五 我國目前的機構養老與社區養老服務體系

（一）機構養老服務

“機構養老服務是指由專門的養老機構（包括福利院、養老院、托老所、老年公寓、臨終關懷醫院等）將老人集中起來進行全方位的照顧。以北京為例，北京目前共有養老機構340家左右，其中民辦養老機構約有100家。這些養老機構可以分為三類：國家創辦的養老機構，鄉鎮、社區、村、街道辦的集體所有養老機構，企事業單位或個人所創辦的民辦養老機構等。在這些機構中，進入公立養老院的難度人所共知，北京市第一、第四、第五福利院的入住率常年為100%，目前有幾千人在排隊等候入住，城八區的公立養老院入住率也都在98%左右。”[20]“而民辦養老院的床位已有近12000張，但平均入住率只有2/3。市民政局相關負責人表示，更多老人趨向于公立養老院，是出于對‘國字頭’的傳統信任感，但在其他城市，狀況有所不同，各方面條件優越的養老機構，入住率較高。”[21]

（二）社區養老服務

社區養老分為居家養老和日間照料。居家養老的基本做法是：在城市各個社區建立養老護理服務中心，老人仍然居住在自己的家里，享受服務中心提供的營養和醫療護理以及心理咨詢，并由服務中心派出經過訓練的養老護理員定時到老人家中為老人提供做飯、清掃、整理房間等家務服務和陪護老人、傾聽老人訴說的親情服務。居家養老服務相對于機構養老更適合我國老年人的生活習慣和心理特征，能夠滿足老年人的心理需求，有助于他們安度晚年，也更符合中國實際、符合城市社區為老服務的新路子。

案例1，北京。“北京西城區汽南社區積極建立‘無圍墻敬老院’，打造居家養老新模式。面對社區中龐大的老年群體，打破了傳統養老院模式，不設固定場所和床位收養老人。基本做法：第一，整合社區為老服務資源。將本社區居委會、社區服務站、衛生服務站、可心家政服務站、同心物業服務站、月壇街道敬老院、法律服務站等10個涉老服務單位組織起來，成立了‘汽南社區居家養老樞紐服務站’。第二，建立社區居家養老服務網站。將老年人的基本情況和服務需求分類梳理公布于網上，使服務者了解老年人的需求。建立養老服務的類別信息，建立基礎信息庫。第三，以樓門為點，送服務到家。第四，把服務企業引進社區，直接滿足老年人的個性化需求。第五，建立愛心志愿者服務”（見圖1-3）。[22]

圖1-3 北京西城區汽南社區無圍墻養老院模式

案例2，蘭州。蘭州市居家養老服務的提供以“虛擬養老院”為主。2009年，蘭州市城關區率先采取了由政府主導、市場運作、社會參與的虛擬養老院新型養老服務模式。2012年全市8縣區都建成了虛擬養老院。截至2014年底，全市虛擬養老院服務人數達24萬人，年服務老人320萬人次，吸納加盟企業253家，虛擬養老餐廳78家，虛擬社區衛生服務機構196家，服務人員3000多名。我們所調查的七里河區，其虛擬養老院建成運行以來，共建有14家“夕陽樂”餐桌，6家服務企業加盟，開展以送配餐和家政便民為主要內容的虛擬養老服務，已有46520人被納入虛擬養老服務范圍。由于城關區是蘭州市最早建立虛擬養老院的區，本報告對虛擬養老院的介紹主要以城關區為例。

（1）虛擬養老院的組織機構和運行模式

城關區虛擬養老院是由區政府出資籌建，區民政局主管的科級建制事業單位，負責全區居家養老工作的統籌和管理。通過建立集“接待服務”“企業管理”“通信指揮”“咨詢投訴”于一身的“四位一體”運行模式，依托網絡平臺信息技術手段，將養老需求與服務市場有機對接。老年人通過撥打965885服務熱線提出服務需求，虛擬養老院根據老人所需向企業派出工單，服務企業在接到任務指令后派出工作人員上門服務。從服務確認到服務跟蹤、服務評價、質量回訪，再到企業派單統計、費用結算，整個工作流程都是通過網絡管理平臺來完成的。與機構養老相比，虛擬養老更加注重發揮科技服務民生的作用，因此被喻為“沒有圍墻的養老院”。

