抗生素相關(guān)結(jié)腸炎( AAC)也稱假膜性腸炎，最早由Finney在1893年首先報告。他發(fā)現(xiàn)許多胃腸吻合手術(shù)后的患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉及明顯的全身癥狀，這些患者的腸黏膜上有白膜樣物，因而得名。此后Penner和Pettet等也有病例報告，自抗生素在臨床廣泛應(yīng)用后，這種病例日益增多，1952年Reiner首先認(rèn)為“假膜性腸炎”是抗生素治療的一種并發(fā)癥。20世紀(jì)70年代以來，這種疾病在醫(yī)院中的發(fā)生率越來越高，成為應(yīng)用抗生素的主要并發(fā)癥——二重感染的重要代表。假膜性腸炎的稱謂逐漸被AAC所替代，用以區(qū)別其他原因引起的結(jié)腸炎。

隨著研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)這種病癥不但出現(xiàn)在大量應(yīng)用廣譜抗生素后，還可以出現(xiàn)在腸梗阻、缺血性心血管疾病、尿毒癥、休克、金屬中毒等危重及大手術(shù)后的患者，腸缺血是這些患者共同的病理基礎(chǔ)。目前抗生素相關(guān)結(jié)腸炎主要是指由于使用抗生素而引起的一系列嚴(yán)重程度不同、以腹瀉為主要癥狀的胃腸道疾病綜合征的總稱，包括假膜性腸炎( PMC)、抗生素相關(guān)性腸炎( AAC)和抗生素相關(guān)腹瀉( AAD)。亦即在這一總稱之下，涵蓋了由輕至重的三個不同階段的腸炎。該病病情極為兇險，死亡率極高，病死率為10%～30%。本病屬醫(yī)源性感染，是抗生素治療后引起的腸道菌群失調(diào)癥。

本病的真正病因長期以來并不清楚，在50年代曾認(rèn)為致病菌是金黃色葡萄球菌，但并未得到動物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐所證實(shí)。1977年，Bartlett等報告應(yīng)用克林霉素可在倉鼠腸道中誘發(fā)艱難梭狀芽孢桿菌腸炎; 1977年，Larson發(fā)現(xiàn)AAC患者大便的無細(xì)胞濾液在組織培養(yǎng)中有細(xì)胞毒作用; Rifkin等證明患者大便中含有細(xì)胞毒素，并發(fā)現(xiàn)了艱難梭狀芽孢桿菌; 1978年，George確定AAC是由艱難梭狀芽孢桿菌引起的，但也不排除小部分是由金黃色葡萄球菌或其他細(xì)菌引起。艱難梭狀芽孢桿菌為人類腸道中的正常菌群，30%～40%的新生兒糞便及3%～5%的成人糞便中能分離出該菌。該菌可產(chǎn)生細(xì)胞毒素及致死毒素兩種毒素，直接損傷腸壁細(xì)胞，使腸壁出現(xiàn)壞死，液體蓄積，造成AAC。該菌對氨芐西林、克林霉素、頭孢菌素和紅霉素等均耐藥，耐藥的艱難梭狀芽孢桿菌大量繁殖進(jìn)而致病。

據(jù)報道幾乎所有的抗生素均能誘發(fā)AAC，但最主要的是林可霉素，此外氨芐西林、頭孢菌素和克林霉素等均可誘發(fā)AAC。青霉素、紅霉素和磺胺甲唑誘發(fā)本病少見，氯霉素、甲硝唑和四環(huán)素也可誘發(fā)AAC，但極少見。尚未見桿菌肽、萬古霉素及氨基糖苷類抗生素誘發(fā)本病的報告。

用藥劑量及時間對發(fā)病也有意義。據(jù)報道AAC患者所用抗生素劑量常大于一般常用劑量，用藥時間愈長愈易發(fā)病，但也有僅用數(shù)次后即發(fā)生AAC的病例。治療性應(yīng)用抗生素后發(fā)生AAC的較預(yù)防性用藥的多見，聯(lián)合用藥較單一用藥多見。這些抗生素能抑制一般腸道厭氧菌，包括擬桿菌及除艱難梭狀芽孢桿菌以外的其他梭形芽胞菌，病原菌得以大量繁殖并產(chǎn)生毒素。

