第一部分 心理咨詢基礎

第一章 心理咨詢評估

對有心理困擾并請求幫助的來訪者進行干預處理，必須首先對他們的心理問題進行評估。評估有別于診斷，評估是對來訪者整體、全面的了解，是診斷工作的基礎，而診斷則是根據精神醫學的分類標準對病人的心理障礙進行歸類和判斷。評估是一個過程，并非在初次談話后就能完成，有的需要經過多次交流溝通才能做到廣泛全面的評估。因此，評估非常重要，它是確定心理咨詢工作范圍的基礎和保障。

第一節 評估來訪者問題的一般程序

來訪者的特點以及來訪者與咨詢者的匹配程度將直接影響咨詢與治療的效果。從某種意義上講，選擇合適的咨詢對象是咨詢與治療成功的開端。

一、評估來訪者的一般程序

詳見圖1.1評估來訪者的一般程序

二、適宜咨詢對象的選擇

（一）適宜咨詢對象的特點

1．智力和人格基本正常

咨詢對象能夠敘述自己的問題以及其他相關情況，能夠理解咨詢者發出的言語和非言語信息的含義，還要有一定的領悟能力等。

來訪者的人格基本正常，無明顯的人格障礙。這里所說的人格，是指非認知性的人格特質，包括意識的傾向性、氣質和性格。如果咨詢對象有人格障礙，則不僅會妨礙咨詢關系的建立，也會影響咨詢的進行。

2．有強烈、真正的求助動機

咨詢對象不僅能認識到自己有心理或行為的問題，而且確實因其問題而多少感到痛苦。并且有因有痛苦而想解決問題、減輕和消除癥狀，改善其心理與行為的動機。

不僅是動機強度，而且動機的內容也常常決定咨詢的效果。咨詢者應搞清來訪者的真實動機，并與其共同制定一致的咨詢目標。

有些咨詢對象起初不熟悉心理咨詢與治療來訪者，也不知道怎樣接受心理咨詢。所以，咨詢者要先給予解釋、說明，并且通過收集資料，詢問來訪者的求助目標，以及咨詢師在訪談過程中的梳理，與咨詢對象共同制定咨詢目標和解決目標問題的先后順序，并確定咨詢次數。

3．需要解決的問題屬于心理咨詢的范圍

神經癥性心理障礙、某些性心理障礙、行為障礙、心身疾病等屬于心理咨詢與心理治療的范圍。尤其與心理社會因素有關的各種適應性心理問題和心理障礙、心理教育與發展等都適合開展心理咨詢。處于發作期、癥狀期的精神病人，由于與外界接觸不良，缺乏自知、自制力，難以建立人際關系，因此，不屬于心理咨詢范圍。但康復期的患者也可從心理咨詢中獲益。

4．年齡適宜

一般來說，青年人比其他年齡段的人更適合接受心理咨詢。首先，與少年兒童相比，青年人的心理發展程度要高，尤其是表現在自我意識方面。他們可以較容易、準確地表達自己的問題，也容易領會和接受咨詢與輔導。其次，與中老年人相比，青年人的可塑性較大，他們的人格尚未完全定型。再者，青年人受到心理困擾的時間相對較短，出現的問題多為適應不良、情緒障礙，距離童年期還不太長，容易挖掘問題的根源，咨詢效果比較明顯。

5．匹配性好

一是咨詢者與來訪者心理相容，彼此相互接受、相互容納、相互吸引；二是來訪者的特征恰好與咨詢者的擅長相吻合，咨詢效果（尤其是短期咨詢效果）比較明顯。

（二）對來訪者的問題性質進行鑒別診斷

問題性質是指來訪者的問題是否屬于腦器質性病變、精神病以及嚴重人格障礙。一旦發現來訪者有這些病癥，則必須將他們轉介到神經科或精神科診治。

一個心理咨詢與治療工作者是否具備必要的醫學（尤其是精神醫學）知識和臨床經驗，將直接影響他對來訪者問題（特別是重性心理障礙）的鑒別診斷，進而影響咨詢和治療效果。

（三）如何區分心理咨詢對象和心理治療對象的問題

心理咨詢著重解決的是正常人遇到的各種心理問題，如日常生活中人際關系方面的問題、職業選擇方面的問題、教育過程中的問題、婚姻家庭中的問題。

心理治療則主要針對某些神經癥、某些性心理障礙、情緒與行為障礙、心身疾病、某些早期精神病或康復期精神病患者。

（四）咨詢對象的轉介

對于咨詢者來說，并非所有適合咨詢的來訪者都適合于自己。對該咨詢者而言，有些來訪者是特別適宜的，雙方匹配性好。例如，咨詢者對這類來訪者的背景比較熟悉，對他們所遇到的問題有豐富的咨詢經驗，彼此有接近的價值觀念，個性適合度高，容易產生信任感、親切感。而有些來訪者與咨詢者是不匹配的，需要進行轉介。

1．哪些來訪者需要轉介

（1）咨詢內容與咨詢者不匹配

由于每位咨詢者所受訓練不同，加之自身條件（如年齡、性別）的限制，其擅長或適宜咨詢的內容也會有所不同。當來訪者的心理問題是咨詢者不熟悉的內容時最好轉介。

（2）價值觀念與咨詢者不相容最好轉介

（3）個性與咨詢者不相容

比如，有的咨詢者不能容忍來訪者的盛氣凌人，有的咨詢者不喜歡過于內向、退縮的來訪者，有的咨詢者害怕異性來訪者，害怕有移情發生等。在這種情況下，如果咨詢者沒有能力去排除這種因素對咨詢活動的影響，就需要進行轉介。這也從一個方面提示，要想成為一個咨詢者，必須有良好的自我控制能力和堅忍、耐心、對人寬容等心理品質，不斷提高自己的心理素質。

