20世紀(jì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展4

20世紀(jì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，成果超過(guò)了自其產(chǎn)生以來(lái)的總和，可以毫不夸張地說(shuō)，今天醫(yī)院里所有的診斷和治療方法都是20世紀(jì)發(fā)明的。在此之前，盡管人們已經(jīng)在解剖學(xué)、生理學(xué)、組織學(xué)、胚胎學(xué)、病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)等方面積累了大量知識(shí)，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)奠定了基礎(chǔ)，但遺傳學(xué)的面紗還沒(méi)被真正揭開(kāi)，很多生理、病理現(xiàn)象的機(jī)理尚不清楚，人們更未能從分子水平揭示其中的奧秘。此外，醫(yī)學(xué)知識(shí)的應(yīng)用、醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)疾病的治療基本上只有傳統(tǒng)的放血、發(fā)汗、饑餓、催吐、通便等方法，以及民間流傳的草藥治療。

1895年倫琴（Wilhelm R?ntgen）發(fā)現(xiàn)了X射線，1896年貝克勒耳（Henri Becquerel）發(fā)現(xiàn)了天然放射性元素，1897年湯姆孫（Joseph John Thomson）發(fā)現(xiàn)了電子，20世紀(jì)前期愛(ài)因斯坦（Albert Einstein）和玻爾（Niels Henrik David Bohr）建立了相對(duì)論和量子理論，這些科學(xué)發(fā)現(xiàn)促進(jìn)了電子、計(jì)算、化工、材料、儀器設(shè)備等現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，不僅使醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究不斷取得突破性進(jìn)展，而且大大促進(jìn)了醫(yī)學(xué)應(yīng)用技術(shù)的發(fā)展。

20世紀(jì)初，德國(guó)科學(xué)家埃爾利希和多馬克先后發(fā)現(xiàn)了能殺死梅毒螺旋體的606和能抑制鏈球菌的“百浪多息”（后從中提取出其活性成分磺胺）。1928年，弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉菌的產(chǎn)物可有效抑制細(xì)菌的繁殖，然而由于缺乏提取技術(shù)，青霉素難以批量生產(chǎn)。直至30年代，錢恩和弗洛里終于設(shè)計(jì)出提純工藝，青霉素得以在臨床中廣泛應(yīng)用，“二戰(zhàn)”中的大量受傷士兵由此免于感染死亡。之后，瓦克斯曼（Selman Abraham Waksman）從土壤微生物中分離出鏈霉菌，將其產(chǎn)物用以治療素有“白色瘟疫”之稱的肺結(jié)核，療效顯著，他也由此摘得了1952年的諾貝爾桂冠。

維生素的概念也日益進(jìn)入大眾視野。它的發(fā)現(xiàn)源于早期的營(yíng)養(yǎng)學(xué)實(shí)驗(yàn)，科研人員用含有脂肪、糖類、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)鹽等當(dāng)時(shí)所知一切營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的合成飼料喂養(yǎng)小鼠，結(jié)果那些小鼠仍無(wú)法存活。后發(fā)現(xiàn)，生命活動(dòng)的維持還依托于另一類微量物質(zhì)的存在，因而稱之為“維生素”。例如缺乏維生素B1、A、C、D或K就會(huì)分別罹患腳氣病、夜盲癥、壞血病、軟骨病或出血性疾病。

機(jī)體內(nèi)分泌腺產(chǎn)生的多種激素及其功能在19世紀(jì)已被發(fā)現(xiàn)，但到20世紀(jì)才在臨床上得到應(yīng)用。最先是1922年加拿大麥克勞德（John Macleod）教授實(shí)驗(yàn)室的班廷（Fredrick Grant Banting）與貝斯特（Charles Herbert Best） 在胰腺提煉出能降低血糖的胰島素，次年他們?cè)谏瘜W(xué)家克里普的幫助下成功提純胰島素，使其能用于糖尿病的臨床治療。1923年，班廷和麥克勞德榮獲諾貝爾獎(jiǎng)。值得一提的是，雄性激素和雌性激素在20世紀(jì)30年代得到分離提純，在控制與性激素紊亂相關(guān)的疾病中得到應(yīng)用，女性口服避孕藥從60年代開(kāi)始被廣泛采用。

