我的報(bào)告將從不同歷史時(shí)期方藥臨床用量的特點(diǎn)、基于關(guān)于方藥用量臨床變化的一些思考兩個(gè)部分進(jìn)行匯報(bào)。

方藥用量臨床特點(diǎn)主要分為4個(gè)歷史時(shí)期：漢唐時(shí)期、宋金元時(shí)期、明清民國(guó)時(shí)期、現(xiàn)當(dāng)代時(shí)期。雖然方藥臨床用量歷史時(shí)期的劃分與政權(quán)的變更有一定關(guān)聯(lián)，但主要還是按方藥臨床用量的特點(diǎn)來進(jìn)行歸分。

第一，漢唐時(shí)期的方藥臨床用量特點(diǎn)。

經(jīng)方有廣義、狹義之分。狹義的經(jīng)方是指的是張仲景的方劑。眾所周知，經(jīng)方劑量是千古之謎，其實(shí)本身它不是一個(gè)謎，只是古人的劑量比現(xiàn)代人大太多，我們不愿意接受它是一兩等于13.8克，或者15.6克的事實(shí)。我們希望尋找更小的更接近現(xiàn)代用藥的劑量。因此，宋代至今，諸多醫(yī)家對(duì)經(jīng)方劑量單位的量值，尤其是對(duì)重量的量值，也就是1斤、1兩的量值在進(jìn)行考證。考證的結(jié)果可達(dá)有20多種。例如，東漢時(shí)期，1兩被認(rèn)為相當(dāng)于1.0克、1.2克、1.6克不同的偏小劑量，也有認(rèn)為相當(dāng)于15.39克、15.6克、16.875克的大劑量等不同結(jié)論。因此，我們需要對(duì)經(jīng)方量關(guān)系研究進(jìn)行再考證。

張仲景是東漢的一個(gè)醫(yī)家，他曾經(jīng)為長(zhǎng)沙太守，張仲景的著作里面他所用的劑量單位，度量衡單位，包括長(zhǎng)度單位和容量單位，都是用的官制，即政府頒布的標(biāo)準(zhǔn)，因此，重量單位也應(yīng)為國(guó)家頒布的標(biāo)準(zhǔn)。我們眾多專家將文獻(xiàn)重新梳理后，得出的結(jié)果是一致的。張仲景時(shí)期東漢以前的這個(gè)度量衡的重量，是根據(jù)文獻(xiàn)和文物在進(jìn)行實(shí)測(cè)后得出來的15.6克，或者13.8克、13.9克。我們想用一個(gè)反推的方法，什么叫反推的方法呢？就是到了唐代以后，保留到現(xiàn)代的文物更多了，文獻(xiàn)也更加豐富，更加可靠了。唐代已經(jīng)說明了，一直到宋代都有文獻(xiàn)證明，東漢時(shí)期的1兩和宋代的一樣，但唐代的1兩變成了3兩，也就是說唐代有一個(gè)大兩大斤，大兩大斤是張仲景時(shí)代斤兩的3倍。因此我們用這樣的方法，就是反推過去，我們就能夠看得出來，唐代的1斤660克除3就是220克。我覺得用這樣一個(gè)反推的方法也是很可靠的，所以用200克作為東漢時(shí)期的1斤的量值應(yīng)該說是更加準(zhǔn)確一些。所以我們確定它是東漢時(shí)期的1斤是等于200克，那么1兩等于是13.8克。

《傷寒》、《金匱》兩書不計(jì)重復(fù)一共有269首方子、214味藥，其中主要的劑量單位還是斤和兩。斤和兩的用量總次數(shù)達(dá)884次，83.1%的藥味用量是為1兩到4兩間。如果按照1兩等于13.8克，張仲景的處方里面的83%的藥物的用量都是在13.8克到55.2克之間。

張仲景的藥物用量有一個(gè)基本的特點(diǎn)，常用1兩、2兩、3兩、4兩，也用5兩、6兩，還有8兩，但9兩、10兩從來不用，然后就一直到會(huì)用1斤。

