- 趙尚華臨床經典醫案集錦
- 范玲玲編著
- 11字
- 2021-05-31 10:04:49
中篇 醫理闡釋和醫案拾萃
乳腺病
乳癰
粉刺性乳癰是中醫病名,西醫稱漿細胞性乳腺炎,是一種以乳腺導管擴張,漿細胞浸潤為病變基礎的慢性非細菌性感染的乳腺化膿性疾病。其特點是多在非哺乳期或非妊娠期發病,臨床表現常有乳頭凹陷或溢液。初起腫塊多位于乳暈部,化膿潰破后膿中夾有脂質樣物質,易反復發作,形成瘺管,經久難愈,全身炎癥反應較輕。漿細胞性乳腺炎不同于一般的哺乳期化膿性乳腺炎,很多人不認識這種病,把它誤認為一般細菌感染,或誤診為乳腺結核,最可怕的是誤診為乳腺癌,誤切乳房。
現代研究認為漿細胞性乳腺炎的發生與乳頭發育不良有關,像乳頭內翻、乳頭分裂等,內翻的乳頭成為藏污納垢的地方,藏有粉刺樣東西,有時還會有異味。乳頭畸形也必然造成導管的扭曲、變形,異管阻塞,導管內容物為脂性物質,侵蝕管壁造成外溢,引起化學性炎癥,大量淋巴細胞、漿細胞反應,形成小的炎性包塊。中醫認為本病的病機是素有乳頭凹陷畸形,乳絡不暢。因情志抑郁,肝氣失疏,氣血瘀滯,經絡阻塞。聚結成塊,郁蒸腐肉釀膿而成,潰后容易成瘺。若氣郁化火,迫血妄行,可致乳頭溢血。本病在臨床上并不少見,約占乳腺疾病的10%,但本病反復發作,瘺管形成長久不愈,有人可長達十幾年。吾師在治療時用藥精到,效果斐然,現舉一例與同道探討。
牛某,女,15歲,太原人。初診:2014年11月25日。右乳下方腫痛四月余。2014年7月患者發現右乳溢液,患處焮紅發熱,之后形成膿腫,摸之有波動感。10月9日,在山西省人民醫院進行手術排膿。術后1個月發現患處又形成膿腫,不愿再次進行手術,遂來我院就診。現癥:右乳乳頭凹陷,下部膿腫已成,不發熱,月經不調,納可,睡眠可。
辨證:氣血不足,余毒未清。
治法:補益氣血,托里透膿。
處方:黃芪30g,當歸10g,黨參10g,熟地黃10g,白芍10g,川芎10g,炒白術10g,皂角刺10g,炮甲珠3g,甘草6g。6劑,每日1劑,早、晚分服。
2014年12月11日二診:服上藥后,原膿腫潰破。現右乳下無膿腫,疼痛緩解,不發熱,瘡口未收。舌紅苔白,脈細數。處方:上方繼服,去皂角刺、炮甲珠,加蒲公英30g,6劑。每日1劑,早、晚分服。
2014年12月11日三診:服上藥后患者瘡口已愈,周圍無化膿,無觸痛,月經兩月一行。舌紅苔白,脈細。處方:11月25日方去皂角刺、炮甲珠、炒白術,加金銀花30g,蒲公英30g,茯苓10g,香附10g。6劑,每日1劑,早、晚分服。患者術后服藥18劑,右乳下膿腫消散,瘡口已收,疼痛消除。吾師僅用半月就消除了患者5月余的苦楚,其后在此基礎上給患者調理善后。
按語:漿細胞性乳腺炎的誤診率較高,所以我們在查體后,還需要借助實驗室檢查和物理檢查,例如:B超、鉬靶、乳頭溢液涂片等,確診后可以幫助我們更好地治療。該患者1個月前曾進行手術排膿,膿雖潰而正氣已衰,現膿腫又成,卻不能自行潰破,故當前之要務是透膿外出,緩解局部的疼痛,但又不可祛邪太過,傷及正氣。一診處方是托里透膿湯加減,黃芪為君,益氣透膿;黨參、炒白術為臣,補益脾氣,扶正透膿,四物 (當歸、白芍、熟地黃、川芎)補血活血,補而不滯。在氣血雙補的基礎上,給予炮甲珠3g,皂角刺10g,潰堅透膿,使膿透有出路。此外,遵守中病即止的大法,藥物劑量合理。趙老善于借助人體本身的正氣來達祛邪的目的,其法于自然,用藥平常卻渾然天成。
