繼發(fā)性急性腹膜炎是指由各種腹內(nèi)病變或外傷所繼發(fā)的腹膜急性炎癥，為外科臨床上最為常見的一種腹膜炎。由于此癥的病因極多，此癥也是急性腹痛癥(急腹癥)中最主要的病癥。

1.腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔或破裂、實質(zhì)性臟器破裂所致急性腹膜炎，是常見的病因，約占所有病因中的2 /3。穿孔或破裂的原因可為臟器疾病或外傷，較常見的如闌尾炎穿孔、胃或十二指腸潰瘍穿孔、胃腸道炎癥或腫瘤穿孔、膽囊穿孔、肝膿腫或肝癌破裂、損傷性肝脾破裂或結(jié)腸破裂、胰腺假性囊腫破裂、盆腔性生殖器官破裂、腹主動脈瘤破裂等。

2.腹內(nèi)臟器炎癥擴散導(dǎo)致的急性腹膜炎，如胰腺炎、膽管炎、壞死性腸炎、女性生殖器官炎癥等。

3.血管疾患導(dǎo)致的急性腹膜炎，如腸系膜動脈栓塞或動脈閉塞癥，由于腸壁缺血，甚至壞死后失去正常屏障作用，腸道內(nèi)細菌發(fā)生移位導(dǎo)致急性腹膜炎;腸系膜靜脈血栓形成后也可因腸道血液循環(huán)障礙出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)。

4.腸梗阻　腸梗阻后腸壁水腫、缺血壞死，黏膜屏障功能障礙，導(dǎo)致大量腸道細菌移位，出現(xiàn)透壁性感染，甚至出現(xiàn)中毒性休克，尤其是閉袢性腸梗阻、絞窄性腸梗阻。

5.醫(yī)源性　如各種腹部診斷性穿刺后滲漏、內(nèi)鏡檢查損傷、手術(shù)后吻合口漏、手術(shù)污染、異物殘留、人工流產(chǎn)損傷子宮甚至腸管等。

繼發(fā)性急性腹膜炎可從不同角度進行分類，最常應(yīng)用的有以下兩種分類法。

指炎癥累及絕大部分或全部腹膜腔，這是比較嚴(yán)重的腹膜炎，若不能及時而正確地進行處理，病死率會很高。

指炎癥被腹內(nèi)臟器或網(wǎng)膜所包裹而局限于腹腔內(nèi)某一局部。如經(jīng)過及時正確的處理，可較快好轉(zhuǎn)。反之，病變可擴大，而轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡愿鼓ぱ住?

因細菌感染引起的腹膜炎，多為革蘭陰性桿菌，厭氧性桿菌等所致。

指由于胃液、胰液、膽汁、血液、尿液等逸入腹腔引起強烈化學(xué)性刺激的腹膜炎。后期多合并感染而轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ住?

腹膜炎時的反應(yīng)可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，它們不僅影響腹膜腔局部而且常累及全身各系統(tǒng)。

腹膜受各種致病因子的刺激出現(xiàn)腹膜充血、水腫、血管通透性增加和腹膜腔滲液。一方面，腹膜在各種致病因子作用下出現(xiàn)血管充血、通透性增加，中性粒細胞和巨噬細胞向炎癥區(qū)域趨化，補體激活后加強對細菌的吞噬消滅作用。同時，腹膜間皮細胞受炎癥刺激后釋放凝血活酶，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維素。纖維素在炎癥病灶周圍沉積，促使網(wǎng)膜、腸管、周圍臟器附著、粘連，使炎癥局限化。當(dāng)患者年老體弱、或機體抵抗力下降、或處理不及時，則炎癥可能繼續(xù)擴散。另一方面，由于大量炎癥因子的釋放，如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等，和腹腔滲液中大量細菌和內(nèi)毒素經(jīng)淋巴管和血管吸收，從而引起一系列全身反應(yīng)，重者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征( systemic inflammatory response syndrome，SIRS)。

最初反應(yīng)是暫時腸管運動過度。隨后，腸管動力將受抑制，出現(xiàn)完全性腸麻痹，腸管逐漸膨脹，腔內(nèi)積氣及液體，氣體的來源主要為吞咽的空氣。另一方面，腸壁向腸腔內(nèi)分泌的液體增加，而其吸收作用相對地受到障礙，這樣，腸腔內(nèi)液體積聚愈來愈多，造成腸腔內(nèi)壓增高，進一步加重腸壁和黏膜的微循環(huán)障礙。

由于腹膜的炎癥及血管擴張，將導(dǎo)致大量血漿樣液體由細胞外液間隙滲入腹腔。同時，由于腸管黏膜下組織及腸系膜以及壁腹膜均發(fā)生水腫，腸腔內(nèi)潴積大量來自細胞外液間隙的液體，造成大量水、電解質(zhì)及蛋白轉(zhuǎn)移至“第三間隙”，引起有效血容量減少，其速率與受累腹膜成正比。在嚴(yán)重的彌漫性腹膜炎時，24小時內(nèi)喪失液體量常可達到4000～6000ml。

腹膜炎的發(fā)生不僅在局部引起炎癥反應(yīng)，而且通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)引起一系列繼發(fā)性反應(yīng)。