除藥物以外，診斷技術(shù)也在20世紀(jì)突飛猛進(jìn)，除了體液化學(xué)和生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的大幅增加以及病理學(xué)技術(shù)的改進(jìn)外，影像技術(shù)方面也取得了革命性的進(jìn)展：最早是X射線感光成像的發(fā)明；后來(lái)，用X射線360度掃描，結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)，發(fā)明了可以三維成像的計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）；再后來(lái)，分別利用核磁共振原理和正電子掃描技術(shù)，發(fā)明了磁共振成像與正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET），可以更加清晰地顯示疾病部位。造影技術(shù)接二連三的突破，使人們能越來(lái)越清晰、細(xì)致地透過(guò)體表看到體內(nèi)器官,并發(fā)現(xiàn)病灶部位和形態(tài)改變，進(jìn)而采取針對(duì)性的治療措施，其最直接的效果就是大大推動(dòng)了外科的發(fā)展。

影像發(fā)現(xiàn)病灶后，最有效的治療就是外科切除或修補(bǔ)病灶。體外循環(huán)技術(shù)使心臟直視手術(shù)成為可能；麻醉技術(shù)的不斷完善和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，使外科手術(shù)范圍擴(kuò)展到所有器官。針對(duì)細(xì)小部位手術(shù)的困難，又發(fā)展出顯微外科。最早是法國(guó)醫(yī)生卡雷爾（Alexis Carrel），他成功完成血管縫合，獲得了1912年諾貝爾獎(jiǎng)。中國(guó)于1963年成功實(shí)施了世界首例斷手再植手術(shù)，又于1986年順利完成了十指斷離再植術(shù)。如今，此類手術(shù)已相當(dāng)成熟普及。外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，加上排異機(jī)制研究和排異藥物研發(fā)，使器官移植得以成功開(kāi)展，可移植器官越來(lái)越多，再生外科蓬勃發(fā)展。為了減輕外科手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，微創(chuàng)手術(shù)也普遍開(kāi)展，并且已可應(yīng)用于幾乎所有的器官。

神經(jīng)科學(xué)的成果同樣日新月異，從神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能的探知到神經(jīng)電信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制的發(fā)現(xiàn)，再到神經(jīng)遞質(zhì)釋放猜想的證實(shí)，科研人員正在逐步為我們展現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)部精妙而有序的運(yùn)作圖景，從而為這一運(yùn)作機(jī)制的人為維護(hù)提供可能。此外，腦科學(xué)這一分支的發(fā)展更是成績(jī)斐然。例如，研究發(fā)現(xiàn)，大腦左半球主要負(fù)責(zé)語(yǔ)言、書寫、邏輯思維等的調(diào)控；右半球則主要負(fù)責(zé)空間、音樂(lè)、圖像感知等的發(fā)揮；半球之間又通過(guò)胼胝體產(chǎn)生信息交互。而大腦半球與肢體呈交叉對(duì)應(yīng)，因而左利手者較專注于藝術(shù)感知，右利手者較擅長(zhǎng)于抽象邏輯。至此，大腦半球間既密切協(xié)作又各自分工的機(jī)理得到全面揭示。

生命科學(xué)特別是現(xiàn)代遺傳學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)的影響，絕非“重大深遠(yuǎn)”一詞所能概括。1865年，孟德?tīng)柾ㄟ^(guò)研究豌豆性狀提出遺傳的分離和自由組合定律，為20世紀(jì)現(xiàn)代遺傳學(xué)的交響鳴奏序曲；1908年，摩爾根通過(guò)果蠅雜交實(shí)驗(yàn)證實(shí)染色體是遺傳物質(zhì)的載體，同時(shí)發(fā)現(xiàn)基因連鎖和互換定律；此后短短十幾年，人體細(xì)胞中的46條染色體逐步得到分離鑒定，人們還發(fā)現(xiàn)，染色體數(shù)目或形態(tài)的異常會(huì)導(dǎo)致人體出現(xiàn)遺傳病癥；依據(jù)此機(jī)理，到50年代，染色體被成功分離并顯影，根據(jù)數(shù)目和形態(tài)的改變來(lái)診斷單基因遺傳病，或者來(lái)判斷隱性遺傳病人后代出現(xiàn)遺傳病的概率，已經(jīng)得到普遍應(yīng)用。