（4）與咨詢者有私人關系

有些來訪者與咨詢者有私人關系，這會增加來訪者的顧慮，增加雙方的尷尬，咨詢者給予指導和建議時，也常會失掉其客觀性及職業性，影響咨詢效果。

（5）來訪者有特殊背景

咨詢者考慮來訪者的背景，而無法以平常自然的方式進行咨詢和輔導。咨詢者假如過分小心、謹慎，或考慮因素過多，反而會阻礙咨詢工作進行。

2．轉介的具體實施

咨詢者根據自己的實際情況，結合來訪的具體問題，將轉介事宜告訴來訪者，并說明這樣做的理由，特別應強調這樣做完全是為了來訪者能獲得更好的咨詢服務，以免使來訪者產生誤解。對將要接手的咨詢者，原咨詢者要詳細地介紹該來訪者情況，提供自己的分析，但不要輕易介紹該來訪者在原來的咨詢中提供的一些隱私性較強的材料，這些內容在以后的咨詢中，來訪者會視情況向新咨詢者敘述，也不應對新咨詢者的咨詢計劃給予過多的干預。

第二節 對來訪者的基本評估的分析

健康的心理是每個人正常生活、學習、交往的必備條件。然而現實生活中人們的心理健康狀況卻是不容樂觀的。在人類的精神領域，如果把精神不正常看作黑色，把精神正常看作白色，那么，大多數人都處在黑色和白色之間的地帶，即灰色區域，該區域包含了非器質性精神痛苦的總和。比如，心理不平衡、精神障礙、行為問題等等，都不同程度地干擾了人們的正常生活。而且灰色地帶又細劃分為淺灰色與深灰色兩個區域，淺灰色區域的人大部分屬于心理沖突而無人格變態，突出表現為由于特殊事件所引起的心理失衡，如失戀、喪親、工作不順心、人際關系不和諧等矛盾帶來的心理不平衡與精神壓抑。灰色區域是非器質性精神痛苦的總和，如心理不平衡、情緒障礙、行為問題等，它們均不同程度地干擾了人們的正常生活。處在深灰色區域的人則患有種種異常人格和神經癥，如強迫癥、恐懼癥、癔癥、性倒錯等癥狀。

對于不同心理狀況的人，心理咨詢師能做哪些工作？哪些是屬于心理治療師的工作，哪些是精神科醫生的工作，需要做一個詳細的劃分，特別是新的《精神衛生法》出臺以后，對于不同的心理問題，需要有不同部門的人來進行工作，這就需要首先對來訪者進行準確的評估。

一、心理健康

（一）心理健康概念

關于心理健康的概念問題，在當前學術界仍是一個有爭議的問題。國內外學者由于各自所處的社會背景不同，研究問題的立場和方法也不同，以及知識體系、生活方式和價值觀念等各方面的差異，其觀點迄今為止也還沒有達成統一。

基本觀點：心理健康有廣義和狹義兩種含義。廣義的心理健康是指一種高效而滿意的、持續的心理狀態；狹義的心理健康，指人的基本心理活動過程與內容完整協調一致，即認知、情感、意志、行為、人格完整和協調。

綜合觀點：心理健康就是指心理形式協調、內容與現實一致和人格相對穩定的狀態。第三屆國際心理衛生大會對心理健康的標志曾做出一個認定，即：

1．身體、智力、情緒十分協調。

2．適應環境，人際關系中彼此能謙讓。

3．有幸福感。

4．在職業工作中，能充分發揮自己的能力，過著有效率的生活。

這個定義主要強調心理健康就是要達到一種良好的功能狀態，而良好的功能狀態并不是絕對的，而是相對的。即個體心理在自身和環境條件許可的范圍內，所能達到的最佳心理功能狀態，而不是絕對完美的心理功能狀態。實際上也就是個體與環境互動時的一些適應行為，而這些適應行為正是個體內在良好心理特質的表現，個體在與環境的良好適應中，不斷發展和完善著自己的心理特質。

這個功能狀態包含了兩層含義：一是與大多數人相比，個體的心理功能是正常的；二是心理健康與心理疾病是心理功能狀態這一序列的兩極，他們是一種相對關系，并不是一種非此即彼的關系。

1．與大多數人相比，個體的心理功能是正常的

人們的心理與行為表現即心理功能要能夠適應社會生活的各種角色，協調各種關系，能夠正確地認識自己，接納評價自己，表現出一個和諧、健康的自我，而社會的各種關系，最終表現為四種關系，這四種關系具體如下：

（1）人—己關系，即主體我和客體我之間的關系。

（2）人—人關系。

（3）人—事關系。

（4）人—物關系。

在這四種關系中，人—己關系即自我意識是最為核心的要素。它們的關系如下圖所示。

心理是看不見，摸不著的思維活動過程，我們要研究，必須把它放在一定的關系中來研究，這是一個給各種關系賦予意義的研究過程。首先是人與物的關系，物—杯子—戀人給買的—顯得特殊了。人與人，給人賦予意義，和各種人有了關系，從而形成了一個社會的人。而事不是具體的東西，事是人和物以及關系的一個集合體，主要體現了我們能夠借助于人和物以及關系來很好地做事。所以這個標準就是從自我出發，首先和物打交道，再到人，再到事，它們之間有一個內在結構關系，這一連串關系順暢了，表明心理功能發揮正常，心理自然也就健康了，若關系不順暢，心理也就不健康了。

2．心理健康與心理疾病是心理功能狀態序列的兩極

健康和疾病是相互依存的一種相對關系，沒有健康也就無所謂疾病，但它們并不是一種非此即彼的關系。一個心理健康的人，應該是身體、智力、情緒等十分調和，既適應環境，人際關系中也能彼此謙讓，有幸福感，在工作和職業中，能充分發揮自己的能力，過有效率的生活等，而不僅僅依賴消極的心理防御。而心理不健康的人也不是像精神病院里的人那樣，自己的行為不由自己的意識來控制，一會兒高興得上躥下跳，一會兒抑郁得要跳樓自殺。