（2）虛擬養老院的服務內容與質量

虛擬養老院已吸納126家服務企業加盟，養老服務從業人員近萬人，為老年人提供就餐、生活照料、衛生醫療、保健康復、日常陪護、家政便民、家電維修、心理慰藉、法律咨詢、文化娛樂、臨終關懷等11大類230多項服務，涵蓋了老年人生活的方方面面。已建成的65家虛擬養老餐廳和55家社區醫療服務站切實解決了轄區老人就近用餐和看病的問題。城關區成立了虛擬養老院義工聯盟，注冊愛心義工3000多名，為老年人開展包括法律咨詢、心理疏導、公益宣傳等系列志愿活動，幫扶老人8000多人次。

在虛擬養老院運行過程中，對不同的老年人推行分類補貼。區政府每年列支資金1000多萬元，作為對全區老人的服務的補貼。虛擬養老院將全區60周歲及以上、自愿注冊入院的老年人進行分類，將諸如城市“三無”、農村“五保”、困難“空巢”老人等列為A類服務對象，通過政府購買服務的形式，提供就餐、起居照顧、代辦代購、居室保潔、物業維修等服務。將諸如重點優撫對象、90歲以上高齡老人、市級以上勞模或三八紅旗手、正高級以上老專家、擔任兩屆以上的省市人大代表或政協委員等列為B類服務對象，政府每月給予50元的服務補貼。對其他自愿購買服務的C類老人實行市場化服務。這樣既突出了對困難老人的重點保障，又實現了全區老人居家養老服務的全覆蓋。

（三）社區養老服務與機構養老服務比較分析[23]

1.政策特點及行動與結構

我國自2000年開始陸續出臺了養老服務的相關政策，各年出臺的養老服務政策均有不同側重，對這些政策進行梳理可以大致勾畫出中國養老服務事業的發展歷程。2000年2月，國務院辦公廳轉發了民政部等11個部委制定的《關于加快實現社會福利社會化的意見》，標志著中國社會福利社會化思想的形成。《意見》提出：“到2005年，在我國基本建成以國家興辦的社會福利機構為示范、其他多種所有制形式的社會福利機構為骨干、社區福利服務為依托、居家供養為基礎的‘社會福利服務網絡’。”2005年3月，民政部《關于開展養老服務社會化示范活動的通知》中提出：“建立以國家、集體投入為主導，以社會力量投入為新的轉折點，以居家養老為基礎，以社區老年福利服務為依托，以老年福利服務機構為骨干的老年福利服務體系，為老年人提供生活照料服務。”養老服務社會化示范活動的啟動，確立了面向全體老人提供服務的價值取向。同年11月頒布了針對養老機構社會化發展的文件——《關于支持社會力量興辦社會福利機構的意見》。2006年2月，國務院辦公廳轉發全國老齡委辦公室和發展改革委、民政部等部門頒布的《關于加快發展養老服務業的意見》，這是有關發展養老服務業的第一個專項通知，明確了獨立發展養老服務業的構想。《意見》進一步明確居家養老、社區養老和機構養老在養老服務事業中的定位：“發展養老服務業要按照政策引導、政府扶持、社會興辦、市場推動的原則，逐步建立和完善以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充的服務體系。”2008年1月，全國老齡委辦公室、發展改革委、民政部等十個部門聯合下發了《關于全面推進居家養老服務工作的意見》，進一步明確了居家養老在整個養老服務事業中的重要位置。該《意見》基本形成了以社區為平臺的居家養老服務模式：“力爭‘十一五’期間，全國城市社區基本建立起多種形式、廣泛覆蓋的居家養老服務網絡，使社區居家養老服務設施不斷充實，服務內容和形式不斷豐富。農村社區依托鄉鎮敬老院、村級組織活動場所等現有設施資源，力爭80%左右的鄉鎮擁有一處集院舍住養和社區照料、居家養老等多種服務功能于一體的綜合性老年福利服務中心，1/3左右的村委會和自然村擁有一所老年人文化活動和服務的站點。”經過十多年的實踐探索，根據《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十二個五年規劃綱要》和《中國老齡事業發展“十二五”規劃》，2011年年末，國務院辦公廳印發了《社會養老服務體系建設規劃（2011—2015年）》。《規劃》從現狀、定位、基本原則、目標、相關保障五個方面規劃了養老服務體系，確立了新的五年計劃目標：基本建立與人口老齡化進程相適應、與經濟社會發展水平相協調，以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系，讓老年人安享晚年，共享經濟社會發展成果。

