第四節 理解衛生政策的常見分析框架

Buse和Dickinson等（2007）指出理解衛生政策中的過程和政治學的常用分析框架有三個：一是Gill Walt和Lucy Gilson（1994）提出的政策分析三角；二是金頓的議程設置模型；三是Michael Lipsky的街道層官僚模型。此外，Kelly、Morgan和Bonnefoy（2007）等還提到“報告政策制定信息的概念性模型”的其他模型，如倡導聯盟框架、政策過程的階段論、政策失敗模型、政策移植等，最后，Shiffman（2008）還提到了關于行動者和政策影響因素的其他解釋。這些都給本書的研究提供了理論基礎。

一 Walt“政策分析三角”的緣起與主張

Gill Walt是倫敦衛生與熱帶醫學學院的教授、雜志Health Policy and Planning 的創始人。她認為，太多的衛生政策錯誤地把注意力放在改革的內容上而不去關注政策過程，或更具體地說是忽視了政策改革（國際、全國和國家層次的）涉及的行動者、開發和執行變革的過程，以及政策開發的背景或環境，從而忽視了政策過程本身。但過程恰是理想的政策結果沒有取得的原因，政策改革是一個深遠的政治過程，其影響了政策的發起、形成和執行。忽視政策過程本身會導致政策無效，如初級衛生保健的緩慢推進就是一個例子。所以，衛生政策領域迫切需要新的范式，分析對政策實施、政策變遷效果的影響因素，以便更好地、更完整地解釋政策，使政策制定者和研究者能夠更好地理解政策變革的過程，從而使得計劃更有效地執行。

新范式就是要用綜合的框架來思考政策改革，而不是使用以改革內容的技術特色為中心的方法。Walt借鑒政治經濟學和其他學科的有關知識，應用于衛生部門的政策分析中，在1994年出版的Health Policy：Process and Power（Walt，1994）一書中提出了一個分析框架的思想，并在與Gilson合作的一文中以圖（見圖2—9）來表示（Walt，Gilson，1994），常被稱為“政策分析三角”圖。圖的中間是“行動者”（actors），指個人或利益集團或專業協會的成員。行動者受到其生活和工作環境（context）的影響。環境有宏觀政府層次、微觀制度或機構層次三類，包括歷史的、政治（包括價值體系）的、經濟的和社會文化等一些因素，并且這些因素間是互動的，諸如由政治制度的變化或戰爭導致的變化和不確定，新自由主義或社會主義等意識形態，歷史經驗和文化等，所以政策環境背景也是變化的。環境對政策的作用在于，政策不僅僅是描述的或規范的，也不是開發于一個社會真空中的，而是復雜的社會、政治和經濟因素間互動的結果，政策是建構于和執行于特定的歷史背景中的，其產生取決于時間和地點。而政策制定的過程（議題如何提上政策議程，在那里的際遇如何，如何被實施等）反過來受到了行動者在權力結構中的地位、其自身的價值觀和期望等因素的影響。

圖2—9 一個衛生政策分析模型
資料來源：Walt，Gilson，1994。

政策內容將反映以上維度的一些或所有因素，包括過程、行動者、背景或環境等維度，導致了政策選擇和實施的有效或無效。這個分析模型強調政策過程中的行動者的作用，其通過過程影響著政策中的價值觀和政策選擇，并受到了政策背景（歷史的、政治的、經濟的和社會文化的）的影響。對政策內容的決策不僅僅是技術性的，也反映了政治上的可行性。同時，把政策看作是一個動力學過程也是這個分析的關鍵：政策環境是不斷變動的，集團和機構間的關系也在轉換中。有人甚至把政策分析看作是溝通分析，強調了社會、經濟、政治（包括價值體系）間的互動。

二 金頓溪流模型、倡導聯盟框架及其他

金頓的議程設置模型被Buse和Dickinson（2007）稱為理解衛生政策過程的三個常用分析框架之一。確實，議程設定的模型有許多，而其中最有影響力的就是金頓的公共政策議程設置過程模型。傳統的議程設定模型是把議程設定概念化為一個可以預測的、線性的過程，而金頓模型挑戰了傳統的議程設定模型。這個模型常被稱為溪流模型，有助于人們理解一定的健康議程如何進入政府的決策議程、議案如何被轉化為政策這一執行的前奏。金頓利用溪流這個概念來探討執行機會被創造的方法，其主要內容有（金頓，1984、1995、2005）：議程有隨機性特征，政策制定由幾個獨立的過程來作用，即問題、政策和政治流，它們各自沿著獨立的溪流而流動，直到到了某個特別的連接點，這些溪流匯合，而就在它們的相遇點，機會之窗將出現、政府會決定行動。機會窗口的開啟通常無法預期，在匯合之前會有一些行動，匯合時的機會因素有政治選舉、人員變更或政策企業家的行動，從而使三流結合在一起。政策企業家通過投入其自己的資源（聲望、地位和時間）來促進結合的過程。