事實上，在日常生活中，這兩種非常明顯的狀況并不多見，心理問題更多的是表現在一些小事上。比如說生活中我們會經常發現有這樣一些人，他們總是和自己過不去：同樣一件衣服，穿在別人身上好像一朵花，穿在自己身上好似一塊疤；同樣一顆痣，放在人家臉上是畫龍點睛，放在自己臉上卻是畫蛇添足……這種人很少有愉快的體驗，總認為自己是這個世界上最悲慘的倒霉蛋，主動把痛苦留給自己。另外一些人則相反，過高地評價自己，認為自己鶴立雞群，無所不能，但一遇到挫折心情就一落千丈。從自大開始，以自卑而終，最后還是把矛頭對準自己。這樣的人雖然不像精神病患者那樣明顯，但顯然是心理不健康的人了。

所以，心理健康要從生理、心理、社會三個方面來考慮，并且要使這三方面做到協調一致，從而保持一種良好的心理功能狀態，這樣才能做到真正的心理健康。

（二）心理健康標準

其實，心理健康的標準至今仍是個有爭議的問題，不同學者對不同年齡層次的人所標定的心理健康標準是不一樣的，同時還要考慮不同社會文化背景的影響，對于同樣的一個行為，在不同文化背景下就會有不同的看法，比如同性戀，西方一些國家認為是可以接受的，而東方一些國家則不被人所理解；同樣是個性張揚的表現，西方國家的人可能認為是正常的、健康的，而在比較保守的國家中可能就認為這種行為是人格異常，屬于不健康的表現。

近年來，關于心理健康的標準問題，一直是人們關注的焦點。國內外不少專家學者基于自己不同的社會文化背景、研究立場、觀點和方法，做出了不盡相同的表述。綜合國內外觀點，心理健康標準應該涉及的一些方面，認為能做到以下十點就算是心理健康了。

1．智力發展正常。

2．情緒樂觀向上。

3．意志品質健全。

4．人格完整統一。

5．自我意識正確。

6．人際關系和諧。

7．社會適應良好。

8．心理特點符合年齡特征。

9．生活平衡積極。

10．興趣愛好廣泛。

二、心理不健康的區分標準

不同專家學者區分心理正常與異常時一般采用不同的判斷標準，比如有常識性的區分，有標準化的區分，還有心理學的區分原則等，其中比較重要的區分是四標準、三原則的區分，下面進行簡單鑒別。

（一）常識性的區分

常識性區分就是一般的人，不是心理咨詢師，沒學過心理學，沒有參加過培訓，也可以一眼就很明顯看出來這個人的心理是否正常，這就是常識性區分。

1．離奇怪異的言談、思想和行為

說話不著調，做事不合常理的一些言行，比如，在公共場所裸露，在公共場所披頭散發、不顧個人形象地滿街跑，或者，一個人很有錢，但經常到垃圾堆里撿東西吃。這樣，即使你不是一個精神病醫生，也可以判斷這個人出現問題。再比如自己是一個普通的中國人，非要說自己是美國的總統，或是火星人，這就是有妄想癥了。

2．過度的情緒體驗和表現

有的人終日都沉浸在消極的情緒當中，拒絕與人交往，比較封閉，而且對生活失去興趣，覺得生活沒有意思，不愿意做任何事。有些人過于興奮，言語增多，或者行為表現非常不穩定，一會兒非常高興，一會兒又非常低落，明明該哭的時候，他卻笑了，或者一件小事，就會讓他興奮得徹夜不眠，這就是過度的情緒體現。例如，一個中學男同學，有個女同學和他說了幾句話，就把他“感動”得痛哭流涕，結果他被診斷為精神分裂癥。典型的癥狀就是他有過度的情緒表現，說明這個人的心理上存在著一定的問題。

3．自身社會功能不完整

有些人的行為偏離了正常的軌道，比如一個人本身生活和社交都非常正常，但某一天，他突然對自己身體的某個部位非常不滿，比如他突然覺得自己的耳朵特別大，于是不允許別人摸他的耳朵，或者認為別人摸他的耳朵，就是在侵犯他的某些權益，或認為是在諷刺他，從而產生一些過激的行為，與人產生爭執，打斗，也就說是他的行為突然偏離了正常的軌道，變得與他以前不一樣了。所以，在這種情況下，初步判斷他自身的功能出現了一定的問題。

4．影響他人的正常生活

某些人他的言行會影響到他人的正常生活，比如，對他人進行騷擾，長時間地去給人家打電話，自己想幾點打就幾點打，或對別人進行惡語中傷等。

這就是常識性區分，是一種經驗的區分，是一種常識性的判斷，一眼就能看出這人出問題了。這是比較簡單的、明顯的一種區分方法。

（二）標準化的區分

該標準是由李心田老教授提出的，共有6條，可以把它叫作制定心理健康標準的依據。這個標準一般的通科醫生，不需要很專業的醫學知識就可以判斷。通科醫生就是什么都看，屬于全科醫生，但就某一具體領域并不是很專業的醫生。也就是掌握心理學醫學這些專門的理論不多，但又能給人治療一些簡單疾病的醫生，他們能做出的一些判斷，具體分析如下：

1．醫學標準

這個標準就是把心理問題當成軀體疾病來看待，將心理障礙納入醫學范疇，且有客觀指標，比如物理、化學檢查和心理生理測定等。認為一個人的心理不正常了，肯定在他身上能找到病灶，找不到，認為是現在科學手段還不行，還有待于進一步發展。換句話說，如果發現這個人的心理行為有點問題，但是你又不能確定他是不是病態，是不是不正常，這時候，你就去找有沒有醫學的根據可以證明他不正常，如果你能發現有解釋他這個癥狀的理論，比如，大腦或什么地方有了疾病，然后出現癥狀，這時判斷他心理不正常就有了根據，這就是醫學標準。

這個主要是根據醫學心理學的原理來做出判斷。認為心理現象或行為有相應的病理解剖或病理生理變化，并將心理障礙當作軀體疾病一樣看待。這意味著有了心理疾病身體就有了器質性的損壞、病變，也就是大腦中某個區域受損，腦功能失調，從而有一些古怪無效的觀念或行為，例如幻覺，病理性錯覺，性欲倒錯這些古怪的心理行為，以及妄想，強迫觀念等無效的觀念，如把輸液的橡皮管看成蛇，把白衣天使看作一頭白熊等等，且信以為真，不能自行糾正，乃至產生一些“防衛”行為，這些都屬于心理異常。

