隨著發(fā)病機制研究的深入和治療手段的進步，RPGN的短期預(yù)后較以往已有明顯改善。Ⅰ型RPGN患者的1年存活率已達70%～80%，腎臟1年存活率達25%，而出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能損害的Ⅲ型RPGN患者1年緩解率可達57%，已進行透析治療的患者44%可脫離透析。但要獲得長期預(yù)后的改善，還需要進行更多研究。

由于本病是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病，所以主要治療仍是免疫抑制治療。臨床治療分為誘導(dǎo)緩解治療和維持緩解治療兩個階段，前者又包括強化治療（如血漿置換治療、免疫吸附治療及甲潑尼龍沖擊治療等）及基礎(chǔ)治療（糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺或其他免疫抑制劑治療）。

由于本病相對少見，且發(fā)病急、病情重、進展快，因此很難進行前瞻性隨機對照臨床試驗，目前的治療方法主要來自于小樣本的治療經(jīng)驗總結(jié)。此病的主要治療為：血漿置換（或免疫吸附），糖皮質(zhì)激素（包括大劑量甲潑尼龍沖擊及潑尼松口服治療）及免疫抑制劑（首選環(huán)磷酰胺）治療，以迅速清除體內(nèi)致病抗體和炎性介質(zhì)，并阻止致病抗體再合成。

2012年KDIGO制訂的“腎小球疾病臨床實踐指南”對于抗GBM型RPGN推薦的治療意見及建議如下：

推薦　除就診時已依賴透析及腎活檢示100%新月體的患者外，所有抗GBM型RPGN患者均應(yīng)接受血漿置換、環(huán)磷酰胺和糖皮質(zhì)激素治療（證據(jù)強度1B）。臨床資料顯示，就診時已依賴透析及腎活檢示85%～100%腎小球新月體的患者上述治療已不可能恢復(fù)腎功能，而往往需要長期維持性腎臟替代治療。

建議　本病一旦確診就應(yīng)立即開始治療。甚至高度懷疑本病在等待確診期間，即應(yīng)開始大劑量糖皮質(zhì)激素及血漿置換治療（無證據(jù)等級）。

推薦　抗GBM新月體腎炎不用免疫抑制劑做維持治療（1C）。

藥物及血漿置換的具體應(yīng)用方案：

糖皮質(zhì)激素：第0～2周：甲潑尼龍500～1000mg/d連續(xù)3天靜脈滴注，此后口服潑尼松1mg/（kg?d），最大劑量80mg/d（國內(nèi)最大劑量常為60mg/d—筆者注）。第2～4周：0. 6mg/（kg?d）；第4～8周：0. 4mg/（kg?d）；第8～10周：30mg/ d；第10～11周：25mg/d；第11～12周：20mg/d；第12～13周：17. 5mg/d；第13～14周：15mg/d；第14～15周：12. 5mg/d；第15～16周：10mg/d；第16周：標(biāo)準(zhǔn)體重＜70kg者為7. 5mg/d，標(biāo)準(zhǔn)體重≥70kg者為10mg/d，服用6個月后停藥。

環(huán)磷酰胺：2mg/（kg?d）口服，3個月。

血漿置換：每天用5%人血白蛋白置換患者血漿4L，共14天，或直至抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰。對有肺出血或近期進行手術(shù)（包括腎活檢）的患者，可在置換結(jié)束時給予150～300ml新鮮冰凍血漿。筆者認為，可根據(jù)病情調(diào)整血漿置換量（如每次2L）、置換頻度（如隔日1次）及置換液（如用較多的新鮮冰凍血漿）。有條件時，還可以應(yīng)用免疫吸附治療。此外，國內(nèi)不少單位應(yīng)用雙重血漿置換，它也能有效清除抗GBM抗體，在血漿白蛋白及新鮮冰凍血漿缺乏時也可考慮應(yīng)用。隊列對照研究表明，用血漿置換聯(lián)合激素及免疫抑制劑治療能提高患者存活率。

英國（71例，2001年報道）和中國（176例，2011年報道）兩個較大樣本的回顧性研究顯示，早期確診、早期治療是提高療效的關(guān)鍵。影響預(yù)后的因素有抗GBM抗體水平、血肌酐水平及是否出現(xiàn)少尿或無尿等。

近十余年來許多前瞻性多中心的隨機對照臨床研究已對本病的治療積累了寶貴經(jīng)驗，本病治療分為誘導(dǎo)緩解治療和維持緩解治療兩個階段。2012年KDIGO制訂的“腎小球疾病臨床實踐指南”對于ANCA相關(guān)性RPGN治療的推薦意見及建議如下：