早期反應(yīng)是髓質(zhì)的兒茶酚胺釋放，導(dǎo)致血管收縮、心悸及出汗。于初時24～72小時內(nèi)皮質(zhì)反應(yīng)表現(xiàn)為皮質(zhì)激素釋放，但在72小時后將逐漸恢復(fù)正常。包括醛固酮，引起腎保鈉排鉀的作用。

由于腹膜炎引起血容量減少，導(dǎo)致抗利尿素( ADH)釋放。它與腎上腺皮質(zhì)釋放的醛固酮共同導(dǎo)致腎保鈉保水，以保水更為顯著，而引起血漿鈉稀釋及低鈉血癥。

腹膜炎招致細胞外液減少及酸中毒，前者引起心排出量減少，后者致心肌收縮力下降，從而進一步減少心排出量。腹脹限制了膈肌運動及肋間運動，導(dǎo)致呼吸運動障礙及換氣量減少，從而導(dǎo)致肺灌流失衡。

心血容量減少，心排出量減少以及ADH分泌增加，使腎血流減少，腎小球濾過及腎小管液減少，并使水與鈉的再吸收增加，鉀排出，導(dǎo)致尿少及不能充分排出廢物，增加了發(fā)生代謝酸中毒的傾向。

腹膜炎患者代謝率一般是增高的，需氧量增加。但由于心、肺輸送氧的能力降低，循環(huán)不良又使肌肉及其他周圍組織中的有氧代謝轉(zhuǎn)為無氧代謝，其結(jié)果是產(chǎn)生大量乳酸。又由于腎血流減少使許多酸性廢物不能充分排泄，從而加重酸中毒。另外，肝糖原儲備被迅速地利用，肌肉蛋白被分解，體重迅速減輕，加之大量蛋白失于腹腔滲液中，使患者處于負(fù)氮平衡、血漿蛋白急劇下降。

不論是何種原因引起的腹膜炎，細菌在腹膜炎的發(fā)病中起著十分重要的作用。細菌的數(shù)量、毒力與腹膜的防御功能決定著腹膜炎的范圍與程度。當(dāng)?shù)挚沽^強時，可將細菌感染局限化。反之，將導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，并引起全身性感染或敗血癥。有效的治療可控制感染的范圍與程度。

不同的細菌毒力不同。在急性化膿性腹膜炎時，最常見的致病菌有各種需氧性腸桿菌、厭氧性類桿菌族、需氧及厭氧性鏈球菌、腸球菌等，其中以前兩種最常見且毒性較強。許多重癥腹膜炎患者的后期多并發(fā)革蘭陰性桿菌、特別是大腸埃希菌敗血癥，病死率極高。

細菌毒力除與菌種有關(guān)外，還與致病菌數(shù)量和是否為混合菌株感染有關(guān)。實驗及臨床實踐均已證明腹腔內(nèi)的感染與致病菌的總量直接有關(guān)，腹膜炎時腸道混合菌株的協(xié)同作用比每種菌毒力之和更大。實驗研究還證明大劑量單菌種注入實驗動物體內(nèi)并不一定引起死亡，但同等量的混合菌株特別是需氧與厭氧菌的聯(lián)合注入，可導(dǎo)致暴發(fā)性腹膜炎及死亡。近年來由于厭氧菌檢查培養(yǎng)技術(shù)的提高，證明腹膜炎患者中厭氧菌感染的危害是不容忽視的。

一般說來，當(dāng)腹腔被細菌污染后，可在3～6小時擴散至全腹腔，這是通過:①腸管蠕動，腹壁運動以及膈肌的呼吸運動，使膈下間隙與其余腹腔之間形成負(fù)壓差，以致易于將腹內(nèi)滲液及細菌，吸至膈下。②隨身體體位變動時的重力作用促使?jié)B液進入盆腔。在胃腸道穿孔時所引起的腹膜炎的范圍與程度又決定于穿孔的大小及穿孔部位。穿孔較大，位置偏近側(cè)(如胃、十二指腸潰瘍的急性穿孔)胃腸內(nèi)容物多稀薄，易于擴散至全腹，但由于含細菌量較少，及時處理后并發(fā)癥要少些。遠側(cè)腸管內(nèi)容物較干稠(如左半結(jié)腸病變穿孔)炎癥較易限局。但是末段回腸及盲腸的穿孔由于內(nèi)容物呈液狀，而且含有高濃度的細菌及活性酶殘渣，腹膜炎嚴(yán)重且不易限局。

此外，當(dāng)污染物中含有黏液、血紅蛋白、異物等，將增強細菌的毒力。這些物質(zhì)還影響機體低抗力，特別是妨礙中性粒細胞的趨化與吞噬作用。

腹膜炎最突出的臨床癥狀為腹痛，多為突然發(fā)病，偶爾也可較緩慢，通常為持續(xù)，燒灼性，并因身體活動而加重。在炎癥最明顯處疼痛最重。當(dāng)疼痛范圍縮小，程度減輕，則提示炎癥限局，反之則表示炎癥擴散。