50年代初，美國(guó)科學(xué)家威爾金斯（Dominique Wilkins）用晶體衍射法探測(cè)染色體上的 DNA構(gòu)象，獲得看似螺旋結(jié)構(gòu)的衍射影像，然而，由于無(wú)法排除染色體上蛋白質(zhì)對(duì) DNA成像的干擾，研究難以進(jìn)一步開(kāi)展。1953年4月，沃森和克里克獨(dú)辟蹊徑，巧妙繞過(guò)此技術(shù)壁壘，采用縝密的演算和合理的構(gòu)想，建立了DNA雙螺旋模型：兩條反向平行的單鏈螺旋，外部磷酸和脫氧核糖交替出現(xiàn)，內(nèi)部堿基遵循互補(bǔ)配對(duì)原則（腺嘌呤[A]配對(duì)胸腺嘧啶[T]，鳥(niǎo)嘌呤[G]配對(duì)胞嘧啶[C]），堿基之間通過(guò)氫鍵連接，脫氧核苷酸之間通過(guò)磷酸二酯鍵連接。這一精密模型經(jīng)多方驗(yàn)證成立，他們和威爾金斯一起于1962年榮獲諾貝爾獎(jiǎng)。

緊握開(kāi)啟分子遺傳世界的金質(zhì)鑰匙，克里克未曾停歇片刻，1958年，他提出中心法則，準(zhǔn)確揭示了生物（病毒和朊毒除外）遺傳信息的轉(zhuǎn)移過(guò)程：信息復(fù)制，指DNA兩條單鏈分離開(kāi)來(lái)，以自身為模板合成對(duì)應(yīng)的另一半；信息傳遞，指遺傳信息從DNA傳遞給RNA（轉(zhuǎn)錄），再?gòu)腞NA傳遞給蛋白質(zhì)（翻譯）。中心法則的提出，叩開(kāi)了分子生物學(xué)的大門。此后，對(duì)遺傳物質(zhì)的研究突破不勝枚舉，人類得以深入走進(jìn)微觀生命世界。

理論的突破催生技術(shù)的應(yīng)用。分子遺傳機(jī)制的掌握，使人類有能力探尋自己的生命密碼。于是，1990年“人類基因組計(jì)劃”得以啟動(dòng)，美國(guó)斥資30億美元預(yù)計(jì)在15 年內(nèi)完成人類全部核苷酸序列的測(cè)定。他們準(zhǔn)備根據(jù)現(xiàn)有遺傳信息在染色體的定位建立遺傳圖譜，再建立物理圖譜，最終測(cè)定出全部圖譜的核苷酸序列。到1998年，遺傳圖譜、物理圖譜均提前完成，唯有DNA測(cè)序工作僅完成1%。得益于PE Biosystems公司研發(fā)的設(shè)備，之后的測(cè)序速率大幅提升，加上克雷特·溫（J. Craig Vente）“散彈測(cè)序法”這一新途徑的發(fā)現(xiàn)以及商業(yè)模式的介入，終在2000年6月基本完成人類染色體上DNA的序列測(cè)定。2001年2月，測(cè)序結(jié)果分別在《自然》（Nature）與《科學(xué)》雜志上公開(kāi)發(fā)布。經(jīng)測(cè)算，人類染色體上存在29.1億對(duì)堿基，約3萬(wàn)個(gè)基因，與原來(lái)根據(jù)蛋白質(zhì)數(shù)量推算的10萬(wàn)個(gè)基因相差甚遠(yuǎn)?；蛟谌旧w上的分布很不均勻，第17、19與22號(hào)染色體上基因密集，且以第19號(hào)最為豐富；而第4、8、13及23號(hào)x、y染色體上則基因較少。染色體中實(shí)際僅有1.0%—1.5%的堿基可直接編碼蛋白質(zhì)，而98%以上為非編碼序列，此外，還存在300多萬(wàn)個(gè)重復(fù)序列片段。染色體中約有210萬(wàn)個(gè)單個(gè)堿基對(duì)存在個(gè)體差異（我們稱之為單核苷酸多態(tài)性）。作為生命科學(xué)的“登月計(jì)劃”，“人類基因組計(jì)劃”取得了震古爍今的成果，但就探索遺傳奧秘的千里之程而言，這僅是跬步之行，仍有少數(shù)堿基序列的正確性難以保證，基因的確切數(shù)目尚無(wú)法確定，一半克隆基因的功能仍處于未知，對(duì)基因數(shù)少于蛋白質(zhì)數(shù)的事實(shí)還不能解釋，對(duì)DNA鏈上大量非編碼堿基對(duì)的功能知之甚少，以及新生蛋白質(zhì)的出現(xiàn)是主要通過(guò)基因的轉(zhuǎn)錄、翻譯改變，還是由于蛋白質(zhì)之間的相互作用，抑或其他機(jī)制？類似這樣的疑問(wèn)還有很多，有待探索。

