- 我即我腦
- (荷蘭)迪克·斯瓦伯
- 6083字
- 2021-12-29 18:43:12
抑郁癥的禍根在下丘腦
事實是,生活對于我來說毫無意義可言。我在世上每多活一天,就向某個懸崖走近了一步,在那里,我看到了自己的末日。停下步伐、往回走,對我來說都不可能。同樣,我也不能在我面對痛苦時閉眼。我完全被死亡占據了,甚至是完全的毀滅。對我來說所發生的情況就是,我,一個健康和快樂的人,感覺無法再生活下去,有一種無法抵御的力量把我往墳墓里拖拽。
—列夫 · 托爾斯泰
所有卓越的哲學家、政治家以及藝術創作中的詩人們,都是憂郁的。
—亞里士多德
許多名人都經歷過抑郁癥,例如歌德、牛頓、貝多芬、羅伯特 · 舒曼、查爾斯 · 狄更斯、克里斯蒂安 · 惠更斯①、凡 · 高、戴高樂、維利 · 勃蘭特②、梅納赫姆 · 貝京③。
抑郁癥也許是感染、腫瘤、激素分泌失調、自身免疫性疾病以及新陳代謝疾病等的首發癥狀。因此人們認為,生病時出現抑郁是具有進化上的優勢的,因為到時候你會深居簡出、食欲下降、對什么都不感興趣、能不動就不動,這樣你的能量就會主要用于身體的恢復。即使有些抑郁癥并不是由軀體性疾病造成的,人們也還是會對它有一套進化論的假說。在等級分明的制度中,如果一個人被迫從優勢地位降低到一個較低的位置,那么對生存意義而言,“抑郁”將是非常有益的反應。所有的行為,包括避免眼神接觸和不進行性行為,都將減少遭受占據優勢地位的個體攻擊的危險。不管怎么說,軀體性疾病通常都是引發抑郁癥的原因,因此抑郁癥患者必須先接受適當的身體檢查。不過,大腦疾?。ɡ绨柎暮D。┮部梢詮囊钟舭Y開始發病??藙谒雇踝英?曾經一直在瑞士的一家醫院接受費用昂貴的抗抑郁癥治療,后來發現他的抑郁癥是帕金森氏病的前兆。抑郁癥往往也會和其他一些精神疾病一同出現,例如進食障礙、邊緣性人格障礙。同樣,精神分裂癥患者也常常伴有抑郁癥,而且這也通常是患者自殺的原因。當然,抑郁癥也可以作為獨立的疾病出現。
為什么會得抑郁癥
在荷蘭,每年約有 50 萬人罹患抑郁癥。抑郁癥可以在人們經歷一場嚴重應激事件后發生,例如伴侶去世或者考試失敗,但是同樣的應激事件對于其他人而言就不會導致抑郁癥。在許多抑郁癥病人身上,的確找不到情感障礙的明確原因。有些人的確具有抑郁癥易感性體質,這種易感性體質是在早期發育過程中形成的,還有些人則對于悲慘事件具有很強的耐受能力。荷蘭前副總理、前部長馬塞爾 · 凡 · 達姆(Marcel van Dam)以他的親身經歷表明,有些人在承受巨大的痛苦后并不會罹患抑郁癥。
“1943 年,戰爭爆發了,那時我才 5 歲。我們聽到警告說納粹德國保安部要來抓捕我的父親。他是警察部門中反對逮捕猶太人的反抗運動的發起者之一。我們全家必須迅速躲起來,我被送到一個對我來說完全陌生的農戶家里。我的姐姐由于沒能及時逃脫,被送進了集中營??赡苁谴笕藗兣挛夷暧?,說漏了嘴,就告訴我父親已經死了。1944 年,我和我的母親、兄弟團聚了。后來我的弟弟里歐因腦膜炎而不幸去世了。我母親傷心欲絕,不僅是因為弟弟的死亡,還因為我父親無法參加葬禮。德軍當時在墓地周圍等待我父親來自投羅網。荷蘭解放對我們來說似乎是一個新的開始,但是在 1946 年 1 月的一天,我和我 12 歲的哥哥威姆在過馬路時,我的哥哥被一輛車撞死了。這樣的事件和悲痛的心情我經歷了一次又一次,但是沒有哪次使我的生活出現混亂,也沒有哪次讓我因此而做噩夢。我從來沒有抑郁過,也從來沒有過度焦慮。為什么會這樣?為什么那些經歷的事故還沒有我嚴重的人卻受到了永久的心靈創傷?”
