管麻痹；若誘發出的眼震呈優勢偏向，即眼震向一側的時程較向另一側的時程明顯延長，優勢偏向側為病變部位，提示大腦顳葉后部病變。

3．其他檢查

包括腦電圖、頭顱X線片、頭顱CT、腦血管造影、頸椎X線片等。

六、梅尼埃綜合征的臨床特點

引起梅尼埃綜合征的原因不明，可能由于自主神經功能失調引起迷路動脈痙攣，從而引起迷路水腫和內淋巴系統壓力增高，內淋巴腔擴大和內耳末梢器缺氧、變性等病理改變，以發作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點，嚴重時可伴有惡心嘔吐、面色蒼白和出汗，發作時患者喜閉目臥床，不敢翻身與轉動頭部，發作多短暫，很少超過2周，具有復發性特點，隨著耳聾的進展而眩暈減輕，完全性聾時眩暈發作亦終止，檢查為單側感音性聾。

七、椎-基底動脈供血不足引起眩暈的原因

（1）動脈粥樣硬化引起內聽動脈血栓形成或小腦后下動脈血栓形成，前者除眩暈外，尚伴有耳鳴、耳聾，后者常有病側肢體共濟失調與頸交感神經麻痹綜合征，聲帶麻痹、嗆咳、語言障礙、吞咽困難、病變側面部與對側肢體痛覺減退或消失。

（2）頸椎病變如頸椎骨質增生與退行性病變、椎間盤突出等壓迫椎動脈引起腦缺血、缺氧而產生眩暈，多在轉動頭部時發作眩暈，可伴有枕部頭痛、猝倒、視覺障礙、上肢麻痹。頸椎X線片示頸椎有上述病變。

八、顱內腫瘤導致眩暈的特征

由于腫瘤直接壓迫、浸潤前庭神經和（或）顱內壓增高，尤其腫瘤阻塞腦脊液循環引起腦積水，則造成第四腦室底部前庭核充血、水腫而引起眩暈。腫瘤部位不同可有不同體征。

（1）聽神經瘤　在腦橋小腦角部位，表現為短暫眩暈、耳鳴，繼而耳聾、面部感覺遲鈍、麻木、周圍性面神經麻痹、同側共濟失調。晚期有顱內壓增高癥狀與體征，單側感音性聾，聽力呈漸進性減退，同側前庭功能消失。X線片示病側內耳門擴大。

（2）腦干腫瘤　呈持續性眩暈伴持久的眼震，早期出現第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ對腦神經損害表現，如復視、眼肌麻痹、交叉性癱瘓、一側或雙側聽力減退，晚期出現顱內壓增高現象。

（3）小腦半球腫瘤　眩暈伴明顯的振幅粗大的眼震，病側肢體共濟失調，咽肌協調障礙而出現語言緩慢、發音急促為水平性眼顫，龍貝格（Romberg）征陽性。小腦蚓部腫瘤眩暈與頭部位置有關，雙下肢共濟失調者步態不穩，行走時雙足分開，龍貝格征陽性，早期即有顱內壓增高現象。

（4）顳葉腫瘤　表現為眩暈為主的癲癇樣發作，多數患者可出現精神運動性發作，腦電圖有癇樣波發放。

九、藥物中毒性眩暈的特點

藥物中毒性眩暈是由于應用損害第Ⅷ對腦神經的藥物如鏈霉素、慶大霉素等所致，可伴有耳鳴、耳聾，如鏈霉素使用4～28d出現眩暈癥狀，系損害前庭部分和耳蝸，前庭功能檢查無自發性眼震，龍貝格征陽性、冷熱試驗異常提示雙側前庭功能減退或消失，可有感音性聾，眩暈消失緩慢，需數月或數年，眩暈發生前常先有口周及四肢發麻。

十、真性眩暈與假性眩暈的定義及鑒別

真性眩暈為前庭神經系統疾病所引起。臨床表現為運動性幻覺與自主神經功能紊亂，感覺自身或周圍景物在旋轉，伴有平衡功能障礙，不能站立、不能起床、不敢睜眼。有自主神經功能紊亂癥狀，如惡心、嘔吐、出冷汗、心率慢、血壓降低等。假性眩暈指頭暈，系腦缺血、缺氧、高血壓、低血壓、鎮靜藥所引起的眩暈，臨床表現為頭暈、頭脹、眼花、站不穩、無視物旋轉，不伴自主神經功能紊亂癥狀，無眼震。

周圍性與中樞性真性眩暈的鑒別要點見表1-5。