第一章 肺系病證醫案

第一節 感冒案

案一 杏蘇散治療風寒束表案

王某，男，8歲，2007年10月3日初診。

主訴：咳嗽5天。

現病史：就診前5天，患兒外出受涼后咳嗽，咯痰清稀，鼻塞，流涕，伴發熱、惡寒，體溫最高37.8℃，于社區門診靜脈滴注頭孢類抗生素3天，熱退，其他癥狀未見好轉，遂來診。刻下癥見：陣發性咳嗽，日間為主，咯痰色白清稀，咽癢，無咽痛，鼻塞，流清涕，頭痛，無頭暈，不發熱，微惡寒，納少，眠欠安，二便調。查體：面色少華，口唇紅，咽充血，扁桃體不大；聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心、腹未及異常。血常規：白細胞總數 5.6×109/L，淋巴細胞百分比61.5%，中性粒細胞百分比36.7%。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。

中醫診斷：感冒。辨證：風寒束表，肺氣不宣。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

治法：疏風解表，宣肺化痰。

處方：杏蘇散加減。紫蘇葉6g，炒苦杏仁9g，前胡6g，茯苓15g，清半夏9g，陳皮9g，桔梗6g，麩炒枳殼6g，炙甘草6g。5劑，日1劑，囑煎藥時加生姜3片、大棗3枚，水煎服。囑適當控制飲食，清淡為宜。

二診（2007年10月8日）：患兒咳嗽次數減少，無咽癢、咽痛，無鼻塞、流涕，二便調。舌紅，苔薄白，脈浮。風寒征象不顯，肺氣失宣漸緩。效不更方，上方繼進3劑，日1劑，水煎服。

盡劑而愈。

按：

本病案為疏風解表、宣肺化痰法治療風寒感冒。風寒外襲，影響衛陽開合，阻遏衛陽，不能溫煦肌表，故而惡寒；鼻為肺竅，咽喉肺系，皮毛肺合，故寒邪束表，影響肺氣的宣降、津液的敷布，遂有鼻塞、流涕、咳嗽、痰白清稀等肺氣郁而不宣、津液凝聚不布之征象。故用疏散風寒之法消除病因，配宣肺化痰、輸布津液的藥物，以調理臟腑機能。

李師強調，杏蘇散解表力量微弱，宜于表證輕微的咳嗽。杏蘇散出自《溫病條辨》，原著用治秋季暑熱漸消的涼燥犯肺證，足以說明惟表寒輕者方可投此。《素問·至真要大論》就指出“燥淫于內，治以苦溫，佐以甘辛，以苦下之”，“燥淫所勝，平以苦濕，佐以酸辛，以苦下之”；《溫病條辨·上焦篇·補秋燥勝氣論》第二條載“若傷燥涼之咳，治以苦溫，佐以甘辛，正為合拍”，在杏蘇散方論中更明確指出“此苦溫甘辛法也”。方用蘇葉、前胡解表散邪，微發其汗；杏仁、桔梗宣降肺氣，枳殼、陳皮理氣寬胸，半夏、茯苓祛痰滲濕，兩調津氣；佐生姜、大棗調和營衛，甘草顧脾安中、協調諸藥。合而用之，可使表解、氣暢、痰消，肺復宣肅。

案二 柴胡桂枝湯治療太少兩感案

李某某，女，14歲，2008年9月8日初診。

主訴：發熱5天。

現病史：患兒5天前受涼后發熱，體溫最高38.2℃，自服感冒清熱顆粒、三九感冒靈顆粒、阿奇霉素等藥物，熱勢退而復升，體溫波動在37.0℃～38.0℃，并伴頭暈、頭痛，遂來診。刻下癥見：低熱，每至午后熱始升，其形如瘧，無寒戰，微汗出，頭暈微痛，鼻塞，流涕，偶咳痰少，納眠可，二便調。查體：體溫37.8℃，精神可，咽充血；心、肺、腹未及異常。血常規未見明顯異常。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈弦細。

中醫診斷：感冒。辨證：太陽少陽，兩感于寒。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

治法：調和營衛，暢達樞機。

處方：柴胡桂枝湯加減。柴胡24g，黃芩15g，黨參15g，清半夏9g，桂枝9g，白芍9g，僵蠶9g，蟬蛻9g，炒牛蒡子9g，炙甘草6g。4劑，日1劑，水煎服。

盡劑而愈。

按：

外感發熱辨證之時，應先分清寒熱。本病有受寒史，太陽受邪，則見汗出、鼻塞、流涕、咳嗽；少陽被擾，則見頭暈、脈弦。頭痛、發熱為太陽、少陽共有之癥，略有不同：其一，發熱，太陽受寒，發熱與惡寒同時存在；少陽不和，始惡寒，后發熱，寒熱往來如瘧狀。其二，頭痛，太陽頭痛，多發于枕部及頸項；少陽頭痛，多發于兩側顳部。四診合參，證屬“風寒外襲，太陽少陽，兩感于寒”。治當太少兩解。《傷寒論》言：“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”今用柴胡桂枝湯主傷寒外感發熱，以桂枝湯調和營衛，發散太陽經風寒之邪；以小柴胡湯和解少陽，疏利少陽之樞機。加僵蠶、蟬蛻、牛蒡子，清利上焦，疏風解熱。

案三 小柴胡湯治療少陽感邪案

黃某某，女，14歲，2007年3月18日初診。

主訴：發熱3天。

現病史：患兒3天前因受涼發熱，體溫波動于37.8℃～38.5℃，時有惡寒，口服雙黃連顆粒、對乙酰氨基酚等藥物，熱勢反復，遂來診。刻下癥見：發熱，頭暈，咽干，納欠佳，眠尚可，二便調。查體：體溫37.7℃，口唇紅，咽充血；心、肺、腹未及異常。血常規：白細胞總數 6.8×109/L，淋巴細胞百分比30.5%，中性粒細胞百分比67.5%；胸部正位片未見明顯異常。舌脈：舌紅，苔薄白，脈弦數。

