我的報告將從不同歷史時期方藥臨床用量的特點、基于關于方藥用量臨床變化的一些思考兩個部分進行匯報。

方藥用量臨床特點主要分為4個歷史時期：漢唐時期、宋金元時期、明清民國時期、現當代時期。雖然方藥臨床用量歷史時期的劃分與政權的變更有一定關聯，但主要還是按方藥臨床用量的特點來進行歸分。

第一，漢唐時期的方藥臨床用量特點。

經方有廣義、狹義之分。狹義的經方是指的是張仲景的方劑。眾所周知，經方劑量是千古之謎，其實本身它不是一個謎，只是古人的劑量比現代人大太多，我們不愿意接受它是一兩等于13.8克，或者15.6克的事實。我們希望尋找更小的更接近現代用藥的劑量。因此，宋代至今，諸多醫家對經方劑量單位的量值，尤其是對重量的量值，也就是1斤、1兩的量值在進行考證。考證的結果可達有20多種。例如，東漢時期，1兩被認為相當于1.0克、1.2克、1.6克不同的偏小劑量，也有認為相當于15.39克、15.6克、16.875克的大劑量等不同結論。因此，我們需要對經方量關系研究進行再考證。

張仲景是東漢的一個醫家，他曾經為長沙太守，張仲景的著作里面他所用的劑量單位，度量衡單位，包括長度單位和容量單位，都是用的官制，即政府頒布的標準，因此，重量單位也應為國家頒布的標準。我們眾多專家將文獻重新梳理后，得出的結果是一致的。張仲景時期東漢以前的這個度量衡的重量，是根據文獻和文物在進行實測后得出來的15.6克，或者13.8克、13.9克。我們想用一個反推的方法，什么叫反推的方法呢？就是到了唐代以后，保留到現代的文物更多了，文獻也更加豐富，更加可靠了。唐代已經說明了，一直到宋代都有文獻證明，東漢時期的1兩和宋代的一樣，但唐代的1兩變成了3兩，也就是說唐代有一個大兩大斤，大兩大斤是張仲景時代斤兩的3倍。因此我們用這樣的方法，就是反推過去，我們就能夠看得出來，唐代的1斤660克除3就是220克。我覺得用這樣一個反推的方法也是很可靠的，所以用200克作為東漢時期的1斤的量值應該說是更加準確一些。所以我們確定它是東漢時期的1斤是等于200克，那么1兩等于是13.8克。

《傷寒》、《金匱》兩書不計重復一共有269首方子、214味藥，其中主要的劑量單位還是斤和兩。斤和兩的用量總次數達884次，83.1%的藥味用量是為1兩到4兩間。如果按照1兩等于13.8克，張仲景的處方里面的83%的藥物的用量都是在13.8克到55.2克之間。

張仲景的藥物用量有一個基本的特點，常用1兩、2兩、3兩、4兩，也用5兩、6兩，還有8兩，但9兩、10兩從來不用，然后就一直到會用1斤。

在我們的研究項目中，我們選擇了10味代表性藥物，并對相關文獻進行了統計，例如對《傷寒雜病論》張仲景的用藥頻次、最大量、最小量、平均用量進行統計，其結果一目了然。

以葛根為例，其最大量用量為110.4克，最小量是41.4克，平均用量是63克，最常用的量是55.2克。另選《外臺秘要》中常用的50種藥物為代表，探索《外臺秘要》中藥物用量的規律。我們對50味藥物最大用量、最小量、平均劑量、最常用劑量以及常用劑量范圍進行統計分析。最常用劑量是藥物使用頻次最高的量，常用劑量范圍取25%到75%這個范圍內里面的用量。最終得出的結論為：《外臺秘要》藥物的用量特點跟張仲景《傷寒論》和《金匱要略》的藥物的用量特點是基本一致的。我們把統計的來自《傷寒雜病論》中的常用10味藥在《外臺秘要》的使用情況進行統計，可以看出《外臺秘要》里面一個用藥特點即：較大的常用劑量，較寬的劑量范圍。