該病多數(shù)發(fā)生在胃腸道手術(shù)后應(yīng)用抗生素的年老體弱、惡性腫瘤及免疫功能下降的患者中，此外合并肝腎病、糖尿病、腫瘤化放療或用免疫抑制劑者及腸瘺患者也易患本病。當(dāng)病房內(nèi)有AAC病例時，周圍環(huán)境中致病菌的污染率為10%，而當(dāng)無AAC病例時，檢出率僅3%;醫(yī)務(wù)人員中手部的污染率為13%，糞便的污染率為15%(正常成人群為3%～5%)，但并沒有證據(jù)表明本病具有傳染性。

腸壁的病理改變主要在黏膜及黏膜下層，輕者只有黏膜充血水腫，表面有點(diǎn)狀、斑塊狀黃色或灰色突起。嚴(yán)重者黏膜有廣泛的糜爛和灶狀壞死，其上有一層有壞死組織、纖維蛋白、炎性細(xì)胞、紅細(xì)胞、黏液和細(xì)菌組成的假膜所覆蓋，故稱為假膜性腸炎。假膜呈片狀分布，為黃綠色或棕色，質(zhì)軟而易脫落，剝脫后可顯露出黏膜的潰瘍面。在無假膜覆蓋的黏膜有水腫、充血。漿膜表面較完整，重者可見充血。病變可發(fā)生在小腸( 60%)或大腸( 15%)，亦有大、小腸均受累者( 25%)。鏡下所見:病變輕者有黏膜充血，黏膜腺管擴(kuò)張，含有大量稠厚的黏液，病變重則絨毛和黏膜頂部有不同程度的壞死或消失，重者有大片黏膜壞死，壞死黏膜和滲出物中可見到大量陽性球菌。黏膜下層早期表現(xiàn)充血，其后有水腫、炎性細(xì)胞浸潤。漿肌層很少累及，但也可有腸壁全層壞死、穿孔者。

抗生素相關(guān)結(jié)腸炎多發(fā)生在腹部大手術(shù)后，患者在應(yīng)用抗生素后1～6天發(fā)病(占65%)，但最晚在抗生素停止使用后3周仍可出現(xiàn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為三型:輕型、重型和暴發(fā)型。輕者僅有腹瀉，腹瀉常在應(yīng)用抗生素后4～6天發(fā)生，每日3～20次不等。90%～95%的患者大便為水樣便，多呈綠色稀便或水樣便，也可為黃色蛋花樣水便，大便潛血陽性或血性便者僅占10%。有時可見脫落的假膜。患者可出現(xiàn)腹部脹痛、發(fā)熱和白細(xì)胞升高，體溫一般38～39℃，但全身癥狀不明顯。80%患者出現(xiàn)下腹絞痛，常在腹瀉之前或同時發(fā)生，可伴有惡心、嘔吐和腹脹。重癥患者除上述癥狀外，腹瀉量每日可達(dá)數(shù)千毫升。有時大量腸液因腸麻痹而積聚在腸腔內(nèi)不能排出，腹瀉量雖少，但次數(shù)達(dá)數(shù)十次。由于毒素的吸收和體液的丟失，患者可出現(xiàn)全身中毒癥狀。患者常出現(xiàn)心率加速、神志淡漠、嚴(yán)重腹脹、嚴(yán)重脫水、低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂，病情危急。少數(shù)患者病情發(fā)展迅速，呈暴發(fā)型表現(xiàn)，很快出現(xiàn)感染中毒性休克、腸麻痹、中毒性巨結(jié)腸和腸穿孔，常能導(dǎo)致死亡。