中醫診斷：感冒。辨證：邪居少陽。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

治法：和解少陽。

處方：小柴胡湯加減。柴胡15g，黃芩15g，清半夏9g，黨參15g，浙貝母12g，瓜蔞15g，青蒿15g，蟬蛻9g，僵蠶9g，炙甘草6g。4劑，日1劑，水煎服。

二診（2007年3月22日）：熱退，無頭暈，仍咽干，鼻塞，納可，眠尚安，夜間睡眠氣息粗，二便調。咽略充血，舌紅，苔薄白，脈平。正盛邪卻，外邪漸解，肺竅不利，故鼻塞。治當宣肺、清熱、通竅為主，方選辛夷花散加減。

處方：辛夷花（包）9g，蒼耳子9g，黃芩12g，牡丹皮12g，川芎6g，藿香9g，炙甘草6g。4劑，日1劑，水煎服。

盡劑而愈。

按：

本病案是以和解少陽法治療少陽病之發熱。表邪離開太陽而尚未入陽明之里，郁結在半表半里之間，三焦氣道不通，陽氣出入樞機不利，邪向內迫，陽氣不能出表而惡寒不發熱；正勝邪負，陽氣外達則發熱不惡寒；三焦不利，肝膽氣機疏泄失常，少火郁而膽火上擾則目眩；膽熱灼津則咽干。本證是半表之寒與半里之熱同時存在，治當表里同解，治當著眼于“和”。

和法是通過和解或調和的作用以祛除病邪為目的的一種治法。正如戴北山所說：“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和。”和法不同于汗、吐、下三法的專事攻邪，又不同于補法的專事扶正，適用于臟腑氣血不和或寒熱混雜或虛實互見的病證。本法能使表里、寒熱、虛實、升降和調，故以和解少陽名之。小柴胡湯是和法的代表方劑。

《傷寒論》小柴胡湯，主證為往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食及心煩喜嘔；另有七個或然證：或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳。小柴胡湯應用的廣泛性見于《傷寒論》，書中指出“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，即多種不典型的發熱，已離太陽、未入陽明，證情接近小柴胡湯證，出現一兩個小柴胡湯證的主證，便可應用小柴胡湯治療。該條還指出“凡小柴胡證而下之，若柴胡證仍在”，仍可應用小柴胡湯。方中柴胡苦平，入肝膽經，透泄與清解少陽之邪，并能疏泄氣機之郁滯，使少陽之邪得以疏散，為君和解少陽；膽氣犯胃，胃失和降，佐以半夏和胃降逆止嘔；邪從太陽傳入少陽，緣于正氣本虛，加以黨參益氣扶正，浙貝母、瓜蔞清熱化痰，青蒿清虛熱，僵蠶、蟬蛻疏散風熱兼能止痙；炙甘草助黨參扶正，且能調和諸藥，為使藥。諸藥合用，以和解少陽為主，兼和胃氣。使邪氣得解，樞機得利，脾胃調和，則諸癥自除。

小柴胡湯為和劑，一般服藥后不經汗出而病解，但也有藥后得汗而愈者，這是正復邪卻、胃氣和降而致。正如《傷寒論》所說：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”若少陽證經誤治損傷正氣，或患者素體正氣不足，服用本方，亦可見到先寒戰后發熱而汗出的“戰汗”現象，此種情況表明正虛較甚，病情較重，應嚴密觀察，防其虛脫。

案四 銀翹散治療風熱襲表案

馬某某，女，6歲，2007年8月8日初診。

主訴：發熱1天。

現病史：患兒既往有高熱驚厥史，就診前1日外出嬉戲，活動較多，汗出當風，隨即發熱，體溫最高38.9℃，給予對乙酰氨基酚口服及物理降溫，熱稍退而復升，遂來診。刻下癥見：發熱，咽痛，微惡寒，流濁涕，無鼻塞，口微渴，納少，眠欠安，二便調。查體：體溫38.9℃，精神略煩躁，面色紅，口唇紅，咽紅，扁桃體Ⅰ度腫大；心、肺、腹未及異常。血常規：白細胞總數5.2×109/L，中性粒細胞百分比46.2%，淋巴細胞百分比42.7%。舌脈：舌尖紅，苔薄黃，脈細濡。

中醫診斷：感冒。辨證：風熱襲表。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

治法：辛涼解表，疏散風熱。

處方：銀翹散加減。金銀花24g，連翹15g，板藍根15g，炒牛蒡子12g，淡豆豉12g，荊芥穗12g，柴胡24g，葛根24g，黃芩15g，生石膏30g，蟬蛻9g，生甘草6g。3劑，日1劑，水煎服。囑飲食清淡，忌食油膩、生冷及辛辣食物。

二診（2007年8月11日）：發熱漸退，無咽痛，無鼻塞、流涕，惟飲食不佳，二便調。舌紅，苔薄白，脈細數。證已轉化，屬熱病后期、津氣兩傷，當清余熱、清補氣陰，方選竹葉石膏湯加減。

處方：淡竹葉12g，生石膏15g，太子參15g，麥門冬9g，清半夏6g，炒萊菔子12g，炙甘草6g。4劑，日1劑，水煎服。

盡劑而愈。

按：

溫者，火之氣也，自口鼻而入，內通于肺，故曰“溫邪上受，首先犯肺”。肺與皮毛相合，溫病初起，多見發熱，頭痛，微惡風寒，汗出不暢或無汗。肺受溫熱之邪，上熏口咽，故口渴、咽痛。肺失清肅，故咳嗽。治當辛涼解表，透邪瀉肺，使熱清毒解。宗《素問·至真要大論》中“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘”之訓，故方選銀翹散加減。

李師綜合前人治溫之意，用金銀花、連翹為君藥，既有辛涼透邪清熱之效，又有芳香辟穢解毒之功；荊芥穗、豆豉為臣藥，助君藥開皮毛而逐邪；桔梗宣肺利咽，甘草清熱解毒，竹葉清上焦熱，蘆根清熱生津，皆為佐使。本方特點有二：一是芳香辟穢，清熱解毒；二是辛涼中配以小量辛溫之品，且溫而不燥，既利于透邪，又不背辛涼之旨。治療風熱感冒之發熱，李師習慣配伍柴胡、葛根，以解肌清熱生津，增強退熱之力。溫熱之病，邪退之后，津傷氣損，李師習以竹葉石膏湯善后。