要回答凡 · 達姆的這個問題,需要結合兩個因素考慮,一是人們的遺傳背景因素,二是人們在母親子宮內發育以及在出生后早期階段發育所接觸到的因素。這些因素將程序化地設定人們余生的應激反應系統的活性。人們區分了不同類型的抑郁癥,并進一步區分了不同的亞型。它們的共同特征是,大腦中的應激反應軸對于應激事件(或壓力)呈過度反應。當人們應對壓力(或應激事件)時,下丘腦中的神經元就會被激活,這些神經元釋放一種物質到腦垂體,使腦垂體轉而刺激腎上腺分泌壓力(應激)激素皮質醇。這種激素使人們的身體和大腦經受住壓力。不過,如果應激反應軸過度興奮,那么環境中的應激事件就會導致皮質醇的過多分泌,而這些化合物會強烈影響大腦,導致抑郁癥。
遺傳因素可以導致應激反應軸在發育階段處于高活性狀態。美國的阿米什人①1以及許多著名的家族中,抑郁癥都很常見,作家弗吉尼亞 · 伍爾夫的家族就是一例。這些家族幫助人們發現了第一批導致抑郁癥發病風險增高的基因變異。隨后,人們又發現了腦中化學信使的基因的許多微小變異,人們將其稱為“多態性”,這些基因多態性也會提高抑郁癥的發病風險。在“饑餓的冬天”,由于西部城市極度缺乏糧食,在那期間懷孕的母親生下的孩子后來罹患抑郁癥的概率更高。后來饑餓的問題結束了,但是由于當年母親的胎盤功能不良,導致胎兒的應激反應軸被永久性地激活,而子宮內的胎兒食物供給不足,在出生后體重過輕。同樣,如果母親在懷孕期間吸煙或者服用某些藥物(例如 DES②),那么孩子今后罹患抑郁癥的風險也會升高。如果孩子在日后遭受嚴重忽視甚至虐待,那么他們的應激反應軸活性也會保持永久性激活狀態。
我們還發現,女性性激素—雌激素,可以刺激應激反應軸,而男性性激素—睪酮,則會抑制應激反應軸。這似乎可以很好地解釋為什么女性患抑郁癥的概率是男性的兩倍。
從根本上說,抑郁癥是下丘腦發育障礙。如果一個人的遺傳背景和發育歷程使得其應激反應軸的活性增高,那么他在應對應激事件時就會出現過度反應,從而導致抑郁癥。抑郁癥的病因也可以來自成年階段,例如服用某些藥物。強的松,這種人工合成的腎上腺糖皮質激素,經常被應用于臨床治療,但服用大劑量的強的松則會導致情緒障礙。雖然大腦皮層抑制應激反應軸,但是腦中風病人或者多發性硬化癥病人的腦損害,尤其是左半腦的損害則會造成這種抑制作用的喪失,導致應激反應軸活性亢進,增加抑郁癥的發病風險。
不同類型的抑郁癥
我們都有這樣的感覺,在夏天比較高興,而在冬天則歡樂較少。的確有人會伴隨著季節的變更而經歷著極端的情緒改變。他們在夏天會變得輕度躁狂(接近躁狂),甚至是真正的躁狂,而在冬天會變得十分抑郁。人們將其稱為季節性情感障礙,其縮寫 SAD ①1很形象地說明了這個癥狀。德國前總理維利 · 勃蘭特經常在秋天—也就是白天縮短時,患上抑郁癥,此時他會什么人都不想見,甚至連他的夫人都不想見。這種季節性的抑郁癥通常有很強的遺傳因素。冬天日照的減少是 SAD 的一個危險因素,而接受日照則可以改善癥狀。在美國,甚至有一些保險公司把北部地區的 SAD 患者送到南部的一個日照更充足的州去,使患者快速擺脫抑郁癥。人體的生物鐘不但調節白天和黑夜節律,也調節季節節律,它能直接接收環境中日光量的信息,在 SAD 發病中扮演了重要角色??刂粕镧姽δ艿幕虻奈⑿∽兓彩钦T發這種抑郁癥的一個風險因子。
這種雙相情感障礙也可以與季節沒有明顯的關聯。有一天,德弗里斯太太從離家不遠的沙丘附近遛完狗回家,發現她剛剛退休的老伴坐在餐桌邊不省人事。她立即撥打了急救電話,她的兄弟們也很快趕來并立即采用了很專業的方法對她老伴進行急救復蘇,可是這一切都是徒勞的。
第二天,她老伴的遺體被放入擺在客廳里的棺材中。此時她看上去精力充沛,忙個不停,事實上她已經出現輕度躁狂了,并在幾天后發展為真正的躁狂癥。她向熟人們講述她對老伴的回憶,常因激動過度而大笑起來。她在半夜給警察打電話,而當警察過來時她又拎著曲棍球棒威脅著要揍警察。當她因為不想像她的父親那樣被送到精神病院并接受可能的電休克療法時,她竟然用刀威脅她已經成年的女兒,最終使得情況變得無法控制。