從上述國家養老服務政策的梳理可以看出，目前中國養老服務目標為建成“以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的社會養老服務體系”。根據這個總體目標，各級政府制定的相關政策體現出如下特點。

第一，關于政策倡導中的行動與結構，目前我國養老政策充分體現出政府政策結構與功能關聯性的特點。社會政策的內容包括政策的結構與功能，也可以稱其為政策的特征與目標。每一項社會政策都反映了國家意識形態，同時又是由意識形態的沖突而最終制度化的產物，養老模式的政策也不例外。政府政策的落腳點在“行動”上，但社會的資源結構卻推動了政策的形成。吉登斯的觀點是，結構性原則能夠被理解為組織的原則，是在社會整合確定的機制基礎之上合理地允許時空延伸的連續形式。其基本觀點是，積極的行動者根據根本的組織原則來使用規則和資源。這些原則指導著組織和資源如何被轉化和作用于調節社會關系。[24]從我國各級政府制定的相關政策可以看出，目前在養老模式方面，政府財政積極提供資金保障，支持社會投資。各級政府通過直接補助或貼息的方式幫助貧困老人享受養老服務。同時采取公建民營、委托管理、購買服務等多種方式支持社會組織興辦或運營非營利養老機構，為形成中國特色的養老模式奠定了基礎。[25]

第二，關于制度建設中的行動與結構。吉登斯認為制度是社會中跨越時間和空間的互動系統。制度并不外在于個體，是在實際的社會關系中通過應用不同的規則和資源而形成，同時，所有規則和資源最基本的維度如意義、統治和合法性等都包含在制度化的過程中，而行動者如何利用結構特質改變再生產結構。當行動者使用這些結構框架并再生產它們的時候，社會出現了“結構性特征”，即在時間與空間中延伸的“社會系統的制度化特征”。這樣社會關系在典型意義上變得模式化。因此，在時空中關系的制度化揭示了一種特殊的形式，這就是吉登斯的結構特性用于解釋制度定義。[26]以我國特有的意識形態養老制度體系為例，“以居家養老為基礎、社區養老為依托、機構養老為支撐”的社會養老服務體系的建立，正是意識形態領域中的制度化模式的代表。