其他常見癥狀尚有惡心、嘔吐、食欲缺乏、口渴及自覺發(fā)熱等，發(fā)病后多有尿少及便秘。

不同病因所致之腹膜炎尚可表現(xiàn)不同發(fā)病的特點，例如胃十二指腸潰瘍穿孔者多先有劍突下或右上腹突然發(fā)作劇痛，伴大汗淋漓，然后腹痛向右側(cè)腹乃至全腹蔓延。急性闌性炎穿孔可先有上腹或臍部疼痛，以后轉(zhuǎn)移至右下腹，但腹痛多自右下腹向全腹擴展。腸絞窄引起的腹膜炎多先有陣發(fā)絞痛，其后出現(xiàn)持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重。

在早期體溫可不升高，炎癥明顯后體溫可高達38℃及以上。體健者體溫反應(yīng)更明顯，年老體弱者僅有中度發(fā)熱或無發(fā)熱表現(xiàn)。心動過速及脈搏減弱多為血容量過少及劇痛所致。早期患者血壓尚可維持，后期血壓多下降。呼吸多呈快或淺，快的原因是組織需氧增加以及代謝性酸中毒所致，發(fā)熱時尤甚。腹膜炎時腹式呼吸常減弱或消失。

腹部壓痛和反跳痛:彌漫性腹膜炎時全腹可出現(xiàn)壓痛和反跳痛，但往往在原發(fā)病灶處最明顯，如潰瘍病穿孔時壓痛最明顯處多為右上腹，闌性穿孔壓痛最突出處為右下腹;與壓痛相比，叩擊痛常更準(zhǔn)確。

腹部肌緊張:腹膜炎時腹肌由早期的肌抵抗發(fā)展為肌緊張，這是由于壁腹膜受累出現(xiàn)反射性腹肌痙攣所致。在彌漫性腹膜炎，尤其是化學(xué)性刺激，如潰瘍病穿孔者可出現(xiàn)板狀腹肌緊張。

由于腸麻痹及腸內(nèi)積氣，腹部叩診多呈鼓音，在空腔器官穿孔時可有氣腹征，肺肝界叩不清或完全消失。

早期腹膜炎時，可聽到腸鳴音，隨著炎癥加重、擴散后腸鳴音多出現(xiàn)減弱或消失。

直腸或陰道(在婦女)指診時有觸痛或出現(xiàn)盆腔壓痛性腫物說明盆腔腹膜受累。

急性腹膜炎時，血常規(guī)檢查白細胞多升高并有核左移現(xiàn)象，但在早期較少有超過20× 10 ¹⁰/L以上者，后期感染嚴(yán)重時，白細胞可明顯增高，甚至可出現(xiàn)類白血病血象;早期多伴有血液濃縮表現(xiàn)，如血細胞比容升高，如果腹膜炎或感染長時間沒有得到控制，可出現(xiàn)消耗性貧血。

血生化檢查變異較大，常可出現(xiàn)低蛋白血癥、代謝性酸中毒。在后期可有血尿素氮增高等改變。血電解質(zhì)紊亂程度則隨病情輕重程度而變化不一，早期或輕癥患者多變化不大。

腹部超聲可提示腹腔有無積液和積液量、有無膿腫形成及部位，還可在超聲定位和引導(dǎo)下腹腔穿刺;超聲在腹膜炎的病因診斷方面也具有重要價值，尤其在膽石癥、膽道蛔蟲等的診斷。腹部透視或腹部平片，表現(xiàn)腸麻痹征象如小腸膨脹及由于腸壁水腫顯示的腸管間距加寬。若有空腔器官穿孔時，則可出現(xiàn)膈下游離氣體征象。腹部CT掃描是另一項重要的影像學(xué)檢查，它可現(xiàn)實腹膜炎征象如腹膜增厚、大網(wǎng)膜和腸系膜炎性改變等，還能直接顯示原發(fā)病灶、膿腫形成和部位，增強CT掃描對胰腺炎時胰腺壞死程度、腸系膜血管病變等的確定具有重要意義。

有助于腹膜炎的診斷，通過觀察腹腔穿刺液的性狀有時可判斷腹膜炎的原因。例如腹腔液中若含有膽汁樣液則可因膽囊穿孔或十二指腸潰瘍穿孔所致。若為糞樣則多為下段小腸或盲腸穿孔所致。如果在閉合性腹部外傷后腹腔穿刺吸出不凝的血液則說明有腹內(nèi)實質(zhì)器官，如脾、肝的損傷，如吸出腸內(nèi)容則表示有腸管破裂。在骨盆骨折時也會穿刺吸出不凝血，但無腹內(nèi)臟器損傷，這是由于下腹及盆腔腹膜外出血穿過腹膜而致。在腹脹嚴(yán)重且腹腔液體較少時腹腔穿刺應(yīng)慎重或選擇在超聲引導(dǎo)下穿刺。在沒有內(nèi)臟損傷時是不宜施行手術(shù)的。因此，診斷時應(yīng)加以注意。