案五 銀翹散合柴葛解肌湯治療衛氣同病案

張某某，女，6個月，2008年9月1日初診。

主訴：發熱1天。

現病史：就診前日下午患兒在外玩耍時受涼，夜即發熱，最高體溫39.8℃，就診于山東大學第二附屬醫院，予口服對乙酰氨基酚，熱未退，復予肌肉注射地塞米松、阿尼利定等藥物，熱暫退而復起，遂來診。刻下癥見：發熱，無寒戰，微汗出，無咳嗽，無鼻塞、流涕，飲水可，納欠佳，眠可，二便可。查體：體溫37.9℃，精神欠佳，咽略紅，扁桃體無腫大；心、肺、腹未及異常。血常規未及異常。舌脈：舌尖紅，苔薄黃，指紋紫滯。

中醫診斷：感冒。辨證：邪熱在衛，漸入氣分。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

治法：解表散邪，兼清里熱。

處方：銀翹散合柴葛解肌湯加減。金銀花12g，連翹9g，板藍根9g，炒牛蒡子6g，淡豆豉6g，薄荷（后入）3g，荊芥穗6g，柴胡12g，葛根12g，黃芩6g，生石膏12g，炙甘草3g。3劑，日1劑，水煎服。

囑羚羊角顆粒，每次1.25g（半包），每日2次，水沖服。

盡劑而愈。

按：

衛分證為病邪初入，多主表證，發熱與惡寒并見為其基本特征；氣分證繼衛分證后出現，主證為持續高熱、不惡寒，臨床上多出現壯熱汗出的陽明經證和胃腸熱熾的腑實之證；衛氣同病臨床主要表現為病邪在表里之間。外感溫病初起，病邪在表、在衛、在皮毛、在肺、在上焦，散表邪，開肺氣，使邪外出方為正治，所謂“網開一面”，給邪以出路。葉天士在《溫熱論》中指出“在衛汗之可也，到氣才可清氣”。

本患兒證屬邪熱在衛分、漸入氣分，法以表里雙解，衛氣兼清，方用銀翹散合柴葛解肌湯加減。《溫病條辨》銀翹散，主溫病初感，頭身疼痛，身熱、怕風、無汗者，乃清解上焦的輕涼之劑，為醫家所常用。《傷寒六書》柴葛解肌湯，近代何廉臣謂“伏濕化瘧之初方”，除柴胡、葛根、黃芩、石膏、甘草之外，尚有羌活、白芷、桔梗、芍藥四味。王旭高言此湯“乃統治三陽經表證寒將化熱之法”。吳儀洛《成方切用》云：“寒邪在經，故以羌、柴、芷、葛散之；寒將為熱，故以黃芩、石膏、桔梗清之；以芍藥、甘草和之也。”本案李師以金銀花、連翹、板藍根、牛蒡子、淡豆豉、薄荷、荊芥穗、柴胡、葛根等清解表熱，以黃芩、生石膏清解氣分邪熱，表里雙解，衛氣同治。

案六 大青龍湯治療表寒里熱案

張某某，女，1歲2個月，2008年8月25日初診。

主訴：發熱3天。

現病史：患兒3天前受涼后出現發熱，體溫最高38℃，于濟南市婦幼保健院就診，診為急性上呼吸道感染，予青霉素、炎琥寧治療3天，發熱反復，遂來診。刻下癥見：發熱，無汗，流清涕，打噴嚏，無咳嗽，納欠佳，飲水多，無嘔吐，眠欠安，大便干，小便調。查體：體溫37.7℃，略煩躁，咽紅；心、肺、腹未及異常。血常規：白細胞總數5.8×109/L，淋巴細胞百分比67.5%，中性粒細胞百分比30.5%；胸部正位片未見明顯異常。舌脈：舌紅，苔薄白，指紋紫滯。

中醫診斷：感冒。辨證：外感風寒，內有里熱。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

治法：發汗解表，清熱除煩。

處方：大青龍湯加減。生麻黃3g，炒苦杏仁6g，桂枝6g，生石膏15g，黃芩6g，前胡9g，蟬蛻6g，葛根15g，炙甘草3g。4劑，日1劑，水煎服。囑避風寒，清淡飲食。

盡劑而愈。

按：

本病案是以發汗解表、清熱除煩法治療表寒里熱型發熱。外感風寒，衛陽被遏，營陰阻滯，腠理閉塞，加之小兒稚陰稚陽之體，易入里化熱，易寒從熱化，或熱為寒閉，形成熱證或寒熱夾雜證。

太陽表寒里熱證，治療宜解表散寒、清解里熱。因其表寒重，方用大青龍湯。《傷寒論》言：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”本方主治風寒表實證兼煩躁，證見惡寒發熱、身痛或重、不汗出而煩躁，病機屬風寒外束、內有郁熱者。麻黃湯以發汗散寒，宣肺平喘，石膏清宣郁熱，黃芩、葛根、前胡助石膏清宣郁熱，蟬蛻疏散風熱，透邪外出，甘草調和諸藥。

李師強調，本方藥重量大，為發汗之峻劑，臨床須詳辨證情，靈活運用，熱重而寒輕者，石膏用量宜增，而麻黃、桂枝用量酌減；熱輕寒重者，麻黃、桂枝用量略重，石膏用量酌減。治療中還須注意不可過汗，恐傷陽氣，須中病即止，若汗出過多以溫粉撲之或適當補液。脈微弱，汗出惡風之表里俱虛者忌用。

案七 麻杏石甘湯合柴葛解肌湯治療寒熱錯雜案

李某某，女，1歲，2007年10月9日初診。

主訴：鼻塞、流涕2天，發熱1天。

現病史：患兒2天前在戶外嬉戲，汗出當風，出現鼻塞、流涕，偶爾咳嗽，家長予小兒氨酚黃那敏顆粒口服，癥未減輕。次日發熱，體溫最高38.8℃，遂來診。刻下癥見：發熱，鼻塞，流黃涕，時噴嚏，偶咳嗽，干咳少痰，無汗，納食欠佳，睡眠欠安，二便正常。查體：體溫38.8℃，精神差，口唇紅，咽充血，呼吸略促；聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心、腹未及異常。血常規：白細胞總數 4.9×109/L，紅細胞總數 4.58×1012/L，淋巴細胞百分比 57.9%。舌脈：舌紅，苔薄黃，指紋浮紅。