患者的體征也隨病情的輕重而不同，輕者可有輕度腹部壓痛，重者可出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音減弱。在抗生素相關(guān)結(jié)腸炎早期，纖維結(jié)腸鏡檢查可見結(jié)腸黏膜發(fā)紅和由纖維素滲出所充填的小潰瘍，鏡下呈直徑1～2mm的白斑。其上覆蓋有假膜。病情進(jìn)展后黏膜水腫，潰瘍增大呈較大的高出黏膜1～2mm的灰黃色斑，這種斑互相融合則呈典型的“假膜”改變。胃腸道鋇劑造影有非特異性炎癥或類似潰瘍性結(jié)腸炎的表現(xiàn)，鋇灌腸檢查可見結(jié)腸廣泛散在的2～7mm圓形或橢圓形的充盈缺損，與纖維結(jié)腸鏡所見一致。

抗生素相關(guān)結(jié)腸炎的診斷主要依靠手術(shù)后應(yīng)用抗生素的病史和典型的腹瀉癥狀。但由于癥狀輕重不一，很難與其他原因?qū)е碌母篂a相區(qū)別，因此從患者糞便中檢測出致病菌及其毒素就成為診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。

由于糞便中細(xì)菌很多，培養(yǎng)基中必須含有能抑制其他細(xì)菌生長的物質(zhì)，才能將艱難梭狀芽孢桿菌分離出來。專用于分離、鑒定艱難桿菌的培養(yǎng)基主要含有環(huán)絲氨酸、頭孢甲氧霉素、果糖、卵黃和瓊脂等，前兩者能抑制其他細(xì)菌生長。糞便中艱難梭狀芽孢桿菌在2×10 ³/g時，即能將其檢出。該菌在平皿上形成的菌落為扁平狀，邊緣不規(guī)則，使培養(yǎng)基由橘紅色變成黃色。鏡檢可見革蘭陽性大桿菌，不容易形成芽孢。一般有臨床癥狀，培養(yǎng)陽性時即可初步診斷本病。由于正常成人便培養(yǎng)有3%～5%陽性，在用抗生素而無癥狀的對照組中可達(dá)21%，因此單靠細(xì)菌培養(yǎng)陽性來診斷不夠確切，應(yīng)鑒定糞便中有無毒素及所分離出的菌株有無產(chǎn)毒能力。

將糞便過濾后的稀釋液，置于組織培養(yǎng)單層細(xì)胞上，24小時與48小時后觀察細(xì)胞的病理效應(yīng)。此毒素可被污泥梭形芽孢桿菌抗毒素所中和，在一般人群中細(xì)胞毒素檢測陽性的少于1%，在外科患者對照組中陽性率為5. 4%，在本病患者中檢出率達(dá)99%。近年來又有許多艱難桿菌毒素的免疫學(xué)檢測方法，如對流免疫電泳法( CIE)、非連續(xù)性對流免疫電泳法( DCIE)、酶聯(lián)免疫吸附檢定法( ELISA)等，這些方法比組織培養(yǎng)檢測更迅速、方便和敏感。梭形芽孢桿菌產(chǎn)生細(xì)胞毒素及致死毒素兩種毒素，而后者在致病時起主要作用。組織培養(yǎng)技術(shù)測不出致死毒素，而采用ELISA法可檢測出。

研究表明抗生素相關(guān)結(jié)腸炎患者血清中有艱難梭狀芽孢桿菌毒素的抗體，用ELISA法檢測細(xì)胞毒素和致死毒素的抗體在診斷與流行病學(xué)研究上都有一定的價值。

由于本病與抗生素使用不當(dāng)相關(guān)，因此合理使用抗生素就能最大限度避免本病的發(fā)生。特別對于具有易感因素的人群，如年老體弱、營養(yǎng)不良、免疫力低下和病情危重的患者，要重視抗生素使用的適應(yīng)證、種類、療程等環(huán)節(jié)，及時停藥。如必須使用抗生素，可加用小劑量萬古霉素以清除艱難桿菌，預(yù)防本病發(fā)生。本病一經(jīng)診斷，需將患者隔離治療。具體方法如下:

立即停用誘發(fā)本病的抗生素，輕癥患者單獨(dú)停用抗生素即能自愈。但如果患者必須使用抗生素，盡量選用不能誘發(fā)本病的抗生素或窄譜抗生素，也可根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。

