臨證經(jīng)驗

一、整復(fù)手法

尚天裕教授在總結(jié)藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》正骨五法和吳謙《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》摸、接、端、提、按、摩、推、拿正骨八法的基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)學(xué)知識，通過臨床實(shí)踐，總結(jié)成十大整復(fù)手法，可以靈活的運(yùn)用于各部位骨折，獲得滿意的整復(fù)效果。

1.手摸心會

手摸心會為施行手法前的必要步驟。觸摸時先輕后重，由淺及深，從遠(yuǎn)到近，兩端相對，確實(shí)了解患者肢體內(nèi)骨折斷端的方位，把X線片上所顯示的骨折斷端移位方向和患者肢體實(shí)際情況結(jié)合起來，在復(fù)位者的頭腦中構(gòu)成一骨折移位的立體形象，達(dá)到“知其體相，識其部位，一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”的目的。

2.拔伸牽引

拔伸牽引主要是克服肌肉抗力，矯正重疊移位，恢復(fù)肢體長度，是整復(fù)中的重要步驟。肢體先保持在原始方位，沿著肢體縱軸由遠(yuǎn)近骨折端對抗?fàn)恳Ｓ昧σp重適宜，持續(xù)穩(wěn)準(zhǔn)，引導(dǎo)變位的骨折斷端分開。按照“欲合先離，離而復(fù)合”的原則，為下一手法作好準(zhǔn)備。

3.旋轉(zhuǎn)回繞

旋轉(zhuǎn)回繞主要矯正骨折斷端間的旋轉(zhuǎn)與背向移位。旋轉(zhuǎn)手法施用于牽引過程中，以遠(yuǎn)端對近端，使骨干軸線相應(yīng)對位，旋轉(zhuǎn)畸形即自行矯正。回繞手法多用于骨折斷端間有軟組織嵌入的股骨干和肱骨干骨折，或背對背移位的斜面骨折。應(yīng)先加重牽引，使骨折端分開，嵌入的軟組織常可自行解脫；然后放松牽引，術(shù)者兩手分別握住遠(yuǎn)近骨折段，按原來骨折移位方向逆行回繞，導(dǎo)引骨折斷端相對。可從骨折斷端相互觸碰音的有無和強(qiáng)弱來判斷嵌入的軟組織是否完全解脫。

4.屈伸收展

屈伸收展主要矯正斷端間成角畸形。靠近關(guān)節(jié)的骨折容易發(fā)生成角畸形，這是因為短小的近關(guān)節(jié)側(cè)的骨折段受單一方向的肌肉牽拉過緊所至。此類骨折單靠牽引不但不能矯正畸形，甚至牽引越重，成角越大。對單軸關(guān)節(jié)(肘、膝)附近的骨折，只有將遠(yuǎn)側(cè)骨折段連同與之形成一個整體的關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端肢體，共同牽向近側(cè)骨折段所指的方向，成角畸形才能矯正。對多軸關(guān)節(jié)(如肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié))附近的骨折，一般有三個平面上的移位，復(fù)位時要改變幾個方向，才能將骨折復(fù)位。

5.成角折頂

肌肉發(fā)達(dá)的橫斷或鋸齒狀骨折，如重疊移位較多，單靠牽引不能完全矯正時，可改用折頂手法。這是一種比較省力的手法。折頂時，術(shù)者兩手拇指抵壓于突出的骨折一端，其他四指重疊環(huán)抱于下陷的骨折另一端，兩手拇指向下用力，擠按突出的骨折端，加大骨折端原有成角；依靠手指感覺，估計骨折遠(yuǎn)近斷端的皮質(zhì)已對頂相接，然后驟然反折，此時環(huán)抱骨折另一端的四指將下陷的骨折端持續(xù)向上提，而拇指仍然用力將突出骨折端向下按，在拇指與四指之間形成一種剪力。

6.端擠提按

重疊、成角及旋轉(zhuǎn)移位矯正后，側(cè)方移位就成為骨折端的主要畸形。對側(cè)方移位，可用拇指直接用力，作用于骨折斷端迫使就位。以人體中軸為界，內(nèi)外側(cè)移位用端擠手法，前后側(cè)移位用提按手法。整復(fù)時，手術(shù)者一手置于上骨折段，另一手握住下骨折段，或左右擠按，或上下端提，使“陷者復(fù)起，突者復(fù)平”，則“斷端復(fù)續(xù)”。