中醫診斷：感冒。辨證：寒熱錯雜。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

治法：解表清熱，表里雙解。

處方：麻杏石甘湯合柴葛解肌湯加減。炙麻黃6g，炒苦杏仁6g，生石膏15g，柴胡12g，葛根12g，黃芩6g，炙百部9g，川貝母6g，炙甘草6g。3劑，日1劑，水煎服。囑飲食清淡，多飲水。

二診（2007年10月12日）：患兒服藥次日熱退，未再反復，咳嗽較重，喉中有痰，不易咯吐，伴流清涕，納少，二便調。舌紅，苔薄白，指紋浮紅。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。里熱征象不顯，痰濁壅肺，肺失宣肅漸著。予麻杏石甘湯合二陳湯加減，辛散解表，化痰止咳。

處方：炙麻黃6g，炒苦杏仁6g，生石膏15g，陳皮9g，清半夏6g，茯苓12g，川貝母6g，瓜蔞9g，炙甘草6g。5劑，日1劑，水煎服。

盡劑而愈。

按：

感冒之病，多由風寒；膏粱厚味，厚衣暖被，易于積熱；小兒“純陽”，感邪之后，易于化熱。因此，小兒感冒寒熱錯雜證常見。麻杏石甘湯解表散寒、清肺瀉熱，運用廣泛。李師擅長辨病與辨證結合，靈活運用麻杏石甘湯。本案患兒，發熱為主，伴鼻塞、流涕、咳嗽等肺衛表證，病在肺衛肌表，證屬寒熱錯雜，故選麻杏石甘湯解表清里，加柴胡、葛根，合解太陽、少陽、陽明三陽之表，表解、寒散、熱清而愈。

李師強調，此類經方，不宜刪減，否則不合原方配伍法度。如麻杏石甘湯、三拗湯、桂枝湯、麻黃湯之類，藥僅三、四、五味，去其任何一味，均非原方矣，配伍也遠非經方之意也。

案八 麻杏石甘湯合升降散治療寒熱錯雜案

王某某，男，3歲，2007年9月26日初診。

主訴：鼻塞、流涕、咳嗽1天。

現病史：就診前夜患兒蹬被受涼，次日晨起出現鼻塞、流清涕，時打噴嚏，并咳嗽，干咳少痰，次頻，伴咽干咽癢，家長予苦甘沖劑、銀翹解毒片口服，效不佳，遂來診。刻下癥見：干咳少痰，次頻，咽干而癢，伴鼻塞、流涕，無發熱，納少眠可，二便正常。查體：精神可，口唇紅，口周無發紺，鼻腔內見漿性分泌物，咽充血；聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。血常規：白細胞總數 5.9×109/L，紅細胞總數 4.16×1012/L，淋巴細胞百分比47.9%，中性粒細胞百分比 38.1%。舌脈：舌紅，苔薄白，指紋浮紅。

中醫診斷：感冒。辨證：寒熱錯雜。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

治法：宣肺止咳，祛風止癢。

處方：麻杏石甘湯合升降散加減。炙麻黃6g，炒苦杏仁9g，生石膏15g，僵蠶9g，蟬蛻12g，柴胡12g，前胡12g，炙百部9g，炙甘草6g。3劑，日1劑，水煎服。囑飲食清淡，多飲水。

二診（2007年9月29日）：鼻塞、流涕減輕，咳嗽，咳聲重濁，有痰不易咯吐，納少，二便調，舌紅，苔薄白，指紋浮紅。里熱不顯，痰濁壅肺，肺失宣肅漸著。予麻杏石甘湯合二陳湯加減辛散解表，化痰止咳。

處方：炙麻黃6g，炒苦杏仁6g，生石膏15g，陳皮9g，清半夏6g，茯苓12g，川貝母9g，瓜蔞12g，炙甘草6g。5劑，日1劑，水煎服。

盡劑而愈。

按：

本案患兒外受風寒，肺衛失宣，故癥見鼻塞、流涕、咳嗽，兼內有熱，故見唇、口、咽紅，證屬外寒內熱；病在咽喉，故而咽紅干癢，伴有咳嗽。辨病與辨證結合，根據李師運用麻杏石甘湯經驗，選擇本方加僵蠶、蟬蛻以清輕升散，利咽止咳。二診衛表之邪漸解，肺失宣發，咳嗽有痰，故選麻杏石甘湯合二陳湯以加強止咳化痰之功。

案九 葛根芩連湯治療表里濕熱案

李某，女，11歲，2008年9月8日初診。

主訴：發熱1天。

現病史：患兒前日下午開始發熱，體溫37.6℃，自服雙黃連口服液、羚羊角顆粒等藥物，熱勢暫退，今晨起復發熱，體溫39.0℃，伴頭痛、咽痛，遂來診。刻下癥見：發熱，無寒戰，微汗出，頭微痛，無頭暈，咽痛，無咳嗽、鼻塞、流涕，納眠可，大便稀，色黃溏黏，日2～3次，小便可。查體：體溫38.8℃，精神可，咽紅，扁桃體略腫大；心、肺、腹未及異常。血常規、大便常規未見明顯異常。舌脈：舌紅，苔薄黃膩，脈滑數。

中醫診斷：感冒。辨證：表邪未解，濕熱彌漫三焦。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

治法：清熱燥濕，解表清里。

處方：葛根芩連湯加減。葛根30g，黃芩12g，黃連9g，浮萍9g，青蒿15g，秦艽15g，滑石18g，炙甘草3g。4劑，日1劑，水煎服。

盡劑而愈。

按：

《傷寒論》首載葛根芩連湯言：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩連湯主之。”本方為表邪未解、里熱熾盛的太陽陽明協熱下利之證而設。

