第二節　病因辨證

病因辨證是以中醫學病因理論為依據，通過分析病人的臨床資料，進行辨別、分析，以確定病人的具體病因的一種辨證方法。中醫學中所論的病因，不僅指六淫、疫癘、七情、飲食、勞逸、房勞、外傷、蟲積等致病原因，還包括疾病發展到一定階段的病理產物，如瘀血、痰飲等。病因辨證的內容主要包括六淫、疫癘證候，七情、飲食、勞逸證候及外傷、蟲積證候的辨識。瘀血、痰飲等所致證候將于“氣血津液辨證”中論述。

一、六淫、疫癘辨證

六淫是指風、寒、暑、濕、燥、火六種外來的致病邪氣，疫癘則是傳染性極強的致病因素，二者均為外感性病因，多經口鼻、肌表侵入人體而致病。因此，病初多為表證，也有直中于里而發為里證者。

（一）六淫辨證

1.風淫證

風淫證是指感受外界風邪而引起的，以起病迅速、表現變化多端或游走不定為主要特點的一類病證，又稱外風證。根據風邪所侵襲部位的不同，可歸納為以下常見病證：

（1）風襲肺衛

風邪侵襲肌表，衛陽被郁，腠理開合失調，或風犯肺衛，肺氣不利，可見發熱，惡風，汗出，頭身疼痛，脈浮緩，或見鼻塞，咳嗽等癥。

（2）風水相搏

外感風邪，肺失宣降，水道不通，可見突發眼瞼、頭面、四肢水腫，伴微惡風寒、發熱、咽痛、脈浮等癥。

（3）風客肌膚

風邪客于肌膚，榮衛不和，氣血壅滯，可見皮膚瘙癢，或出現紅色丘疹，時發時止等癥。

（4）風歷關節

風寒濕邪阻滯筋骨關節而以風邪為主，可出現肢體關節疼痛，游走不定等癥。

（5）風襲經絡

風邪侵襲經絡，經氣阻滯，筋脈不利，可見顏面肌膚麻木不仁，口眼歪斜，或伴惡寒，脈浮等癥。

2.寒淫證

寒淫證是指因感受外界寒邪導致陽氣損傷，氣血運行障礙，出現以疼痛為主要特點的一類病證。根據寒邪所侵襲部位的不同，可歸納為以下常見病證：

（1）寒襲肌表

寒邪束表，衛陽內郁，腠理閉塞，或阻滯經絡，氣血運行不暢，可見惡寒，發熱，無汗，脈浮緊，或頭項強痛，骨節疼痛等癥。

（2）寒邪犯肺

肺失宣降，可見咳嗽，哮喘，咳白痰，面白，肢冷，脈沉緊或遲等癥。

（3）寒滯胃腸

寒邪直中，遏制胃腸陽氣，阻滯氣機，可見脘腹冷痛喜溫，腸鳴吐瀉，面白，肢冷，脈沉緊或遲等癥。

（4）寒客關節

寒夾風濕之邪，阻滯于關節肌肉，可見關節冷痛，肢體拘急，屈伸不利等癥。

3.暑淫證

暑淫證是指夏季感受暑邪導致氣耗津傷、兼夾濕邪，出現以發熱、乏力、胸悶等為主要特點的一類病證。根據暑邪傷人程度的輕重及其是否兼夾濕邪致病，可歸納為以下不同病證：

（1）暑傷津氣

暑熱侵襲，耗氣傷津，可見發熱，口渴，神疲氣短，心煩頭暈，汗出，小便短黃，舌紅苔黃干等癥。

（2）暑濕內蘊

暑邪夾濕，侵襲人體，可見煩躁，口渴，胸脘滿悶，納呆，嘔惡，便溏，肢體困重，舌紅，苔黃膩，脈濡數等癥。

（3）暑熱動風

暑熱熾盛，引動肝風，可見高熱，神昏，四肢抽搐，甚至角弓反張，牙關緊閉等癥。

（4）暑閉氣機

暑熱卒中，閉阻氣機，可見突然昏倒，身熱汗少，手足厥冷，氣喘不語，牙關緊閉等癥。

4.濕淫證