“人類基因組計(jì)劃”對(duì)醫(yī)學(xué)的意義不言而喻。

首先是基因診斷，特別是對(duì)遺傳疾病的診斷。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的單基因遺傳疾病有6000多種，親代若想在分娩前獲悉子代是否遺傳自身病癥，可取母體羊水中的胎兒細(xì)胞，檢查其中相關(guān)單基因是否有缺陷，也可以在體外培育的早期胚胎中取細(xì)胞進(jìn)行基因檢查，鑒定該胚胎是否編入了遺傳疾病基因，以保證健康胚胎植入母體妊娠。此外，臨床上對(duì)病人樣本中病原體DNA的檢測(cè)，顯著提升了傳染病診斷的精度和效率。

基因診斷已擴(kuò)大到疾病易感性基因的檢查。有些基因突變本身并不致病，但攜帶突變基因的個(gè)體容易受特定環(huán)境因素影響而患病。例如，乳腺癌高發(fā)家族中的女性，如有BCR1基因突變，則存在較高罹患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)已在糖尿病、高血壓等慢性病人群中發(fā)現(xiàn)不少與嚴(yán)重繼發(fā)疾病相關(guān)的易感基因，繼續(xù)研究下去，有可能篩選出高危人群，從而做到有的放矢的預(yù)防。

第二方面是基因治療的可能性，可在發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)針對(duì)性導(dǎo)入對(duì)應(yīng)基因。例如，針對(duì)外周血管阻塞，可導(dǎo)入血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子基因，使局部血管增生形成側(cè)支循環(huán)來(lái)恢復(fù)供血。對(duì)于晚期惡性腫瘤，可將細(xì)胞因子基因?qū)塍w內(nèi)，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，進(jìn)而抑制腫瘤增殖。將“瘦素”基因?qū)脒z傳性肥胖患者，則見(jiàn)患者體重得到控制。我們自己實(shí)驗(yàn)室的研究證明，在破壞胰島所造成的糖尿病大鼠模型中，導(dǎo)入胰島素前體基因，可使大鼠血糖持續(xù)顯著下降。當(dāng)然，這些僅處于實(shí)驗(yàn)階段，要真正應(yīng)用于臨床，還須下很大的功夫。

第三方面是基因預(yù)防，可將病原體非致病部分的基因?qū)肴梭w，使機(jī)體產(chǎn)生對(duì)該病原體的抗體，即“基因疫苗”。目前，關(guān)于艾滋病與肝炎基因疫苗的研究已取得長(zhǎng)足進(jìn)展，不久的將來(lái)其成果有望用于大眾。

第四方面是推動(dòng)實(shí)現(xiàn)用藥個(gè)體化。個(gè)體間存在的基因差異，使同種藥物用于患同一病癥的不同病人時(shí)，療效千差萬(wàn)別。而且，因決定肝臟藥物代謝能力的P450基因表達(dá)存在差異，縱然服用同等劑量，病人的血藥濃度、持續(xù)時(shí)長(zhǎng)也不盡相同。目前，科研人員正努力尋找決定上述差異的基因本質(zhì)，特別是對(duì)單核苷酸多態(tài)性的研究。此問(wèn)題一旦得到解決，醫(yī)生就能根據(jù)每個(gè)人的基因特征來(lái)選擇藥物的種類及劑量，真正做到用藥個(gè)體化。

最后，成果豐碩的干細(xì)胞研究亦值得關(guān)注。受精卵在分裂初期，細(xì)胞尚未分化，我們稱之為“干細(xì)胞”。因其具備多向分化的潛在全能性，故有學(xué)者提出：或許可人工誘導(dǎo)干細(xì)胞分化成所需的細(xì)胞類型。1998年，美國(guó)科學(xué)家通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了此種可能，轟動(dòng)學(xué)界。此后捷訊頻出，1999年，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)：人體成熟器官中也存在干細(xì)胞，可定向分化為其他細(xì)胞類型，如骨髓細(xì)胞可分化為心臟細(xì)胞，神經(jīng)細(xì)胞可分化為肌肉細(xì)胞。干細(xì)胞的應(yīng)用前景蔚為壯觀，從理論上講，可在早期保留胚胎干細(xì)胞，待個(gè)體需要更換器官時(shí)，誘導(dǎo)干細(xì)胞分化增殖為所需器官，再移植于自身，且避免了排異反應(yīng)；還可提取個(gè)體骨髓、肌肉或神經(jīng)細(xì)胞，定向地分化為所需細(xì)胞。