對漢唐時期的藥物用量情況可總結為：

1.漢唐時期方藥重量劑量單位主要是用的是兩，量值是13.8克，說明這個量值在漢唐時期維持了700年無變化。

2.魏晉隋唐時期的方藥用量范圍與張仲景的是基本相同的，絕大多數藥物用量也是在1兩到4兩之間。從明清到民國到當代，如果我們用傳統的劑量單位來講的話，中醫的用量也是2～5錢的用量會比較集中，這實際上是對傳統的一個繼承。

3.漢唐時期方藥臨床用量范圍是比較寬泛的。在對50種藥物進行分析時可見，最大用藥量和最小用藥量可相差8到10倍，甚至有的是在30倍以上。

4.宋代以后煮散開始成為主流的劑型。文獻研究顯示，煮散并非是宋代的創造，而是一個古老的、在宋代發揮到極致的一個劑型，即宋代風行的煮散在漢唐時期其實早有應用了。通過文獻研究，煮散盛行的主要原因是，宋代戰亂不斷，交通不便，藥材極為短缺。人們就會考慮如何節省藥材。第二是政府的推行。全國風行，劑量就會有所下降。第三是醫家認為人的體質對藥物的耐受性不同，用藥的安全性受到重視，用藥更加謹慎。第四是醫藥分家。古代的醫家都是自采藥，熟于藥性。醫藥分家后，醫家疏于藥性，不敢妄自遣藥，對待用量會更加謹慎。第五是宋金元時期方藥的藥味數增加，單味藥物的用量則下降了。

第二，接下來我們探討一下宋金元時期方藥臨床用藥特點。

宋金元時期有很特別的劑量特點。中醫臨床方藥用量出現最大的變化就是在宋金元時期。該時期的文獻支持宋金元時期臨床使用的劑型變為煮散為主，從總體上看單味藥物的平均用量與漢唐時期相比是大幅下降了，僅僅為漢唐時期的1/3到1/9，甚至更小。以《太平惠民和劑局方》的麻黃湯為例，麻黃3兩，桂枝2兩，甘草1兩，杏仁70枚。與《傷寒論》中張仲景原著的劑量一樣，但每次服用3錢，換算后僅為12克。可以看出，藥物的用量、藥物的比例，與《傷寒論》是完全一致的，但是每服量僅為《傷寒論》的三分之一。再者，《太平惠民和劑局方》記載的小青龍湯有8味藥物，同樣與張仲景的劑量完全一致。但是同樣也是每服僅僅3錢，也就是說每次小青龍湯僅僅服12克。可以看出，在這種情況下我們采取整數四舍五入的話，那么宋代在服小青龍湯時候，每次的服量僅僅有張仲景用量1/8到1/9，這已經完全降了下來。

經過對文獻的仔細研究，會發現其實宋代的劑量并非是陡然下降，或者說并非是全部的大幅度下降。雖然煮散風行，但是現實中仍然存在的另外一種情況，重病并非用煮散。即當時醫家治病遣藥遇重癥時，應依仲景之量。張仲景的1兩僅僅是宋代1/3兩，也就說宋代的1兩是張仲景的3倍。文獻研究顯示，宋代諸多著名醫家并非都是使用煮散，在張仲景時代的大劑量的應用仍然延續，只是由于宋代的文獻在現代很少，導致我們片面地認為宋代的整個劑量是全部下降。其實，宋代還延續了唐代使用大劑量的特點，這一點非常重要。

宋金元四大家的臨床藥物用量可以歸納為兩點：

1.藥物平均用量較漢唐時期有大幅度下降。

2.藥物最常用劑量較漢唐時期也有大幅度下降。

用量范圍是我們特別要關注的一個問題。現代中醫，《藥典》和《中藥學》里的用量范圍都變窄了，這是宋金元以后形成的一個局面。當然我們也看到有些醫家在使用某些藥物時，最大用量實際上比張仲景的用量還要大，這也是值得注意的。比如，通過對部分中藥在宋金元時期用量與張仲景常用劑量的一個比較，我們可以看出，宋金元時期用芍藥，用量約為4克，而張仲景用芍藥則用了14克。曾經，我在看李東垣的書的時候，發現他用量之小難以接受。我常常說，我們現在在思考這個方藥臨床用量變化時，一定要考慮這樣一個問題：如果我們要回歸到張仲景大劑量的時期，那對自宋金元至今一千年來的臨床用量該做如何評價？如果我們認為張仲景的劑量——大劑量——是個好劑量的話，那么宋金元以來的這個小劑量我們如何評價？