本案用葛根芩連湯加浮萍、青蒿、秦艽、滑石等，主表邪不解、濕熱彌漫三焦之證。方以葛根、浮萍等清解表熱，黃芩、黃連燥濕清熱，青蒿、秦艽清透濕熱，滑石滲利濕熱。甘草為使，調和諸藥。

李師強調，濕熱彌漫，主在蘊蒸，因此不宜選柴胡等清疏解表之品，擇秦艽、滑石、青蒿之屬，配伍黃芩、黃連，重在清透濕熱。

案十 參蘇飲治療氣虛復感案

王某某，男，7歲，2007年11月15日初診。

主訴：咳嗽2天。

現病史：患兒自幼體質欠佳，6歲之前常患呼吸道感染，稍有不慎即出現鼻塞、咳嗽、發熱等癥狀，幾乎每月1次，治療稍遲即發展為肺炎，每次均需肌肉注射、靜脈滴注藥物治療后方可緩解。2天前患兒外出游玩，后出現鼻塞、流涕、咳嗽，家長予感冒清熱顆粒口服，癥狀未減輕，遂來診。刻下癥見：咳嗽，晨起較重，有痰難咯，鼻塞，流清涕，咽癢不痛，無發熱，平素日間汗多，活動后尤甚，納眠可，二便調。查體：體溫36.8℃，營養一般，面白少華，口唇淡紅，咽不充血，扁桃體無腫大；聽診呼吸略促，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心、腹未及異常。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈浮緩。

中醫診斷：感冒（復感兒）。辨證：氣虛感寒。

西醫診斷：反復呼吸道感染。

治法：益氣解表，化痰止咳。

處方：參蘇飲加減。黨參15g，紫蘇葉9g，陳皮9g，清半夏9g，茯苓12g，麩炒枳殼12g，前胡12g，蟬蛻9g，川貝母9g，炙甘草6g。3劑，日1劑，水煎服。囑煎藥時加生姜3片，大棗5枚。囑飲食清淡，多飲水。

二診（2007年11月18日）：服藥癥減，無鼻塞、流涕，偶咳嗽，有痰難咯，無發熱，納欠佳，眠尚可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈緩。邪從表解，主要表現為痰濁阻肺，肺失宣肅作咳。治以健脾理氣，化痰止咳，方選二陳湯加減。

處方：陳皮9g，清半夏9g，茯苓12g，焦山楂15g，焦麥芽15g，焦神曲15g，瓜蔞12g，川貝母9g，炙甘草6g。4劑，日1劑，水煎服。

三診（2007年11月22日）：無鼻塞、流涕，不咳嗽，無痰，納眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈緩。肺復宣肅，脾復健運，故咳止痰消。予參苓白術顆粒口服半個月，每次1包，每日3次，以補肺健脾，扶正防感。

隨診，半年之內未再感冒。

按：

本案是以益氣解表、化痰止咳為治則治療氣虛感冒。

小兒反復呼吸道感染常與肺、脾關系密切，因肺開竅于鼻，合于皮毛，主司衛外，受土培生；脾主運化，培生肺金，且《金匱要略》載“四季脾旺不受邪”，小兒則“肺常不足”“脾常不足”。現今，生活水平日益提高，兒童常過食高蛋白食物，致脾胃功能呆滯；又多貪涼飲冷，損傷脾胃之氣，失于運化，不能健旺；土不養金，致肺虛衛外不固，故而易患反復呼吸道感染。因此，臨床所見復感兒，每肺脾合病，虛實兼夾，多在脾肺氣虛或夾積滯的基礎上感受外邪而發病。

本案患兒雖是虛人外感，但主要矛盾是外感風寒，痰濁內蓄，急則治其標，故以祛邪為主，務使邪毒從表而解，從里而清，適加補氣藥，以扶正祛邪。方選《太平惠民和劑局方》之參蘇飲加減，方中以紫蘇、生姜發散風寒，解肌透邪，以治頭痛發熱，惡寒無汗；用半夏、茯苓、陳皮、甘草，即二陳湯，燥濕化痰，降逆止咳；前胡、枳殼、陳皮、川貝母宣通肺氣，理氣寬胸；配伍蟬蛻解痙止咳；黨參伍甘草益氣扶正。諸藥配伍，扶正祛邪、解表除痰、寬胸理氣，對于此類體虛感冒者，最為適宜。

案十一 加減葳蕤湯治療陰虛外感案

張某，男，14歲，2004年2月21日初診。

主訴：鼻塞3天。

現病史：患兒3天前汗出受風，始鼻塞，自服姜糖水、感冒沖劑、頭孢地尼分散片，未見顯效，并開始咳嗽，遂來診。刻下癥見：鼻塞，鼻干，無涕，無噴嚏，咳嗽，日間為主，干咳無痰，咽干，無咽痛、頭痛，納食欠佳，睡眠安穩，二便正常。查體：精神如常，面紅唇干，咽紅，手足多汗；心、肺未及異常。舌脈：舌尖紅，少津，苔薄白，脈浮數。

中醫診斷：感冒。辨證：素體陰虛，外感風熱。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

處方：加減葳蕤湯加減。玉竹15g，白薇15g，淡豆豉12g，桔梗12g，梔子12g，蒼耳子9g，金銀花18g，薄荷（后入）6g，炙甘草6g。7劑，日1劑，水煎服。

二診（2004年2月29日）：服藥后無鼻塞，稍流清涕，手足汗明顯減少，舌紅，苔薄白，脈浮。陰津漸充，津液失于輸布，調方為荊防敗毒散加減。

處方：荊芥12g，防風12g，川芎12g，羌活9g，茯苓15g，細辛3g，藿香12g，炙甘草6g。4劑，日1劑，水煎服。

盡劑而愈。

按：

患兒鼻咽干燥，舌質少津，屬素體陰津不足；鼻塞、咳嗽、咽紅，乃外感風熱、肺衛失宣；感受外邪，津液輸布失職，故孔竅干燥而手足多汗。《重訂通俗傷寒論》言：“陰虛之體，感冒風溫，及冬溫咳嗽，咽干痰結者。”

