第二節(jié)　網(wǎng)上醫(yī)院與遠(yuǎn)程醫(yī)療

隨著移動(dòng)通信產(chǎn)品和技術(shù)、遠(yuǎn)程及網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)等基礎(chǔ)設(shè)施的日益完善，實(shí)現(xiàn)移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)功能所需要的硬件設(shè)施基礎(chǔ)和技術(shù)條件已經(jīng)成熟，網(wǎng)上醫(yī)院不僅彌補(bǔ)了醫(yī)療服務(wù)資源（醫(yī)護(hù)人員等）的短缺，大幅降低了患者醫(yī)療費(fèi)用支出，而且通過(guò)網(wǎng)上醫(yī)院的多項(xiàng)服務(wù)，降低了人們與醫(yī)院接觸難度，改變了人們對(duì)健康管理、就醫(yī)方式的認(rèn)識(shí)，使患者享受安全、便利、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。為解決醫(yī)改中分級(jí)診療、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)藥分離、醫(yī)保聯(lián)動(dòng)等諸多痛點(diǎn)問(wèn)題，提高醫(yī)療服務(wù)效率，重構(gòu)醫(yī)患生態(tài)，降低醫(yī)療費(fèi)用，以及從根本上解決“看病難、看病貴”等問(wèn)題提供了科學(xué)、有效的新途徑。

世界上許多國(guó)家十分重視對(duì)網(wǎng)上醫(yī)院的研究和開發(fā)工作，尤其是一些發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，憑借其雄厚的財(cái)力，投入巨額資金建設(shè)網(wǎng)上醫(yī)院。特別是在美國(guó)、歐洲，網(wǎng)上醫(yī)院已經(jīng)得到了較大范圍的應(yīng)用。美國(guó)憑借其雄厚的科技和財(cái)力資源，在網(wǎng)上醫(yī)院上進(jìn)行了大量的探索和嘗試。例如，美國(guó)俄克拉荷馬大學(xué)健康科學(xué)中心心臟病心律不齊資訊系統(tǒng)MPHONE，美國(guó)佐治亞醫(yī)學(xué)院的兒科網(wǎng)上醫(yī)院，美國(guó)國(guó)家免疫學(xué)和呼吸醫(yī)療中心和Los Alamos國(guó)家實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合網(wǎng)上醫(yī)院項(xiàng)目等。網(wǎng)上醫(yī)院發(fā)揮了醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)，建立了便捷、高效的就醫(yī)通道，延伸了實(shí)體醫(yī)院服務(wù)，使居民享受足不出戶的高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；同時(shí)網(wǎng)上醫(yī)院作為一個(gè)碩大的市場(chǎng)平臺(tái)，帶動(dòng)了可穿戴設(shè)備、家庭智能終端等醫(yī)療器械相關(guān)產(chǎn)品的產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，成為全世界普及與推廣的新熱點(diǎn)。

我國(guó)網(wǎng)上醫(yī)院起步較晚，但發(fā)展迅速。以企業(yè)為中心的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)和以醫(yī)院為主導(dǎo)的“云醫(yī)院”模式正在興起。眾多知名醫(yī)院都在門戶網(wǎng)站中提供網(wǎng)上健康資訊，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)已開展利用云平臺(tái)搭建網(wǎng)上醫(yī)院的探索。

一、網(wǎng)上醫(yī)院

我國(guó)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施不健全、醫(yī)療資源匱乏且不均衡，導(dǎo)致患者預(yù)約掛號(hào)艱難、排隊(duì)擁擠不堪、醫(yī)療效率不高、服務(wù)質(zhì)量低下等問(wèn)題突出。

網(wǎng)上醫(yī)院通過(guò)虛擬化系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)有限醫(yī)療資源的跨時(shí)空配置，提高患者、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生之間的溝通能力，突破傳統(tǒng)的現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)模式，緩解醫(yī)療資源匱乏的現(xiàn)狀。從患者角度來(lái)看，一方面，突破了地理位置的局限，只需通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)就可享受跨區(qū)域的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；另一方面，打破了時(shí)間的限制，可以隨時(shí)向醫(yī)生進(jìn)行健康咨詢，從而獲得更便捷、快速的醫(yī)療服務(wù)。從醫(yī)生角度來(lái)看，一是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，遠(yuǎn)程設(shè)置通過(guò)持續(xù)地實(shí)施醫(yī)療監(jiān)控，實(shí)時(shí)傳輸有關(guān)數(shù)據(jù)給醫(yī)護(hù)人員，加快醫(yī)療干預(yù)患者治療的速度；二是節(jié)約醫(yī)生時(shí)間，醫(yī)生無(wú)須被動(dòng)地發(fā)現(xiàn)患者的問(wèn)題，通過(guò)監(jiān)控器實(shí)時(shí)識(shí)別可能惡化的病情，第一時(shí)間引起醫(yī)生的關(guān)注；三是充分利用醫(yī)生的時(shí)間，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)合理利用其碎片化時(shí)間，為患者提供健康咨詢服務(wù)，增加合法收入。與此同時(shí)，該平臺(tái)也采集更多的病理信息和對(duì)服務(wù)需求的意見和建議，以便提高服務(wù)品質(zhì)和能力。

（一）網(wǎng)上醫(yī)院的基本概念

雖然很多類型疾病診斷、治療等服務(wù)項(xiàng)目仍需要與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（如醫(yī)院）的專業(yè)人員面對(duì)面地交流，但這種“見面”將越來(lái)越多地發(fā)生在遠(yuǎn)程和移動(dòng)背景下（如家里）。網(wǎng)上醫(yī)院可實(shí)現(xiàn)跨時(shí)空的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置，可極大限度地改善醫(yī)療服務(wù)效率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升就醫(yī)體驗(yàn)。

網(wǎng)上醫(yī)院是指醫(yī)患雙方以互聯(lián)網(wǎng)為載體，以專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)為支撐，開展在線醫(yī)療活動(dòng)的新型醫(yī)療模式。目前，網(wǎng)上醫(yī)院常見的應(yīng)用主要有以下3種。

1.以“輕問(wèn)診”為主的網(wǎng)上醫(yī)院

以“輕問(wèn)診”為主的網(wǎng)上醫(yī)院以“自診+問(wèn)診”的模式為患者提供就醫(yī)指南或病情咨詢。目前，我國(guó)醫(yī)療資源相對(duì)不足且分布失衡，大量患者涌向三級(jí)醫(yī)院，從而造成醫(yī)療資源緊張，但是疾病可分為輕癥和重癥，在疾病不嚴(yán)重時(shí)，患者并不需要去醫(yī)院就診。該網(wǎng)上醫(yī)院很好地滿足了這一需求，醫(yī)師在線解答患者提出的問(wèn)題并給予相關(guān)建議。患者提出的問(wèn)題趨同性非常強(qiáng)，據(jù)此進(jìn)一步推出“癥狀自查”業(yè)務(wù)，運(yùn)用結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，為患者提供診療建議。

2.以“健康風(fēng)險(xiǎn)管理”為主的網(wǎng)上醫(yī)院

以“健康風(fēng)險(xiǎn)管理”為主的網(wǎng)上醫(yī)院在患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間搭建起一座可靠的橋梁，同時(shí)與合作伙伴共享價(jià)值鏈的利益。例如，上海徐匯云醫(yī)院應(yīng)用結(jié)合人工智能技術(shù)的系統(tǒng)，該系統(tǒng)會(huì)根據(jù)用戶的癥狀進(jìn)行觸發(fā)式連續(xù)問(wèn)診，推測(cè)出多種病癥的可能性，以最便捷的方式減少漏診或誤診的現(xiàn)象，通過(guò)這種方式精簡(jiǎn)醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用。

