中篇　醫(yī)理闡釋和醫(yī)案拾萃

乳腺病

乳癰

粉刺性乳癰是中醫(yī)病名，西醫(yī)稱漿細胞性乳腺炎，是一種以乳腺導(dǎo)管擴張，漿細胞浸潤為病變基礎(chǔ)的慢性非細菌性感染的乳腺化膿性疾病。其特點是多在非哺乳期或非妊娠期發(fā)病，臨床表現(xiàn)常有乳頭凹陷或溢液。初起腫塊多位于乳暈部，化膿潰破后膿中夾有脂質(zhì)樣物質(zhì)，易反復(fù)發(fā)作，形成瘺管，經(jīng)久難愈，全身炎癥反應(yīng)較輕。漿細胞性乳腺炎不同于一般的哺乳期化膿性乳腺炎，很多人不認識這種病，把它誤認為一般細菌感染，或誤診為乳腺結(jié)核，最可怕的是誤診為乳腺癌，誤切乳房。

現(xiàn)代研究認為漿細胞性乳腺炎的發(fā)生與乳頭發(fā)育不良有關(guān)，像乳頭內(nèi)翻、乳頭分裂等，內(nèi)翻的乳頭成為藏污納垢的地方，藏有粉刺樣?xùn)|西，有時還會有異味。乳頭畸形也必然造成導(dǎo)管的扭曲、變形，異管阻塞，導(dǎo)管內(nèi)容物為脂性物質(zhì)，侵蝕管壁造成外溢，引起化學(xué)性炎癥，大量淋巴細胞、漿細胞反應(yīng)，形成小的炎性包塊。中醫(yī)認為本病的病機是素有乳頭凹陷畸形，乳絡(luò)不暢。因情志抑郁，肝氣失疏，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)阻塞。聚結(jié)成塊，郁蒸腐肉釀膿而成，潰后容易成瘺。若氣郁化火，迫血妄行，可致乳頭溢血。本病在臨床上并不少見，約占乳腺疾病的10%，但本病反復(fù)發(fā)作，瘺管形成長久不愈，有人可長達十幾年。吾師在治療時用藥精到，效果斐然，現(xiàn)舉一例與同道探討。

牛某，女，15歲，太原人。初診：2014年11月25日。右乳下方腫痛四月余。2014年7月患者發(fā)現(xiàn)右乳溢液，患處焮紅發(fā)熱，之后形成膿腫，摸之有波動感。10月9日，在山西省人民醫(yī)院進行手術(shù)排膿。術(shù)后1個月發(fā)現(xiàn)患處又形成膿腫，不愿再次進行手術(shù)，遂來我院就診?，F(xiàn)癥：右乳乳頭凹陷，下部膿腫已成，不發(fā)熱，月經(jīng)不調(diào)，納可，睡眠可。

辨證：氣血不足，余毒未清。

治法：補益氣血，托里透膿。

處方：黃芪30g，當歸10g，黨參10g，熟地黃10g，白芍10g，川芎10g，炒白術(shù)10g，皂角刺10g，炮甲珠3g，甘草6g。6劑，每日1劑，早、晚分服。

2014年12月11日二診：服上藥后，原膿腫潰破?，F(xiàn)右乳下無膿腫，疼痛緩解，不發(fā)熱，瘡口未收。舌紅苔白，脈細數(shù)。處方：上方繼服，去皂角刺、炮甲珠，加蒲公英30g，6劑。每日1劑，早、晚分服。

2014年12月11日三診：服上藥后患者瘡口已愈，周圍無化膿，無觸痛，月經(jīng)兩月一行。舌紅苔白，脈細。處方：11月25日方去皂角刺、炮甲珠、炒白術(shù)，加金銀花30g，蒲公英30g，茯苓10g，香附10g。6劑，每日1劑，早、晚分服。患者術(shù)后服藥18劑，右乳下膿腫消散，瘡口已收，疼痛消除。吾師僅用半月就消除了患者5月余的苦楚，其后在此基礎(chǔ)上給患者調(diào)理善后。

按語：漿細胞性乳腺炎的誤診率較高，所以我們在查體后，還需要借助實驗室檢查和物理檢查，例如：B超、鉬靶、乳頭溢液涂片等，確診后可以幫助我們更好地治療。該患者1個月前曾進行手術(shù)排膿，膿雖潰而正氣已衰，現(xiàn)膿腫又成，卻不能自行潰破，故當前之要務(wù)是透膿外出，緩解局部的疼痛，但又不可祛邪太過，傷及正氣。一診處方是托里透膿湯加減，黃芪為君，益氣透膿；黨參、炒白術(shù)為臣，補益脾氣，扶正透膿，四物 （當歸、白芍、熟地黃、川芎）補血活血，補而不滯。在氣血雙補的基礎(chǔ)上，給予炮甲珠3g，皂角刺10g，潰堅透膿，使膿透有出路。此外，遵守中病即止的大法，藥物劑量合理。趙老善于借助人體本身的正氣來達祛邪的目的，其法于自然，用藥平常卻渾然天成。