經過多方努力,她終于答應住院接受治療。在最初治療階段,她雖然服用了藥物,可是她的躁狂癥狀還是有增無減。她激動地解釋說,她一直都想住在這種超一流的賓館里,并且在每次吃完醫院提供的飯后都要留下一荷蘭盾②2 ,作為她獲得出色服務的小費。她希望能和那位每天都去看望她的女伴手拉手地唱歌,在醫院里溜達,并把這位女伴介紹給她的一個“老同學”。然而,可憐的男人從來就沒和她做過同學,他簡直要被她強加給他的這個無中生有的角色以及種種關于他的回憶給逼瘋了。后來她的狀況有了短期的好轉,但是很快就陷入了極端抑郁之中。幸運的是,如今她已經獲得了康復,正享受著天倫之樂。
荷蘭前副總理黑 · 克萊因(Ger Klein)也患有這種雙相情感障礙。輕度躁狂階段可以增強人的創造力。作曲家羅伯特 · 舒曼在他的輕度躁狂癥階段(1840—1849 年)共完成了 20 多部作品,而在抑郁階段(1844—1854 年)卻沒有一部作品。1854 年的冬天,舒曼跳入寒冷刺骨的萊茵河,企圖結束自己的生命,卻被救了過來,在一家精神病醫院度過了生命中的最后兩年。約翰內斯 · 勃拉姆斯對他這位朋友的疾病和死亡感到極為震驚,譜寫出合唱作品《德意志安魂曲》,獻給他的摯友羅伯特 · 舒曼、勃拉姆斯的母親以及整個人類。
蘇聯領袖尼基塔 · 赫魯曉夫也經歷過雙相情感障礙。他在 1964 年被撤職以后,長期遭受著抑郁癥的折磨。政府領導人這個群體對于他們患有雙相情感障礙會進行極力否認,因為民眾會懷疑一位處于躁狂狀態下的人能對其所做的決定負多少責任。
溫斯頓 · 丘吉爾也有過深度抑郁狀態,他將其稱為“黑狗時光”。根據他的私人秘書描述,他有時也會發瘋似的神情激憤,具有“巨大的情緒變動,伴隨著充沛精力的爆發”。
沒有政治家會說自己有輕度躁狂的問題,但是根據目擊者的描述,這樣的情況的確在他們身上發生過。1963 年,在約翰 · 肯尼迪總統被刺殺后,林登 · 約翰遜接任。他在接受膽囊和腎結石手術后罹患了嚴重抑郁癥,以至于想要辭職。人們將他的粗魯和性急歸因于躁狂癥。因此,他也患有雙相情感障礙,但沒有人知道他是否服藥治療。
如果疾病只有抑郁階段而沒有輕度躁狂或躁狂階段,就可被稱為“單相抑郁癥”或者“重型抑郁癥”。憂傷型抑郁癥是它的一種亞型,通常伴有嚴重的晝夜節律紊亂和食欲缺乏。由強的松或者類似藥物引起的抑郁癥被稱為“非典型性抑郁癥”,常伴隨著睡眠和食欲的增加。
抑郁癥與大腦的哪些區域有關
抑郁癥病人下丘腦內的一些細胞組活性會增高。許多抑郁癥患者的應激反應軸—下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸會被過度激活。我們在研究那些生前患有重型抑郁癥的病人在死后捐獻的腦組織標本時發現,即使患者并非死于抑郁階段,他們的下丘腦中產生的 CRH(促腎上腺皮質激素釋放激素)神經元數目也會顯著增加,這是符合應激反應軸在發育階段就被設定在高活性狀態的觀點的。CRH 神經元的激活促成了抑郁癥的癥狀,一項以動物為對象的實驗結果表明,向腦內注射 CRH 也可以導致出現這些癥狀:食欲喪失、行動改變、睡眠紊亂、焦慮、性欲減退。其他應激激素,例如下丘腦血管加壓素或者腎上腺皮質激素也會分泌過多,促成出現抑郁癥的癥狀。