7.夾擠分骨

凡兩骨并列部位發(fā)生骨折，如前臂橈尺骨折、脛腓骨骨折等，骨折端都因骨間膜的收縮而相互靠攏。整復(fù)時，兩手拇指及食、中、環(huán)三指應(yīng)由掌背側(cè)夾擠骨間隙，使骨間膜緊張，靠攏的骨折斷端分開，上下骨折段相互穩(wěn)定，并列雙骨折能像單骨折一樣一起復(fù)位。

8.搖擺觸碰

經(jīng)過以上手法，一般骨折即可基本復(fù)位。但橫斷或鋸齒狀骨折的骨折斷端間可能仍有裂隙。為了使骨折面緊密接觸，手術(shù)者可用兩手固定骨折部，助手在維持牽引下，稍稍搖擺下折段，待骨折端的骨擦音逐漸消失后，骨折斷端即密切吻合。骨折發(fā)生于骨骺端松堅質(zhì)骨交界處，在骨折復(fù)位后可用手掌輕輕叩擊下骨折段的下端，使骨折斷端緊密嵌插，骨折即更加穩(wěn)定。

9.對叩捏合

本法適用于分離性或粉碎性骨折。用兩手手指交叉合抱骨折部，雙手掌對向叩擠，把分離的骨塊擠緊、擠順。粉碎骨塊可用拇指與其他四指對向捏合。踝部、肱骨髁間骨折叩擠時可稍用力，而粉碎性骨折捏合力不可過大。要保護(hù)仍然相聯(lián)系的骨膜和其他軟組織，否則會使碎骨塊游離，影響愈合。

10.按摩推拿

按摩推拿主要是調(diào)理骨折周圍軟組織。沿著肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)的行走方向，用推拿按摩手法，順骨捋筋，使扭轉(zhuǎn)曲折的肌肉、肌腱等軟組織舒展通達(dá)，達(dá)到散瘀舒筋的目的。

二、局部外固定

為了保持骨折在整復(fù)后的位置，必須固定，但固定勢必限制肢體的活動。活動是保持肢體功能、促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)物質(zhì)代謝、加速骨折愈合的重要因素，但也影響固定。因而，如何解決固定與活動的矛盾，正確處理兩者間對立統(tǒng)一的辯證關(guān)系，是治療骨折的關(guān)鍵。

通過臨床反復(fù)實(shí)踐，尚天裕教授認(rèn)識到固定和活動在骨折治療上同樣重要，不能強(qiáng)調(diào)一方面忽略另一方面。他創(chuàng)造性地提出中西醫(yī)結(jié)合夾板局部外固定。這是一種積極能動的固定，可以滿足上述要求。

局部外固定是從肢體的生理功能出發(fā)，根據(jù)肢體運(yùn)動學(xué)的原理，通過布帶對夾板的約束力、紙墊對骨折斷端防止或矯正成角畸形和側(cè)移位的效應(yīng)力、肢體肌肉收縮活動時所產(chǎn)生的內(nèi)在動力，使肢體內(nèi)部動力因骨折所致的不平衡重新恢復(fù)到平衡，而且是一種動力平衡，以適應(yīng)肢體的生理要求。

尚天裕教授在眾多木板、竹簾、紙殼、牛皮、杉樹皮等外固定材料中，通過力學(xué)試驗，選擇具有彈性、韌性、可塑性、能吸潮、透X線的柳木制成適合各部骨折使用的夾板，可以穩(wěn)固地將骨折保持在整復(fù)后的位置。同時，根據(jù)骨折部位、類型、骨折整復(fù)后的穩(wěn)定程度和骨折再移位的規(guī)律，在局部外固定形式上，制定了夾板局部外固定、超關(guān)節(jié)夾板固定、夾板局部外固定或超關(guān)節(jié)夾板固定合并骨牽引、平衡牽引架結(jié)合夾板固定、竹簾或木板分骨墊固定、骨盆兜、木板鞋等，結(jié)合平墊、塔形墊、梯形墊、高低墊、抱骨墊、葫蘆墊、合骨墊、分骨墊等。