2．統計分析

心理健康標準的制定和確定，必須通過大規模人群的調查，一般通過統計分析的方法來制定在什么范圍內為正常，在什么范圍外為不正常。一般來說，在常態范圍之內，是正常的，出了常態范圍，就是不正常。常態是什么？根據統計學的正態分布曲線，可認為處于總體平均標準范圍內為心理正常，偏離這一范圍就是異常。正常與不正常為一條連續的曲線，其廣大的中間地帶是正常的，兩端則是偏離的。一般是3個標準差，95%的顯著性水平。例如智商在70以下是智力缺陷，屬于異常范圍。這一點后來發現有了新的問題，智商高的人也是超出常態的。偏離常模叫異常，極端好的天才也是偏離常態的，所以，僅僅用一項統計分析還不夠，必須要結合其他的判斷標準。

3．社會規范

這一點是從文化人類學角度來講，將心理異常理解為對某一文化習俗的偏離，或者是將心理異常理解為對社會準則的破壞。心理正常情境下的破壞則屬于犯罪。一般情況下，人的行為總是與社會整體的文化相一致的，人們會依據社會生活的需要來適應和調整自己的行為，根據社會要求和道德規范來做事，如果不能按照社會認可的方式行事，就是心理異常。當然，由于社會規范并非總是非常明確的，所以，在考慮具體問題時，又經常以大多數人的行為為參照標準，但大多數人的行為也并非就代表健康的社會行為，比如，封建社會中，統治者采取愚民政策，使大多數人心甘情愿地接受他們的統治，一味地壓抑個性，忍字當頭，這是當時人們的普遍心理，但用現代的心理健康標準來看，并非是心理健康的表現。所以，這一依據也是經常變化的，并非一成不變。另外，由于不同文化背景下對行為的標準不同，所以，在某一文化下是異常的行為，在另一文化下卻屬于正常的行為，這一觀點被稱之為“文化相對論”。比如，人們對同性戀的態度已經由原來的反對到將其從疾病分類中剔除，人類文化學角度定義的同性戀，是對性別觀念選擇的自由。

4．生活適應

從生活適應的角度來看心理健康，就是看個體是否能根據環境條件及其變化，有效地發揮其心理機能，通過適當的行為去適應環境或改變自己，以滿足自己生存發展的需要。這個主要講角色轉變問題。比如，產后抑郁癥，之前，自己管理自己，別人也都來照顧自己，而生下孩子后不但沒人來照顧自己，還要自己去照顧小孩，所以很難一下子接受和適應，產后一段時間就得了抑郁癥，這個不但是女人，男人有時候也會有。

5．主觀感受

以個人的主觀經驗或感受來判斷其心理健康狀況。所謂主觀經驗有兩方面的意義，其一是指當事人自己的主觀體驗，他們自己感覺到自身的一些特別難受癥狀及反應，或者不能自我控制某些行為，從而尋找心理老師或心理醫生的幫助。比如病人自己覺得有焦慮、抑郁或說不出明顯原因的不舒適感，自己覺得不能控制自己的行為等。其二是指研究者或觀察者或當事人的親朋好友，把被觀察者的行為與自己以往的經驗相比較，從而對被觀察者做出心理正常還是異常的判斷。這是一般人把常態的已有經驗作為標準來判別他人的心理健康。

6．心理測驗

通過心理量表測驗，如果發現心理方面的問題。需要用什么量表，怎么用，后面相關章節有具體的講解。

這是一般的非標準化的區分，也比較簡單。

（三）心理學的區分原則

根據心理學對心理活動的定義，即“心理是客觀現實的反映，是腦的機能”，我們提出了區分的三原則。

1．主觀世界與客觀世界的統一性原則

統一性原則也稱為同一性原則。人的心理，實質上是人的大腦對客觀世界的反映，但在反映的形式和內容上又有一些主觀的理解，是用一種觀念性的東西反映在大腦中的。一旦出現問題，主觀世界就不反映客觀世界了，比如幻聽、妄想等情況的出現。比如在你面前有個水壺，你認為是攝像機在你面前，我們說這叫產生錯覺了；但如果你面前沒有攝像機，你就非認為有攝像機，這時就產生了幻覺。如果你是一個普通人，而你非說自己有翅膀會飛，那你就是產生了妄想。這是主觀世界與客觀世界不相統一。

但是統一性原則還不僅僅這么簡單，在精神科臨床上，常把有無“自知力”或“自知力不完整”，以及有無“現實檢驗能力”作為判斷精神病的指標。什么是自知力，就是知不知道自己不正常，精神病人往往是不認為自己有病的，這就叫沒有自知力。比如現實中看錯了，我們糾正以后承認自己的錯誤，正常人都會有這種情況，這說明是有自知力，我心里承認自己的錯誤，承認自己的問題，但精神病人會堅持認為自己的想法是對的，堅持自己看到的東西，這就是無自知力的表現。等到經過一段時間的治療后，他們認識到自己以前有病，說明治好了，可以出院了。神經癥有自知力，能感覺到痛苦，能主動求醫，這個是很重要的。自知力往往是判斷一個人有沒有精神病，以及他是否能被治好的一個很重要的指標。

另一個就是有無“現實檢驗能力”，現實的檢驗能力就是認知反映客觀世界，和現實相一致，正是這個現實的檢驗能力把我們的主觀世界與客觀世界統一性范圍擴大了。嚴格來講，主客觀不統一主要包括幻覺和妄想，但現實的檢驗能力把這個范圍擴大了很多，在測試中，不僅要判斷幻覺和妄想，還要注意有沒有現實的檢驗能力。舉個例子，現實中，被男性拋棄的女性，她認為被拋棄很不好，所以產生了一種抑郁和焦慮的情緒，她找心理咨詢師做咨詢，希望自己能感覺好一些。她跟咨詢師說，所有的男人都是騙子，是不可信任的。咨詢師問，你為什么會認為所有的男人都不可信任，都是騙人的？她說，我被男人騙了。我們來看，在她的認知中，所有的男人都是騙子，可能嗎？即使全天下只有一個好男人，那你也不能說是所有的人，也就是太概括化了。所以，她不能用客觀現實來檢驗自己的感知與認識，這實際上也是主客觀的統一性出現問題了。

