臨證經驗

一、產后發熱

1957年夏，酷暑炎蒸，產婦死于中暑者時有所聞。柳先生痛于此，診余乃將先賢有關產后中暑及產后發熱疾病的論述輯為一篇，名之曰《產后發熱證治輯要》。上至漢·張仲景《金匱要略》，下至民國及新中國成立后一些名醫著作，其論述精辟者，多所采擇。在該篇中，對《金匱要略·婦人產后病脈證并治》、《女科經綸·產后發熱章》、產后中暑、產后溫病、胎產病醫案抄、胎產病論治文摘六方面在按語中進行了分析，且列有產后發熱證的證候、治則及方藥，并參以己見，供同道借鑒。

先生認為產后氣血多虛，若患病，應首先照顧到虛弱的一面，然后再查明其致病原因，給以對證藥物。其枚舉眾多病案，重點指出，產后雖然氣血虧虛證多，然不可拘泥于產后虧虛，一概補虛，若遇實證，則犯虛虛實實之戒矣。故遇到實證，在審慎同時，應根據病因，或下，或清，或汗，或化瘀，放膽用藥。如體虛茍患實邪，亦屬虛中實證，祛邪即安正，所謂急則治其標也。不爾邪不祛則更傷正，姑息養奸，反致延誤。只要認證準確，施治對證，至必要時，雖汗下攻破等劑在所不忌，但勿過劑。如《金匱要略·婦人產后病脈證治》治郁冒解后，發熱胃實者宜大承氣湯；治腹痛惡露不盡，脈微實，便閉，日晡煩熱更甚，食則譫語，至夜愈，宜大承氣湯；治腹痛，枳實芍藥散不愈，為有瘀血著臍下，宜下瘀血湯；中風發熱面赤，喘而頭痛，用竹葉湯。此皆汗下攻破之劑，為不盡拘泥產后虛弱之明證。經曰：“有故無殞，亦無殞也……大積大聚，其可犯也，衰其大半而止。”因此可知，治病應據證用藥，不可盡拘于產后虛也。

二、外感病

外感病臨證以感冒較常見，現代醫學大致分“普通感冒”與“流行感冒”兩種，中醫學則主要分為感冒風寒與感冒風熱。六淫致病，也多有合并其他病邪的，故又有夾食、夾痰、夾氣者。體弱的人患感冒，還應分別其為陰虛或陽虛，氣虛或血虛。感冒雖是小恙，治療宜細心辨析，不可模棱兩可給藥。不然，就會延長病程或變生他病。

感冒用藥方面，屬于風寒者，宜用辛溫藥發汗，少佐辛涼；屬于風熱者，宜用辛涼藥清解，配少量辛溫，一方面助其發散解表，另一方面防止寒涼太過。二者必須劃清界畔。因濕者宜化濕，因暑者宜清暑，因燥者宜潤燥，燥又有涼燥、溫燥之不同。其夾食、夾痰、夾氣者，多為平素即有食滯、痰濁或氣郁，又為外邪所侵，治療時則宜于解表劑中加入消食、化痰、理氣類藥物。另有不發熱，舌象與脈象均無明顯變化，風寒或風熱的癥狀都不典型，而患者感到頭暈頭痛、身酸鼻塞，或較重的鼻流清涕、咳嗽喉癢，宜按其現有癥狀而給以感冒通治法。

三、咳嗽

咳嗽為肺系疾患主要癥狀之一。本證之出現，有因外邪侵襲，肺衛受邪，肺氣宣肅失常而發生者，有由于其他臟腑有病，傳至肺臟而為咳嗽者。

新咳有痰者，屬外感，治宜隨時解散；無痰者，是火熱，治宜清之。久咳有痰者，燥脾化痰；無痰者，清金降火。蓋外感久則郁熱，內傷久則火炎，俱宜開郁潤燥。《醫宗必讀》曰：“自表而入者，病在表，宜辛溫以散邪，則肺清而咳愈。自內生者，病在陰，宜甘以壯水，潤以養金，則肺寧而咳愈。大抵治表者，藥不宜靜，靜則留連不解，變生他病，故忌寒涼收斂……治內者，藥不宜動，動則虛火不寧，燥癢愈甚，故忌辛香燥熱。”《景岳全書》云：“外感之邪多有余，若實中有虛，則宜兼補以散之。”臨證中，當詳辨其病因病機而施治。