在我們的研究項(xiàng)目中，我們選擇了10味代表性藥物，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，例如對(duì)《傷寒雜病論》張仲景的用藥頻次、最大量、最小量、平均用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其結(jié)果一目了然。

以葛根為例，其最大量用量為110.4克，最小量是41.4克，平均用量是63克，最常用的量是55.2克。另選《外臺(tái)秘要》中常用的50種藥物為代表，探索《外臺(tái)秘要》中藥物用量的規(guī)律。我們對(duì)50味藥物最大用量、最小量、平均劑量、最常用劑量以及常用劑量范圍進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。最常用劑量是藥物使用頻次最高的量，常用劑量范圍取25%到75%這個(gè)范圍內(nèi)里面的用量。最終得出的結(jié)論為：《外臺(tái)秘要》藥物的用量特點(diǎn)跟張仲景《傷寒論》和《金匱要略》的藥物的用量特點(diǎn)是基本一致的。我們把統(tǒng)計(jì)的來自《傷寒雜病論》中的常用10味藥在《外臺(tái)秘要》的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以看出《外臺(tái)秘要》里面一個(gè)用藥特點(diǎn)即：較大的常用劑量，較寬的劑量范圍。

對(duì)漢唐時(shí)期的藥物用量情況可總結(jié)為：

1.漢唐時(shí)期方藥重量劑量單位主要是用的是兩，量值是13.8克，說明這個(gè)量值在漢唐時(shí)期維持了700年無變化。

2.魏晉隋唐時(shí)期的方藥用量范圍與張仲景的是基本相同的，絕大多數(shù)藥物用量也是在1兩到4兩之間。從明清到民國(guó)到當(dāng)代，如果我們用傳統(tǒng)的劑量單位來講的話，中醫(yī)的用量也是2～5錢的用量會(huì)比較集中，這實(shí)際上是對(duì)傳統(tǒng)的一個(gè)繼承。

3.漢唐時(shí)期方藥臨床用量范圍是比較寬泛的。在對(duì)50種藥物進(jìn)行分析時(shí)可見，最大用藥量和最小用藥量可相差8到10倍，甚至有的是在30倍以上。

4.宋代以后煮散開始成為主流的劑型。文獻(xiàn)研究顯示，煮散并非是宋代的創(chuàng)造，而是一個(gè)古老的、在宋代發(fā)揮到極致的一個(gè)劑型，即宋代風(fēng)行的煮散在漢唐時(shí)期其實(shí)早有應(yīng)用了。通過文獻(xiàn)研究，煮散盛行的主要原因是，宋代戰(zhàn)亂不斷，交通不便，藥材極為短缺。人們就會(huì)考慮如何節(jié)省藥材。第二是政府的推行。全國(guó)風(fēng)行，劑量就會(huì)有所下降。第三是醫(yī)家認(rèn)為人的體質(zhì)對(duì)藥物的耐受性不同，用藥的安全性受到重視，用藥更加謹(jǐn)慎。第四是醫(yī)藥分家。古代的醫(yī)家都是自采藥，熟于藥性。醫(yī)藥分家后，醫(yī)家疏于藥性，不敢妄自遣藥，對(duì)待用量會(huì)更加謹(jǐn)慎。第五是宋金元時(shí)期方藥的藥味數(shù)增加，單味藥物的用量則下降了。

第二，接下來我們探討一下宋金元時(shí)期方藥臨床用藥特點(diǎn)。

宋金元時(shí)期有很特別的劑量特點(diǎn)。中醫(yī)臨床方藥用量出現(xiàn)最大的變化就是在宋金元時(shí)期。該時(shí)期的文獻(xiàn)支持宋金元時(shí)期臨床使用的劑型變?yōu)橹笊橹鳎瑥目傮w上看單味藥物的平均用量與漢唐時(shí)期相比是大幅下降了，僅僅為漢唐時(shí)期的1/3到1/9，甚至更小。以《太平惠民和劑局方》的麻黃湯為例，麻黃3兩，桂枝2兩，甘草1兩，杏仁70枚。與《傷寒論》中張仲景原著的劑量一樣，但每次服用3錢，換算后僅為12克。可以看出，藥物的用量、藥物的比例，與《傷寒論》是完全一致的，但是每服量?jī)H為《傷寒論》的三分之一。再者，《太平惠民和劑局方》記載的小青龍湯有8味藥物，同樣與張仲景的劑量完全一致。但是同樣也是每服僅僅3錢，也就是說每次小青龍湯僅僅服12克?？梢钥闯?，在這種情況下我們采取整數(shù)四舍五入的話，那么宋代在服小青龍湯時(shí)候，每次的服量?jī)H僅有張仲景用量1/8到1/9，這已經(jīng)完全降了下來。