腦干中還有三個應激反應系統,分別產生去甲腎上腺素、血清素和多巴胺這三種化學信使,調節包括下丘腦在內的許多大腦區域的功能。人們是在研究一種藥物的副作用時偶然發現了它們可能會引發抑郁癥的。被廣泛應用于抗高血壓的藥物利血平,能減少腦干中去甲腎上腺素和血清素(即5 - 羥色胺),經常會造成抑郁癥等副作用。目前,最常用的抗抑郁藥—選擇性血清素再攝取抑制劑(SSRI),可以再次增加血清素的含量。因此就產生了這樣的假說:引發抑郁癥的原因可能是腦內去甲腎上腺素和血清素水平異常降低。這種血清素含量降低導致抑郁癥的假說無論是在外行的媒體還是在專業醫生中都非常流行,但是只對少量的病人來說,腦中血清素含量降低是導致他們罹患抑郁癥的真實原因。事實上,雖然 SSRI 幾乎能立即使腦中血清素含量升高,但是數周以后才能起到緩解的效果,因此血清素和抑郁癥之間的關系并不明確。那些特別容易焦慮的抑郁癥患者的血清素代謝的確會很紊亂。采用暴力自殺行為,例如迎著火車頭跳入軌道而自殺的病人,腦脊髓液中的血清素和去甲腎上腺素水平很低,但應激激素皮質醇水平則會升高。多巴胺是大腦獎賞系統中的化學信使,多巴胺活性低下可能是造成抑郁患者對任何事物都不感興趣的原因。
我們在對死亡后的腦組織標本的研究中發現,抑郁癥患者的生物鐘(即視交叉上核)的活性會降低。這不僅解釋了為什么這些病人會出現晝夜節律紊亂,也解釋了為什么光線治療很有效。功能性腦掃描研究還發現,抑郁癥患者杏仁核、顳葉以及前額葉皮層活動有改變。杏仁核活性變化可能是患者焦慮的原因。這些腦區活性降低的一部分原因是皮質醇水平的提高。
總之,由不同的化學信使組成的大腦系統參與了抑郁癥的發病機制。不同個體產生抑郁癥是由于不同的大腦系統功能異常而引起的。不過對于所有病人來說,應激反應軸的活性在抑郁癥病程中都占據著中心位置。
如何治療抑郁癥最有效
有很多方法都可以治療抑郁癥,這些方法看上去似乎毫無關聯,但是它們最終都能使應激反應軸的活性降到正常水平。
SSRI 被廣泛用于治療抑郁癥。在荷蘭,大約有 90 萬人服用抗抑郁藥物。在大多數情況下,服用這些藥物的人的確是憂郁的,但是并沒有嚴重的抑郁癥,因此這些藥物并不能對治療抑郁癥有所幫助。SSRI 的效果并不理想,它往往要經過幾周才能起作用,而在此期間,患者的確存在自殺的風險,這是一個不容小覷的問題。荷蘭每年自殺死亡的人數約為 1 500 人,而試圖自殺的人數是這個數字的 10 倍。此外,SSRI 的安慰劑效應差不多能達到 50%。
在抑郁癥治療中,安慰劑能起到強大的作用并不令人感到意外。抑郁癥患者對于安慰劑效果的期待會伴隨著前額葉皮層活動的增加而增加,從而抑制了下丘腦,并使應激反應軸的活性恢復到正常水平。刺激大腦皮層對應激反應軸的抑制作用也解釋了經顱磁刺激(TMS) 治療的工作原理,而且它似乎還是認知療法、通過互聯網交流而成功治療抑郁癥的合理機制。電休克療法能有效治療嚴重抑郁癥的原理尚未得到闡明,也許我們可以簡單地把其中的機理和電腦死機時你的動作做個比較—硬關機、再次重啟,這樣電腦就能再次工作了。這種療法的一個弊端就是,它會造成病人出現記憶障礙。
用于治療雙相情感障礙的鋰會作用于生物鐘,抑制過度激活的應激反應軸。
日光之所以能夠改善抑郁癥患者的情緒,主要是因為通過光線能對生物鐘產生刺激作用,當生物鐘被激活時,應激反應軸的 CRH 神經元會受到抑制。美國北部各州的季節性情感障礙發生率高于日照充足的南部各州。此外,身體活動也能刺激生物鐘。可以說,戶外散步遛狗是一舉兩得的活動,能讓日光和運動共同作用。對于癡呆癥患者而言,提高生活環境中的光照量可以改善情緒(見第 19 章第 3 節)??挂钟綦姛舻墓ぷ髟砗腿展馐且粯拥?,但是效果略為遜色。在多云的天氣里,你從戶外獲得的光線也會比這種電燈提供的光多。值得注意的是,采用光線進行刺激有可能會出問題,有時會導致躁狂癥或精神病,因此光照療法也要在醫生的指導下進行。老年人會由于缺乏維生素 D 而增加罹患抑郁癥的風險。由于維生素 D 在暴露于日光的皮膚中產生,因此生活在城市中的人比生活在農村的人更容易缺乏維生素 D。這也是日照的第二個保護性作用。通過打破晝夜節律(例如進行夜間睡眠剝奪)而進行的治療也可以改善情緒,但是治療后效果持續的時間不長。
對于以上的這些治療選擇方案,我們必須意識到抑郁癥的根源是早期的大腦發育紊亂,而這個原因是無法通過這些治療手段去除的。因此,抑郁癥的復發也非常頻繁。