二診時膿已潰破散盡，疼痛緩解，但乳房以通為順，不通則痛，現(xiàn)仍有輕微痛感，表明余邪未清盡，需繼續(xù)驅(qū)除余邪，才可使瘡口生肌收口，不再成膿。故此時方用托里排膿湯加減，在補益氣血的基礎(chǔ)上，用金銀花，蒲公英來清熱解毒。三診時上述各癥均消失，現(xiàn)癥見月經(jīng)兩月一行，“沖任為氣血之海，上行則為經(jīng)，下行則為乳”，可見氣血仍未恢復(fù)，所以要堅持補益氣血。一味香附來調(diào)理沖任氣血，為日后調(diào)理月經(jīng)做鋪墊。該患者療效斐然，我歸納有兩點原因：一是患者年齡偏小，腎氣逐漸充盛，機體恢復(fù)能力強，二是吾師分期準確，處方用藥精到，使膿透而不傷正，收口斂肌而不留邪。

附：非哺乳期乳癰

祁某，女，49歲，教師，山西省原平市人。2013年3月28日初診。主訴：左乳腫物疼痛5天。彩超提示：左乳腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)。右乳3點方向可見2個直徑0.3cm無回聲區(qū)，5點方向1.0cm×0.7cm，無回聲區(qū)。2012年10月10日行甲狀腺癌手術(shù)，11月化療2個療程，12月28日結(jié)束，放療30次。耳鳴7～8年，停經(jīng)3個月。苔白，脈細弦。證屬肝胃熱毒蘊結(jié)證。治宜清熱解毒、活血散結(jié)。處方：金銀花30g，王不留行10g，瓜蔞10g，黃芩10g，白花蛇舌草30g，柴胡10g，蒲公英30g，赤芍30g。

2013年4月4日二診：左乳下方紅腫有消，但仍有硬結(jié)未化，苔白，脈細弦。上方繼服，去金銀花、瓜蔞，加浙貝10g。

2013年4月11日三診：紅腫已消，但乳內(nèi)有條形結(jié)節(jié)，觸痛。頜下淋巴觸痛，夜間口干。苔白，脈細緩。證屬熱毒漸清，氣陰兩傷證。治宜益氣養(yǎng)陰，兼清余毒。處方：生黃芪30g，黨參10g，當歸10g，白芍10g，赤芍10g，王不留行10g，浙貝10g，香附10g，夏枯草30g，天冬10g，麥冬10g，金銀花15g，甘草6g。6劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。

2013年5月18日四診：乳房腫塊已消散痊愈，口干，苔白，脈緩。繼以上證，徐徐鞏固療效。處方：生黃芪30g，天冬10g，山萸肉10g，白芍10g，白英30g，香附10g，夏枯草18g，甘草6g。6劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。

按語：由于患者有甲狀腺癌病史，本次彩超趙老親自到影像科請教，排除癌轉(zhuǎn)移可能。本例診斷為非哺乳期乳癰初期，為熱毒郁結(jié)于乳絡(luò)，氣血凝滯。清熱解毒則癰消，乳絡(luò)通則腫消，故自擬芍藥瓜蔞甘草湯加減。赤芍活血涼血，散瘀止痛，甘草清熱解毒，共為君藥。瓜蔞化痰消腫散結(jié)，蒲公英清熱解毒，消癰散結(jié)，王不留行能行血脈，通乳絡(luò)，為臣藥。金銀花為治癰之藥藥，白花蛇舌草苦寒，二藥加強清熱解毒消癰之力，柴胡、黃芩疏肝解郁清熱，為佐使。二診紅腫有消而硬結(jié)難化，加浙貝化痰散結(jié)。三診紅腫已消，以圣愈湯合四妙湯加減，以益氣和血，清解余毒。因乳內(nèi)有條形結(jié)節(jié)，頜下淋巴結(jié)觸痛，加浙貝、香附、夏枯草理氣化痰散結(jié)，夜間口干，加天冬、麥冬以滋陰清熱。趙老辨證準確，用藥精當，故四診時乳房腫塊消散，遂轉(zhuǎn)而調(diào)理甲狀腺術(shù)后諸癥，益氣養(yǎng)陰，疏氣化痰，兼以攻毒。趙老治療本例辨病嚴謹，辨證靈活，療效迅速，給我們以深深的啟發(fā)。