治療陰虛外感，純滋陰，勢必斂邪；單發表，更劫其陰；汗源不充，則外邪不為汗解。因此，治宜滋陰與發表并用，加減葳蕤湯為滋陰解表之方，主治素體陰虛、外感風熱證。方中葳蕤即玉竹，入肺、胃經，味甘性寒，為滋陰潤燥的主藥，用以潤肺養胃，清熱生津，長于養陰，且滋而不膩，對陰虛而有表熱證者頗宜；白薇味苦性寒，其性降泄，善于清熱而不傷陰，對陰虛有熱者甚宜；蔥白、淡豆豉、薄荷疏散外邪，薄荷辛涼，歸肝、肺經，張錫純《醫學衷中參西錄》稱其“為溫病宜汗解者之要藥”，用以疏散風熱、清利咽喉；蔥白、淡豆豉辛而偏溫，解表散邪，助薄荷以逐表邪，于寒涼藥物中配伍應用，熱不傷陰，又留味去性，功在透解；桔梗宣肺利咽、止咳祛痰，大棗養血，甘草調和諸藥。諸藥配伍，汗不傷陰，滋不礙邪，此方為滋陰解表之良劑。李師常用此方治療小兒普通感冒、急性扁桃體炎、咽炎等屬陰虛外感，見頭痛身熱、微惡風寒、無汗或有汗不多、咳嗽、口渴、咽干、舌紅、脈數等癥者。

案十二 黃連內疏湯治療郁火復感兒案

孫某，男，3歲，1993年4月7日初診。

主訴：反復上呼吸道感染1年余。

現病史：患兒平素每月感冒1次，多突然發病，高熱持續，每次需用抗生素、激素等藥物靜脈滴注，經3～5天，體溫始能控制。患兒曾在院外用轉移因子治療3個月，效果不佳，遂來診。刻下癥見：不發熱，唇干，口臭，偏食魚肉、巧克力等，厭食青菜，睡眠安穩，平素大便干燥，小便偏黃。查體：發育營養可，兩腮紅赤，唇干，咽充血，兩側扁桃體I度腫大，手足心熱；心、肺、腹未及異常。唾液分泌型Ig A（SIg A）2. 2mg/L。舌脈：舌紅，苔黃厚，脈滑。

中醫診斷：感冒（復感兒）。辨證：郁火內伏。

西醫診斷：反復上呼吸道感染。

治法：清瀉郁火。

處方：黃連內疏湯加減。黃連6g，黃芩6g，梔子6g，生大黃（后入）6g，連翹9g，薄荷（后入）6g，炙甘草3g。3劑，日1劑，水煎服。

二診（1993年4月10日）：諸癥悉除。囑調整飲食結構，多食青菜、水果，多飲水；衣著不宜過厚、過暖。癥見便干、唇紅、腮赤、舌苔黃厚時，即用上方。

間斷用藥3個月，無發病。復查唾液SIg A，恢復正常。

停藥后隨訪半年未發病。

按：

反復上呼吸道感染患兒，以肺脾氣虛者多見，但并非皆虛，李師臨床發現部分復感兒是由郁火內伏而發病。《靈樞·脈度》云：“氣之不得無行也，如水之流。”這說明人身之氣，必須暢連不息，只有這樣，才能發揮外以護表，內以健運，溝通人體上下，維持動態平衡的功能。若有所阻，氣失暢達，則疾病生。故朱丹溪有“氣血沖和，百病無生，一有拂郁，諸病生焉”之謂。小兒臟腑嬌嫩，皮骨輕弱，血氣未平，精神未定，經脈如絲，若失調護，飲食失節、穿衣不當，動作過度，或嬌慣縱情，或感邪入里、留滯不去，或素有痰飲等，均可致臟腑經脈失和，氣血運行受阻，久則郁積化火化熱。郁火內伏，外蒸肌膚，腠理開泄，故此類患兒平素除有面赤、唇干、便秘、溲赤、口舌生瘡等火熱內蘊證候外，與體虛易感兒一樣，也常有自汗出。小兒感邪以寒居多，“寒性收引”“寒則腠理閉，氣不行”，氣不行，則熱益甚。故患兒多突然發病，高熱持續，無汗身熱，咽痛，扁桃體常見膿性分泌物，甚或熱灼血絡而致鼻衄。本病治療，有表證者，當散寒清里，取柴葛解肌湯化裁；表證除后，則應以清瀉里熱為主，參以開郁之品。

對于本案“體實易感”類患者，李師常選劉河間《素問病機氣宜保命集》黃連內疏湯進行調治。黃連內疏湯亦名內疏黃連湯，由黃芩、黃連、梔子、連翹、薄荷、桔梗、芍藥、當歸、木香、檳榔、大黃、甘草組成。仔細品琢，其方實為黃連解毒湯加味，可分為解表藥、清里藥、通下藥等組類。黃連解毒湯為治一切火毒證的代表方，方中黃連直解心胃火毒，取“退熱之法，全在清心，心者一身之主宰，心不清則熱不退”之意；黃芩瀉肺火，梔子通瀉三焦之火，使諸火毒從小便而出；加大黃蕩滌腸府，引諸火毒隨大便而下；連翹、薄荷，辛涼清散，挾諸火毒從汗而解，并具解郁散結之功；甘草調和諸藥。全方組合，使火毒清，郁結散，氣得通暢，則上呼吸道感染無以復作。

案十三 香蘇散治療風寒氣滯案

郭某某，女，4歲，2005年2月21日初診。

主訴：鼻塞、流涕3天。

現病史：患兒素患胃炎，時有腹痛，3天前在外受風，開始鼻塞、流涕，腹痛，口服感冒清熱顆粒、藿香正氣水，并予腹部熱敷，效欠佳。刻下癥見：鼻塞，流清涕，偶爾咳嗽，腹痛，納食一般，無嘔吐，睡眠尚安，二便正常。查體：精神一般，咽不紅；腹軟，臍周壓痛，心、肺未及異常。舌脈：舌淡紅，苔薄白，脈緊弦。