萬古霉素對艱難梭狀芽孢桿菌所有菌株均有殺菌效果，口服后胃腸道很少吸收，腸道內(nèi)濃度可達(dá)100～4000μg/ml，而所有菌株對16μg/ml的濃度即已敏感。劑量為每日0. 5～2. 0g，分3～4次口服。服藥4～96小時后腹瀉等癥狀可緩解，糞便中細(xì)胞毒素的滴度服藥后3～7天逐漸下降。一般療程5～7天，個別患者需14～21天。14%～20%的患者停藥4～21天(平均12天)后復(fù)發(fā)，結(jié)腸鏡檢查可再發(fā)現(xiàn)假膜性病變。其原因可能因一部分艱難梭狀芽孢桿菌經(jīng)用藥后形成芽孢未被殺死，停藥后芽孢再繁殖;也可能是再感染。復(fù)發(fā)后服用萬古霉素仍有效，每日服0. 5g，分4次，共10～14天。復(fù)發(fā)3次以上者除用萬古霉素外，可聯(lián)合應(yīng)用陰離子交換樹脂類藥物。

商品名甲硝唑，是國際公認(rèn)的抗厭氧菌感染的首選藥。其療效迅速，有效率達(dá)92%，價格便宜。甲硝唑?qū)λ鬆顥U菌的最低抑菌濃度為4μg/ml，通過口服、靜滴、肛栓或陰道栓甲硝唑均能被吸收。治療艱難梭狀芽孢桿菌感染，可口服1. 2～1. 5g/d，共7～15天，效果近似萬古霉素。由于口服后易被吸收，腸道中濃度不高，停藥后也可能復(fù)發(fā)。可與萬古霉素交替使用。

經(jīng)過長期的臨床應(yīng)用和藥理學(xué)研究，認(rèn)為甲硝唑有下列優(yōu)點(diǎn):①無毒;②對人體無嚴(yán)重副作用;③常規(guī)劑量給藥后，血和組織以及各種體液中，均能迅速達(dá)到并超過治療濃度;④能通過血-腦屏障;⑤長期給藥不引起菌群失調(diào)，不誘發(fā)雙重感染，耐藥菌株少見;⑥與臨床常用的其他抗菌藥物無配伍禁忌。

是一種細(xì)胞膜功能多肽類抗生素，抗革蘭陽性菌效力強(qiáng)，對艱難桿菌有效。口服吸收少，腸道濃度高，但可引起惡心。用量為每次25 000U，每日4次，療程7天，適用于萬古霉素?zé)o效或不適用的病例。用藥后腹瀉很快停止，糞便中毒素減少。停藥后也可復(fù)發(fā)。

口服濃度高，可抑制四環(huán)素引起的酵母菌在糞便中繁殖，也可抑制艱難桿菌。

萬古霉素雖可以殺死細(xì)菌，但對毒素?zé)o效，細(xì)菌死亡后毒素反而釋放增多。考來烯胺及考來替泊皆是陰離子交換樹脂，體外可與艱難梭狀芽孢桿菌毒素結(jié)合，但臨床效果不確切。主要用于中、輕病例，或與萬古霉素合用于治療停藥后復(fù)發(fā)的病例。由于其易與萬古霉素結(jié)合而影響殺菌效果，因此兩者應(yīng)間隔數(shù)小時服用。考來替泊比考來烯胺作用大4倍，其劑量皆為每日3次，每次4g。

對腹瀉及腹脹的治療原則應(yīng)是促使排便及排氣，放置肛管以排出有毒性的液體能改善全身狀態(tài)。腸蠕動抑制劑及止瀉藥能誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸，有害無益。乳酸桿菌是腸道菌群的一部分，由于其能與其他細(xì)菌競爭能源而對機(jī)體有保護(hù)作用。乳酸桿菌可以用于調(diào)整腸道菌群，但療效不確定。

大量腹瀉導(dǎo)致患者易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，應(yīng)注意調(diào)整和糾正。需加強(qiáng)腸外營養(yǎng)支持治療，以保證營養(yǎng)供給和糾正營養(yǎng)障礙，還可以休息腸道，減輕癥狀。對出現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻及中毒性巨結(jié)腸等外科情況時，可以考慮手術(shù)治療，唯死亡率較高。