那么，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展得這么快，技術(shù)發(fā)展得這么快，“人類基因組計(jì)劃”完成了，功能蛋白發(fā)現(xiàn)了那么多，只要繼續(xù)發(fā)展下去，是不是所有問(wèn)題都會(huì)逐漸得到解決？

我本人認(rèn)為，如果按這個(gè)模式發(fā)展下去，就是把基因都弄清楚，也不能解決所有問(wèn)題。為什么？現(xiàn)在的研究是基于還原論策略，孤立地研究疾病基因、蛋白質(zhì)細(xì)胞等，若是將結(jié)果應(yīng)用于人體，在整體環(huán)境里，結(jié)果就不完全是那么回事了。我們的實(shí)驗(yàn)室曾經(jīng)做過(guò)一個(gè)研究，用一個(gè)因素改變一個(gè)基因表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有300多種基因的表達(dá)也隨之發(fā)生了變化。如果單獨(dú)針對(duì)這一基因治療，另外幾百種基因的變化怎么對(duì)待？這里的偶然性非常強(qiáng)，所以，我們現(xiàn)在應(yīng)在還原論策略的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合和復(fù)雜系統(tǒng)的研究，只有這樣，才能揭示生命現(xiàn)象的真實(shí)過(guò)程，才有可能解決問(wèn)題。

基于還原論方法所研制出來(lái)的化學(xué)藥物，其副作用問(wèn)題越來(lái)越引起人們的關(guān)注。例如，高血壓是由于外周血管阻力加大引起的。使外周血管阻力增加的因素之一是血管緊張素，而很多高血壓病人的血漿血管緊張素濃度是增高的，于是，醫(yī)學(xué)家就想辦法抑制血管緊張素的產(chǎn)生。后來(lái)確實(shí)研制出了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能抑制血管緊張素的生成，使血壓下降，成為一類很成功的藥物。但實(shí)際上在復(fù)雜系統(tǒng)里，隨著血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的抑制，其他很多基因的表達(dá)也在發(fā)生變化。例如緩激肽產(chǎn)生明顯增多，導(dǎo)致支氣管平滑收縮、痙攣，引起咳嗽，很多病人用藥后出現(xiàn)劇烈咳嗽而不得不停藥。這樣的藥物副作用還比較小，病人不吃它就可以了。另一種藥物，西立伐他汀，問(wèn)題就大了，它通過(guò)抑制一種輔酶A還原酶而抑制膽固醇合成，可降血脂，使用非常廣泛。但后來(lái)發(fā)現(xiàn)，服用這種藥物會(huì)使某些病人心肌溶解，嚴(yán)重時(shí)可造成死亡。于是，2001年拜耳公司不得不宣布撤回這種藥。

還有一個(gè)很有名的例子——反應(yīng)停事件。1953年，瑞士Ciba藥廠首先合成可以抑制妊娠反應(yīng)的藥物——反應(yīng)停。1957年，德國(guó)正式將該藥推向市場(chǎng)，成為孕婦抑制嘔吐的理想選擇。1959年，德國(guó)有100萬(wàn)人服用反應(yīng)停，每月銷量達(dá)到1噸，并銷往46個(gè)國(guó)家。1960年，歐洲醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)畸形嬰兒出生率明顯上升，懷疑與用此藥有關(guān)。1961年，制藥公司將反應(yīng)停從德國(guó)市場(chǎng)上召回。1962年，美國(guó)科學(xué)家證實(shí)反應(yīng)停能抑制機(jī)體合成免疫調(diào)節(jié)因子TNF-α（即腫瘤生長(zhǎng)因子α）的合成調(diào)節(jié)，進(jìn)而引起畸胎。反應(yīng)?，F(xiàn)在已被完全禁止使用。還有息斯敏，一種治療過(guò)敏反應(yīng)的藥，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)它可以引起心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。還有一大類止痛藥，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)都有誘發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在都已經(jīng)撤市。

