肺癌外科治療一直發(fā)揮著重要的作用，隨著相關學科與技術的發(fā)展，肺癌外科領域也日新月異，本文主要從CT篩查與磨玻璃（ground glass nodule，GGN）病變、肺癌腔鏡微創(chuàng)手術與開放手術比較、淋巴結清掃、新輔助化療、術后輔助治療等這幾個方面回顧近期外科領域的一些研究進展。

在肺癌治療中，磨玻璃病變日益受到重視，隨著篩查的普及以及CT診斷技術的提高，越來越多的磨玻璃病變被發(fā)現(xiàn)，其中惡性比例相對較高，應密切隨訪。Kaneda等的研究發(fā)現(xiàn)，在隨訪過程中病變范圍有縮小的患者尤其值得注意，其研究中半數(shù)GGN有縮小，而這些改變可能恰是腫瘤轉化成侵襲性腺癌的時間，此時應及時采取外科干預。在CT篩查后發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)的干預措施的分析中發(fā)現(xiàn)，對于肺部結節(jié)，應行定期復查，必要時穿刺活檢以明確診斷，這樣能夠減少對肺部良性病變的手術，同時作者的分析也提示，對于肺癌這樣一個非手術治療治愈率極低的疾病而言，CT篩查能夠發(fā)現(xiàn)更多早期病變，減少全肺切除的手術，改善手術效果，能夠提高治愈率，降低死亡風險。2014年Journal of Clinical Oncology上發(fā)表了低劑量篩查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)后以血漿microRNA聯(lián)合CT篩查結果能夠使假陽性率進一步下降，避免不必要的診治。2013年Lancet Oncology也關注了篩查發(fā)現(xiàn)肺癌治療的問題，外科治療還是立體定向放療？考慮到明確診斷及精準分期的優(yōu)勢，手術切除應是能耐受手術患者的最佳選擇，而且手術還能夠發(fā)現(xiàn)那些跳躍淋巴結轉移，提供更詳細的病理學診斷發(fā)現(xiàn)病理上的危險因素，而立體定向放療可應用于高手術風險患者。低劑量CT篩查肺癌的獲益得到認可，因此篩查之后如何處理這些早期或是極早期病變是需要關注的問題，其中也包括了一些原本不需要治療的良性結節(jié)。篩查發(fā)現(xiàn)了早期病變，而這些“患者”不同于既往常規(guī)因癥狀診斷的肺癌患者，在這些病變中是否可以開展亞肺葉切除，以及這些患者中淋巴結清掃是否也有意義是值得今后外科學者關注的問題。

胸腔鏡技術在肺癌外科中逐漸普及，但胸腔鏡在肺癌治療上的是否存在優(yōu)勢一直是爭論的焦點。在胸腔鏡微創(chuàng)手術與常規(guī)開胸手術方面的一些研究提示我們：胸腔鏡手術能夠使高風險患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生率下降，從而降低了手術風險。在3457例患者的meta分析中也顯示胸腔鏡手術的優(yōu)勢。在5年生存率上胸腔鏡組優(yōu)于開胸手術組，同時在術中出血、帶胸管時間、住院時間、并發(fā)癥等方面胸腔鏡也顯示了優(yōu)勢。這些都提示我們胸腔鏡下的肺癌完全性切除術值得推廣和進一步研究。胸腔鏡能否用于肺癌手術已經(jīng)不再是問題，結合篩查技術普及和更多的早期病變的發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡在肺癌完全性切除中的重要性以后會更為突出。這一領域更為重要的是胸腔鏡手術的規(guī)范化，這樣才能夠使胸腔鏡手術達到完全性切除這一目的，同時推廣胸腔鏡手術，這樣才能使更多患者從微創(chuàng)手術中真正獲益。

肺癌外科治療中另外一個重要問題是淋巴結清掃，是否需要淋巴結清掃已經(jīng)不存在太多的爭議，但清掃程度與范圍仍有不同的看法。有報道顯示，淋巴結轉移數(shù)目及轉移比率是獨立的預后因素，這可能在一定程度上彌補常規(guī)N分期的不足。在今年的ASCO上報道的淋巴結分期與預后關系的研究上，作者發(fā)現(xiàn)總生存和遠處復發(fā)與N分期有關，但局部復發(fā)風險與N分期無關，年齡、亞肺葉切除、腫瘤大小、鱗癌、臟層胸膜受累與局部復發(fā)有關。據(jù)此，作者也對N2患者需要放療的觀點提出了質疑。淋巴結轉移數(shù)目及轉移比率可以作為分期及預后的參考因素，這一點在臨床工作中也時常得到驗證，而更為大宗的研究能夠為我們提供更高級別的證據(jù)，而“淋巴結高危患者”的術后治療是否也應有別于其他同分期患者？如果如此，對這部分患者的干預性研究可以使術后患者的生存進一步的延長，從而使輔助治療真正用到需要治療的患者中去。