3.O2O模式的網(wǎng)上醫(yī)院

O2O模式的網(wǎng)上醫(yī)院是以“線上虛擬醫(yī)院+線下實(shí)體醫(yī)院”的模式，通過(guò)“云醫(yī)院”平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生線上開出檢查單，患者到線下就近地點(diǎn)采血，通過(guò)物流取樣或享受配送服務(wù)，實(shí)現(xiàn)線上線下融合醫(yī)療服務(wù)。

常見的網(wǎng)上醫(yī)院功能包括醫(yī)院信息查詢、醫(yī)療服務(wù)、信息自查、健康評(píng)估、在線支付、在線購(gòu)藥、病患社區(qū)、看病經(jīng)歷交流等。

（1）醫(yī)院信息查詢：介紹醫(yī)院概況、科室特色、醫(yī)師情況、醫(yī)療特色、政策法規(guī)等。

（2）醫(yī)療服務(wù)：提供在線就醫(yī)咨詢、網(wǎng)上門診預(yù)約掛號(hào)、網(wǎng)上檢驗(yàn)/檢查預(yù)約等。

（3）信息自查：對(duì)注冊(cè)已就醫(yī)患者，提供就診記錄查詢，如檢驗(yàn)/檢查結(jié)果查詢、個(gè)人就診費(fèi)用明細(xì)查詢、處方查詢、藥物查詢等；同時(shí)提供根據(jù)疾病選擇醫(yī)生、根據(jù)癥狀判斷疾病、根據(jù)藥品名稱查詢藥品說(shuō)明書等自查工具。

（4）健康評(píng)估：提供各種健康生活文字、影像指導(dǎo)；提供各種健康狀況評(píng)價(jià)工具。

（5）在線支付：提供網(wǎng)銀或第三方支付功能，實(shí)現(xiàn)預(yù)約付款，保證預(yù)約號(hào)源。

（6）在線購(gòu)藥：與線上藥商、物流相結(jié)合，提供在線購(gòu)藥、送藥上門的服務(wù)。

（7）病患社區(qū)：針對(duì)某些具體病癥，提供患者之間交流信息、尋求診斷服務(wù)支持。

（8）看病經(jīng)歷交流：類似滿意度反饋，可供患者交流自己描述的就診經(jīng)歷。

此外，通過(guò)此平臺(tái)還能夠搭建醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、討論、交流的專業(yè)平臺(tái)，建立醫(yī)院內(nèi)部OA管理系統(tǒng)等。

（二）網(wǎng)上醫(yī)院的整體框架

網(wǎng)上醫(yī)院涵蓋的范圍很廣，包括醫(yī)院概況、信息動(dòng)態(tài)、視頻新聞、健康專題、就醫(yī)指南等欄目，主要介紹醫(yī)院不同科室的概況、特色醫(yī)療項(xiàng)目的情況，并提供在線健康咨詢、醫(yī)療信息服務(wù)、醫(yī)藥營(yíng)銷與傳播等。通過(guò)網(wǎng)上醫(yī)院，不僅可以了解和咨詢具體科室情況與坐診專科醫(yī)生，還可獲得各種保健知識(shí)，了解醫(yī)院的最新動(dòng)態(tài)，實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號(hào)、遠(yuǎn)程診療、網(wǎng)上購(gòu)藥、查看檢查/檢驗(yàn)結(jié)果等。患者只需以在線問(wèn)答的形式發(fā)出疑問(wèn)，便能與網(wǎng)上醫(yī)生進(jìn)行互動(dòng)、交流，得到針對(duì)性解答，聽取指導(dǎo)性解決方案。網(wǎng)上醫(yī)院可以充分利用醫(yī)療資源，使患者足不出戶就可享受同樣的診療服務(wù)，有效解決老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題。因此，拓展新的就醫(yī)通道，開發(fā)一套基于網(wǎng)上醫(yī)院概念的服務(wù)系統(tǒng)勢(shì)在必行。網(wǎng)上醫(yī)院系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)分為以下4個(gè)部分。

1.網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)

計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)是網(wǎng)上醫(yī)院的運(yùn)行平臺(tái)，所有網(wǎng)上醫(yī)院的信息傳遞都需要在網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)包括網(wǎng)絡(luò)硬件設(shè)備、系統(tǒng)軟件和網(wǎng)絡(luò)通道的申請(qǐng)和建立。網(wǎng)絡(luò)硬件設(shè)備包括服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)設(shè)備、交換機(jī)、路由器、負(fù)載均衡設(shè)備等。系統(tǒng)軟件包括數(shù)據(jù)庫(kù)管理軟件、應(yīng)用中間件、數(shù)據(jù)交換中間件、門戶系統(tǒng)軟件等。網(wǎng)絡(luò)通道指的是與系統(tǒng)平臺(tái)服務(wù)器端和互聯(lián)網(wǎng)相連的網(wǎng)絡(luò)寬帶。

2.安全結(jié)構(gòu)

網(wǎng)上醫(yī)院安全結(jié)構(gòu)建立在網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)層之上，包括安全認(rèn)證體系（CA）和基本的安全技術(shù)。CA為所有的用戶接入提供統(tǒng)一的安全認(rèn)證平臺(tái)，通過(guò)系統(tǒng)管理員統(tǒng)一角色定義和訪問(wèn)用戶授權(quán)，保證系統(tǒng)訪問(wèn)的安全性。在醫(yī)院專網(wǎng)和外網(wǎng)系統(tǒng)之間設(shè)置交換網(wǎng)，交換網(wǎng)通過(guò)安全隔離網(wǎng)閘與醫(yī)院專網(wǎng)或外網(wǎng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換。基本的安全技術(shù)還有防火墻、網(wǎng)頁(yè)防篡改系統(tǒng)等。

3.支付體系

支付體系建立在安全結(jié)構(gòu)之上，為網(wǎng)上醫(yī)院支付型業(yè)務(wù)提供各種支付手段。通過(guò)與銀行、手機(jī)運(yùn)營(yíng)商等合作，建立網(wǎng)上銀行、手機(jī)付費(fèi)等多渠道的收費(fèi)管理系統(tǒng)；支付體系給用戶提供可選擇的支付方式，由用戶自行選擇通過(guò)何種支付方式對(duì)預(yù)約掛號(hào)、檢查/檢驗(yàn)、體檢及藥品耗材購(gòu)買、視頻診療等服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。

4.業(yè)務(wù)系統(tǒng)

業(yè)務(wù)系統(tǒng)包括支付型業(yè)務(wù)和非支付型業(yè)務(wù)，網(wǎng)上醫(yī)院支付型業(yè)務(wù)建立在支付體系基礎(chǔ)之上。網(wǎng)上醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)有網(wǎng)上醫(yī)院信息服務(wù)系統(tǒng)、網(wǎng)上醫(yī)院視頻診療系統(tǒng)、網(wǎng)上醫(yī)療商城系統(tǒng)、網(wǎng)上醫(yī)院后臺(tái)管理系統(tǒng)等。

網(wǎng)上醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)平臺(tái)的主要模塊包括如下6個(gè)。

1.就醫(yī)指南系統(tǒng)