另一個(gè)更重要的問(wèn)題是20世紀(jì)在醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的同時(shí)，逐漸形成了技術(shù)至上的觀念，醫(yī)學(xué)日趨離開(kāi)人文。其表現(xiàn)為：（一）醫(yī)學(xué)與病人的距離越來(lái)越遠(yuǎn)。醫(yī)生越來(lái)越不愿傾聽(tīng)病人的主訴，只愿相信儀器設(shè)備與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，過(guò)度依賴藥物與手術(shù)，越來(lái)越忽視病人的心理因素。（二）見(jiàn)病不見(jiàn)人，只顧局部不顧整體。隨著臨床專業(yè)的細(xì)分，造成“一科醫(yī)生面對(duì)一個(gè)器官”的局面，忽視整體自然力與復(fù)雜性。（三）過(guò)度治療發(fā)展到令人吃驚的地步。（四）醫(yī)學(xué)與市場(chǎng)緊密結(jié)合。醫(yī)院趨利行為膨脹，藥商、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者與醫(yī)生形成商業(yè)聯(lián)盟，醫(yī)學(xué)沿著“用更昂貴的治療方法，治療更少數(shù)人的疾病”的方向發(fā)展。（五）醫(yī)患關(guān)系緊張。醫(yī)患關(guān)系物化，不少時(shí)候、不少人視醫(yī)患關(guān)系為消費(fèi)關(guān)系、合約關(guān)系。這樣的關(guān)系如果成立，必然造成不負(fù)責(zé)任的醫(yī)生與不信任醫(yī)生的患者。（六）醫(yī)學(xué)的根本目的淡化。醫(yī)學(xué)似乎只考慮維持病人的生命，而不考慮勉強(qiáng)維持生命給病人帶來(lái)的痛苦，也不考慮如何促使人們健康地生活；只考慮新技術(shù)的發(fā)明，而不考慮有多少人能享用這些技術(shù)，也不考慮人們的經(jīng)濟(jì)承受能力以及對(duì)社會(huì)的不良影響?？傊?，醫(yī)學(xué)本身以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展只能解決能否做到的問(wèn)題，而不能解決需要做什么的問(wèn)題。醫(yī)學(xué)必須與人文緊密結(jié)合，才能保持正確的發(fā)展方向，真正造福人類。醫(yī)學(xué)呼喚人文，醫(yī)學(xué)必須回歸人文。

當(dāng)前，疾病帶來(lái)的壓力很大，傳染病、地方病在增加。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國(guó)平均一個(gè)季度約有100萬(wàn)人得傳染病。慢性病，如高血壓、癌癥、糖尿病等也在增多。我國(guó)有3.5億人抽煙，抽煙是造成心血管疾病、腫瘤、呼吸道疾病非常明顯的環(huán)境因素，是所有的致病因素里影響最大的，比如吸煙者心血管病和肺癌的發(fā)病率比不吸煙者增高十幾倍。因此，青少年一定不要抽煙。但是很遺憾，我國(guó)現(xiàn)在十幾歲的孩子抽煙的比例還在上升，而世界上許多國(guó)家抽煙的人數(shù)都在明顯減少。此外，還有肥胖、食品安全、人口老齡化、出生男女比例失調(diào)、出生缺陷比例達(dá)4%—6%等。當(dāng)然，環(huán)境污染也對(duì)人體健康造成了嚴(yán)重影響。

我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生制度面臨著嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。看病貴的問(wèn)題十分突出。1990年看一次門診平均11元，2002年為100元，2005年為127元；1990年住院治療費(fèi)473元，2002年為3598元，2005年為4662元。這還是平均數(shù)，大城市的費(fèi)用遠(yuǎn)高于此平均數(shù)，大大超過(guò)了人均收入的增加。看病也很難，特別是找好醫(yī)生看難。更重要的是不公平，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面，城鄉(xiāng)差別顯著，貧富差別顯著。這都是我國(guó)目前急需解決的問(wèn)題。