中醫診斷：感冒。辨證：外感風寒，中焦氣滯。

西醫診斷：急性上呼吸道感染。

治法：解表散寒，理氣止痛。

處方：香蘇散加減。木香6g，紫蘇葉12g，紫蘇梗12g，陳皮9g，麩炒枳殼12g，前胡12g，清半夏9g，炒延胡索15g，白芷15g，砂仁（后入）9g，炙甘草6g。4劑，日1劑，水煎服。囑清淡溫食，勿食寒涼食物。

二診（2005年2月25日）：癥狀緩解，無鼻塞、流涕，不咳嗽，無腹痛，納眠可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈平。病已愈，囑家長注意患兒飲食，多食粥養胃，勿貪食寒涼之品。

按：

患兒外感風寒，肺衛失宣，故鼻塞、流涕、咳嗽；子病及母，脾胃氣滯，腹痛陣作。舌、脈均為表寒氣滯之征。治當理氣解表。

香蘇散出自《太平惠民和劑局方》，功能解表理氣，主治外感風寒、內有氣滯證；四時感冒，見頭痛發熱，胸膈痞悶，噯氣惡食者。原方用香附疏肝理氣，本案易為木香，因其善理中焦之氣而止痛；蘇葉、蘇梗乃李師常用藥對，蘇葉偏于解表，蘇梗偏于理氣，二者合用，外解表邪，內疏氣滯，又芳香化濕，可取三效；加白芷、延胡索，有理氣止痛之功，且白芷兼能疏風散寒、解表通竅；陳皮、半夏，止咳化痰，乃取“二陳”之意也。

附一：李燕寧教授對于感冒病因主寒觀點擷述

李師認為，感冒之因主于寒。感冒是觸冒以風邪為主的邪氣而引起的常見外感疾病，臨床以鼻塞、流涕、頭痛、噴嚏、惡寒、發熱、脈浮等為特征。本病一年四季均可發生，尤以冬春季節多見。中醫學從證候表現上將感冒分為“風寒”“風熱”兩大型，另有夾暑、夾濕及體虛感冒的不同。李師認為，無論何型感冒，主要是由感受風寒之邪引起，茲述如下。

1．理論淵源

早在《黃帝內經》中就有與感冒相似的外感病的記載，并認為其病因是感受了風寒之邪。《素問·玉機真藏論》曰：“是故風者百病之長也，今風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當是之時，可汗而發也。”張仲景《傷寒論》中所論傷寒雖為廣義之傷寒，但論及感冒者占很大比例，其中的麻黃湯證、桂枝湯證，實質就是風寒感冒的表實證和表虛證。麻黃湯、桂枝湯、葛根湯等經典名方流傳至今，仍廣泛應用于感冒的治療。

感冒之名首見于北宋《仁齋直指方·諸風篇》，書言：“感冒風邪，發熱頭痛、咳嗽聲重、涕唾稠黏。”因為感冒是觸冒風邪所致，所以又稱為傷風。明代張介賓認為傷風即傷寒之輕淺者，《景岳全書·傷風》言：“傷風之病本由外感，但邪甚而深者，遍傳經絡，即為傷寒，邪輕而淺者，只犯皮毛，即為傷風。”明代有很多醫家認識到風寒之邪是引起感冒的重要病因，如戴元禮在《證治要訣·卷二》中指出“感冒為病，亦有風寒二證，即是傷寒外證初起之輕者，故以感冒名之”，而吳昆在《醫方考》中更直接提出“傷于風寒，俗稱感冒”。可見，幾千年來外感多風寒的觀點深為古人所重視。

2．病機辨析

（1）發病季節：從發病季節看，感冒多發于冬春季節。冬令主寒，朔風凜冽，風寒相合，更易傷人；春為風令，風性善行而數變，天氣乍暖還寒，常因寒暖突變，或過早更換冬服，或起居不慎等受涼而感冒。即使在夏季，因天氣炎熱，腠理開泄，若露宿乘涼，或汗出當風、冒雨、游泳等，機體也易為寒邪侵襲。

（2）病因病機：風為百病之長，六淫諸邪多依附于風邪而侵犯人體，而風多夾寒。清代葉天士《臨證指南醫案》指出“風能兼寒者，因風中本有寒氣。蓋巽為風，風之性本寒，即巽卦之初爻屬陰是也。因風能流動鼓蕩，其用屬陽”，故多見風寒合邪傷人。寒為陰邪，其性凝滯，主收引，易傷陽氣，“陰盛則陽病”，衛氣屬陽，護衛肌表，因此寒邪最易傷及衛陽，從肌表而入。寒邪襲表，衛陽被遏，不能溫分肉、充皮膚，故而惡寒，雖加衣被而不解；風寒外束，衛陽郁滯，正邪交爭，故為發熱；鼻為肺竅，肺主皮毛，風寒犯表，肺氣不宣，鼻竅不通則鼻塞、聲重；寒為陰邪，澄澈清冷，故鼻流清涕。足太陽之脈主一身之表，其經脈起于目內眥，上額交巔入絡腦，還出別下項。風寒客之，氣血澀滯，經脈拘急，故頭項強痛；寒性凝滯，傷人可外閉衛陽、內郁營血，使營衛氣血不利，則見周身疼痛。可見，風寒襲表引起的證候變化是與感冒初起癥狀相符的，故感冒初起多因風寒侵襲所致。

（3）寒熱轉化：雖然感冒多由感寒引起，但臨床上單純風寒感冒癥狀者相對少見，而多見寒熱夾雜或外寒里熱證。如馬壟曾統計小兒感冒130例，其中寒熱夾雜型占81.5％，單純風寒型占0.8％，單純風熱型占17.7％。[1]原因有二：①“六氣皆從火化”，感冒風寒若未及時就醫，或雖經發汗而表邪未解，則易入里化熱，形成表寒里熱之證。《雜病源流犀燭》言：“經曰：人傷于寒，而傳為熱，何也？又曰：夫寒盛生熱也。寒氣外凝，陽氣內郁，腠理堅實，玄府閉封，致氣不宣通……故人傷于寒轉而為熱也。”②素體陽盛，復感風寒，易形成表寒里熱、寒熱夾雜之證。如清代李用粹《證治匯補·傷風》言：“肺家素有痰熱，復受風邪束縛，內火不得舒泄，謂之寒暄，此表里兩因之實證也。”