在理解衛生政策中的過程方面，Kelly、Morgan和Bonnefoy（2007）等還提到“倡導聯盟框架”。Paul Sabatier（1991，1998）的倡導聯盟框架模型，認為政策變遷是一個持續的過程，發生在亞系統中（如心理衛生政策共同體），所以，他呼吁建立倡議聯盟，共同體中的行動者（政府官員、新聞記者、醫生、研究人員）組成聯盟或次網絡來影響政府機構，以便擴大其政策目標，結果是政策變遷發生了，作為外環境的基礎性改變的結果：一是政府或正式環境的變化；二是作為學習過程的結果；三是共同體中不同領域間的各因素互動（Kelly，Morgan，Bonnefoy，Butt，Bergman，2007）。進一步對誰建立議程還有豐富的論述，代表性的有Davies公眾議題和政府議題的轉化論、Cobb的“外部倡議、動員模式、內部倡議”模型、Easton政治系統理論關于“內部輸入”的論述，以及關于議程建立者的精英主義、多元主義和亞政府等描述（Lester，2004）。

三 政策移植和健康政策環境影響因素

近年來，一些有關國際網絡方面的研究成果開始對健康政策議程設定產生影響（Shiffman，2008）。關于這些健康網絡影響某國政策議程優先序的手段，一個很有價值的概念是“政策移植”（Shiffman，2008），同義詞有“吸取經驗”“仿真”“外部誘因”、趨同或集合、擴散（Stone，1999）。政策移植有三種模式：一是政策被志愿地移植，即某國的精英看重來自其他地方的想法，并引進了這些理念；二是政策也可能被強制移植，例如某些強有力的組織諸如世界銀行威脅將抽離借給某國的資金，如果其沒有進行某個實踐等；三是政策也會通過結構性力量被移植，當政策制定者扮演積極角色，且理念進入了全國體系，通過學者通常所指的“聚和或趨同”（convergence）的過程，政策被自然而然地移植（Stone，1999）。而關于政策移植在何種情況下發生，政治科學中的構成主義（constructivist）理論是一個有用的解釋框架，其前提是認為民族國家如個人一樣不是孤立的而是存在于與其他民族國家同存的社會中，并在它們與國際行動者的政策網絡關系中被社會化而接受共同的規范。傳統上，主流國際關系學者不太重視這類移植的影響，當他們致力于理解在國際領域中個別民族國家的行為時，主要是從內部來觀察某國，從而把一國的偏好看作是既定的。而構成主義認為，對于任何既定政策議題，一個國家最初可能不會知道它要什么，但后來卻持有某種偏好，這是由于在國際社會中與其他國家和非國家行動者互動的結果（Shiffman，2008）。國際組織是重要的全球行動者，諸如WHO、聯合國兒童基金會、世界銀行、聯合國人口基金會，多數是由單一民族國家組成的社區來建立并服務于其個體的和共同的利益，但同時這些組織也有權力像獨立、自治體一樣行動，從而決定了創造他們的單一民族國家的政策偏好（Abbot，1998），諸如聯合國兒童基金會督促各國優先序化兒童健康、聯合國人口基金會優先序化生殖健康。國際健康政策網絡把這些行動者與其組織的其他行動者聯系到了一起，在決定國家政策偏好中發揮同樣的作用。此外，對于政策改變，政治意愿或專家治國模型認為政治領導或改革領導者作出的決策是必要和足夠的，而且這些領導人是理性的，目標是要最大化公共利益（Alesina，1992）。改革也會來自政治體系的外部，例如通過國際機構的項目等（Shiffman，2008）。