夾板與壓墊的適應(yīng)證如下：

(1)夾板局部外固定：適用于一般骨干骨折。如肱骨、橈尺骨、脛腓骨及橈骨下端等骨折。

(2)超關(guān)節(jié)夾板固定：適用于關(guān)節(jié)面完整的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或接近關(guān)節(jié)的干骺端骨折。如肱骨外科頸、肱骨髁上、粗隆間、股骨髁上、脛骨上端等骨折。

(3)夾板局部外固定或超關(guān)節(jié)夾板固定合并骨牽引：前者適用于骨折部軟組織多、肌張力強(qiáng)的股骨干骨折及不穩(wěn)定的脛腓骨骨折，后者適用于關(guān)節(jié)面已遭到破壞的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。如肱骨髁間骨折、踝關(guān)節(jié)粉碎骨折。

(4)平衡牽引架結(jié)合夾板固定：可用于粗隆間骨折、股骨干及脛腓骨骨折。

(5)竹簾或木板分骨墊固定：適用于掌骨、跖骨干骨折。

(6)骨盆兜：用于骨盆骨折。

(7)木板鞋：用于跖跗骨骨折脫位。

(8)平墊：用于平坦部位骨折，如骨干部骨折。

(9)塔形墊：用于關(guān)節(jié)凹陷處(如肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等)骨折。

(10)梯形墊：用于肢體斜坡處(如肘后、足踝部)骨折。

(11)高低墊：用于鎖骨及整復(fù)后固定不穩(wěn)的橈尺骨骨折。

(12)抱骨墊：呈半月狀，用于鷹嘴及髕骨骨折。

(13)葫蘆墊：用于橈骨小頭處骨折。

(14)合骨墊：用于下橈尺關(guān)節(jié)分離骨折。

(15)分骨墊：用于并列的橈尺骨、脛腓骨骨折。

三、用藥

為什么外用中藥治療感染開放性骨折具有明顯效果？尚天裕教授對此進(jìn)行了抑菌試驗。他發(fā)現(xiàn)外用中藥對傷口內(nèi)常見較頑固化膿菌如金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等均有抑制作用，有的敏感甚至極度敏感，能抑制那些頑固的致病菌；有些非致病菌存在，并不影響傷口愈合。進(jìn)入傷口內(nèi)的細(xì)菌是各種各樣的，細(xì)菌之間有的相互斗爭而消長，有的相互依賴而共存。

中醫(yī)在長期的臨床實(shí)踐中，根據(jù)傷口內(nèi)膿汁的性質(zhì)、氣味、顏色，辨證用藥，可改變傷口的局部環(huán)境。產(chǎn)生一些膿汁(傷口內(nèi)的分泌物，并非西醫(yī)所指的膿)并不是壞事，對傷口來說，它是一種營養(yǎng)物質(zhì)，可以使肉芽創(chuàng)面新鮮，促使傷口生長。在換藥過程中發(fā)現(xiàn)骨面上可以長出肉芽，稱“骨的肉芽島”。骨肉芽島互相融合并與傷口周圍的肉芽相連，覆蓋骨面，當(dāng)肉芽平整后于它的中部再長出“皮島”。這些不尋常的現(xiàn)象，在用西藥換藥時從未發(fā)現(xiàn)過。

通過臨床觀察和抑菌試驗已證實(shí)外用中藥的療效，一些中藥能促進(jìn)細(xì)胞增生，增強(qiáng)創(chuàng)面抗感染作用，加速創(chuàng)面血液循環(huán)，是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要因素，符合中醫(yī)“煨膿長肉”的理論。其科學(xué)原理在于中藥對巨噬細(xì)胞有很強(qiáng)的激活作用，使這種細(xì)胞的數(shù)量顯著增多并定向移動，聚集在炎癥部位，逐漸增強(qiáng)的吞噬能力可以消滅、排除抗原物質(zhì)，起到消炎作用。

這一事實(shí)說明，中醫(yī)學(xué)治療感染的方法，是基于調(diào)整機(jī)體功能和調(diào)動防御機(jī)制，與西醫(yī)只強(qiáng)調(diào)藥物殺菌的觀點(diǎn)形成鮮明的對比。中西醫(yī)結(jié)合能使調(diào)動機(jī)體功能與外部殺菌相輔相成，殊途同歸。