可見，醫者需仔細詢問病史，方能探求感冒本由寒起，只是各種原因使其發生轉化罷了。

附二：李燕寧教授對于小兒感冒辨寒熱經驗擷述

《素問·陰陽應象大論》云：“故邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。”

感冒的辨證，首先要區分寒與熱。傳統的辨證思路，要分清寒熱的輕重、惡寒的輕重有無、咽癢痛否等。然兒科自古被稱為“啞科”，小兒或不能言，或言而不準，或言而不實，常不能準確描述病情。有鑒于此，李師總結多年臨證經驗，常以望診為主，參合問診、切診，從以下方面著手鑒別感冒的風寒證與風熱證：

第一，精神狀況。“寒為陰邪”，陰盛則靜，精神不振者為風寒；“熱為陽邪”，陽盛則動，精神煩躁者為風熱。

第二，面色情況。“寒為陰邪”，面色青白、灰垢者為風寒；“熱為陽邪”，面色紅赤者為風熱。

第三，鼻流涕與否。“寒主收引”，鼻塞流涕者為風寒，無流涕者為風熱。

第四，汗出與否。“寒主收引”，無汗者為風寒；“熱性開泄”，汗出者為風熱。其汗需仔細觀察，風熱之汗出，是微微汗出，非大汗不止。

第五，咽痛與否。不痛為風寒，咽痛為風熱。年長兒可表述咽部不適之感覺，年幼兒多表現為拒食、不喜飲等。

第六，口渴與否。不口渴者為風寒，口渴者為風熱，因熱盛傷津。

第七，舌脈情況。舌淡，苔薄白，脈浮緊，為風寒；舌紅，苔薄黃，脈浮數，為風熱。

兩者兼有者，為寒熱錯雜。

李師經多年臨床觀察發現兒科單純風熱證和風寒證都不常見，絕大多數為寒熱錯雜或外寒里熱證。

附三：李燕寧教授對小兒外感發熱辨治經驗擷述

發熱是各種疾病過程中的癥狀，也是致病因素。外感發熱在小兒發熱中較為常見。中醫學可采用衛氣營血辨證、三焦辨證、六經辨證、病因辨證、臟腑辨證等辨治方法。對于急性發熱，李師多采用病因辨證，立法選方，具體如下。

1．風寒

惡寒重，發熱輕，頭痛，身體疼痛，無汗或微汗，鼻塞，流清涕，口不渴，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。治以辛溫解表，可選麻黃湯、桂枝湯、荊防敗毒散等加減。

2．風熱

發熱，微惡風寒，頭痛，微汗出，鼻流濁涕，常伴咽喉腫痛，口微渴，舌尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數。治以辛涼解表，方選銀翹散、銀翹湯、桑菊飲等加減。

3．濕熱

①風熱夾濕：發熱不揚，頭痛頭重，身重困倦，胸痞脘悶，口不渴或不欲飲，苔白滑或厚膩，脈濡數。治以辛涼解表利濕，方選新加香薷飲、黃連香薷飲等。②濕熱痹阻經絡：發熱不揚，關節酸痛重著，屈伸不利，或肌膚麻木不仁，舌質略暗紅，苔白滑或黃厚，脈濡數。治以清熱利濕，宣通經絡，方選《溫病條辨》宣痹湯。③濕熱困阻脾胃：發熱不揚，頭身困重，食欲不振，口膩不渴，胸悶嘔惡，便溏泄瀉，膚腫面黃，小便渾濁或黃濁，舌苔厚腐或膩，脈濡數。治以清熱化濕，方選甘露消毒丹、藿樸夏苓湯等。

4．暑熱

夏季發病，高熱，煩渴，頭痛且暈，面赤氣粗，多汗，舌紅，苔黃燥，脈洪數或洪大而芤。①暑熱燔灼：治以清暑生津，方選白虎湯合清絡飲。②暑傷津氣：治以清暑解表，治以清暑益氣湯。③暑傷心營：治以清營退熱，方選清營湯。④暑入血分：治以涼血退熱，方選犀角地黃湯。

5．秋燥

發熱，微惡風寒，頭痛，少汗，口渴，心煩，鼻干咽燥，干咳少痰，或痰中帶血，咳而不爽，舌紅干，苔少，脈浮略數。①溫燥：治以清潤肺燥，方選桑杏湯、清燥救肺湯等加減。②涼燥：治以輕宣肺燥，方選杏蘇散、止嗽散、百草飲等加減。

附四：李燕寧教授對于復感兒虛實辨治經驗擷述

李師強調，復感兒辨治必須分清虛實。

虛者，主責之于肺、脾、腎三臟。

其一，因于肺者，肺合皮毛，主司衛外。小兒肺常不足，若肺氣不足，則衛外不固，易受邪侵，其常因氣候、溫度變化而誘發。治當補肺固衛，益氣固表，可選玉屏風散、保元湯、黃芪桂枝五物湯等加減。

其二，因于脾者，脾肺母子，土金相生，且《金匱要略》有“四季脾旺不受邪”之說。小兒脾常不足，若脾虛氣弱，則肺金不足，易感外邪，其常因飲食不慎而誘發。治當健脾益氣，培土生金，可選異功散、參苓白術散等加減。

其三，因于腎者，衛氣主于肺而根于腎。小兒腎常虛，腎虛則不耐勞作，衛外不實，常因勞累、活動過多而誘發。治當補腎實衛，可選金匱腎氣丸、麥味地黃丸、河車大造丸等加減，酌加淫羊藿等補腎陽、溫肺陽的藥物。

實者，多責之于郁火。

火熱之邪，其去路有三，或隨氣而出，或隨汗而泄，或從便而下。然今之小兒，多膏粱厚味，厚衣暖被，體豐便結，易生內熱，邪無出路，內郁化火。郁火內蒸，常多汗出，腠理疏松，易感外邪。若不識辨，唯虛論治，則易犯“虛虛實實”之戒，導致愈補愈甚。治當清瀉郁熱，多選黃連內疏湯加減。