中醫寒溫并用，以“和”為期的思想

《黃帝內經》云：陰平陽秘，精神乃治。這充分體現了中醫治療疾病以 “和”為貴的思想。人體陰平陽秘受諸多因素的侵擾而失衡，或表里陰陽失于均衡，導致陰陽偏盛偏衰的病理，出現表寒里熱證、中焦寒熱證、上下寒熱錯雜證。寒熱并用是張仲景針對寒熱錯雜證所設置，其散見于 《傷寒論》太陽病變中痞證、上熱下寒證、厥陰病寒熱錯雜證中。張仲景恪守和解寒熱，調和陰陽的治法準則，辨證分析，圓機活法，開寒溫并用之先河。吾有幸隨趙尚華老師學習，受益匪淺。現將老師寒溫并用法治療上熱下寒證的醫案分享如下，共同探討寒溫并用法用于上熱下寒證的治療。

馬某，男，25歲，學生。2009年3月18日初診。主訴：上身熱、下身寒2年多，遇冷加重。患者冬天上身穿襯衫仍覺熱，下身穿棉褲仍覺冷，飲食睡眠正常，二便正常。面部痤瘡甚多，頭上亦有。苔白，左脈或強或弱，右脈弦滑。此為上熱下寒，氣機升降失調。治宜寒溫并用，清上溫下，和解為妙，擬方如下：桂枝10g，白芍10g，生姜5片，大棗3枚，青蒿10g，石膏10g，紫草10g，川牛膝10g，蒲公英30g，黃芩10g，雞血藤30g，炒梔子10g，太子參10g，甘草6g。6劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。

二診：癥狀緩解，脈滑苔白，上方繼服。

三診：上熱下寒已愈，只有口膩，飲食好，脈滑苔白。此次開始著手治療痤瘡。

按語：上熱下寒證出自 《靈樞·刺節真邪》，多為陽盛于上，陰盛于下。《巢氏諸病源候論》謂：“陽并于上則上熱，陰并于下則下冷。”本醫案中患者熱與寒分居于上下半身，熱者自熱，寒者自寒，熱甚則痤瘡密布，寒者自寒，陽在上不能交于陰，陰在下不能交于陽，格拒不交。實為一組寒熱錯雜，升降失調，陰陽失衡的證候。《素問·至真要大論》曰：“寒者熱之，熱者寒之。”《神農本草經》曰：“療寒以熱藥，療熱以寒藥。”趙老師深諳寒熱錯雜，氣機失調之病機，采用寒溫并用，辛開苦降，清上溫下法，和調一身之陰陽而效。

方義分析：梔子苦寒，入三焦經，清降三焦之火；石膏甘大寒，《名醫別錄》謂其 “除時氣頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱”，《醫學衷中參西錄》謂其 “涼而能散”，二藥寒降逆上之陽氣。桂枝辛溫，宣通一身之陽氣。陰陽之交，樞機全在于胃，故復補胃家之虛，以為之斡旋。故用生姜、大棗、太子參補脾和胃，一調脾胃之陰陽，二調寒熱之相逆。正如柯琴所說：“用參、姜、大棗者，調既傷之脾胃，且以壯少陽之樞也。補脾胃以和中，上下得通，陰陽得位，益氣以助其藥之能也。”三者還可防梔子、石膏寒之太過傷脾胃。芍藥引陰且可斂外泄之營陰，合桂枝為調營衛、和陰陽之基本結構。患者面部痤瘡密布，大小不等，為陽盛于上太過，致熱盛血瘀毒壅，故用紫草、黃芩、蒲公英清熱瀉火解毒。現代藥理研究表明，紫草、黃芩對皮脂腺的分泌有調節作用。血分熱盛，熱盛血瘀，故用雞血藤活血散瘀，疏通一身之脈絡。川牛膝引血分之熱下行。少陽為樞機之紐，故用青蒿和解少陽，苦辛而寒，清熱透絡。炙甘草調和諸藥。諸藥相伍，謹遵上熱下寒，氣機升降失調，陰陽失衡而遣方用藥，寒溫并用，清上溫下，和調一身之陰陽，使寒去熱清，失調之陰陽恢復平衡，12劑后，患者上熱下寒癥狀痊愈，臉上的痤瘡也有所消退。

經謂：“胃中寒，腸中熱，則脹而且泄；胃中熱，腸中寒，則疾饑，小腹脹痛。”其前半節論濁氣在上 （寒氣生濁），清氣在下 （熱氣生清），陰陽反作，上寒下熱證，可用李東垣升清降濁眾方；后半節論陰陽造偏，上熱下寒證，有張仲景黃連湯諸法。《傷寒論》開寒溫并用法先河，其黃連湯諸法之上熱下寒屬和解寒熱，調和陰陽之則，與本案都值得我們去揣摩。如：腹中痛而表邪不除的上熱下寒證，黃連湯清上溫下，寒熱格拒，食入即吐，兼見下利，干姜黃芩黃連人參湯清上溫下；蛔蟲內擾之上熱下寒證，烏梅丸清上溫下，安蛔止痛；正傷邪陷，正虛陽郁之上寒，麻黃升麻湯清上溫下，扶正益陰，發越郁陽等，均為寒溫并用治療上熱下寒證，其中之妙，遂不一一闡述。

體會：上熱下寒證之上下是言部位的上下，是一個相對的概念。吾師在正確把握疾病機制情況下，圓機活法，寒溫并用而取得良效。對于類似的特殊病例，臨床少見，吾師能師其法而不泥其方，值得我們總結歸納，學習揣摩其中的辨證立法之妙。這不失為一種學習的好方法，這也是吾師此醫案的另一意義所在。