繼發(fā)性急性腹膜炎應(yīng)與一些其他酷似腹膜炎的非外科情況相鑒別。例如，老年人肺炎常合并腹脹及腸麻痹，很像緩慢發(fā)展的腹膜炎。膈面胸膜炎可引起上腹疼痛，狀似急性膽囊炎或潰瘍病穿孔。尿毒癥者常有腹脹及腸麻痹。另有一些疾病如急性胃腸炎，泌尿系結(jié)石，某些盆腔疾病如卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、卵巢濾泡破裂等均類以早期腹膜炎。有的復(fù)雜的外傷，如脊椎損傷、腹膜后出血、骨盆骨折等，雖有腹內(nèi)器官損傷的可能，但常常也見無腹內(nèi)器官損傷卻有明顯腹痛癥狀，甚至檢查時也會有腹肌緊張、壓痛、腸鳴音減弱或消失等腹膜炎體征，此時審慎鑒別尤為重要。如發(fā)生錯誤，非但加重患者痛苦，而且延誤治療，造成不良后果。對于上述情況，只要詳詢病史及細心體檢，借助必要的輔助檢查手段，多能鑒別。少數(shù)十分困難者采取嚴(yán)密觀察病情變化，一旦有加重趨勢則應(yīng)立即剖腹探查。

某些腹膜后的病變也可導(dǎo)致急性腹痛，如急性脊柱損傷(合并或不合并截癱)，因神經(jīng)根刺激引起腹痛及腹肌緊張。

有時急性腎盂積水可導(dǎo)致劇烈腹痛及肌緊張，極類似腹膜炎，檢查時可發(fā)現(xiàn)肌緊張往往僅限于病變側(cè)，對側(cè)完全柔軟無壓痛。

腹膜炎的鑒別診斷還應(yīng)區(qū)別原發(fā)性或繼發(fā)性，前者多不需手術(shù)而后者則多需及時手術(shù)治療，詳細鑒別可見“原發(fā)性腹膜炎”一節(jié)。

繼發(fā)性腹膜炎的治療在多數(shù)情況以手術(shù)為主，但在某些情況炎癥較限局的也可采用非手術(shù)方法治療。同時非手術(shù)療法也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備而進行。

當(dāng)急性腹膜炎患者入院后只要不是有大血管破裂或嚴(yán)重的內(nèi)臟破裂繼續(xù)出血，都應(yīng)一面進行診斷，一面進行治療，而早期的處理應(yīng)針對全身狀況的復(fù)蘇。

根據(jù)入院時患者的狀態(tài)，可決定采取何種監(jiān)測手段。對早期者或中毒癥狀較輕者可定時測定血壓、脈率、體溫等。重癥合并休克者尚應(yīng)進行中心靜脈壓測定、血氣分析等。要留置尿管測定每小時尿量。

彌漫性腹膜炎者應(yīng)常規(guī)禁食并留置胃管行胃腸減壓，排空胃及防止嘔吐，減少麻痹腸管中氣體的潴留，避免因腹脹引起的不適和呼吸限制。

此外，根據(jù)血尿生化檢查結(jié)果了解代謝情況，隨時調(diào)整治療措施。

液體補充在急性腹膜炎的治療上十分重要。初期治療時需要快速給予大量液體以使血容量及尿量得以恢復(fù)及維持。重癥者應(yīng)通過中心靜脈壓( CVP)測定指導(dǎo)輸液量。

液體種類應(yīng)根據(jù)補液的目的來選擇。一般來說，無論使用晶體液抑或膠體液都能達到穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)的作用。使用晶體液的缺點是可能導(dǎo)致水鈉潴留、肺間質(zhì)水腫、腹膜腔滲出增多。膠體液較少引起鹽過剩、末梢水腫及體重增加，但膠體液的使用也存在一定的副作用，如代血漿用品輸注過量造成的凝血功能障礙及腎功能損害，尤其是合并有肝硬化或肝功能障礙或黃疸的患者，還有使用膠體液時可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)。膠體液包括血液制品如血漿、新鮮冰凍血漿、白蛋白等;人工膠體溶液有右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠制品和氟碳代血漿，這類溶液依據(jù)分子量大小可分為中分子或低分子量溶液。雖然目前液體復(fù)蘇時在使用晶體液、膠體液或使用何種膠體液上有一些爭論，但在嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克進行初始液體復(fù)蘇時2012版《Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock》明確推薦采用晶體液，不建議采用HES等羥乙基淀粉類血漿代用品，如需要使用血漿代用品進行液體復(fù)蘇時建議使用白蛋白。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，對重癥感染和合并有肝硬化、黃疸等有潛在凝血障礙患者，使用新鮮全血、血漿的效果會更好一些;對于黃疸、肝功能障礙或潛在凝血機制障礙且需要手術(shù)治療患者，還可適當(dāng)使用冷沉淀。另外，為糾正水與電解質(zhì)失衡(包括糾正喪失入腸腔內(nèi)及第三間隙者)時，使用晶體液進行液體復(fù)蘇時，以平衡液或乳酸鈉林格液為好，過多使用生理鹽水可導(dǎo)致高氯性酸中毒。