2．心理活動的內在協調性原則

主要是指知、情、意的一致性。普通心理學中主要講心理過程和個性心理，心理過程就是知、情、意，心理活動就是講心理過程，就是講知、情、意，這三者是否協調是判斷一個人是否有問題的一個標準，比如，典型的強迫性神經癥，表現出認知與行為的不統一。強迫癥患者認識到自己這樣做是不對的，他在情感上也是不想去做，但行為上管不住自己，而且很頑強，一定要這樣做，所以不統一，這就是強迫癥的典型心理。

還比如，遇到一件很高興的事，但卻哭，便是認知和情感不相一致；再比如一個人用低沉的語調，向別人述說令人愉快的事，或者對痛苦的事，做出快樂的反應，就可以說他的心理過程失去了協調一致性，稱為異常狀態。范進中舉后發瘋，高考狀元在父母離異、奶奶去世時的冷漠表現，莊子在夫人死后盤起腿來高聲唱歌，這些都屬于認知和情緒不協調了。

3．人格的相對穩定性原則

人格一旦形成，便具有了相對的穩定性、獨特性。相對的穩定性破壞了，就要考慮他的心理問題了。如果發生了重大的事件，人格稍微改變了，也是正常的；但如果沒有什么事發生或發生一件很小的事，人格就發生了很大的改變，就是人格的相對穩定性出現了問題。比如，一個用錢很仔細的人，突然揮金如土；又比如，以前這個人一向都是與人友好，很和氣的，但突然情緒低落，不說話，不出門，對人很冷淡而且老懷疑別人，猜疑，嫉妒，覺得別人不可靠，針對他等。出現了關系妄想或被害妄想，那么人格的相對穩定性就出現問題了，他的精神活動已經偏離了正常軌道。

這就是三原則，很重要，是郭念鋒1986、1995年提出的，經常作為判斷病與非病的三原則。有時候，這三原則會與《中國精神障礙分類與診斷標準（第三版）》發生沖突。按評分標準，打了6分，應該是神經癥，但是抑郁發作按《中國精神障礙分類與診斷標準（第三版）》，是心境障礙，分屬于兩套不同的系統，要以《中國精神障礙分類與診斷標準（第三版）》為主，因為三原則是一般通科醫生用的診斷標準。

這就是三項原則，違反了其中任何一項都可能是問題。這是我們判斷心理正常與否或者有沒有病的標準。

三、心理不健康的分類

心理不健康分為三大類，第一類型為一般心理問題，第二類型為嚴重心理問題，第三類型為神經癥性心理問題，或者叫作可疑神經癥。具體來看這三類問題如何進行劃分：

（一）一般心理問題

通常所說的心理問題又叫一般心理問題，它是相對于嚴重心理問題而言的。是由現實因素激發、持續時間較短、情緒反應能在理智控制之下、不嚴重破壞社會功能、情緒反應尚未泛化的心理不健康狀態。治療時應把握主導癥狀，就是使求助者感到痛苦，而且迫切需要解決的問題。

診斷條件：

1．現實性刺激且較輕

刺激性質，也就是引發問題的原因，必須是現實生活、工作壓力、處事失誤等日常生活中遇到的一些小事，而導致的心理沖突，沖突是常形的，并因此使人體驗到不良情緒，如厭煩、后悔、懊喪、自責等。

2．病程1～2個月

不良情緒不間斷地持續存在一個月，或不良情緒間斷地持續兩個月仍不能自行化解。

3．對社會功能影響較小

反應程度，不影響正常的生活，只是工作的效率有所下降，這個影響并不是太重。在理智的控制下，基本可以維持正常生活、工作、社會交往等。

4．癥狀未泛化

情緒反應對象無泛化。自始至終，不良情緒的激發因素僅僅局限于最初事件，即使是與最初事件有聯系的其他事件，也不引起此類不良情緒。舉個簡單的例子，如果夫妻倆吵架，造成不良情緒的話，這個激發因素只限于夫妻之間，當事人和朋友、同事的關系不受很大影響，碰上別人該說說，該笑笑，這就是癥狀沒有泛化。這是一般心理問題。

（二）嚴重心理問題

嚴重心理問題是由相對強烈的現實因素激發，初始情緒反應劇烈、持續時間長久、內容充分泛化的心理不健康狀態。嚴重心理問題，有時伴有某一方面的人格缺陷。

診斷條件：

1．現實性刺激且較強

由于嚴重的社會因素導致心理沖突，屬于較大刺激，比如，強奸、空難、離婚、親人去世等，這些都屬于一些比較嚴重的刺激，并使求助者體驗到不同的痛苦情緒，如悔恨、冤枉、失落、惱怒和悲哀等。人在不同的刺激作用下，會出現類似的痛苦經歷。但有一點，我們容易忽略，是什么呢？對于青少年，關乎他們發展的一些事件，我們也應把它們判斷為嚴重的、較強烈的刺激。比如，中考、高考等關乎他們前途命運的事，這些也是比較嚴重的，我們要重視。有時候由于高考而引起的不良情緒，我們往往劃為一般心理問題，但因為是關乎青少年前途命運的事，所以把它歸為嚴重心理問題比較合適。

2．病程2~6個月

從產生痛苦情緒開始，痛苦情緒間斷或不間斷地持續時間在兩個月以上，半年以下。

3．對社會功能影響較大，但尚未嚴重到符合精神障礙的臨床診斷標準

遭受的刺激越大，反應越強烈，那么不良情緒越可能會使人短暫地失去對理智的控制，出現行為失常，對生活、工作、社會交往的影響比較明顯。情緒反應強度有一個自然發展的過程。隨著時間的推移，痛苦可以減弱，但單純地依靠自然發展或非專業性的干預，難以擺脫，對生活、工作和社會交往有一定程度的影響。