就醫(yī)指南系統(tǒng)主要展示醫(yī)院概況、醫(yī)院新聞、圖片新聞、視頻新聞、科室導(dǎo)航、名醫(yī)專家、醫(yī)療設(shè)備、健康講堂等信息。就醫(yī)指南系統(tǒng)為患者提供門診指南，包括門診掛號(hào)須知、掛號(hào)流程、就診流程；住院指南，包括住院須知、住院流程；檢查指南，包括超聲、內(nèi)鏡、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等；體檢指南，包括體檢須知、體檢流程；專家門診指南，包括專家門診時(shí)間安排、出診時(shí)間安排、時(shí)間變更安排；乘車指南，包括乘車路線、地圖定位等。

2.預(yù)約服務(wù)系統(tǒng)

預(yù)約服務(wù)系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)門診專家號(hào)、門診普通號(hào)、檢查/檢驗(yàn)、門診體檢、網(wǎng)上視頻診療等預(yù)約服務(wù)功能。注冊(cè)用戶登錄預(yù)約服務(wù)系統(tǒng)即可進(jìn)行預(yù)約服務(wù)。患者根據(jù)從醫(yī)院得到的預(yù)約服務(wù)反饋信息，適時(shí)來(lái)院就診，為患者提供便捷服務(wù)。

3.信息發(fā)布系統(tǒng)

患者可以通過(guò)信息發(fā)布系統(tǒng)查看自己的診斷與病史、治療記錄、檢查/檢驗(yàn)結(jié)果、費(fèi)用記錄、體檢報(bào)告等信息。并且實(shí)現(xiàn)對(duì)網(wǎng)上預(yù)約門診專家號(hào)的患者的就醫(yī)提醒；對(duì)要求復(fù)診病人的復(fù)診提醒；對(duì)預(yù)約檢查的患者的檢查提醒；對(duì)出院或長(zhǎng)期門診的患者可以設(shè)定用藥、隨訪、自助監(jiān)測(cè)等，自動(dòng)生成患者的診療安排，進(jìn)行復(fù)診、復(fù)查的提醒。患者通過(guò)信息發(fā)布、就醫(yī)提醒系統(tǒng)獲得的就診信息，可以合理安排好就醫(yī)、復(fù)診、檢查的時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

4.視頻診療系統(tǒng)

視頻診療系統(tǒng)可提供24小時(shí)視頻診療或會(huì)診服務(wù)。通過(guò)視頻診療系統(tǒng)，為初診咨詢、復(fù)診開藥及無(wú)法來(lái)院的患者提供更便捷的服務(wù)。專家在對(duì)患者進(jìn)行視頻診療的同時(shí)，可以調(diào)閱患者的健康管理檔案中的相關(guān)信息資料，從而為專家給患者提供準(zhǔn)確的診療服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

5.藥品銷售系統(tǒng)

對(duì)長(zhǎng)期隨訪患者或來(lái)院不方便患者，根據(jù)實(shí)際情況和醫(yī)生建議，實(shí)現(xiàn)藥品代購(gòu)配送功能。通過(guò)登錄網(wǎng)上代購(gòu)藥系統(tǒng)，填報(bào)相關(guān)個(gè)人信息資料，選擇所需購(gòu)買藥品并納入網(wǎng)上虛擬購(gòu)物車，通過(guò)支付體系收取藥品費(fèi)用。

6.滿意度調(diào)查系統(tǒng)

目前，多數(shù)醫(yī)院在患者滿意度調(diào)查工作中存在的問(wèn)題有渠道單調(diào)、方法簡(jiǎn)單、方式不當(dāng)?shù)龋绊懥苏{(diào)查結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，因而不能客觀、公正、真實(shí)地反映醫(yī)院的真實(shí)面貌。滿意度調(diào)查系統(tǒng)具有開放、透明、互動(dòng)、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，以患者的利益出發(fā)，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為。

通過(guò)依托醫(yī)院整體實(shí)力、整合專科醫(yī)療資源、創(chuàng)新服務(wù)模式，構(gòu)建實(shí)體與虛體相結(jié)合的網(wǎng)上醫(yī)院，建立展示醫(yī)院形象和優(yōu)勢(shì)醫(yī)療服務(wù)的門戶網(wǎng)站，以此建成集信息發(fā)布、網(wǎng)上預(yù)約、在線咨詢、視頻診療、健康管理、病患社交等內(nèi)容的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患、醫(yī)務(wù)同行之間的溝通互動(dòng)和信息共享，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)流程便捷化、信息交流實(shí)時(shí)化、院前院后一體化，提高醫(yī)院整體的服務(wù)效率，提升醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)，塑造高端醫(yī)院的高科技形象。

（三）網(wǎng)上醫(yī)院的特色優(yōu)勢(shì)

近年來(lái)，居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加。醫(yī)療服務(wù)作為一種關(guān)乎民眾生命健康的特殊商品，其需求往往隨收入的增長(zhǎng)和技術(shù)的進(jìn)步呈現(xiàn)加速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

1.基本特色優(yōu)勢(shì)

（1）改進(jìn)就醫(yī)流程，提升醫(yī)院服務(wù)水平

網(wǎng)上醫(yī)院能夠培養(yǎng)患者預(yù)約就診的習(xí)慣，通過(guò)預(yù)約就診時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行分流，減少人員在開診前聚集的情況。通過(guò)提供排隊(duì)候診信息推動(dòng)，使得能夠避免患者在候診時(shí)的聚集現(xiàn)象，當(dāng)候診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，可以到院外等候。當(dāng)醫(yī)生開具檢驗(yàn)/檢查單或處方時(shí)，通過(guò)診間支付服務(wù)，避免了患者為付費(fèi)排隊(duì)。通過(guò)線上服務(wù)，多方位、多途徑地改善醫(yī)院就醫(yī)秩序，從而提升醫(yī)院的綜合服務(wù)水平。

（2）記錄患者信息，支持醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院服務(wù)的原則是“以患者為本”。患者在醫(yī)院就醫(yī)的體驗(yàn)、流程、反饋，都是醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)的重要依據(jù)。通過(guò)網(wǎng)上醫(yī)院，能夠有效記錄患者需求，提供患者反饋意見的可靠渠道，通過(guò)信息匯總，能夠有效支持醫(yī)院客戶關(guān)系管理（HCRM）。

（3）醫(yī)藥整合，居家就醫(yī)

線上服務(wù)和檢查設(shè)備接口為居家就醫(yī)提供了可能。未來(lái)可在家里使用“通用醫(yī)藥箱”自助采集標(biāo)本，通過(guò)物流將標(biāo)本配送到檢驗(yàn)中心后，將檢查結(jié)果自動(dòng)推送到居民家中。網(wǎng)上醫(yī)院不僅顛覆了傳統(tǒng)就醫(yī)問(wèn)診模式，也是對(duì)“居家養(yǎng)老”和慢性病患者提供了可靠的基礎(chǔ)保障，對(duì)于“居家養(yǎng)老、社區(qū)（社團(tuán)）幫老、科技助老”，以及逐步實(shí)現(xiàn)“我的健康我知道，我的健康我管理”提供了有力的支持與保障。

2.對(duì)政策改革與落實(shí)的推動(dòng)作用

隨著網(wǎng)上問(wèn)診模式的發(fā)展，原有法律和法規(guī)已不能適應(yīng)，醫(yī)療行業(yè)需要研究新模式下的法律和法規(guī)。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律也明確規(guī)定“嚴(yán)格要求有資質(zhì)的醫(yī)生必須在有資質(zhì)的醫(yī)療場(chǎng)所才能給患者做診療”。網(wǎng)上醫(yī)院如何成為“有資質(zhì)的醫(yī)療場(chǎng)所”，網(wǎng)上醫(yī)生如何取得“執(zhí)業(yè)資格”，發(fā)生醫(yī)療糾紛如何認(rèn)定，這些法律問(wèn)題尚未明確。