經(jīng)過對(duì)文獻(xiàn)的仔細(xì)研究，會(huì)發(fā)現(xiàn)其實(shí)宋代的劑量并非是陡然下降，或者說并非是全部的大幅度下降。雖然煮散風(fēng)行，但是現(xiàn)實(shí)中仍然存在的另外一種情況，重病并非用煮散。即當(dāng)時(shí)醫(yī)家治病遣藥遇重癥時(shí)，應(yīng)依仲景之量。張仲景的1兩僅僅是宋代1/3兩，也就說宋代的1兩是張仲景的3倍。文獻(xiàn)研究顯示，宋代諸多著名醫(yī)家并非都是使用煮散，在張仲景時(shí)代的大劑量的應(yīng)用仍然延續(xù)，只是由于宋代的文獻(xiàn)在現(xiàn)代很少，導(dǎo)致我們片面地認(rèn)為宋代的整個(gè)劑量是全部下降。其實(shí)，宋代還延續(xù)了唐代使用大劑量的特點(diǎn)，這一點(diǎn)非常重要。

宋金元四大家的臨床藥物用量可以歸納為兩點(diǎn)：

1.藥物平均用量較漢唐時(shí)期有大幅度下降。

2.藥物最常用劑量較漢唐時(shí)期也有大幅度下降。

用量范圍是我們特別要關(guān)注的一個(gè)問題?，F(xiàn)代中醫(yī)，《藥典》和《中藥學(xué)》里的用量范圍都變窄了，這是宋金元以后形成的一個(gè)局面。當(dāng)然我們也看到有些醫(yī)家在使用某些藥物時(shí)，最大用量實(shí)際上比張仲景的用量還要大，這也是值得注意的。比如，通過對(duì)部分中藥在宋金元時(shí)期用量與張仲景常用劑量的一個(gè)比較，我們可以看出，宋金元時(shí)期用芍藥，用量約為4克，而張仲景用芍藥則用了14克。曾經(jīng)，我在看李東垣的書的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)他用量之小難以接受。我常常說，我們現(xiàn)在在思考這個(gè)方藥臨床用量變化時(shí)，一定要考慮這樣一個(gè)問題：如果我們要回歸到張仲景大劑量的時(shí)期，那對(duì)自宋金元至今一千年來的臨床用量該做如何評(píng)價(jià)？如果我們認(rèn)為張仲景的劑量——大劑量——是個(gè)好劑量的話，那么宋金元以來的這個(gè)小劑量我們?nèi)绾卧u(píng)價(jià)？

以李東垣的補(bǔ)中益氣湯為例，按照張仲景的劑量進(jìn)行折算，大概總量會(huì)到210克，總方劑量為李東垣的20倍。即使用現(xiàn)在醫(yī)生常用的劑量進(jìn)行折算，比如9克或者10克，那總量達(dá)到70到90克，這個(gè)同樣也是李東垣用量的9倍。

反觀明清民國(guó)時(shí)期臨床方藥用量，傳統(tǒng)湯劑應(yīng)用已經(jīng)逐漸回歸。宋金元時(shí)期是大量的散劑，明清的時(shí)候煮散代湯較多，但是畢竟人們還是要回想起湯劑的應(yīng)用。為什么在明清的時(shí)期要回歸湯劑，或者散劑的應(yīng)用出現(xiàn)了什么問題？