4．癥狀泛化

情緒反應對象泛化。什么是泛化呢？痛苦情緒不但能被最初的刺激引起，而且與最初刺激相類似、相關聯的刺激，也可以引起此類痛苦，即反應對象被泛化。比如有個男士，由于妻子背叛了他，所以，他在大街上看到有男人和女人在一起，就感覺很不舒服，很想上去把他們分開。我們可以看出，開始的時候是夫妻關系不和所造成的心理困擾，但隨后就擴展到了別人身上，別的男女和他們夫妻沖突有什么關系呢？說明他的情緒反應對象已經是泛化了。所以這個事件已經不只是他們夫妻不和引發的不良情緒，其他事件也可以引發，說明他的情緒問題已經泛化了。這就不是一般心理問題了，而是嚴重的心理問題。

曾經有過這樣一個案例，一位女士的父親死于胃癌，醫生診斷是抽煙引起的，所以從那天起她就開始害怕煙，她見煙就躲，后來她丈夫也戒了煙，他們單位也成了無煙單位，到后來發展到在電視上看到煙，她都特別恐懼，即使只是張圖，不是真正的物品，都能引起她的癥狀，我們認為這種情況便是情緒反應對象已經泛化了，所以是嚴重的心理問題。

綜上所述，由相對強烈的現實刺激激發，初始情緒反應劇烈，持續時間長久，內容充分泛化的心理不健康狀態就是嚴重的心理問題。

需要注意的一點是：診斷時，并不是那么簡單，黑就是黑，白就是白，也不是四個維度都符合才能夠被診斷。有時候要通觀整個案例，宏觀把握，有時雖然時間不長，但是從是否泛化等來看，依然診斷為嚴重心理問題，這就需要我們去看幾個維度更加符合哪一個。

嚴重心理問題，有時伴有某一方面的人格缺陷。在心理咨詢臨床中，對嚴重心理問題的診斷并不困難，但關鍵問題是與神經癥進行區別。

根據許又新教授關于神經癥診斷的論述，鑒別的要點是內心沖突的性質和病程。嚴重心理問題的心理沖突是常形的，只不過是泛化了。持續時間限制在半年之內。臨床上，社會功能被破壞的程度，也可以作為參考因素予以考慮。如果在出現嚴重心理問題后的一年之內，求助者在社會功能方面出現嚴重缺損，那么，我們必須提高警惕，應作為可疑神經癥或其他精神障礙對待。

（三）神經癥性的心理問題（即可疑神經癥）

神經癥性的心理問題也叫可疑神經癥，這兩個概念是相同的，第三種狀態已經接近神經癥或神經衰弱，或者本身就是神經衰弱，是神經癥的早期階段，那么，有些時候也把嚴重性心理問題，但沒有嚴重人格缺陷者列入這一類。可疑神經癥的心理沖突是變形的，病程3個月。舉個例子，3個月可以診斷為強迫癥，如果是1個月，診斷為什么呢？時間維度不夠，從時間維度上看，是1個月，還沒有到3個月，不能診斷為神經癥，但個體心理沖突是變形的，這個時候，就診斷為可疑神經癥或者叫神經癥性心理問題。這是最準確、最快捷的一種診斷方式。在實際操作中，主要看心理沖突的性質，如果是變形的，還是屬于神經癥；而從病程上，從癥狀嚴重程度幾個維度上進行判斷，還不符合神經癥的話，就診斷為可疑神經癥，這是操作性特別強的分類診斷方法。

另外一種簡便快捷的診斷方法是許又新教授的神經癥簡易評定法。第三種類型的心理不健康狀態，內心沖突是變形的，但是如果根據許又新教授的神經癥簡易評定法還不能確診為神經癥，但個體已接近神經衰弱或神經癥，或者本身就是神經衰弱或神經癥的早期階段，有時，也把有嚴重心理問題但沒有嚴重的人格缺陷者（如均衡性較差的人格）列入這一類。

所以，根據許又新診斷標準，如果我們必須從內心沖突性質和病程兩個維度來判斷，那么，嚴重心理問題是現實性的，有現實意義，或道德性質的，是常性的；而神經癥，其心理沖突是變形的，這一點很重要，有的時候，比如恐怖癥，如果它怕一個老虎，或怕鳥的羽毛的話，前者屬于常形，更可能被診斷為一般心理問題，或嚴重心理問題，而如果是怕羽毛，這是雞毛蒜皮的事，沒有現實意義，屬于變形，那么這個時候更可能診斷為神經癥，這是需要我們仔細區分的。

最后強調一點：心理咨詢對象是一般心理問題，嚴重心理問題和可疑神經癥，但如果實際的工作中已經涉及神經癥，診斷時，看到神經癥要轉介，診斷為神經癥的患者的處理方式是轉介。

第三節 常見的心理問題

這里只介紹一些常見的情緒和行為障礙，但變態心理學還包括認知方面的一些障礙，比如感知、記憶、思維等，這里只需要大致了解，知道是心理障礙，不是心理咨詢師工作的范圍，能夠很好地進行轉介就可以了，至于說治療就是心理治療師或精神科醫生的工作了。本小節主要介紹幾種類型的障礙。

一、焦慮障礙

焦慮障礙的患者在缺乏充分的事實根據和客觀因素的情況下，對其自身健康或其他問題感到緊張不安，心煩意亂，憂心忡忡；經常怨天尤人，自憂自憐，毫無緣由地悲嘆不已；碰上一點小事，往往坐立不安；遇到一點緊張的心理壓力，便會慌張地不知所措，注意力難以集中，難以完成工作任務，并伴有身體不適感，如出汗、口干、心悸、嗓子有堵塞感、失眠等。

有時候也把焦慮性障礙叫作廣泛性焦慮障礙，精神上的過度擔心是焦慮癥狀的核心，表現為對未來可能發生的、難以預料的某種危險或不幸事件的經常擔心。如無具體對象，只是一種不安的強烈的內心體驗，則稱為自由浮動式焦慮；如擔心的是現實中可能發生的事情，但與現實又極不相稱，則稱為預期焦慮。