以李東垣的補中益氣湯為例，按照張仲景的劑量進行折算，大概總量會到210克，總方劑量為李東垣的20倍。即使用現在醫生常用的劑量進行折算，比如9克或者10克，那總量達到70到90克，這個同樣也是李東垣用量的9倍。

反觀明清民國時期臨床方藥用量，傳統湯劑應用已經逐漸回歸。宋金元時期是大量的散劑，明清的時候煮散代湯較多，但是畢竟人們還是要回想起湯劑的應用。為什么在明清的時期要回歸湯劑，或者散劑的應用出現了什么問題？

第三，與漢唐相比，明清時期方藥臨床用量具有如下的幾個特點。

1.總體平均用量還是比較小，僅僅相當于漢唐時期平均用量1/5到1/4。大多數的藥物采用劑量范圍仍然是縮窄了。

2.部分藥物的用量與漢唐時期的用量持平，甚至超過。比如說，人參在明清民國的時期的用量就超過了張仲景的平均用量，還有黃芪、石膏、地黃。無論是漢唐時期，還是明清時期一直到我們現在的當代，很多藥物都大量使用。

3.明清民國時期多用湯劑，散劑比較少用，比例也變得較少了。

我們選擇50種藥物，統計其在明代的平均劑量。明代最常用的量偏小，用3.7克，也就是1錢。它的劑量分布區間比較窄，但少數的藥物會比較寬，因此我們需要思考為什么有些藥物的使用劑量范圍那么寬，比如石膏、黃芪、地黃？而有些藥物的使用劑量范圍就那么窄？

下面我們看一看清代，以全國各地具有代表性的19家醫家醫案和醫著，選擇了4220首方子為文獻依據，以50種藥物為研究對象，結果得出，50種藥物臨床用量較明代又有所增大了，常用劑量范圍也較明代增大了。以葛根為例，其最常用的劑量是3.73克，使用最多的一個劑量是7.46克，就是2錢。結合現當代方藥臨床用量情況來看，從全國各地選出29位有代表性醫家的醫案（醫著），選擇4114首方子為文獻依據，同樣以這些藥物為研究對象，可以得出這樣的結論：50種藥物臨床用量又較之清代和民國又有所增大了。從11家醫院里面的數據也可以看得出來一個特點，不過黃芪的用量范圍比較大一些了。

把不同歷史時期10味藥物的用量進行統計對比，得出其臨床用量的使用范圍，進行比較。仍以葛根為例，在張仲景時期其用量范圍是55.2到66.1克，到唐代的時候用量范圍會變得更加寬泛，就是27.6克到69克，宋代這個時候變窄一點，宋代我們是分湯劑和散劑在進行比較，湯劑的用量范圍是稍微大一點，那么散劑當然就小了，僅僅有3.0克到9.9克。這種狀態一直維持到民國，它的用量是很小的。但現代葛根的用量就很大，這與現在的藥學研究相關；丹參也是如此。現在關于活血化瘀的研究，以及包括用藥安全性的研究結果左右了臨床醫生的用量。

如何看待大劑量與小劑量的問題？我們是這樣看的：仲景的劑量雖然大，但是他的煮法和服法有很多特別之處。譬如我們綜合的各種文獻提出這樣一個數字，就是張仲景煮法的有效成分提取率大概為65%左右。其次，短時間服藥，而不是長期服藥。比如麻黃湯就服一次，一劑一服，不再服第二服。如果一劑汗出，則不更服，因此可以用大劑量。我們還想說一下《藥典》規定的常用量。既然有常用量，也應該有非常規用量，非常規用量也是必要的，這是我們經過3年多研究，吸收了其他研究成果的精華而得出來的一個結論。《藥典》規定的常用劑量，是常規劑量，但對特殊病例的指導意義不大。這一點應該如何去解決，讓特殊的用量合法化，值得我們大家共同思考和努力。