第三，與漢唐相比，明清時(shí)期方藥臨床用量具有如下的幾個(gè)特點(diǎn)。

1.總體平均用量還是比較小，僅僅相當(dāng)于漢唐時(shí)期平均用量1/5到1/4。大多數(shù)的藥物采用劑量范圍仍然是縮窄了。

2.部分藥物的用量與漢唐時(shí)期的用量持平，甚至超過。比如說，人參在明清民國(guó)的時(shí)期的用量就超過了張仲景的平均用量，還有黃芪、石膏、地黃。無論是漢唐時(shí)期，還是明清時(shí)期一直到我們現(xiàn)在的當(dāng)代，很多藥物都大量使用。

3.明清民國(guó)時(shí)期多用湯劑，散劑比較少用，比例也變得較少了。

我們選擇50種藥物，統(tǒng)計(jì)其在明代的平均劑量。明代最常用的量偏小，用3.7克，也就是1錢。它的劑量分布區(qū)間比較窄，但少數(shù)的藥物會(huì)比較寬，因此我們需要思考為什么有些藥物的使用劑量范圍那么寬，比如石膏、黃芪、地黃？而有些藥物的使用劑量范圍就那么窄？

下面我們看一看清代，以全國(guó)各地具有代表性的19家醫(yī)家醫(yī)案和醫(yī)著，選擇了4220首方子為文獻(xiàn)依據(jù)，以50種藥物為研究對(duì)象，結(jié)果得出，50種藥物臨床用量較明代又有所增大了，常用劑量范圍也較明代增大了。以葛根為例，其最常用的劑量是3.73克，使用最多的一個(gè)劑量是7.46克，就是2錢。結(jié)合現(xiàn)當(dāng)代方藥臨床用量情況來看，從全國(guó)各地選出29位有代表性醫(yī)家的醫(yī)案（醫(yī)著），選擇4114首方子為文獻(xiàn)依據(jù)，同樣以這些藥物為研究對(duì)象，可以得出這樣的結(jié)論：50種藥物臨床用量又較之清代和民國(guó)又有所增大了。從11家醫(yī)院里面的數(shù)據(jù)也可以看得出來一個(gè)特點(diǎn)，不過黃芪的用量范圍比較大一些了。

把不同歷史時(shí)期10味藥物的用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比，得出其臨床用量的使用范圍，進(jìn)行比較。仍以葛根為例，在張仲景時(shí)期其用量范圍是55.2到66.1克，到唐代的時(shí)候用量范圍會(huì)變得更加寬泛，就是27.6克到69克，宋代這個(gè)時(shí)候變窄一點(diǎn)，宋代我們是分湯劑和散劑在進(jìn)行比較，湯劑的用量范圍是稍微大一點(diǎn)，那么散劑當(dāng)然就小了，僅僅有3.0克到9.9克。這種狀態(tài)一直維持到民國(guó)，它的用量是很小的。但現(xiàn)代葛根的用量就很大，這與現(xiàn)在的藥學(xué)研究相關(guān)；丹參也是如此?，F(xiàn)在關(guān)于活血化瘀的研究，以及包括用藥安全性的研究結(jié)果左右了臨床醫(yī)生的用量。

如何看待大劑量與小劑量的問題？我們是這樣看的：仲景的劑量雖然大，但是他的煮法和服法有很多特別之處。譬如我們綜合的各種文獻(xiàn)提出這樣一個(gè)數(shù)字，就是張仲景煮法的有效成分提取率大概為65%左右。其次，短時(shí)間服藥，而不是長(zhǎng)期服藥。比如麻黃湯就服一次，一劑一服，不再服第二服。如果一劑汗出，則不更服，因此可以用大劑量。我們還想說一下《藥典》規(guī)定的常用量。既然有常用量，也應(yīng)該有非常規(guī)用量，非常規(guī)用量也是必要的，這是我們經(jīng)過3年多研究，吸收了其他研究成果的精華而得出來的一個(gè)結(jié)論。《藥典》規(guī)定的常用劑量，是常規(guī)劑量，但對(duì)特殊病例的指導(dǎo)意義不大。這一點(diǎn)應(yīng)該如何去解決，讓特殊的用量合法化，值得我們大家共同思考和努力。