二、恐怖性障礙

患有恐怖性障礙的人，所害怕的對象在一般人看來并沒有什么可怕的，但仍出現強制性的回避意愿和緊張、焦慮、眩暈等心理反應。如恐高癥、利器恐怖、動物恐怖、廣場恐怖及社交恐怖等。具體表現為以下幾點：

特定對象恐懼癥：原稱恐怖性神經癥。是一種以過分和不合理地懼怕外界某種客觀事物或情境為主要表現的神經癥。常伴有明顯的自主神經癥狀，患者明知這種恐懼反應是過分的、不合理的，但仍反復出現，難以控制，以致極力回避，影響正常活動。多數病程遷延，有慢性化發展趨勢。患病率為0.59%，發病率女性高于男性，25～44歲年齡段人群中患病率最高。

場所恐懼癥：處于高處、廣場、密閉的環境和擁擠的公共場所時表現出緊張、害怕、全身發抖等癥狀，不敢或不能長時間待在這些場所。

社交焦慮癥：社交恐怖較為常見，如對異性、上司等的恐懼。主要表現就是赤面恐怖，也就是在眾人而前臉紅，面部表情驚恐失措，不敢正視對方，因害怕別人看透自己的心思而難堪，心里產生緊張不安、心慌、胸悶等癥狀。

單一恐懼癥：對某一具體物件、動物等有不合理的恐懼。如鮮血、尖銳鋒利物品，蛇、狗、貓。

三、強迫性障礙

強迫癥是以強迫癥狀為主要臨床表現的一類神經癥。其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，兩者強烈沖突使病人感到強烈痛苦。病人可體驗到觀念和沖突來源于自我，違反自己的意愿，而極力抵抗，但無法控制。

強迫性障礙常常表現為做事反復思考，猶豫不決，自知不必想的事仍反復想，不該做的事仍反復做，因而感到緊張、痛苦。

強迫癥狀幾乎每個人都曾出現過，但只要不將它們當作精神負擔，不妨礙正常的工作、生活，就不應算作強迫性障礙。部分患者能在一年內緩解，病情超過一年者通常是持續波動的病程，可達數年至數十年，表現為儀式動作為主，精神痛苦減輕，但社會功能嚴重受損。

強迫癥狀嚴重或伴有強迫人格特征者預后較差。此病平均發病年齡為20歲左右，患病率為0.3‰，男女患病率相近。基本癥狀為強迫觀念、強迫行為。

（一）強迫觀念

強迫思想：反復地想一些詞或短句，常常是病人所厭惡的，如反復擔心踩住小孩、燙著小孩、擠著小孩。

強迫性窮思竭慮：患者對一些常見的事情、概念或現象反復思考，自知無現實意義，但不能自控。如患者反復思考：人為什么要吃餃子？誰第一個發明餃子的？是誰發明了做餃子餡？

強迫懷疑：對自己做事的可靠性表示懷疑，需要反復檢查核對。如反復檢查煤氣是否關閉、門上鎖沒有。

強迫聯想：當腦子里出現一個觀念或看到一句話時，便不由自主地聯想起另一個觀念或另一句話。如果是對立性質的，又稱強迫性對立思維。比如一方面認為淡泊人生很好，另一方面又會想自己還年輕，應該做一些萬人矚目的事情；一方面認為想得簡單一些就容易快樂，另一方面又會認為想深層次的一些問題人生才有意義。

強迫回憶：大腦不由自主地反復呈現出經歷過的事情，無法擺脫，感到苦惱。如反復回憶高中送一女生鋼筆被拒絕一事等。

（二）強迫行為

強迫檢查：為減輕強迫懷疑引起的焦慮而采取的措施。如反復檢查電源是否拔掉，門窗是否關緊。

強迫洗滌：反復洗手、反復洗衣服、反復洗澡。

強迫性儀式動作：如反復灑水、吐唾沫。

強迫詢問：任何事情都要得到一個準確答案。

強迫緩慢：過分強調事情的精確性和完美性，從而導致強迫性緩慢，如起床要花2～3小時等，這種情況臨床少見。

四、疑病性障礙

疑病性障礙主要表現為對自己健康狀態過分關注，深信自己患了某種疾病，經常訴述不適，頑固地懷疑、擔心自己有病，經實驗室檢查和醫生的多次解釋后仍不能接受，反復就醫，甚至影響其社會功能。這種對自身健康過度擔憂的心理傾向就是疑病性障礙的表現。

五、創傷后應激障礙

創傷后應激障礙（PTSD）也稱延遲性心因性反應。由于受到異乎尋常的威脅性、災難性心理創傷，導致延遲出現和長期持續的精神障礙。這類事件包括戰爭、嚴重事故、地震、被強暴、受酷刑等。幾乎所有經歷這類事件的人都會感到巨大的痛苦，常引起個體的極度恐懼、害怕、無助感。

（一）創傷后應激障礙的特點

1．對未來的情緒體驗具有創傷性影響。

2．對軀體或生命產生極大的傷害或威脅。當然，個體人格特征、個人經歷、社會支持、軀體健康水平等也是病情和病程的影響因素。

（二）創傷后應激障礙的診斷

1．遭受對每個人來說都是異乎尋常的創傷性事件或處境（如天災人禍）。

2．反復重現創傷性體驗（癥狀閃回）。

3．持續的警覺性增高。

4．回避與刺激相似的情景，存在“情感麻痹”現象。嚴重標準：社會功能受損。

5．病程標準：精神障礙延遲發生（遭受創傷數日至數月后，罕見半年以上發病），符合癥狀標準已三個月。

【案例1】有一個8歲女孩，優等生，二年級體育老師監考，認為她作弊，扇了她一耳光。16歲時仍行為幼稚、不能學習、易激惹。與遺傳素質可能有關。

【案例2】三個男孩散步，發生車禍，只剩中間那個小孩活著。對其催眠，再現恐懼一周后出院。

六、人格障礙

人格障礙是指人格特征明顯偏離正常，形成了一貫的反映個人生活風格和人際關系的異常行為模式。這種模式明顯影響其社會功能和職業功能，造成對社會環境的適應不良，病人為此感到痛苦。