至于21世紀(jì)醫(yī)學(xué)將得到怎樣的發(fā)展，我們無(wú)法預(yù)言。1899年時(shí)曾經(jīng)有不少學(xué)者試圖預(yù)測(cè)20世紀(jì)的醫(yī)學(xué)，然而，在他們的構(gòu)想圖景中，既沒(méi)有如今習(xí)以為常的化學(xué)藥品，也未見(jiàn)當(dāng)前先進(jìn)的影像診斷技術(shù)。1971年，諾貝爾獎(jiǎng)獲得者伯內(nèi)特預(yù)言：未來(lái)，生物研究并不會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)大有裨益，即使略有，也不過(guò)是錦上添花。而如今，分子醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展徹底否決了其論斷。1987年，某知名醫(yī)藥企業(yè)組織20多位頂級(jí)學(xué)者，共同預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)的發(fā)展前景，他們預(yù)言：到2000年時(shí)，艾滋病、麻疹將被消滅；癌癥的治愈率提升到三分之二；多數(shù)狀況下，冠脈搭橋術(shù)會(huì)被微創(chuàng)手術(shù)或溶栓藥物治療所取代。這只是當(dāng)時(shí)對(duì)未來(lái)13年的預(yù)測(cè)，已然與后期事實(shí)大相徑庭，若要預(yù)測(cè)100年后具體的醫(yī)學(xué)變革，或許更是謬以千里。不過(guò)，這并非意味著人類對(duì)判斷醫(yī)學(xué)未來(lái)的大致發(fā)展方向無(wú)能為力，凡事變中有穩(wěn)，關(guān)鍵在于如何正確把握事物發(fā)展的客觀規(guī)律。所以，對(duì)于新世紀(jì)的醫(yī)學(xué)圖景，我愿給出幾點(diǎn)趨勢(shì)上的展望。

第一，21世紀(jì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展依然取決于整個(gè)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)上的突破性進(jìn)展有賴于與其他學(xué)科的交叉融合。生物醫(yī)學(xué)成果的取得，不再僅僅取決于生物學(xué)家與醫(yī)學(xué)家的努力，而將依托于多學(xué)科學(xué)者經(jīng)驗(yàn)與智慧的集合。就以信息科學(xué)為例，此新興學(xué)科與醫(yī)學(xué)結(jié)合后所產(chǎn)生的社會(huì)影響不可估量。遠(yuǎn)程終端醫(yī)療日益普及，人工智能診療初見(jiàn)端倪，云端醫(yī)療數(shù)據(jù)逐步共享，多元學(xué)科的互通協(xié)作將孕育出醫(yī)療技術(shù)的碩果。

第二，21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)定會(huì)日益重視復(fù)雜系統(tǒng)的研究。長(zhǎng)期以來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遵循著還原論的現(xiàn)代科學(xué)研究模式，從個(gè)體深入到器官,從組織深入到細(xì)胞,再到如今的基因分子，醫(yī)學(xué)在逐步細(xì)化其研究對(duì)象。但人體是一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，細(xì)胞同樣是一個(gè)精密單元，只有將分析與綜合研究相結(jié)合，才可能完全了解生命機(jī)理。近年來(lái)，日本與美國(guó)學(xué)者依據(jù)海量的生物學(xué)信息，在計(jì)算機(jī)上成功模擬出細(xì)胞代謝等生命活動(dòng)，增強(qiáng)了學(xué)界研究生命復(fù)雜系統(tǒng)的信心。21世紀(jì)，得益于基因與蛋白質(zhì)組學(xué)研究的蓬勃發(fā)展以及計(jì)算科學(xué)的變革創(chuàng)新，人類將有可能在復(fù)雜系統(tǒng)研究領(lǐng)域取得突破性進(jìn)展，進(jìn)而使醫(yī)學(xué)出現(xiàn)新的飛躍。

第三，補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)將在21世紀(jì)得到進(jìn)一步發(fā)展。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法致力于糾正單一致病因素，盡管對(duì)部分疾病產(chǎn)生了積極療效，但有時(shí)難免會(huì)引起人體系統(tǒng)中其他因素的變化，從而影響效果或產(chǎn)生副作用。在此種情況下，人們很自然地嘗試選擇天然藥物治療，或采用長(zhǎng)期實(shí)踐中總結(jié)的療法，即補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)。中醫(yī)藥歷經(jīng)千年的積淀與傳承，無(wú)疑是醫(yī)學(xué)中的絢麗瑰寶。它與現(xiàn)代科學(xué)的結(jié)合，將令兩者各取所長(zhǎng)，對(duì)人類醫(yī)學(xué)事業(yè)做出不可估量的貢獻(xiàn)。

第四，醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題將日漸突出。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，將使早先虛妄的科學(xué)幻想（如器官克隆、基因編輯）在理論上成為可能。然而，是否要令幻想成真，則絕非單純的技術(shù)問(wèn)題，而是廣泛涉及社會(huì)各個(gè)層面的復(fù)雜問(wèn)題體系，主要包括以下幾個(gè)方面：