（1）醫(yī)治和用藥分開（簡(jiǎn)稱醫(yī)藥分開）。改變醫(yī)院以藥品收入為主的現(xiàn)狀，取消醫(yī)院藥品加價(jià)和提成，與此同時(shí)，提高醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。醫(yī)藥分開意味著藥品的流通渠道將從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到藥店，網(wǎng)上藥店有可能成為一個(gè)重要的受益方。商務(wù)部調(diào)研報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，在中國(guó)，藥品的銷售80%集中在醫(yī)院，僅有20%在零售市場(chǎng)（如藥店）；而在發(fā)達(dá)國(guó)家，80%的藥物流通渠道都在藥店。因此，醫(yī)藥分開對(duì)零售市場(chǎng)是重大利好，包括網(wǎng)上藥店。不過(guò)，還需要有電子處方、網(wǎng)售處方藥等具體政策配合。

（2）分級(jí)診療。按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，主要是為了緩解大醫(yī)院“看病難”的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資源的合理配置。目前，我國(guó)已全面推廣分級(jí)診療制度，也帶來(lái)了醫(yī)療市場(chǎng)利益重新分配的機(jī)會(huì)，緩解了大型醫(yī)院的診療壓力。

（3）取消醫(yī)生加號(hào)。醫(yī)院統(tǒng)一號(hào)源管理，取消醫(yī)生個(gè)人手工加號(hào)條，對(duì)于杜絕內(nèi)外勾結(jié)、構(gòu)建公平有序就醫(yī)秩序、打擊“號(hào)販子”有明顯作用。

（4）電子處方。醫(yī)生開具電子處方后，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸至藥房，經(jīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)、計(jì)費(fèi)，并作為藥房發(fā)藥和醫(yī)療用藥的醫(yī)療電子文書。在2015年7月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》中明確提出，延伸醫(yī)囑、電子處方等應(yīng)用。在網(wǎng)上完成掛號(hào)、病例資料上傳，通過(guò)視頻與醫(yī)生對(duì)話、問(wèn)診，醫(yī)生開出電子處方，患者在家就可收到藥品和發(fā)票。

（5）網(wǎng)售處方藥。即通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)渠道銷售處方藥。醫(yī)生開具電子的處方傳到藥品配送系統(tǒng)，隨后配送到家。對(duì)醫(yī)藥電商來(lái)說(shuō)，能否開放處方藥的銷售權(quán)限是關(guān)鍵所在。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2018年，非處方藥物的市場(chǎng)規(guī)模為2914.2億元，而全年藥品流通行業(yè)銷售總額逾2.1萬(wàn)億元，處方藥銷售占據(jù)了藥品市場(chǎng)的絕大部分份額，一旦放開處方藥銷售權(quán)限，醫(yī)藥電商則必將迎來(lái)“井噴式”發(fā)展。

（6）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付。患者在互聯(lián)網(wǎng)渠道接受醫(yī)療服務(wù)后，可以通過(guò)醫(yī)保賬戶結(jié)算、劃款。受限于醫(yī)保的地區(qū)差異、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)與醫(yī)院的財(cái)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接等問(wèn)題，醫(yī)保在互聯(lián)網(wǎng)渠道的應(yīng)用還沒有放開。

（7）醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。對(duì)于符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊(cè)后，可獲得執(zhí)業(yè)資格，允許在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。也可以自主選擇執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，有選擇“個(gè)體行醫(yī)、合伙行醫(yī)或者受聘于醫(yī)院行醫(yī)”的自由，讓醫(yī)生從“單位人”變成“自由人”。該政策實(shí)行后，改變了名醫(yī)“一號(hào)難求”的現(xiàn)象，患者更容易得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于網(wǎng)上醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)來(lái)說(shuō)，醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)是基本前提，一旦醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)政策放開，將有越來(lái)越多的平臺(tái)服務(wù)與醫(yī)生個(gè)人品牌。

（四）網(wǎng)上醫(yī)院在實(shí)施中存在的問(wèn)題

現(xiàn)階段網(wǎng)上醫(yī)院的市場(chǎng)秩序仍相對(duì)混亂，具體表現(xiàn)在以下5個(gè)方面。

1.網(wǎng)上醫(yī)院和網(wǎng)上醫(yī)生的真實(shí)性難以鑒別、求證和區(qū)分

由于網(wǎng)絡(luò)的虛擬性，患者無(wú)法對(duì)網(wǎng)上醫(yī)生的資質(zhì)進(jìn)行確認(rèn)，部分網(wǎng)上醫(yī)院缺乏權(quán)限管理機(jī)制，一旦診斷有誤或患者自行服藥后產(chǎn)生嚴(yán)重后果，無(wú)法找到相應(yīng)的責(zé)任人，患者自身的合法權(quán)益難以得到維護(hù)。網(wǎng)上醫(yī)院和網(wǎng)上醫(yī)生準(zhǔn)入機(jī)制的不健全，也給“醫(yī)托”“藥托”以可乘之機(jī)，誘導(dǎo)患者到自己所在的醫(yī)院看病或者買藥，最終導(dǎo)致患者既花了錢又耽誤了病情。

2.網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療安全性仍難以保障

由于醫(yī)療問(wèn)題錯(cuò)綜復(fù)雜、患者的個(gè)體差異大，醫(yī)生診斷需要全面、系統(tǒng)的問(wèn)診和檢查，只根據(jù)網(wǎng)絡(luò)咨詢情況就簡(jiǎn)單下結(jié)論，很容易發(fā)生誤診現(xiàn)象。

3.網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診的回復(fù)率較低

激勵(lì)機(jī)制和責(zé)任制度的缺乏使醫(yī)生對(duì)于網(wǎng)上接診的積極性不高，患者的提問(wèn)無(wú)法及時(shí)得到醫(yī)生的回復(fù)，直接導(dǎo)致患者的滿意度較低、網(wǎng)上醫(yī)院的訪問(wèn)量減少，使網(wǎng)上醫(yī)院無(wú)法達(dá)到服務(wù)于患者的目的。

4.醫(yī)療資源的不合理配置

對(duì)于醫(yī)生而言，尤其是醫(yī)術(shù)較高的醫(yī)生，由于其本身線下診療的數(shù)量十分龐大，線上問(wèn)診會(huì)加大醫(yī)生的工作壓力，導(dǎo)致傳統(tǒng)醫(yī)院對(duì)線上問(wèn)診報(bào)以排斥的態(tài)度。

5.第三方支付與醫(yī)保難于對(duì)接

受醫(yī)保監(jiān)管政策的限制，目前醫(yī)保費(fèi)用支付系統(tǒng)與第三方金融支付平臺(tái)無(wú)法對(duì)接，網(wǎng)上醫(yī)療服務(wù)及網(wǎng)上購(gòu)藥費(fèi)用支付很多只能自費(fèi)。醫(yī)保支付的限制使網(wǎng)上醫(yī)院的便捷性優(yōu)勢(shì)無(wú)法發(fā)揮。