推薦　用環(huán)磷酰胺及糖皮質(zhì)激素作為初始治療（證據(jù)強度1A）。

推薦　環(huán)磷酰胺禁忌的患者，可改為利妥昔單抗及糖皮質(zhì)激素治療（證據(jù)強度1B）。

推薦　對已進行透析或血肌酐上升迅速的患者，需同時進行血漿置換治療（證據(jù)強度1C）。

建議　對出現(xiàn)彌漫肺泡出血的患者，宜同時進行血漿置換治療（證據(jù)強度2C）。

建議　ANCA小血管炎與抗GBM腎小球腎炎并存時，宜同時進行血漿置換治療（證據(jù)強度2D）。

藥物及血漿置換的具體應(yīng)用方案：

環(huán)磷酰胺：①靜脈滴注方案：0. 75g/m ²，每3～4周靜脈滴注1次；年齡＞60歲或腎小球濾過率＜20ml/（min?1. 73m ²）的患者，減量為0. 5g/m ²。②口服方案：1. 5～2mg/（kg?d），年齡＞60歲或腎小球濾過率＜20ml/（min?1. 73m ²）的患者，應(yīng)減少劑量。應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療時，均需維持外周血白細胞＞3×10 ⁹/L。

糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍500mg/d，連續(xù)3天靜脈滴注；潑尼松1mg/（kg?d）口服，最大劑量60mg/ d，連續(xù)服用4周。3～4個月內(nèi)逐漸減量。

血漿置換：每次置換血漿量為60ml/kg，兩周內(nèi)置換7次；如有彌漫性肺出血則每日置換1次，出血停止后改為隔日置換1次，總共7～10次；如果合并抗GBM抗體則每日置換1次，共14次或至抗GBM抗體轉(zhuǎn)陰。

已有幾個隨機對照臨床試驗比較了利妥昔單抗與環(huán)磷酰胺治療ANCA相關(guān)小血管炎的療效及副作用，兩藥均與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，所獲結(jié)果相似，而利妥昔單抗費用昂貴。

當(dāng)患者不能耐受環(huán)磷酰胺時，嗎替麥考酚酯是一個備選的藥物。小樣本前瞻隊列研究（17例）和隨機對照研究（35例）顯示，嗎替麥考酚酯在誘導(dǎo)ANCA相關(guān)小血管炎緩解上與環(huán)磷酰胺療效相近。

對誘導(dǎo)治療后病情已緩解的患者，推薦進行維持治療，建議至少治療18個月；對于已經(jīng)依賴透析的患者或無腎外疾病表現(xiàn)的患者，不做維持治療。

維持治療的藥物如下：①推薦硫唑嘌呤1～2mg/（kg?d）口服（證據(jù)強度1B）；②對硫唑嘌呤過敏或不耐受的患者，建議改用嗎替麥考酚酯口服，劑量用至1g每日2次（證據(jù)強度2C）（國內(nèi)常用劑量為0. 5g每日2次——筆者注）；③對前兩藥均不耐受且腎小球濾過率≥60ml/（min?1. 73m ²）的患者，建議用甲氨蝶呤治療，口服劑量每周0. 3mg/kg，最大劑量每周25mg（證據(jù)強度1C）。④有上呼吸道疾病的患者，建議輔以復(fù)方甲 唑口服治療（證據(jù)強度2B）。⑤不推薦用依那西普（etanercept，為腫瘤壞死因子α拮抗劑）做輔助治療（證據(jù)強度1A）。

除上述指南推薦及建議的藥物外，臨床上還有用他克莫司或來氟米特進行維持治療的報道。

ANCA小血管炎有較高的復(fù)發(fā)率，有報道其1年復(fù)發(fā)率為34%，5年復(fù)發(fā)率為70%。維持期治療是為了減少疾病的復(fù)發(fā)，但是目前的維持治療方案是否確能達到上述目的仍缺乏充足證據(jù)，而且長期維持性治療是否會潛在地增加腫瘤及感染的風(fēng)險也需要關(guān)注。已經(jīng)啟動的為期4年的REMAIN研究有可能為此提供新的循證證據(jù)。

Ⅱ型RPGN（如IgA腎病新月體腎炎）可參照Ⅲ型RPGN的治療方案進行治療，即用甲潑尼龍沖擊做強化治療，并以口服潑尼松及環(huán)磷酰胺做基礎(chǔ)治療。對環(huán)磷酰胺不耐受者，也可以考慮換用其他免疫抑制劑。

總之，在治療RPGN時，一定要根據(jù)疾病類型及患者具體情況（年齡、體表面積、有無相對禁忌證等）來個體化地制訂治療方案，而且在實施治療過程中還要據(jù)情實時調(diào)整方案。另外，一定要熟悉并密切監(jiān)測各種藥物及治療措施的副作用，尤其要警惕各種病原體導(dǎo)致的嚴(yán)重感染，避免盲目“過度治療”。最后，對已發(fā)生急性腎衰竭的患者，要及時進行血液凈化治療，以維持機體內(nèi)環(huán)境平衡，贏得治療時間。