1.基因隱私泄露。疾病易感基因的發(fā)現(xiàn)，使個(gè)體對(duì)自身易患病癥的類型有了清醒的認(rèn)知，一定程度上有利于疾病的預(yù)防，但基因隱私泄露問(wèn)題也隨即出現(xiàn)。對(duì)個(gè)體而言，所攜帶的易感基因好比一個(gè)秘密的身份標(biāo)簽，外界一旦知曉，個(gè)體的工作、婚姻、社交等諸多方面就可能深受影響，自身也會(huì)為高罹患風(fēng)險(xiǎn)而憂心忡忡，未必會(huì)有優(yōu)良的生活質(zhì)量。

2.基因編輯?；蚋脑旒夹g(shù)令人類有能力改良自身或子代的基因，這聽(tīng)上去極具吸引力，但與此同時(shí)，也產(chǎn)生了一系列問(wèn)題。首先，人體是一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，改變一個(gè)基因是否會(huì)引起其他基因結(jié)構(gòu)或功能的相繼改變？其中潛在的風(fēng)險(xiǎn)很難預(yù)料，若貿(mào)然改動(dòng)人類延綿之命脈，恐招致滅頂之災(zāi)。再則，這里還存在一個(gè)哲學(xué)命題：何為優(yōu)質(zhì)基因？美丑優(yōu)劣皆產(chǎn)生于比較，若眾人均改造基因而呈現(xiàn)雷同的“最優(yōu)”性狀，誰(shuí)還會(huì)為自身的“優(yōu)秀”而欣喜？

3.醫(yī)療公平?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在顯著提高疾病診療效率的同時(shí)，也使醫(yī)療費(fèi)用急劇增長(zhǎng)。即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，財(cái)政能力與公眾福利的提升也難以滿足醫(yī)用支出的需求，發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)療供需矛盾更可想而知。沖突的本質(zhì)在于：有限的醫(yī)療資源只能滿足少數(shù)人的需要。這就令醫(yī)療公平成為社會(huì)焦點(diǎn)，醫(yī)療資源的分配標(biāo)準(zhǔn)究竟是什么？財(cái)富，權(quán)力，需求程度，社會(huì)貢獻(xiàn)？似乎任何一種都無(wú)法放之四海而皆準(zhǔn)。哈佛大學(xué)的一位經(jīng)濟(jì)學(xué)家在談及此問(wèn)題時(shí)提出，中國(guó)20世紀(jì)六七十年代的醫(yī)療最為公平。我當(dāng)時(shí)恰在西北鄉(xiāng)村做基層醫(yī)生，親身經(jīng)歷了“公平”時(shí)期的醫(yī)療實(shí)踐，農(nóng)村合作醫(yī)療確實(shí)“公平”，因?yàn)楫?dāng)時(shí)民眾均得不到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，這一點(diǎn)恐怕美國(guó)學(xué)者無(wú)法體會(huì)。當(dāng)前，如何實(shí)現(xiàn)最大限度的醫(yī)療公平，仍是棘手卻亟待解決的社會(huì)問(wèn)題。

上述問(wèn)題其實(shí)都涉及醫(yī)學(xué)的根本目的。過(guò)去醫(yī)學(xué)的作用被理解為治愈疾病，后期又涵蓋預(yù)防疾病。其實(shí)，醫(yī)學(xué)的根本目的應(yīng)是維護(hù)人體的健康，而健康是指“身體、心理及對(duì)社會(huì)適應(yīng)的良好狀態(tài)”。原則看似簡(jiǎn)單，實(shí)際卻并非如此。臨床上往往為了延續(xù)病人的存活時(shí)長(zhǎng)，不惜巨額醫(yī)療支出，實(shí)際換取的卻并非病人真正的健康，而是漫長(zhǎng)的痛苦。如果醫(yī)患雙方皆能從維護(hù)健康這一根本醫(yī)學(xué)目的出發(fā)，那么關(guān)于“安樂(lè)死”的爭(zhēng)論就不會(huì)分歧眾多，反對(duì) “腦死亡”為死亡標(biāo)準(zhǔn)的呼聲也不會(huì)如此強(qiáng)烈。

一番回首與前瞻，我并非希冀以此通醫(yī)學(xué)古今之變，而是更愿意在肯定人類非凡智慧的同時(shí)汲取自信前行的力量，以推動(dòng)大家積極發(fā)展醫(yī)學(xué)以及科學(xué)事業(yè)；在反思醫(yī)療倫理問(wèn)題的同時(shí)尋求理性約束的尺度，以警醒各位勿忘醫(yī)學(xué)事業(yè)的本質(zhì)與初心。