咳嗽發病原因不一，或由外感，或由內傷，或實或虛，或虛實夾雜。故治療時審清病因病機而給藥，多可速愈。臨證時，外感咳嗽用藥應本“外證藥不宜靜”的原則，內傷咳嗽用藥應本“內證藥不宜動”的原則。先生還引同鄉張宗周先生治勞損咳嗽經驗：“內傷咳嗽，病程較長，多有消化不良、納食呆滯等脾胃虛弱癥狀，主張用甘淡平補一類的藥，而不考慮用峻補，因峻補往往引起壅滯，招致中滿，反而影響食欲。”治療咳嗽依據以上方法，加減化裁，多能收效滿意。

四、高血壓

高血壓是一種常見病，多屬于中醫學的“頭痛”“眩暈”“肝火”“中風”等范疇。《素問·至真要大論》載：“諸風掉眩，皆屬于肝。”《靈樞·海論》曰：“髓海不足則腦轉耳鳴，脛酸眩冒。”認為本病的眩暈與肝腎有關。《千金翼方》指出：“肝厥頭痛，肝火厥逆，上攻頭腦也。”“其痛必至巔頂，以肝之脈與督脈會于巔故也……肝厥頭痛必多目眩暈。”說明頭痛、眩暈是肝火厥逆所致。《醫學發明》又提出患本病的年齡多在四十歲以后，元氣虧虛，或由于喜怒憂思損傷元氣，因而發病；《丹溪心法》認為“無痰不眩”“無火不暈”，指出痰與火也是引起本病的一個原因。總之，其病因不外精神因素、飲食不調、內傷虛損等。在各種因素的作用下，使人體陰陽失調，肝腎陰虛，肝陽上亢，上盛下虛，而見頭痛頭暈、耳鳴失眠等癥；腎陰虧損不能上濟于心而見心悸、健忘、失眠等癥；病久不愈，陰損及陽，還可致陰陽兩虛。陽盛又可化風化火，肝風入絡而致四肢麻木，甚至肢體不用；肝火上沖則面赤易怒；風火相煽，煉液為痰；肝陽暴亢，血隨氣逆，夾痰夾火，橫竄經絡，擾動心神，蒙蔽清竅，而發中風昏厥。柳先生據臨證體會，常辨證分型如下：

（一）陰虛陽亢

此型最為常見，主要表現為頭暈頭痛，腳輕，耳鳴健忘，五心煩熱，心悸失眠，舌質紅，苔薄白，脈弦細而數。

治法：育陰潛陽。

方藥：大補陰丸合二至丸加減。

熟地15g，知母10g，黃柏8g，龜板15g，女貞子15g，旱蓮草15g，龍齒15g。

（二）陰陽兩虛

主要表現為眩暈頭痛，耳鳴心悸，動則氣急，腰酸腿軟，失眠多夢，夜間多尿，筋惕肉，舌淡苔白，脈弦細。

治法：助陽育陰。

方藥：金匱腎氣丸加減。

熟地20g，澤瀉10g，山萸肉10g，丹皮10g，茯苓10g，肉桂6g，附子6g(無山茱萸，可用枸杞子或五味子代之)。

（三）陰血不足

主要表現為頭暈，心慌，面色萎黃，周身乏力，唇甲色淡，舌質淡，脈細弱。多見于產后高血壓，有些患者只表現血壓高，乳少，舌淡，脈細等。

治法：養血育陰。

方藥：二至丸合四物湯加減。

女貞子18g，旱蓮草18g，熟地15g，當歸10g，白芍12g，沙參15g，龜板15g，阿膠10g，茺蔚子15g，夏枯草10g。

（四）痰濕壅盛

主要表現為頭暈，頭痛，頭重，胸悶，心悸，食少，嘔惡痰涎，苔白膩，脈滑。

治法：祛痰化濕。

方藥：芎辛導痰湯。

川芎6g，細辛3g，陳皮10g，半夏10g，茯苓10g，枳實8g，膽星4g，甘草10g。

（五）肝火亢盛

主要表現為頭暈頭痛，急躁易怒，面紅目赤，口苦，驚悸，便秘，尿赤，苔黃干糙，脈弦。高血壓患者多見。

治法：平肝瀉火。

方藥：鎮肝息風湯。

牛膝10g，生龍骨15g，生白芍10g，天冬10g，生麥芽10g，生赭石12g，生牡蠣15g，元參10g，川楝子10g，青蒿10g，甘草10g。

加減應用：血壓高頑固不降者，宜加生龍骨至30g，珍珠母30g，菊花15g，白蒺藜12g，鉤藤12g。膽固醇高者，可加功勞葉12g，茺蔚子15g，夏枯草10g，焦山楂15g。脈壓差小者，可加生地15g，山楂15g，丹參15g。動脈硬化明顯者，可加龜板15g，枸杞子15g，天冬至12g。