濕淫證是指感受外界濕邪而引起的病變，常纏綿留著，、不易速去，以滿悶、沉重之感為主要表現特點的一類病證。根據濕邪所侵襲部位的不同，可歸納為以下不同病證：

（1）濕困肌表

濕邪困阻肌表，衛陽內郁，氣機不暢，或濕邪阻遏清陽，可見身熱，肢體倦怠，身重而痛，或見頭重如裹或脹痛，脈濡，苔膩等癥。

（2）濕浸肌膚

濕邪浸淫肌膚，與氣血相搏，可見皮膚生瘡，破潰流黃水，或伴奇癢等癥。

（3）濕傷關節

濕邪流注關節，可見肢體、關節酸痛重著，屈伸不利等癥。

（4）濕阻中焦

濕邪內侵，困阻中焦，致氣機不暢，脾運失常，可見胸悶，納少，惡心，嘔吐，脘腹脹滿，便溏，肢體沉重等癥，或見肢體腫脹，或見女子帶下量多而白，小便混濁或不利等癥。

5.燥淫證

燥淫證是指感受秋季燥邪而引起的津液耗傷、肺臟受損，以干咳、少痰及干燥不潤為主要表現特點的一類病證。根據與燥邪合而致病的邪氣性質的不同，可歸納為以下不同病證：

（1）溫燥

初秋季節，炎熱干燥，燥邪多與熱邪合而致病。燥熱客于肌表，則見發熱，微惡風寒，汗出，頭痛，脈浮數等癥；燥熱犯肺，灼液傷津，肺失潤降，則見鼻咽干燥，口渴喜飲，干咳無痰或痰少而黏，甚至痰中帶血，胸痛，小便短赤，大便干燥，舌紅苔薄黃或薄白而干等癥。

（2）涼燥

深秋季節，燥寒束表，可見惡寒發熱，無汗，頭痛，脈浮等癥；燥寒襲肺，耗傷肺津，肺氣宣降失常，可見喉癢，咳嗽少痰，鼻塞，口、鼻、舌、咽干燥等癥。

6.火（熱）淫證

火淫證是指感受火熱病邪而引起的燔灼迫急，耗津傷液，以動風、動血之象為主要表現特點的一類病證。溫邪與火熱之邪同性，溫為熱之漸，火為熱之極。根據火熱之邪所在部位的不同，可歸納為以下病證：

（1）風熱犯表

風熱之邪初襲人體肌表，則見發熱，微惡風寒，咽喉腫痛，舌邊尖紅，脈浮數等表實熱證的表現。

（2）熱邪內盛

表熱傳里，或表寒化熱入里，或火熱之邪直入臟腑、營血，可傷及不同臟腑、組織器官，而出現以壯熱，口渴引飲，面紅目赤，口舌生瘡，癰腫瘡瘍，心煩，出血，斑疹，神昏譫妄，舌紅絳，苔黃燥，脈洪數等里實熱證表現為基本特征的多臟腑、組織器官的火熱證候（參見“臟腑辨證”“衛氣營血辨證”及“三焦辨證”的相關內容）。

（二）疫癘辨證

疫癘是指感受瘟疫毒邪而引起的病證，常見有大頭瘟、爛喉丹痧、疫喉、百日咳、疫毒痢等，具體內容將在《溫病學》及臨床各科中學習。

二、七情、飲食、勞逸辨證

（一）七情證候

七情是指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志變化。當情志刺激過度（過于強烈或持續時間過久），超越了人體自身的調節能力時，則可影響臟腑氣機（如喜則氣緩、怒則氣上、憂愁則氣閉塞不行、思則氣結、悲則氣消、恐則氣下、驚則氣亂等），導致臟腑功能紊亂，氣血、陰陽失調，而演變、發展成各種不同的內傷病證。因此，情志刺激是內傷疾病的常見病因。不同的情志變化所影響的內臟也不盡相同，如喜傷心、怒傷肝、憂傷肺脾、思傷心脾、悲傷肺、驚恐傷心腎等。