一旦患者診斷或疑為腹腔內(nèi)感染，應(yīng)開始抗感染治療。感染性休克的患者，應(yīng)立即給予抗感染治療。繼發(fā)性腹膜炎時大都是以革蘭陰性腸桿菌為主的多菌種混合感染。因此，所用抗生素應(yīng)能同時覆蓋需氧菌和厭氧菌，尤其在下腹部;對遠端小腸、闌尾、結(jié)直腸病變或合并遠端梗阻、腸麻痹的近端小腸穿孔，應(yīng)使用能覆蓋厭氧菌的抗菌藥物。對于輕、中度感染患者，單藥可選擇頭孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替吉環(huán)素和替卡西林-克拉維酸等，聯(lián)合用藥可選擇頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星，聯(lián)合甲硝唑。對于重度或復(fù)雜腹腔內(nèi)感染患者單藥可選擇亞胺培南-西司他丁、美羅培南、多尼培南和哌拉西林-他唑巴坦，聯(lián)合用藥可選擇頭孢吡肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星，聯(lián)合甲硝唑。選擇抗菌藥物時還應(yīng)結(jié)合感染器官的生理解剖特點、當(dāng)?shù)乇O(jiān)測病原菌耐藥的趨勢、藥代動力學(xué)、給藥途徑等選擇，例如急性胰腺炎時選擇抗菌藥應(yīng)考慮對血胰屏障有更好透過性的藥物，由于近些年來大腸埃希菌對喹諾酮類藥物耐藥持續(xù)上升，選擇抗菌藥物需要結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幥闆r，如果可以，參考分離病原菌的藥敏結(jié)果。

感染時代謝旺盛，耗氧量增加，同時腹膜炎時常合并肺換氣功能障礙及輕度缺氧，這種情況必須在手術(shù)前就應(yīng)加以注意，一般可通過鼻導(dǎo)管給氧5L/min。要注意患者的潮氣量及呼吸功能，疑有異常情況，則應(yīng)測定換氣量及動脈血氣分析。當(dāng)患者動脈血氧分壓( PO ₂)降至9. 3kPa( 70mmHg)以下時，則應(yīng)開始用40%氧濃度的氣體進行換氣支持。若PO ₂降至8. 0kPa( 60mmHg)以下或患者發(fā)生其更為嚴(yán)重的呼吸窘迫，則應(yīng)采用呼吸機進行呼氣終末正壓呼吸( PEEP)，設(shè)法使氧-血紅蛋白離解曲線保持正常，甚至右移，因為紅細胞有機磷酸鹽常在膿毒癥時減少。

腹膜炎時由于體液喪失可導(dǎo)致休克，但在較晚期發(fā)生的休克多因感染等原因所致。因此，除及時補充血容量及手術(shù)去除病灶、通暢引流外，尚應(yīng)采取以下幾項主要措施:

一般來說，感染性休克不宜用純α受體興奮性藥物來升高血壓。在液體補足后血壓仍不能維持時可考慮采用一些α及β受體同時興奮的間羥胺、多巴胺等;也可用純β受體興奮藥如異丙基腎上腺素等，但若脈率超過140次/分或出現(xiàn)心律不齊時不宜使用。

由于腹腔感染時機體釋放大量的炎癥介質(zhì)，引起炎癥級聯(lián)反應(yīng)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以阻斷所有的炎癥反應(yīng)鏈，但其應(yīng)用也增加感染擴散、雙重感染、應(yīng)激性潰瘍等發(fā)生的機會，因此在腹膜炎休克時應(yīng)用腎上腺素糖皮質(zhì)激素的價值，至今仍存在爭論。在20世紀(jì)70年代后期、80年代早期，大劑量糖皮質(zhì)激素(地塞米松和甲潑尼龍)可以顯著改善感染性休克預(yù)后，使用糖皮質(zhì)激素一度成為感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)治療。但是，2004年Annane的一項系統(tǒng)回顧和Meta分析表明，在感染性休克患者中使用糖皮質(zhì)激素對病死率無顯著影響。但是小劑量長程使用可以降低28天病死率和住院期間病死率。2008年，Sprung等發(fā)表了歷時3年的多中心隨機對照雙盲臨床試驗Corticus，結(jié)果發(fā)現(xiàn)激素組和安慰劑組中不論對ACTH試驗有無反應(yīng)者，28天病死率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。激素組的休克逆轉(zhuǎn)時間明顯短于安慰劑組，但二重感染發(fā)生率的增高。研究者認(rèn)為不論ACTH激發(fā)試驗有無反應(yīng)，生理劑量的氫化可的松均不能改善感染性休克患者的存活率及休克逆轉(zhuǎn)率。因此，2012版《Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock》的推薦意見是:成年患者如果充分的液體復(fù)蘇能夠恢復(fù)血流動力學(xué)的穩(wěn)定，不應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療;如果不能恢復(fù)血流動力學(xué)的穩(wěn)定，建議可使用氫化可的松，每天200mg;不建議采用ACTH刺激實驗以確定是否需要氫化可的松治療;當(dāng)不需要升壓藥維持的時候，氫化可的松應(yīng)逐漸減量。

過去通常主張在急性腹膜炎時采用半坐位( fowler體位)，認(rèn)為在此體位時通過重力作用使?jié)B(膿)液流至盆腔，在該處的膿腫較易于處理。然而，實際上在半坐位時，下腹壓力常三倍于上腹。因此，當(dāng)腹膜炎患者置于半坐位時，由于下腹升高的壓力與膈下形成的壓力差，反而易將感染的滲液吸至膈下，這就說明為何許多患者即使置于半坐位卻仍然發(fā)生了膈下膿腫。基于這些理由，有人主張將患者置于平臥位或低坡臥位為好，即使形成膿腫多位于兩側(cè)結(jié)腸旁溝或髂窩，處理較膈下膿腫容易得多。

