■關格（右心衰）案

王某，女，53歲。初診時間：1987年3月5日。

主訴：全身水腫半月余。

診查：患者有痰飲宿疾(肺心病)。半月前感受風寒，加之操勞過度，遂致面色晦滯，唇紺，遍身浮腫甚，腹脹，迄今三天小便全無，大便秘結，嘔吐頻頻，呻吟不已，咳嗽痰白，動則氣喘心悸，納呆。舌尖偏紅、舌下瘀滯，苔白膩，脈沉細。查血象：白細胞(WBC)12×109/L，中性80%，淋巴20%；腎功能：血液尿素氮14.64mmol/L，肌酐132.6μmol/L。心電圖提示：①竇性心律；②電軸顯著右偏130°；③高度順時針向轉位；④右室肥厚伴勞損。胸片提示：①心力衰竭以右心衰為主；②兩肺充血伴右側胸腔少量積液。

中醫(yī)診斷：關格(腎氣衰微，邪陷心包)。

西醫(yī)診斷：右心衰。

辨證分析：患者久病，反復不愈，遷延日久，脾腎虛衰，氣化不利，濕毒濁邪壅塞三焦。腎陽衰憊，寒水上犯，凌心射肺，故見心悸、氣喘、咳嗽、痰白；脾虛運化無力，升清降濁失職，故遍身浮腫甚，腹脹，納呆，嘔吐頻頻，小便全無；大腸傳導失司故大便秘結；舌尖偏紅、舌下瘀滯，苔白膩，脈沉細均為腎氣衰微、邪陷心包之象。

治則治法：降濁，解毒，通腑。

處方：三拗湯、三子養(yǎng)親湯、小承氣湯合五皮飲加減。炙麻黃5g，生甘草5g，杏仁10g，葶藶子10g，姜半夏10g，炒蘇子10g，茯苓皮10g，車前子10g，桑白皮10g，大腹皮10g，生大黃10g，厚樸6g，丹參18g。3劑，水煎，日1劑，早、晚分服。

西藥用50%葡萄糖40mL加入速尿20mg靜脈注射，10%葡萄糖250mL加青霉素鈉鹽240萬單位靜脈滴注，10%葡萄糖250mL加入復方丹參液16mL靜脈滴注。

二診：大、小便通暢，腫消七八，唇紺、咳嗽、氣喘、腹脹均減，嘔止、納增，已能起床，牙痛。舌下瘀滯，苔白膩未變，脈細滑。

處方：三拗湯、三子養(yǎng)親湯、小承氣湯合五皮飲加減。杏仁10g，葶藶子10g，炒蘇子10g，黃連5g，地骨皮10g，白蔻仁3g，瓜蔞皮6g，地骷髏12g，茯苓皮10g，車前子10g，桑白皮10g，大腹皮10g，生大黃10g，丹參24g。2劑，水煎，日1劑，早、晚分服。

西藥用葡萄糖加入青霉素鈉鹽、復方丹參液，復方丹參液如前法，青霉素鈉鹽80萬單位肌注，連用5日。

三診：遍身腫消，二便如常，諸癥大減，已能正常步行，舌苔薄，脈細滑。

處方：三拗湯、三子養(yǎng)親湯、小承氣湯合五皮飲加減。杏仁10g，葶藶子10g，炒蘇子10g，地骨皮10g，瓜蔞皮6g，生黃芪15g，半枝蓮15g，生薏苡仁30g，車前子10g，桑白皮10g，大腹皮10g，生大黃10g，丹參24g。3劑，日1劑，水煎，早、晚分服。

隨訪：藥后諸癥皆平。

【按語】《證治匯補》云：“既關且格，必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡；此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關應下而小便閉，格應上而生嘔吐，陰陽閉絕，一日即死，最為危候。”本例病機即屬于此類。治療上除用西藥速尿消腫、復方丹參液擴張心臟冠狀動脈、青霉素消炎外，開上通下有賴于中藥。選用大黃、厚樸、丹參通腑逐瘀，姜半夏和胃降逆，五皮飲健脾理氣利水。因肺為水之上源，故三拗、三子養(yǎng)親之宣肅肺氣尤為要著，葶藶子不僅瀉肺降濁，近人且發(fā)現(xiàn)有強心作用(《中藥大辭典》)，于本例心衰為對癥之治。