適度的喜樂能使人心情舒暢，精神愉快。若高興過度，可使心氣渙散，神不守舍，而見心神不安，精神恍惚，或語無倫次，舉止失常等。

大怒，可使肝失疏泄，氣機不暢，出現兩脅脹痛，胸悶，急躁易怒，善太息等；肝氣上逆，血隨氣升，氣血并走于上，則可見頭暈脹痛，面紅目赤，嘔血，甚至神昏暴厥等。

憂愁日久不解，耗傷肺、脾之氣，則見郁悶不樂，納呆，神疲等。

思慮太過，可使脾氣耗傷，心血虧虛，則見心悸，失眠，多夢，健忘，納少，腹脹，大便溏薄，形體消瘦等。

過度悲傷則傷肺，肺傷則氣消，故見面色慘淡，哀傷嘆息，精神萎靡等。

極度恐懼，使心神不能安藏，腎之精氣下劫，腎氣不固，則見怵惕不安，常欲閉戶獨處，如人將捕之，遺精滑泄，二便失禁等。

驚則氣亂，內動心神，神氣被擾，則見情緒不寧，驚恐不安，甚則神志錯亂，語言舉止失常等。

（二）飲食、勞逸所傷證候

飲食不節或不潔，可導致脾、胃、腸功能紊亂的一類病證；操勞過度可耗傷陽氣，導致氣虛；房勞過度則損傷腎之精氣，導致腎精虧虛；過于安逸，則氣機不利，氣血運行失暢，痰濁內生，而變生各種疾病。上述證候的具體內容可見“氣血津液辨證”及“臟腑辨證”等章節。

三、外傷、蟲積辨證

（一）外傷

外傷是指受金刃、跌仆、閃挫及蟲獸所傷引起的局部癥狀及整體所反映的證候。金刃、跌仆等可導致皮肉筋骨或內臟損傷，局部可出現疼痛、青紫、腫脹、出血、筋傷骨折及活動不便等；若內臟受損，則可導致各種出血，甚至昏迷等。蟲獸所傷（如蜂、蝎等蜇傷及蛇、犬等咬傷），輕則局部紅腫、疼痛、麻木，重則牽及四肢發麻、疼痛，頭暈，胸悶，昏迷等。如被狂犬咬傷，日后可發為狂犬病，出現恐水，畏光，畏聲，吞咽、呼吸困難，肢體抽搐等。

（二）蟲積

蟲積是指寄生于人體的蟲類，通過耗傷氣血，影響臟腑功能而引起的一類病證。寄生蟲的致病特點為：①病位以腸道為主，有時也可侵入胃、膽、肝等臟腑。②以腑氣逆滯及營血耗損為基本病機。③不同的寄生蟲可引起各自特有的癥狀、體征，具體特征如下：

1.蛔蟲病

臍腹陣痛，甚至劇痛難忍，納呆，嗜食異物，面黃肌瘦，體倦無力，或睡中齒，面有白斑，唇內有粟狀結節。

2.蟯蟲病

肛門作癢，夜間明顯，睡眠不安。

3.絳蟲病

糞便中有白色蟲體節片排出，伴腹痛、腹脹及腹瀉等。

4.鉤蟲病

面色萎黃虛浮，消瘦或浮腫，倦怠乏力，心悸，氣短，善食易饑等。

蟲積的辨證要點有以下3個方面：①腹痛時作時止，可吐蟲、便蟲，或可觸及蟲團。②可有面黃肌瘦等營養不良的表現。③大便顯微鏡檢查可發現蟲卵。