（五）對(duì)網(wǎng)上醫(yī)院的建議

提倡以醫(yī)院為主體，明確醫(yī)院為主體責(zé)任人，是當(dāng)前和今后網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療的趨勢(shì)和方向。目前，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、“云醫(yī)院”、網(wǎng)上醫(yī)院等正在飛速發(fā)展，個(gè)別地區(qū)審批虛擬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)度也在不斷加快。更多投資公司已經(jīng)向互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)累計(jì)注入了數(shù)10億美元的資金。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2019年，全國(guó)有近270家左右的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，并且這一數(shù)字還在不斷增長(zhǎng)。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療是市場(chǎng)的“新寵”，其技術(shù)環(huán)境已經(jīng)成熟，具有廣闊的發(fā)展前景。而目前已有的醫(yī)療網(wǎng)站主要是針對(duì)藥品和醫(yī)療器械的推廣，同時(shí)提供醫(yī)療信息服務(wù)的網(wǎng)站存在同質(zhì)化比較嚴(yán)重的問(wèn)題，其共同弱點(diǎn)在于缺乏整合度較高的品牌化網(wǎng)站。

因此，在醫(yī)療網(wǎng)站正處于走向成熟的初期，主要在于能為客戶提供獨(dú)特的差異化服務(wù)，從而提高醫(yī)療網(wǎng)站的競(jìng)爭(zhēng)力，樹立品牌效應(yīng)。在就醫(yī)指導(dǎo)方面，專家可以借助醫(yī)療網(wǎng)站，給患者進(jìn)行個(gè)性化的就醫(yī)指導(dǎo)，為患者提供就醫(yī)參考，很多患者可能并未找到專家看病，但當(dāng)患者看到專家給其他人回復(fù)的問(wèn)題后，就醫(yī)不再盲目，而是具有針對(duì)性和實(shí)用性。同時(shí)，在醫(yī)學(xué)科普方面，公眾對(duì)虛假醫(yī)療信息的辨識(shí)能力和抵抗能力比較弱，容易受到誤導(dǎo)，應(yīng)開辟主流的傳播渠道，讓專家占領(lǐng)科普陣地，也讓公眾直接獲取權(quán)威的醫(yī)療科普知識(shí)。

二、遠(yuǎn)程醫(yī)療

遠(yuǎn)程醫(yī)療以網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、全息影像技術(shù)、傳感器技術(shù)、多媒體技術(shù)、人工智能等各種新型信息系統(tǒng)和控制方式為依托，尤其是5G技術(shù)的推廣和應(yīng)用，將使遠(yuǎn)程醫(yī)療“如虎添翼”。遠(yuǎn)程醫(yī)療可充分發(fā)揮大型醫(yī)學(xué)中心、大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)療中心的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)療條件較差的邊遠(yuǎn)地區(qū)、極特殊環(huán)境（遠(yuǎn)程救助）、海島或艦船上的傷病員等提供遠(yuǎn)距離醫(yī)學(xué)信息和服務(wù)，進(jìn)行遠(yuǎn)距離診斷、治療和咨詢。具體而言，其主要包括在線問(wèn)診和遠(yuǎn)程手術(shù)兩種模式。

1988年，美國(guó)提出遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)作為開放的分布式系統(tǒng)的概念，即從廣義上講，遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)包括現(xiàn)代信息技術(shù)，特別是雙向視聽通信技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)及遙感技術(shù)，向遠(yuǎn)方病人傳送醫(yī)學(xué)服務(wù)或醫(yī)生之間的信息交流。同時(shí)，美國(guó)學(xué)者還對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的概念做了如下定義：通過(guò)通信和計(jì)算機(jī)技術(shù)給特定人群提供醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)整體，包括遠(yuǎn)程診斷、信息服務(wù)、遠(yuǎn)程教育等多種功能，是以計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)通信為基礎(chǔ)，針對(duì)醫(yī)學(xué)資料的多媒體技術(shù)，可進(jìn)行遠(yuǎn)距離視頻、音頻信息傳輸、存儲(chǔ)、查詢及顯示。遠(yuǎn)程醫(yī)療整體框架結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)如圖2-7所示。

目前，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)從最初的電視監(jiān)護(hù)、電話遠(yuǎn)程診斷發(fā)展到利用4G/5G等高速網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行數(shù)字、圖像、語(yǔ)音的綜合傳輸，并且實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)的語(yǔ)音和高清晰圖像的交流功能。

（一）遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展歷程

20世紀(jì)50年代末，美國(guó)學(xué)者Wittson首先將雙向電視系統(tǒng)用于醫(yī)療；同年，Jutra等人創(chuàng)立了遠(yuǎn)程放射醫(yī)學(xué)。此后，美國(guó)不斷有人利用通信和電子技術(shù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)活動(dòng)，并出現(xiàn)了“telemedicine”一詞，現(xiàn)業(yè)內(nèi)專家統(tǒng)一譯為“遠(yuǎn)程醫(yī)療”。

1.國(guó)際發(fā)展歷程

20世紀(jì)60年代初期到80年代中期的遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)被視為第一代遠(yuǎn)程醫(yī)療時(shí)期。這一階段的遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展較慢。從客觀上看，是當(dāng)時(shí)的信息技術(shù)不發(fā)達(dá)，遠(yuǎn)程醫(yī)療受通信傳送量等因素制約。1963年，美國(guó)建立了試驗(yàn)臺(tái)，通過(guò)衛(wèi)星和微波技術(shù)為宇航員提供遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)護(hù)。

自20世紀(jì)80年代后期，隨著現(xiàn)代通信、編碼和信息壓縮技術(shù)等水平的不斷提高，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)、圖片、語(yǔ)音和視頻等多媒體信息傳輸性能的大幅提高，從收錄的文獻(xiàn)數(shù)量看，1988—1997年的10年間，遠(yuǎn)程醫(yī)療方面的文獻(xiàn)數(shù)量呈幾何級(jí)數(shù)增長(zhǎng)。在遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的實(shí)施過(guò)程中，美國(guó)和西歐等國(guó)家和地區(qū)發(fā)展速度最快，大多是通過(guò)衛(wèi)星和綜合業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)網(wǎng)（ISDN），在遠(yuǎn)程咨詢、遠(yuǎn)程會(huì)診、醫(yī)學(xué)圖像的遠(yuǎn)距離傳輸、遠(yuǎn)程會(huì)議和軍事醫(yī)學(xué)方面取得了較大進(jìn)展。

總體來(lái)看，遠(yuǎn)程醫(yī)療是通信技術(shù)發(fā)展下的產(chǎn)物，全球水平極不均衡，西方發(fā)達(dá)國(guó)家起步較早、科技相對(duì)發(fā)達(dá)、支撐技術(shù)比較成熟、國(guó)家投入較大，要領(lǐng)先其他國(guó)家很多，如醫(yī)院的信息化系統(tǒng)、電子病歷、圖片存檔和通信系統(tǒng)等技術(shù)非常成熟。美國(guó)開發(fā)的戰(zhàn)地遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，由戰(zhàn)地醫(yī)生、通信設(shè)備車、衛(wèi)星通信網(wǎng)、野戰(zhàn)醫(yī)院和醫(yī)療中心組成。每個(gè)士兵都佩戴一只醫(yī)療手環(huán)，它能測(cè)試出士兵的血壓和心率等參數(shù)。另外還裝有一只GPS定位儀，當(dāng)士兵受了傷，可以幫助醫(yī)生很快找到他，并通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行診斷和治療。1988年12月，亞美尼亞共和國(guó)發(fā)生強(qiáng)烈地震，美國(guó)國(guó)家宇航局首次進(jìn)行了國(guó)際間遠(yuǎn)程醫(yī)療，使亞美尼亞共和國(guó)的1家醫(yī)院與美國(guó)的4家醫(yī)院聯(lián)通會(huì)診。這表明遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠跨越國(guó)際間政治、文化、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)的界限。