在診斷未明確時，一般均不主張使用鎮(zhèn)痛劑，否則將會掩蓋臨床表現(xiàn)，影響腹膜炎的診斷，但已確定要施行手術(shù)，則應(yīng)給予有效鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛，通常可采用靜脈注射非阿片類鎮(zhèn)痛藥。

通常在急性腹膜炎期間，由于胃腸道麻痹使?fàn)I養(yǎng)的攝入受到影響。因此，營養(yǎng)支持也是腹膜炎患者治療的一個重要方面。對于病情較輕，胃腸道功能影響較小或禁食時間較短的患者，依靠其營養(yǎng)儲備可維持?jǐn)?shù)周，可暫不予胃腸外營養(yǎng)治療。對于一些重癥或病程遷延久者，主張采用靜脈胃腸外營養(yǎng)治療使?fàn)I養(yǎng)得到較快恢復(fù)。

手術(shù)治療是最重要的治療手段。然而在什么時機、進行何種手術(shù)，則應(yīng)隨具體病情而定。

主要是:①終止污染的繼續(xù);②對腹腔污染處進行清創(chuàng);③對已經(jīng)發(fā)生感染的腹腔進行引流;④消除引起腹膜炎的病因，包括切除炎灶、壞死的器官、止血等。

當(dāng)身體自然的防御功能不能控制繼續(xù)發(fā)生污染時就應(yīng)考慮手術(shù)治療。在繼發(fā)性急性腹膜炎時優(yōu)先考慮手術(shù)治療的情況有:①空腔器官穿孔或破裂不能自然閉合者;②實質(zhì)或空腔器官損傷合并繼續(xù)大出血者;③病灶主要為某些器官發(fā)生壞疽的情況;④彌漫性腹膜炎無局限趨勢者;⑤炎癥限局后又繼續(xù)擴大者。

凡適應(yīng)手術(shù)的患者應(yīng)盡可能早地施行手術(shù)。最好是在還未出現(xiàn)明顯全身狀態(tài)惡化之前(如休克，明顯感染等)施行手術(shù)。對早期病例手術(shù)過于拖延或?qū)ν砥诓±中g(shù)過急施行，都可能造成不良后果。

一般來說，術(shù)前準(zhǔn)備也即采用非手術(shù)治療措施，但應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及需要進行，例如在早期急性闌尾炎穿孔或潰瘍穿孔引起之腹膜炎一般僅需一些基本的準(zhǔn)備即可進行手術(shù)，不需要常規(guī)作中心靜脈壓測定。在術(shù)前可給予鎮(zhèn)痛劑或阿托品(全身麻醉時)。有高熱者宜采取降溫措施使體溫下降。如果術(shù)前存在有感染性休克，則應(yīng)按休克進行必要的治療，即使手術(shù)對消除致休克病因十分必要，也要進行適當(dāng)?shù)目剐菘颂幚恚駝t患者可能在手術(shù)中導(dǎo)致不可回逆的休克，甚至突然發(fā)生心搏驟停等嚴(yán)重后果。

手術(shù)切口應(yīng)根據(jù)術(shù)前對腹膜炎病因的了解而定，例如由胃十二指腸潰瘍穿孔所致者，手術(shù)多采取右上腹直肌切口或正中切口。膽囊穿孔手術(shù)多取右上腹經(jīng)腹直肌切口。闌尾穿孔則多用右下腹經(jīng)腹直肌切口。腸穿孔或腸梗阻引起者多采用中腹部正中切口或正中旁切口。有人主張對2歲以內(nèi)嬰幼兒最好采用中腹橫切口。有時，潰瘍病穿孔誤為急性闌尾炎穿孔而施行了右下腹切口，此時應(yīng)自上腹正中線施行另一切口來手術(shù)，不要將原切口向上延長而勉強手術(shù)，否則增加腹壁創(chuàng)傷，易引起感染，而且暴露不好，極不方便。為此，對腹膜炎病例施行手術(shù)時，消毒范圍宜擴大些為好。

術(shù)中的探查主要根據(jù)病情以及外科醫(yī)生對其了解的程度而定。一般原則是最好不要破壞那些纖維素性粘連包裹的病灶，以免感染的擴散。例如，闌尾炎穿孔限局性腹膜炎時，只需在局部切除闌尾而不要破壞纖維素與腸袢形成的屏障。但對彌漫性腹膜炎病例，探查要涉及全腹，因而對形成之纖維素性屏障應(yīng)打開，以便徹底清除所有的膿性物，尋找病灶，特別是在腹部閉合性外傷時更應(yīng)詳細探查腹內(nèi)各種器官以免遺漏某個(些)破裂或穿孔處。對由炎性腸病引起之腸穿孔者，常常會有多處穿孔，探查時不要遺漏。尤應(yīng)注意腹腔液的性狀、顏色、氣味等，以協(xié)助判斷病灶位置及感染性質(zhì)。

可采取多種方法，如切除、修補、外置、引流、清創(chuàng)、灌洗、減壓等。

這是直接處理炎性病灶的方法，如闌尾切除、膽囊切除，憩室切除以及腸、胃的部分切除等。在外傷嚴(yán)重?fù)p傷某些實質(zhì)或空腔器官時，也可行部分器官切除，如肝破裂時的部分肝切除，脾破裂時的脾切除或部分切除以及胃、腸的部分切除等。然而，在確定是否切除某一器官時需要認(rèn)真考慮該器官切除的可能性、必要性以及是否會增加病死率等。