2.國家制度與政策條件下機構養老服務特點

“國家意識形態影響一國的養老模式的形成，主要表現在社會制度影響不同階層老年人口的需求，處于不同階層，其需要與水平不同，養老模式就不同。社會階層由社會制度形成，每一個社會都存在不同的社會階層。同一個特質在不同的社會有不同的階層位置，社會階層制度依據社會歷史與文化背景的不同形成了不同的特性，而階層制度對社會中的每一位成員都有影響。因此對于老年人來說，盡管年齡是一個生理特征，但是不同階層的老年人的地位卻有高低不同之分，因此其所選擇的養老方式有很大差別。機構養老一直被認為是現代化的社會養老模式，養老機構有專職養護人員和配套的養老管理，專業水平比較高。一方面因為人數多不好入住，另一方面收取的費用比較高，這兩個因素使得各方面條件比較好的養老機構很難入住。因此高水平的養老機構只能使一部分老年人享受服務，大多數老年人無法選擇機構養老形式。根據中國國情，從總體發展趨勢上看，養老院、老年公寓不可能成為中國社會化養老模式的主要選擇，主要有以下方面的原因：第一，造成資源的浪費。老人原來都有自己的住所和完善的生活設施，老人進到養老院以后，使原來的養老生活設施閑置，養老機構卻要重新占用土地資源和水電資源，從而造成浪費；第二，養老院的收費相對來說比較高，并非多數家庭能夠承受，老年人群體因為社會階層與經濟地位不同，相當一部分老年人無法承受高消費的養老方式。同時，越來越龐大的老年人口規模也是養老院難以容納的。因此，機構養老方式在中國只能適用于一部分老年群體”。[27]

3.國家制度與政策條件下社區養老服務特點

意識形態福利視角下的社區養老模式更多的是從國家制度與結構層面設計，從減輕地方政府福利供給負擔或轉變政府職能、發展社會組織提供正規化服務的角度出發，英國的社區照顧模式是一個典型。社區照顧模式是英國福利國家陷入困境之后政府根據本國意識形態的特點提出的一種福利政策。英國社區照顧的福利供給對象是老人和殘疾人、兒童、精神病患者等；福利供給主體是管理人員、專業工作人員和照顧人員；社區照顧的福利供給目標是維持有需要的人士在社區或者自然生活環境內獨立生活。[28]社區照顧的福利供給模式有社區活動中心、老人公寓、家庭照顧、居家服務、暫托處、老人院等。這些社區服務性設施主要是由英國政府舉辦或由政府資助的，提供的服務免費或低收費。社區照顧基本可以從幾個層面界定：行動照顧、物質支援、心理支持、整體關懷。[29]從上述社區照顧福利的供給對象、供給主體、供給模式來看，此福利視角注重的是福利提供的具體方式和手段，即是一種具體的福利供給服務的模式。[30]由于中國不同于英國福利國家的社會背景，目前我國社會福利制度改革的重點主要集中在宏觀政策層面，而不是集中在福利供給的具體服務方式上。[31]

相對于機構養老形式而言，社區居家養老有以下特點：第一，社會成本低。一個社區不需要太大的基建投資，只要有幾間房屋略加改造即可成為養老護理服務中心；第二，大量的資源將得到充分利用。老人居住在自己的家里，飲食起居的一切物品都會繼續發揮作用，在一定意義上可以說是通過社區服務的方式把家居住房設施變成一個老年公寓；第三，所需費用較低，大多數老年人都可以承受。養老護理服務中心提供的服務價格比較低廉，而且，老年人可以根據自己的經濟承受能力選擇服務方式，經濟條件好的可以選更多的服務，條件差的可以選擇最基本的服務。相較機構養老形式，社區養老形式存在一些問題，主要表現在以下方面：第一，專業化程度不高，具有社會工作、醫學、護理學等專業知識背景的高層次服務人員奇缺。一些社區僅能配備一名專職醫生，這顯然無法保證老年人日常保健目標的實現。第二，服務內容有限，以簡單的服務和情感交流為主。第三，資金來源上過度依賴社會力量和慈善捐助，缺乏政府從制度層面和政策層面給予的支持。第四，服務對象的覆蓋面不廣，很多有需求的老人得不到相應的服務。只有符合一定標準的老年人（如困難老人、空巢老人等）才能成為居家養老院的成員，享受相應的服務，而由于資金和人員的限制，普通的老年人并沒有被納入服務的目標人群中。因此，針對我國養老模式的建構問題，今后還需要政府從制度層面和政策層面進行頂層設計，同時根據我國意識形態領域的特點，如何進行養老模式的研究也是非常重要的。[32]