美國(guó)、德國(guó)、日本、意大利、阿曼蘇丹國(guó)、泰國(guó)、菲律賓、俄羅斯等國(guó)家都針對(duì)本國(guó)實(shí)情制定了相應(yīng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療研究方向和目標(biāo)，其中，美國(guó)幾乎在遠(yuǎn)程醫(yī)療的所有方向進(jìn)行了探索和嘗試。現(xiàn)在美國(guó)佐治亞州的遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)—佐治亞州教育醫(yī)療系統(tǒng)（GSAMS）是世界上規(guī)模最大、覆蓋范圍最廣的遠(yuǎn)程教育和醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。歐洲方面，組織了由23個(gè)實(shí)驗(yàn)室、多家大型公司及120個(gè)終端用戶參加的大規(guī)模遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)推廣實(shí)驗(yàn)，以推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療的普及。其中，德國(guó)和挪威取得的成績(jī)比較突出，許多遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)都已經(jīng)在醫(yī)療活動(dòng)中得到真正的應(yīng)用，其通信手段普遍采用綜合業(yè)務(wù)數(shù)字網(wǎng)（ISDN），傳輸質(zhì)量和速率比較理想。

隨著云服務(wù)和物聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，第三代遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)運(yùn)而生。歐盟組織了3個(gè)生物醫(yī)學(xué)工程實(shí)驗(yàn)室、10家大型公司、20個(gè)病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室和120個(gè)終端用戶參加的大規(guī)模遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)推廣實(shí)驗(yàn)，推動(dòng)了遠(yuǎn)程醫(yī)療的普及。澳大利亞、南非、日本、中國(guó)香港等國(guó)家和地區(qū)也相繼開展了各種形式的活動(dòng)。2010年，遠(yuǎn)程醫(yī)療開始逐步呈現(xiàn)出走進(jìn)社區(qū)、走向家庭、面向個(gè)人，提供定向、個(gè)性的服務(wù)發(fā)展特點(diǎn)。根據(jù)相關(guān)行業(yè)報(bào)告，隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療與云計(jì)算、云服務(wù)結(jié)合，眾多智能醫(yī)療產(chǎn)品逐漸面世，遠(yuǎn)程血壓儀、遠(yuǎn)程心電儀，甚至遠(yuǎn)程胎心儀等產(chǎn)品的出現(xiàn)給民眾提供了日常醫(yī)療預(yù)防、醫(yī)療監(jiān)控服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療也從疾病救治發(fā)展到疾病預(yù)防階段，未來(lái)將產(chǎn)生數(shù)10萬(wàn)億的產(chǎn)業(yè)生態(tài)體系和市場(chǎng)規(guī)模，促進(jìn)醫(yī)療從治療向預(yù)防的全面轉(zhuǎn)型。國(guó)際遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)結(jié)構(gòu)邏輯關(guān)系示意如圖2-8所示。

2.國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀

中國(guó)是一個(gè)幅員廣闊的國(guó)家，醫(yī)療水平有明顯的區(qū)域性差別，特別是在廣大農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)，因此，遠(yuǎn)程醫(yī)療在我國(guó)更有發(fā)展的必要。盡管我國(guó)的遠(yuǎn)程醫(yī)療已取得了初步的成果，但是距發(fā)達(dá)國(guó)家水平還有很大差距，在技術(shù)、政策、法規(guī)、實(shí)際應(yīng)用方面還需不斷完善；同時(shí)，廣大民眾對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的認(rèn)識(shí)還有待進(jìn)一步提高。

我國(guó)從20世紀(jì)80年代才開始進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療的探索。為了實(shí)現(xiàn)對(duì)重癥病人的監(jiān)護(hù)，大多數(shù)醫(yī)院采取了電視監(jiān)控的手段，并很快得到了廣泛的關(guān)注。1982年，我國(guó)首次通過(guò)E-mail進(jìn)行會(huì)診，成功地診斷患肌肉病菌疾病的山東姑娘和重金屬中毒的北京大學(xué)女學(xué)生。1988年，解放軍總醫(yī)院通過(guò)衛(wèi)星與德國(guó)一家醫(yī)院進(jìn)行神經(jīng)外科遠(yuǎn)程病例討論，遠(yuǎn)程醫(yī)療開始走向?qū)嶋H應(yīng)用。遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)護(hù)也逐漸進(jìn)入嘗試階段，從20世紀(jì)90年代后期以來(lái)，我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療在真正意義上取得了進(jìn)展，1994年，華山醫(yī)院與上海交通大學(xué)利用電話網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行了模擬會(huì)診演示。同年，原國(guó)家衛(wèi)生部、中國(guó)醫(yī)學(xué)基金會(huì)和解放軍總后衛(wèi)生部先后啟動(dòng)了中國(guó)金衛(wèi)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)工程、中國(guó)醫(yī)學(xué)基金會(huì)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)和軍衛(wèi)二號(hào)工程，構(gòu)建了全軍醫(yī)藥衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)和遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)。一些著名的醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院都成立了遠(yuǎn)程會(huì)診中心，與全國(guó)上百家醫(yī)院相繼開展了各種形式的遠(yuǎn)程醫(yī)療。1995年，上海醫(yī)科大學(xué)遠(yuǎn)程會(huì)診項(xiàng)目啟動(dòng)，并成立了遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診研究室。1997年，中國(guó)金衛(wèi)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)即衛(wèi)生健康委衛(wèi)星專網(wǎng)正式開通并運(yùn)營(yíng)。同年，解放軍總醫(yī)院與濟(jì)南軍區(qū)某醫(yī)院進(jìn)行了遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診，并于當(dāng)年正式成立遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，主要是通過(guò)電子郵件、可視電話、綜合業(yè)務(wù)數(shù)字網(wǎng)（ISDN）等方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療通信。

近年來(lái)，我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展迅速，進(jìn)入實(shí)際應(yīng)用階段。上海交通大學(xué)已經(jīng)開發(fā)完成全國(guó)首個(gè)無(wú)線遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)控技術(shù)服務(wù)平臺(tái)（圖2-9），該系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)將人體生理信號(hào)轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)，利用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)終端和網(wǎng)絡(luò)信道使得醫(yī)學(xué)專家能在第一時(shí)間獲得心血管疾病的診斷和預(yù)警。2011年，我國(guó)首家急診遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)室在武警總醫(yī)院急救監(jiān)護(hù)中心啟用，通過(guò)通用分組無(wú)線服務(wù)（GPRS）技術(shù)實(shí)施遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)，而呼救者則可以通過(guò)“護(hù)心寶”檢測(cè)器與醫(yī)生進(jìn)行交流。目前，該監(jiān)護(hù)室已驗(yàn)收合格并正式投入運(yùn)營(yíng)，包括北京協(xié)和醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院等全國(guó)20多個(gè)省市的數(shù)10家醫(yī)院，已經(jīng)為數(shù)百例各地疑難急重癥患者進(jìn)行了遠(yuǎn)程、異地、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)電視直播會(huì)診，成功地進(jìn)行了大型國(guó)際會(huì)議全程轉(zhuǎn)播，并組織國(guó)內(nèi)外專題講座、學(xué)術(shù)交流和手術(shù)觀摩數(shù)10次，極大地促進(jìn)了我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