主要適用于某些病變引起器官穿孔，而患者全身狀況又不適合于采取較大術(shù)式者。常用的如胃十二腸潰瘍穿孔修補術(shù)，小腸穿孔修補，外傷性器官破裂的修補術(shù)(如胃、腸修補，肝破裂修補等)。近年來有人倡導(dǎo)對小兒及青少年脾破裂作修補術(shù)以保留脾臟的免疫功能。

對發(fā)生于腸管(小腸或結(jié)腸)的腸絞窄，因患者全身狀況極差而不宜做切除術(shù)，應(yīng)將病變外置于腹腔外，以避免腸內(nèi)容或毒物進入腹腔。有時由于結(jié)腸的外傷性破裂事先未能施行腸道準(zhǔn)備，切除或修補常無把握，也可行腸外置術(shù)。

手術(shù)中所有腹腔內(nèi)膿性滲液，纖維蛋白性假膜及其他滲液(如血液、膽汁等) ;均應(yīng)在原發(fā)病灶徹底控制后完全清除。這種清創(chuàng)應(yīng)包括某些較隱蔽的間隙，如膈下、盆腔以及腸間等處。

腸腔減壓在腹膜炎時應(yīng)用的目的有:①腹膜炎引起麻痹導(dǎo)致腸腔積液積氣及腸膨脹，進一步引起腸循環(huán)障礙及呼吸受限。腸腔減壓吸出積氣與液體，可改善腸管循環(huán)，減輕腹脹及膈運動的不良影響。②在有腸絞窄的腹膜炎時，吸出有毒的腸內(nèi)容將對全身狀況有利。③腸腔減壓有利于腸蠕動的恢復(fù)。④腸腔減壓有利于修補腸管的愈合，防止發(fā)生瘺或裂開。

腸腔減壓的方法:術(shù)前主要是通過鼻，將胃管( levin管)插入胃內(nèi)進行吸引，可吸出胃液、部分腸液以及吞咽的空氣。術(shù)中的腸腔減壓則包括:①通過胃造口將導(dǎo)管插入十二指腸或胃進行吸引，可用在十二指腸破裂修補術(shù)后的腸減壓。可免除鼻腔插管的痛苦或不適，尤其是需要較長期腸減壓者;②沒有絞窄的腸道有明顯擴張時，可將腸內(nèi)容順腸管擠向結(jié)腸并經(jīng)肛門排出;③術(shù)中經(jīng)腸破裂口或腸切口插入多孔雙套管吸引管進行負(fù)壓吸引，在十二指腸破裂修補術(shù)后也可經(jīng)空腸上段切口逆行插一導(dǎo)管至十二指腸內(nèi)進行減壓;④個別情況可采用長Baker管(此管不硬，不致壓迫導(dǎo)致腸管壞死，具有彈性不易彎折)插入小腸全長起著減壓與小腸支架作用，適用于合并腸梗阻的腹內(nèi)感染。

在病灶得到控制，就需考慮是否要進行加或不加抗生素的腹腔灌洗問題。對此措施雖尚有爭論，但目前總的看法是:當(dāng)感染是限局性者，則不宜作灌洗，以防感染擴散。若為彌漫性腹膜炎，則不存在感染擴散問題，因而可作腹膜灌洗。

灌洗法中最簡單的是用大量生理鹽水進行灌洗直至流出液變清為止，有時可用多達10L液體。國內(nèi)外都有人報道在腹膜炎或腹外傷時術(shù)中灌洗達5000ml時將明顯減少腹腔內(nèi)及切口的感染。有人經(jīng)過控制性研究證明腹腔灌洗對降低化膿性腹膜炎的病死率有明顯效果。也有人使用抗生素液，如0. 5%新霉素液、卡那霉素液、卡那霉素-桿菌肽液、先鋒霉素液等灌洗。

也有一些人主張術(shù)中于腹內(nèi)置管(采用單一導(dǎo)管進液及出液或進液及排液管分置)，在手術(shù)后繼續(xù)進行灌洗。如采用抗生素液灌洗時可能會有部分抗生素被吸收，所用劑量應(yīng)適當(dāng)考慮，以免藥物中毒反應(yīng)。也有人認(rèn)為手術(shù)后的灌洗多不能奏效，因為腸管間的愈著僅在術(shù)后幾小時內(nèi)即可形成，致使灌洗不能達到目的。

早期彌漫性腹膜炎時不適于作引流，如較早期的潰瘍穿孔、脾破裂、闌尾穿孔等。因為腹腔的任何引流都不會很充分，經(jīng)過12～24小時后腹膜對異物(引流管)的反應(yīng)常使其被包裹不能發(fā)揮引流作用，而只能起到引流該引流道本身的作用。但在一些情況下仍需使用腹腔引流:①在化膿性腹膜炎時，即使無膿腫形成，將引流管放在炎性病灶附近并經(jīng)皮膚切口引出可避免局部積液，也可防止切口膿腫;②當(dāng)腹腔內(nèi)已形成膿腫，置管引流是一有效的治療;③在某些化學(xué)性腹膜炎時如潰瘍病穿孔等，在穿孔修補或胃切除后十二指腸殘端閉合不滿意，可在局部置放引流以防止局部積液感染導(dǎo)致修補或閉合處裂開，或防止萬一發(fā)生胃腸漏時胃腸內(nèi)容可引流至體外;④為施行術(shù)后腹腔灌洗置入導(dǎo)管排液。