政治科學和公共管理中對公共政策（健康政策）的輸出和產出的關鍵因素有更多的解釋。Shiffman（2008）認為不同的因素可以合并，一起來解釋公共政策與健康政策。其中與本書有關的主要有這幾方面：第一，政治經濟學（制度和規制理論）。認為政治經濟學可以被定義為財富被生產和分配的方法，這是理解健康政策的壓力和約束條件的基本關鍵點。全球資本主義經濟學很強調公共衛生體系及財富生產和收入，這可以用來給私人或公共機構購買健康保健，此外，健康保健體系之外的因素也能夠對健康有積極或消極影響，從而公共政策和健康政策在此環境下如何互相影響就成為了關鍵點。其他還有國際政治經濟的影響，例如全球性健康部門改革的三次浪潮等。第二，社會經濟因素和政治制度的影響。前者包括國家的財富水平、財富和收入的分配，健康和福利開支等影響；后者指政治制度以及其社會效力。在解釋政策輸出時，制度主義、新制度主義和結構主義很強調政治制度的影響，具體到健康政策，政策受到制度運作方法及其政策方向的影響。第三，基于制度的理性選擇論點。認為雖然群體中的個人或共享的利益會影響其行為，但也還有獨立的政治機構制度和文化影響因素如意識形態，其行為動機最終還要受制度的影響，從而應當以多數理性方法來實現其目標。應用于政治學中的最初或純理性選擇理論是個人主義，公共選擇理論基礎是認為個人和組織（個人的集合）是自私的，官僚要最大化其預算，例如健康部門的首席官或公立醫院，會使用政治的過程（或許與政治家、公務員和醫生結成聯盟，建立他們自己的帝國）來擴張。有把購買者和提供者的理性（Osborne，1993）進行分離的潮流，特別是在20世紀80年代和90年代的健康部門改革中，在發達國家諸如英國和新西蘭，出現了出資者和服務提供者的分離，并有意識地建立準市場或進行新公共管理改革。這也體現在波西米亞的體系變革，因為支付者和承包人之間對訂戶的競爭，服務提供者不得不調整其產品和其成本，以便贏得合同。但麻煩的是，購買當局或機構也是自私的利益最大化者，而誰來控制它們？特別是在健康保健領域，答案通常是相關體制規制者，但規制者也是一樣自私，從而就轉向政府，由于其作為規制者的規制者。那么，誰控制政府？答案是（理想主義的）人民或（現實主義的）某個利益集團或統治階級。所以，沒有技術性解決辦法，諸如購買者和提供者分離等必然是一個政治問題。第四，權力的議題。研究了權力如何在社會和政治體制中分配以及權力如何影響公共政策。不像在自然環境中，健康政策中權力分配的經典例子是醫務人員與衛生系統中的其他行動者（特別是管理者）以及國家間的關系。第五，理念和意識形態。在健康領域，初級保健運動有時被看作是由意識形態激發的。

四 邪惡問題及其在健康領域的體現

霍斯特·瑞特勒（Horst Rittel）和梅爾文·韋伯（Melvin M.Webber）發表的一篇論文（1973），指出了在社會政策規劃中的一種難以解決的社會或者文化問題——“Wicked Problem”。對此概念的中文翻譯有多種，直譯的如“邪惡問題”、“不道德問題”、“奇特問題”、“棘手問題”或“疑難問題”，又有意譯的如“抗解問題”、“結構不良問題”等（劉文強、劉瀅，2014）。瑞特勒和韋伯（1973）指其意為不能被傳統的線性分析途徑加以解決的問題。而相對應的是溫順（tame）問題，后者指能通過傳統途徑加以解決的、界定良好、可以分解并且能尋覓到穩妥的解決方案的問題。關于“Wicked Problem”的特征，瑞特勒和韋伯（1973）系統地概括為沒有界定惡劣問題的權威公式、沒有最終的或完全的解決方案等十個方面，隨后其他學者進一步從各個角度進行了具體論述，劉文強和劉瀅（2014）總結為非結構性、跨領域性、在范圍和規模邊界上模糊不清等方面。而關于邪惡問題的解決，由于邪惡問題本質上是一個跨界問題，“問題相互交織、相互制約，沒有清晰明確的邊界”，這就對傳統科層制邏輯形成了挑戰，單個部門往往無法解決，從而使得政府間、多領域學科間的合作成為必要（劉文強、劉瀅，2014）。

“邪惡問題”（wicked problem）概念首先產生于社會政策研究領域，社會政策領域也確實是常見到這類問題。不過，在韋伯之后有關這種問題及其解決途徑的研究也成為諸如公共管理、公共行政和政策研究領域研究的熱點問題，并深入了從20世紀70年代末發展至今的新公共管理改革（劉文強、劉瀅，2014），原因在于邪惡問題在諸多領域是普遍存在的，可持續發展、不平等、國家治理、環境問題、食品安全等問題都是典型的邪惡問題（Kolko，2012）。健康領域也是邪惡問題的一個具體方面。WHO歐洲區（2012）的文件《21世紀健康管理》明確指出，健康的社會決定因素（英文縮寫SDH）的特點影響著解決SDH的政策構建和實施方法，這使SDH也是一個“wicked problem”。de Leeuw（2009）指出健康城市問題也是“多層次、混沌、邪惡、復雜和多維度”、“凌亂、頑皮或結構不良的問題”，從而給健康城市的評估提出了挑戰。WHO歐洲區（2012）針對健康領域的邪惡問題提出，要使惡劣政策問題得到成功解決或至少得到管理控制，需要重新評估傳統的工作方法和解決辦法，因為這些問題挑戰著治理結構、技能組成和組織能力。第一步是要承認邪惡問題本身，而要成功解決邪惡問題，需要更廣泛的視野和理解，沒有速效或簡單的解決辦法。Kickbusch（2012）在這個文件中還指出了一些國家在實現其他行動者真正和可持續地參與到健康和公平中的失敗，這些失敗表明對健康和治理的理解應該更進一步。通過整體政府和整體社會的方法，聯合承認系統性風險和邪惡問題，并建立協作機制，以改善福祉做到更好的治理。除健康部門之外的其他部門在政策中要考慮到健康，這應當成為其社會承諾的一部分（Kickbusch，2012）。