遠(yuǎn)程醫(yī)療已在我國(guó)的農(nóng)村和城市逐漸得到應(yīng)用，并在心臟科、腦外科、精神病科、眼科、骨科、放射科及其他醫(yī)學(xué)專科領(lǐng)域的治療中發(fā)揮了積極作用。目前，已可為疑難重癥患者提供可視化的實(shí)時(shí)專家會(huì)診、傳輸共享診療數(shù)據(jù)、進(jìn)行病理形態(tài)學(xué)診斷等。遠(yuǎn)程醫(yī)療可以使偏僻地區(qū)和沒有良好醫(yī)療條件的患者獲得良好的診斷和治療，如農(nóng)村、山區(qū)、野外勘測(cè)地、空中、海上、戰(zhàn)場(chǎng)等；也可以使醫(yī)學(xué)專家同時(shí)對(duì)在不同空間位置的患者進(jìn)行會(huì)診。遠(yuǎn)程醫(yī)療所采用的通信技術(shù)手段可能不盡相同，但共同的因素包括患者、醫(yī)護(hù)人員、專家及不同形式的醫(yī)學(xué)信息信號(hào)。

（二）遠(yuǎn)程醫(yī)療的特征

中國(guó)地域廣闊，人口眾多，80%的人口分布在縣級(jí)以下醫(yī)療衛(wèi)生資源欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，而80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源分布在大中型城市，醫(yī)療水平不均衡，三級(jí)醫(yī)院和高精尖的醫(yī)療設(shè)備也以分布在大型城市為多。另外，邊遠(yuǎn)地區(qū)的病人病種復(fù)雜，由于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件比較落后，危重、疑難病人往往要送到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行專家會(huì)診。利用遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)可以讓欠發(fā)達(dá)地區(qū)的患者也能夠接受大醫(yī)院專家的治療，在一定程度上緩解了專家資源、人口分布極不平衡的現(xiàn)狀，可以讓病人在本地就能得到相應(yīng)的治療，大大減少了就診費(fèi)用。遠(yuǎn)程會(huì)診、監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)如圖2-10所示。

遠(yuǎn)程醫(yī)療主要具備以下特點(diǎn)。

（1）在恰當(dāng)?shù)膱?chǎng)所和家庭醫(yī)療保健中使用遠(yuǎn)程醫(yī)療可以極大地降低運(yùn)送病人的時(shí)間和成本。

（2）可以良好地管理和分配偏遠(yuǎn)地區(qū)的緊急醫(yī)療服務(wù)，這可以通過(guò)將照片傳送到關(guān)鍵的醫(yī)務(wù)中心來(lái)實(shí)現(xiàn)。

（3）可以使醫(yī)生突破地理范圍的限制，共享病人的病歷和診斷照片，從而有利于臨床研究的發(fā)展。

（4）可以為偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員提供更好的醫(yī)學(xué)教育。

（三）遠(yuǎn)程醫(yī)療的核心技術(shù)、產(chǎn)品與應(yīng)用

遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)一些子系統(tǒng)技術(shù)發(fā)展水平要求較高，與物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)相同，在確定明確的應(yīng)用目標(biāo)后，數(shù)據(jù)采集與傳輸就成為整個(gè)系統(tǒng)的關(guān)鍵，當(dāng)然商業(yè)化和服務(wù)模式還有待于進(jìn)一步創(chuàng)新與提高。

1.電子病歷技術(shù)

電子病歷可提供電子存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換傳輸重現(xiàn)的數(shù)字化的醫(yī)療記錄。不僅包括紙質(zhì)病歷的內(nèi)容，而且包括聲像、圖文等信息。其完整的資料數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支援、統(tǒng)計(jì)分析等是傳統(tǒng)的紙張病歷無(wú)法比擬的。

2.網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)

通信技術(shù)是遠(yuǎn)程醫(yī)療得以執(zhí)行的前提，支撐了遠(yuǎn)程醫(yī)療的覆蓋范圍、傳輸效率和傳輸質(zhì)量。網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)包括以下7個(gè)方面。

（1）網(wǎng)絡(luò)接口。不同的遠(yuǎn)程醫(yī)療需求和通信環(huán)境，對(duì)通信網(wǎng)絡(luò)的選擇也是多種多樣的，因此網(wǎng)絡(luò)接口的速率也有高低區(qū)別。

（2）網(wǎng)絡(luò)協(xié)議。在遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)中廣泛采用異步轉(zhuǎn)移模式（ATM）互聯(lián)協(xié)議。在電話網(wǎng)上傳輸醫(yī)學(xué)圖像可以采用H.324視頻會(huì)議協(xié)議。TCP/IP協(xié)議可用于局域網(wǎng)和廣域網(wǎng)接口，用它接入醫(yī)學(xué)圖像和遠(yuǎn)端的醫(yī)療信息源。

（3）視頻傳輸。根據(jù)不同的需求，視頻傳輸?shù)乃俾室彩遣煌模笾驴梢苑譃榈退俾屎透咚俾蕚鬏攦深悾罢哂糜谝曨l會(huì)議，后者則用于診斷視頻的傳輸。

（4）音頻傳輸。在遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)除了視頻傳輸外，還有音頻傳輸，它也可分為低速率和高速率傳輸兩類，前者用于咨詢會(huì)診，后者則用于診斷病情。

（5）靜態(tài)圖像（片）傳輸。通常靜態(tài)圖像（片）的傳輸是單向通信，傳輸速率以單幅來(lái)計(jì)算，并且流量具有突發(fā)性。

（6）病歷檔案。病歷檔案是單向傳輸，并且主要是文本信息，因此對(duì)傳輸帶寬的要求不高。

（7）骨干網(wǎng)絡(luò)。作為遠(yuǎn)程醫(yī)療的骨干網(wǎng)絡(luò)可有多種選擇，但隨著網(wǎng)絡(luò)的擴(kuò)大，有必要通過(guò)網(wǎng)橋或路由器將各個(gè)局域網(wǎng)互聯(lián)成為廣域網(wǎng)。

3.醫(yī)學(xué)影像處理技術(shù)

用于幫助醫(yī)院簡(jiǎn)化和加速醫(yī)學(xué)影像的顯示、歸檔和共享使用。醫(yī)生通過(guò)影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）系統(tǒng)的顯示和診斷模塊，對(duì)病人的醫(yī)學(xué)影像進(jìn)行顯示、處理和診斷。院內(nèi)借閱和多科室會(huì)診系統(tǒng)，可在多個(gè)辦公室里對(duì)某個(gè)病人進(jìn)行同步診斷。院外病人或醫(yī)生對(duì)院內(nèi)病人的影像資料可以遠(yuǎn)程訪問(wèn)，以便進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診和遠(yuǎn)程教學(xué)。

4.多媒體技術(shù)綜合與應(yīng)用

（1）媒體采集。可以通過(guò)數(shù)字?jǐn)z像機(jī)采集到高分辨率的圖像和視頻。

（2）媒體存儲(chǔ)。音頻、視頻及醫(yī)學(xué)圖像均需在計(jì)算機(jī)內(nèi)暫時(shí)或永久存儲(chǔ)，這可用磁性或磁光器件（如硬盤、軟盤、光盤等）實(shí)現(xiàn)。

（3）壓縮/解壓縮。現(xiàn)在流行的JPEG圖像壓縮標(biāo)準(zhǔn)可以達(dá)到10：1到20：1，并經(jīng)診斷結(jié)果表明對(duì)圖像精度沒有損害性。