二診時膿已潰破散盡,疼痛緩解,但乳房以通為順,不通則痛,現仍有輕微痛感,表明余邪未清盡,需繼續驅除余邪,才可使瘡口生肌收口,不再成膿。故此時方用托里排膿湯加減,在補益氣血的基礎上,用金銀花,蒲公英來清熱解毒。三診時上述各癥均消失,現癥見月經兩月一行,“沖任為氣血之海,上行則為經,下行則為乳”,可見氣血仍未恢復,所以要堅持補益氣血。一味香附來調理沖任氣血,為日后調理月經做鋪墊。該患者療效斐然,我歸納有兩點原因:一是患者年齡偏小,腎氣逐漸充盛,機體恢復能力強,二是吾師分期準確,處方用藥精到,使膿透而不傷正,收口斂肌而不留邪。
附:非哺乳期乳癰
祁某,女,49歲,教師,山西省原平市人。2013年3月28日初診。主訴:左乳腫物疼痛5天。彩超提示:左乳腺多發囊性結節。右乳3點方向可見2個直徑0.3cm無回聲區,5點方向1.0cm×0.7cm,無回聲區。2012年10月10日行甲狀腺癌手術,11月化療2個療程,12月28日結束,放療30次。耳鳴7~8年,停經3個月。苔白,脈細弦。證屬肝胃熱毒蘊結證。治宜清熱解毒、活血散結。處方:金銀花30g,王不留行10g,瓜蔞10g,黃芩10g,白花蛇舌草30g,柴胡10g,蒲公英30g,赤芍30g。
2013年4月4日二診:左乳下方紅腫有消,但仍有硬結未化,苔白,脈細弦。上方繼服,去金銀花、瓜蔞,加浙貝10g。
2013年4月11日三診:紅腫已消,但乳內有條形結節,觸痛。頜下淋巴觸痛,夜間口干。苔白,脈細緩。證屬熱毒漸清,氣陰兩傷證。治宜益氣養陰,兼清余毒。處方:生黃芪30g,黨參10g,當歸10g,白芍10g,赤芍10g,王不留行10g,浙貝10g,香附10g,夏枯草30g,天冬10g,麥冬10g,金銀花15g,甘草6g。6劑,水煎服,每日1劑,早、晚分服。
2013年5月18日四診:乳房腫塊已消散痊愈,口干,苔白,脈緩。繼以上證,徐徐鞏固療效。處方:生黃芪30g,天冬10g,山萸肉10g,白芍10g,白英30g,香附10g,夏枯草18g,甘草6g。6劑,水煎服,每日1劑,早、晚分服。
按語:由于患者有甲狀腺癌病史,本次彩超趙老親自到影像科請教,排除癌轉移可能。本例診斷為非哺乳期乳癰初期,為熱毒郁結于乳絡,氣血凝滯。清熱解毒則癰消,乳絡通則腫消,故自擬芍藥瓜蔞甘草湯加減。赤芍活血涼血,散瘀止痛,甘草清熱解毒,共為君藥。瓜蔞化痰消腫散結,蒲公英清熱解毒,消癰散結,王不留行能行血脈,通乳絡,為臣藥。金銀花為治癰之藥藥,白花蛇舌草苦寒,二藥加強清熱解毒消癰之力,柴胡、黃芩疏肝解郁清熱,為佐使。二診紅腫有消而硬結難化,加浙貝化痰散結。三診紅腫已消,以圣愈湯合四妙湯加減,以益氣和血,清解余毒。因乳內有條形結節,頜下淋巴結觸痛,加浙貝、香附、夏枯草理氣化痰散結,夜間口干,加天冬、麥冬以滋陰清熱。趙老辨證準確,用藥精當,故四診時乳房腫塊消散,遂轉而調理甲狀腺術后諸癥,益氣養陰,疏氣化痰,兼以攻毒。趙老治療本例辨病嚴謹,辨證靈活,療效迅速,給我們以深深的啟發。