（一）偏執型人格障礙

對周圍的人與事敏感多疑，自尊心過強，人際關系往往反應過度，有時產生牽連觀念。其行為表現為：

1．易激惹，沖動，并有攻擊行為。

2．經常無端懷疑別人要傷害、欺騙或利用自己，對別人的善意舉動做歪曲的理解。

3．遇到挫折或失敗時，易于埋怨和怪罪他人，不從自身尋找主觀原因。

4．缺少道德觀念，對善惡是非缺乏正確判斷，且不吸取教訓。

5．極端自私與自我為中心，以惡作劇為樂，故意使其家庭、親友感到痛苦或憎恨。

（二）強迫型人格障礙

強迫型人格障礙，以過分要求秩序嚴格和完美，缺少靈活性、開放性和效率為特征。具體表現為：

1．對自己要求過高、過嚴，按部就班，拘泥細節。易產生焦慮不安。

2．嗜潔成癖，過分講究清潔衛生。

3．常有不安全感，往往窮思竭慮，對實施的計劃反復檢查、核對，唯恐有疏忽或差錯。

4．主觀、固執，要求別人也按其方式辦事，對別人做事很不放心。

5．過分節儉，甚至吝嗇。

6．過分沉溺于職責義務與道德規范，過分投入工作，業余愛好少，缺少社交往來。工作后常缺乏愉快和滿足的內心體驗，且有悔恨或內疚的心情。

（三）焦慮型人格障礙

一貫感到緊張、提心吊膽、不安全和自卑，總是需要被人喜歡和接納，對拒絕和批評過分敏感，因習慣性地夸大日常處境中的潛在危險，所以有回避某些活動的傾向。

（四）回避型人格障礙

長期和全面地脫離社會關系，回避社交，特別是一些較多人際交往的職業活動，害怕被取笑、嘲弄和羞辱，怕在社交場合被批評和拒絕。

（五）邊緣型人格障礙

七、性心理障礙

性心理障礙，以往稱性變態，泛指以兩性性行為的心理和行為明顯偏離正常，并以此作為性興奮、性滿足的主要或唯一方式為主要特征的一組精神障礙。其正常的異性戀受到全部或者某種程度的破壞、干擾或影響。一般的精神活動并無其他明顯異常。

性心理障礙臨床上包括三種類型：

1．性身份障礙：如易性癥、雙重異裝癥和童年性身份障礙。

2．性偏好障礙：如戀物癥、異裝癥、露陰癥、窺陰癥、摩擦癥、性施虐與受虐癥。

3．性指向障礙：如同性戀等。

八、心境障礙

心境障礙是以顯著而持久的情感或心境改變為主要特征的一組疾病。臨床上主要表現為情感高漲或低落，伴有相應的認知和行為改變，可伴有精神病性癥狀，如幻覺、妄想。大多數病人有反復發作的傾向，部分可有殘留癥狀或轉為慢性。心境障礙主要包括抑郁性障礙和情感高漲。

（一）抑郁性障礙

抑郁性障礙的患者總以“灰色”的心情看待一切，對什么事都不感興趣，自罪自責，內心體驗多為不幸、苦悶、無助、無望，總感覺活著沒有意思，常常有自殺的意念。

抑郁性障礙主要表現為情緒持續低落，郁郁寡歡，不愿與人交往，情緒呆板，喪失愉快感，精力減退，對日常活動喪失興趣，悲觀厭世，心理功能下降，自我評價降低，嚴重者感到絕望無助，大部分患者有結束自己生命的意念。

抑郁癥發作時，主要有“三低”癥狀：情感低落、思維遲緩、活動減少。新的診斷并可伴有“新三低”癥狀：悲觀絕望、興趣下降或喪失、精力減退。嚴重抑郁常見有“三自癥狀”，即自責、自罪、自殺。

抑郁性障礙雖然與刺激有很大的關系，但遺傳因素也是造成抑郁性障礙不可忽視的一個因素，患者親屬患此病的概率為一般人群的10～30倍，血緣關系越近，患病率越高。一級親屬的患病率遠高于其他親屬，并有早期遺傳現象，即發病年齡逐代提早，疾病嚴重性逐代增加。國外研究發現：單卵雙生子的同病率為56.7%，而雙卵雙生子為12.9%，說明遺傳因素占有重要地位。

（二）情感高漲

情感高漲指患者的情緒異常高漲，心境特別愉快。患者表現為心情喜悅、語音高亢、言語和動作明顯增多、自我感覺良好、揚揚得意、盛氣凌人，常常伴有明顯的夸大色彩。情感高漲常見于躁狂發作、分裂情感性精神障礙、腦器質性疾病。

情感高漲的病人的情感活動在長時間內持續增高，精力充沛，談話時手舞足蹈，笑逐顏開，表情生動，聯想豐富，話多，夸大，興趣廣泛，對什么都感到樂觀，好像從無憂愁和煩惱。

情感高漲的程度從輕度愉快、高興到最高程度的極樂、狂喜或銷魂狀態。極樂狀態下自覺良好，若逢大喜，并無思維奔逸或動作增多，可有輕度意識障礙。但病人此時易激惹，稍不如意即勃然大怒，或遇傷心事馬上哭泣流淚，可在瞬間恢復如初。它往往與思維奔逸與活動增多同時出現，構成躁狂狀態。

九、常見的精神障礙

精神障礙（精神疾病）是一類具有診斷意義的精神方面的問題，特征為認知、情緒、行為等方面的改變，可伴有痛苦體驗和/或功能損害。常見的精神障礙主要有雙相情感障礙與精神分裂癥。

（一）雙相情感障礙

雙相情感障礙又叫躁狂抑郁癥，是一種涉及一次或多次嚴重的躁狂和抑郁發作的疾病，情緒搖擺于極度高漲和悲傷失望之間。

（二）精神分裂癥

精神分裂癥是一種由于大腦功能出現問題，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協調以及精神活動與環境不協調為特征的一種最常見的精神病。

精神分裂癥多起病于青壯年（15～25歲），常有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙及精神活動的不協調（癥狀）。一般無意識障礙和明顯的智能障礙，病程多遷延。

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