五、痹證

痹證是由于風寒濕邪侵襲人體，而致氣血運行不暢，引起肌肉、關節疼痛酸楚，重者還出現麻木及關節腫脹或屈伸不利等一系列癥狀。它包括了現代醫學的風濕性關節炎、類風濕性關節炎、勞損性腰背痛、痛風、腰椎間盤突出、增生性脊椎炎、多發性神經炎、坐骨神經痛及脈管炎的早期癥狀，在治療時收效較慢。

痹證內因為氣血不足，營衛不調，腠理空虛，外因為風寒濕邪乘虛侵襲，流于經絡，以致氣血閉阻不通，不通則痛，所以有人說“痹者，閉也”。大抵治法為：祛風除濕，通絡散寒。以羌活、獨活、苡仁、透骨草、伸筋草、秦艽、寬筋藤等為常用藥。由于人體質不同，或受外邪有異，所以治療時又有所側重。

臨證用藥：偏于寒勝，疼痛劇烈，遇冷加重的痛痹，非平淡之藥所能勝任，須用草烏、川烏辛散溫通，逐風邪，除寒濕。麻黃、附子、細辛有時亦不可少。偏于濕勝，肢體腫脹重著的著痹，宜以祛濕為主，用蒼術、苡仁、豬苓、木瓜等健脾利濕，輔以羌活、細辛等祛風藥。關節紅腫熱痛的熱痹，宜清熱利濕宣痹，其中防己、苡仁、蠶沙、茵陳、忍冬藤為不可少之藥。對于氣血虧虛之體，易受外邪侵襲，須以參、芪、歸益氣補血，扶正祛邪。對于肝腎虧虛，風寒內侵，筋骨酸軟無力、疼痛者，常以補肝腎、強筋骨的寄生、川斷、杜仲、狗脊、枸杞為主藥。對于血瘀者，活血祛瘀為其治療大法，活絡效靈丹較常用(當歸、丹參，乳香、沒藥)。另外，亦有氣郁痹痛，應在治痹證常法中加入理氣解郁之品。若痹證日久，寒濕滯留于經絡，可用烏梢蛇搜剔經絡久伏之邪。歷節風，據其癥狀和病機，亦屬于痹證范圍，為痹證中最重的一種。據臨證所見，有風寒外襲者，有風濕外侵者，有氣血虛而復為風寒侵襲者，有肝腎虧而更受寒者，有因勞動汗出當風而后即病者，有氣郁而復感風濕者，濕熱勝者有之，瘀血者間有之。除對癥用藥外，不論哪一類型的痹證，方中加入透骨草則取效更速。

六、小兒泄瀉與百日咳

（一）小兒泄瀉

小兒腹瀉四季常有，但以夏秋多見。因小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，稚陰稚陽，五臟六腑成而未全，全而未壯，易虛易實，易寒易熱，外易為六淫侵襲，內易為飲食所傷，脾胃受損而發泄瀉。臨證中柳先生常用如下經驗方加減應用，每多有效。

處方：藿香3g，烏梅4g，扁豆5g，通草2g，檳榔2g，甘草4g。

方解：方中藿香芳香化濁，醒脾開胃，為主藥；扁豆健脾，烏梅酸能生津收斂，二藥為輔；通草分利二便，檳榔行氣導滯，為佐；甘草甘緩和中，為使。諸藥配伍，共收健脾化濕止瀉之功。

加減用藥：兼有食滯者加炒麥芽6g，內金3g；兼有外感者加銀花5g；濕重者加苡仁6g；久瀉不止者加赤石脂3g；脾腎陽虛者加補骨脂3g，肉桂1.5g。

（二）百日咳

百日咳是小兒常見的呼吸道傳染病，以陣發痙攣性咳嗽、咳后有雞鳴聲為特征，中醫稱“頓咳”，每日可發作數次甚則數十次。病程較長，頑固難愈，故稱“百日咳”。中醫認為本病主要是外感風寒，肺失清肅，痰濁阻滯氣道，以致咳嗽陣作，咳后吐白痰黏沫。治療時應著重宣肺散寒，瀉肺祛痰，使肺能宣發肅降，痰濁得以消除而咳嗽可止。柳先生以麻黃、杏仁、細辛、百部、葶藶子、甘草等六味藥為基本方，治療百余例患兒，取得了較滿意的療效。大部分患者服七八劑可愈，輕者二三劑即愈。只有少數病程長，病情較重者需長時間治療。其藥物用量見下表。