此外，尚有一些置入器官的引流管，如胃造口導(dǎo)管引流，膽囊或膽總管置管引流，十二指腸殘端(胃切除術(shù)時)內(nèi)置導(dǎo)管引流，膀胱破裂時置導(dǎo)管引流等。結(jié)腸內(nèi)置管引流多無效，遇到必須行結(jié)腸引流的情況，宜施行結(jié)腸造口術(shù)。

繼發(fā)性急性腹膜炎手術(shù)由于創(chuàng)口污染，切口感染的可能性往往較大。一般來說，上消化道穿孔(胃十二指腸)、膽囊穿孔、肝、脾破裂等手術(shù)后多可一期縫合切口。但由小腸破裂、腸梗阻、結(jié)腸的破裂、闌尾穿孔等所致的腹膜炎，切口感染的可能性較大。因此，應(yīng)在手術(shù)中較好地保護切口組織，盡可能避免或減少污染。其次在縫合腹膜后(多可用鉻腸線縫合之)，進行充分的切口沖洗，并用聚丙烯或尼龍線縫合筋膜或腹直肌鞘，皮下縫合時勿留無效腔，同時需擦凈切口內(nèi)沖洗液及血液，勿使其積存于皮下;對于肥胖患者或切口污染較重、考慮到切口感染風(fēng)險較大者，可于皮下放置引流。對于腹壁張力大者或年老體弱者、合并慢阻肺疾病等術(shù)后有較大切口裂開風(fēng)險患者，需用減張縫合線或雙7號絲線作減張縫合。

如已縫合的皮膚及皮下組織發(fā)生感染，則應(yīng)除去縫線，清除膿液，敞開切口。對此情況應(yīng)注意盡量消除腹脹，減少胸部并發(fā)癥，以防止發(fā)生切口裂開及內(nèi)臟脫出。

急性腹膜炎的術(shù)后處理，涉及護理、監(jiān)護及其他專科的工作，必須協(xié)調(diào)一致互相配合。

根據(jù)每個患者的具體情況，術(shù)后監(jiān)護可有不同的重點。例如在合并嚴(yán)重休克者，首要的問題是對生命指標(biāo)的監(jiān)護。老年患者則應(yīng)特別注意對重要的臟器的監(jiān)護。此外，對所有患者都應(yīng)監(jiān)測感染的發(fā)展。

急性腹膜炎術(shù)后均應(yīng)注意生命指標(biāo)的變化，包括脈搏、血壓、呼吸、意識等。如果合并休克，尚應(yīng)監(jiān)測CVP，每小時尿量等。應(yīng)進行各種化驗檢查如血白細胞、血小板、電解質(zhì)、酸堿指標(biāo)等，有條件時應(yīng)作血氣分析。這些檢查應(yīng)繼續(xù)到患者情況穩(wěn)定后再隔期復(fù)查。

對術(shù)前已有心。肺、腎等臟器疾病以及年老體弱者，術(shù)后要繼續(xù)注意這些重要器官的功能。除了通過臨床癥狀與體征監(jiān)測外，根據(jù)具體情況，必要時進行心電圖，胸部X線拍片，血尿素氮、肌酐測定等，作為這些重要器官功能狀況的客觀依據(jù)。

腹膜炎患者雖經(jīng)手術(shù)處理了病灶，但仍有繼續(xù)發(fā)生感染的可能，在手術(shù)后要注意觀察及時防治。要注意手術(shù)中所取出膿液的細菌學(xué)檢查及抗生素敏感試驗的結(jié)果，以便選擇適當(dāng)藥物(抗生素)治療。要密切注意體溫變化，如果術(shù)后3～4日體溫仍不能恢復(fù)正常，則應(yīng)考慮存在感染的可能。通常多見的包括切口感染、呼吸道感染、腹內(nèi)殘余膿腫，也應(yīng)注意泌尿系的感染。

腹膜炎患者手術(shù)后消除了病灶，腹部體征多迅速減輕或消失。術(shù)后首先應(yīng)注意腹部殘余炎癥，如腹部疼痛、觸痛及肌緊張等是否仍存在，有無腹脹，胃腸減壓是否通暢，吸出量多少等。在術(shù)后2～3日時要注意腸蠕動有否恢復(fù)及是否排氣。一般來說當(dāng)腹部變軟，觸痛減輕或消失并有排氣出現(xiàn)，均說明病情好轉(zhuǎn)。另一方面要注意有無腹腔殘余膿腫。還要注意腹部引流(若術(shù)中置放引流時)是否通暢，排液量及性狀，切口處有無炎癥等。

手術(shù)后短期內(nèi)主要應(yīng)保持水與電解質(zhì)的平衡。當(dāng)胃腸功能恢復(fù)后給予營養(yǎng)價值較高的飲食。如果手術(shù)前就存在明顯的營養(yǎng)不良、低蛋白等情況，術(shù)后早期應(yīng)通過靜脈補充營養(yǎng)，包括復(fù)方氨基酸、白蛋白。合并貧血要適當(dāng)補充全血。