在新輔助化療方面，綜合近期發(fā)表文獻，新輔助化療顯示了一定的生存獲益。今年在Lancet上NSCLC Meta-analyses Collaborative Group發(fā)表的meta分析進一步肯定了這一結果。該文收集1965年1月至今隨機對照術前化療研究，納入15項研究，2385例患者，絕大多數(shù)為ⅠB～ⅢA期患者，采用個體患者資料進行薈萃分析。結果提示：術前化療使死亡風險下降13%，5年生存絕對獲益5%。且獲益與年齡、性別、PS評分、組織類型、臨床分期等因素無關。術前化療在無病生存時間、無遠處轉移生存時間上顯著優(yōu)于對照組。文章認為，基于經(jīng)隨機的ⅠB至ⅢA期非小細胞肺癌患者的資料顯示：新輔助化療改善了總生存、無遠處轉移生存和無病生存。但新輔助化療的研究并不會因此止步，Meta所納入的15項研究中10項無術后輔助化療，僅5項有術后輔助化療。而術后輔助化療在既往的研究中也是被證實是有效的。綜合既往的研究來看：術前化療有益、術后化療有益。那么究竟應該是術前行化療還是等到手術后在化療？Westeel等入組526例患者，267例術前化療，261例術前+術后化療，術前化療指對于化療2周期有效者再進行2周期化療；術前+術后是指術前2周期，有效者術后2周期。3年總生存、無病生存無顯著差異，反應率、副作用、術后死亡率上無顯著差異，總生存及反應率上所用兩種化療方案之間無顯著差異，副作用不同；術前增加2周期化療未明顯增加病理緩解率。有鑒于此，術前的新輔助化療增加了一個治療方案的選擇，同時未來的研究應直接比較術前化療與術后化療之間的差異。

關于術后輔助治療方面，目前以分子標志物篩選為基礎的治療開展得如火如荼，盡管只是初步的結果，但也顯示了良好的應用前景。2014年ASCO上報道的SELECT研究，該研究是一項多中心Ⅱ期臨床試驗，以厄洛替尼為輔助應用于手術切除的早期EGFR突變陽性的肺癌患者，在標準的放化療之后連續(xù)兩年服用厄洛替尼。入組100例患者，隨訪中位數(shù)為3年，2年DFS為90%。對于有EGFR突變的NSCLC患者，使用特羅凱進行輔助治療可改善兩年DFS，建議輔助的靶向藥物治療應當適當延長，停藥后復發(fā)的患者因檢測EGFR仍有敏感突變，可仍繼續(xù)特羅凱繼續(xù)治療。另外報道的RADIANT研究是完全性切除的ⅠB-ⅢA期、EGFR陽性（IHC/FISH），肺癌患者用特羅凱或安慰劑進行輔助治療的研究結果。入組973例患者，雖然全組患者DFS未見差異，但在EGFR突變亞組中DFS顯示了差異。在2014年British Journal of Cancer上發(fā)表的關于術后microRNA預測鱗癌遠處轉移的研究提示幾種microRNA表達能夠預測腫瘤遠處轉移，或許可據(jù)此將肺癌進一步分型。術后輔助治療方面除了傳統(tǒng)的按照分期行輔助化療及放療外，以分子標志物為代表的預后分析可能提供更多的預后因素，據(jù)這些危險因素進一步發(fā)現(xiàn)高危患者采取適當?shù)闹委煷胧┦俏磥硇g后輔助治療研究的一個方向。

所有這些研究雖未成定論，且證據(jù)級別不同，但都代表了當今肺癌外科領域中的熱點，外科領域的進步有賴于相關技術的進步，在保證手術徹底性的同時降低手術風險與創(chuàng)傷，進而提高肺癌患者的生存。與此同時，手術為主的多學科綜合治療更有助于肺癌患者生存的改善。

1. Kaneda H，Nakano T，Taniguchi Y，et al. A decrease in the size of ground glass nodules may indicate theoptimal timing for curative. Lung Cancer 2014.

2. Senan S，Paul M，Lagerwaard F. Treatment of early-stage lung cancer detected by screening：surgery or stereotactic ablative radiotherapy？ Lancet Oncology 2013.

3. Sozzi g，Boeri，M，Rossi M，et al. Clinical utility of a plasmabased miRNA signature classifier within computed tomography lung cancer screening：a correlative MILD trial study. J Clinical Oncology 2014.

4. Chen F，Zhang D，Wang Y，et al. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy versus open lobectomy in patients with clinical stage Ⅰ non-small cell lung cancer：A meta-analysis. J Cancer Surg. 2013.

5. NSCLC Meta-analyses Collaborative Group. Preoperative chemotherapy for non-small cell lung cancer：a systematic review and meta-analysis of individual participant data. Lancet 2014.

6. Skrzypski M，Czapiewski P，Goryca K，et al. Prognostic value of microRNA expression in operable non-small cell lung cancer patients. British J of Cancer.2014.