（4）圖像處理。圖像處理的基本功能包括角度旋轉(zhuǎn)、水平/垂直伸縮、校正采集誤差，并在診所條件下能用肉眼觀察到清晰的圖像。

（5）用戶界面。在醫(yī)學(xué)上圖形界面最為普遍，因?yàn)樗芊从掣嗟尼t(yī)用可視化信息。顯示器、鍵盤、鼠標(biāo)及窗口管理軟件是最基本的遠(yuǎn)程醫(yī)療用戶界面，同時(shí)還需要多媒體設(shè)備的支持。

利用多媒體技術(shù)綜合與應(yīng)用，可實(shí)現(xiàn)數(shù)千路至數(shù)萬(wàn)路的高清視頻流、多媒體和數(shù)據(jù)服務(wù)點(diǎn)的統(tǒng)一智能化管理，實(shí)現(xiàn)高品質(zhì)、高度智能化的采集、傳輸和播放，并且可以覆蓋到桌面的每一塊屏幕上，用戶可以通過(guò)電視、電腦、4G/5G技術(shù)等在醫(yī)院內(nèi)不同科室、多院區(qū)科室之間實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)雙向?qū)崟r(shí)視頻通信，可隨時(shí)隨地進(jìn)行雙向高清視音頻交流、共同會(huì)診、診斷病情，極大地提高了科室間協(xié)同診療的能力。

5.設(shè)備接口技術(shù)

提高硬盤最大外部數(shù)據(jù)的傳輸率常用存儲(chǔ)器接口和I/O接口。I/O接口的功能是CPU通過(guò)系統(tǒng)總線把I/O電路和外圍設(shè)備聯(lián)系在一起，具體是設(shè)置數(shù)據(jù)的寄存、緩沖邏輯，以適應(yīng)CPU與外設(shè)之間的速度差異，接口通常由一些寄存器或RAM芯片組成。如果芯片容量足夠大還可以實(shí)現(xiàn)批量數(shù)據(jù)的傳輸；進(jìn)行信息格式的轉(zhuǎn)換，如串行和并行的轉(zhuǎn)換；協(xié)調(diào)CPU和外設(shè)兩者在信息的類型和電平的差異，如電平轉(zhuǎn)換驅(qū)動(dòng)器、數(shù)/模或模/數(shù)轉(zhuǎn)換器等；協(xié)調(diào)時(shí)序差異；地址譯碼和設(shè)備選擇功能；設(shè)置中斷和直接存儲(chǔ)器訪問(wèn)（DMA）控制邏輯，以保證在中斷和DMA允許的情況下產(chǎn)生中斷和DMA請(qǐng)求信號(hào)，并在接受中斷和DMA應(yīng)答之后完成中斷處理和DMA傳輸。

6.專用數(shù)據(jù)庫(kù)處理技術(shù)

在每個(gè)手術(shù)室中都會(huì)配備一個(gè)網(wǎng)關(guān)，而一個(gè)網(wǎng)關(guān)最多可以有100個(gè)數(shù)據(jù)采集模塊。100個(gè)數(shù)據(jù)采集模塊采集到的數(shù)據(jù)需要在網(wǎng)關(guān)匯集，然后經(jīng)過(guò)網(wǎng)關(guān)處理再發(fā)送給GPRS。網(wǎng)關(guān)同時(shí)接收16個(gè)采集模塊的同時(shí)，還需要處理其他的多個(gè)事件，如與GPRS的數(shù)據(jù)傳輸，將從上位機(jī)收到的信息再傳輸給采集模塊，監(jiān)視數(shù)據(jù)且需要不斷地處于一些繁雜但又很重要的事情。因此，協(xié)調(diào)好不同事件之間的關(guān)系，使各個(gè)不同的事件有條不紊地被處理，就必須要在編寫接收采集模塊上傳數(shù)據(jù)時(shí)進(jìn)行一些合適的算法處理。一般數(shù)據(jù)處理模塊的設(shè)計(jì)采取輪詢方式或觸發(fā)方式，使網(wǎng)關(guān)在處理數(shù)據(jù)時(shí)穩(wěn)定性更高，在不同的情形下選擇的靈活性更強(qiáng)。

7.用戶終端技術(shù)

遠(yuǎn)程醫(yī)療用戶終端系統(tǒng)作為一個(gè)提供醫(yī)療服務(wù)類的系統(tǒng)，不是任何人都可以隨便登錄的，它必須擁有能設(shè)置用戶賬號(hào)和密碼的功能，當(dāng)用戶輸入正確的賬號(hào)和密碼后才能進(jìn)入遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)中使用相關(guān)功能，只有這樣才能有效地阻止非法用戶的訪問(wèn)。

遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的重要功能之一就是遠(yuǎn)程會(huì)診，該功能提供的服務(wù)是匯集不同地點(diǎn)、同一領(lǐng)域的多名專家醫(yī)生對(duì)某一病歷實(shí)施交流和會(huì)診的過(guò)程。會(huì)診過(guò)程需要實(shí)時(shí)交換會(huì)診各方的視頻、音頻信息，以及病史檔案、超聲、CT、磁共振等影像資料等。會(huì)診專家在線進(jìn)行研討、分析、診斷，并給出治療方案或意見。會(huì)診過(guò)程中專家可以跟患者互相交流，專家之間也可以互相交流，還可以選擇查看對(duì)方的視頻圖像。

8.遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)技術(shù)功能產(chǎn)品

遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)交互性能的好壞取決于技術(shù)質(zhì)量特性（包括音視頻終端設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)通信方式、設(shè)備接口、數(shù)據(jù)庫(kù)處理系統(tǒng)和用戶終端交互系統(tǒng)等）。手術(shù)示教音視頻終端系統(tǒng)及其主要硬件配置如圖2-11所示。在手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)，需要實(shí)時(shí)采集的數(shù)據(jù)包括監(jiān)護(hù)儀病理信息、攝像機(jī)實(shí)時(shí)拍攝和錄制的全景和病理部位的處理圖像，以及醫(yī)患及醫(yī)生之間的音視頻交流信息等。

遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)技術(shù)功能產(chǎn)品主要包括以下5個(gè)方面。

（1）微型攝像機(jī)。微型攝像頭的圖像傳感器有CMOS和CCD兩種模式。CMOS即互補(bǔ)性金屬氧化物半導(dǎo)體，CMOS主要是利用硅和鍺這兩種元素所做成的半導(dǎo)體，通過(guò)其上帶負(fù)電和帶正電的晶體管來(lái)實(shí)現(xiàn)基本功能。

（2）雙向語(yǔ)音對(duì)講系統(tǒng)。將音視頻流通過(guò)局域網(wǎng)或廣域網(wǎng)進(jìn)行傳送，由監(jiān)控中心平臺(tái)集中管理，在現(xiàn)場(chǎng)和事件處理人員之間快捷地建立音視頻對(duì)話機(jī)制，構(gòu)建遠(yuǎn)程交互環(huán)境的場(chǎng)合，建立簡(jiǎn)單、有效、及時(shí)的溝通方案。雙向語(yǔ)音對(duì)講系統(tǒng)結(jié)構(gòu)示意如圖2-12所示。

該系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)語(yǔ)音信號(hào)的雙向?qū)χv，發(fā)現(xiàn)緊急情況時(shí)可通過(guò)在后端網(wǎng)絡(luò)視頻錄像機(jī)（NVR）或監(jiān)控平臺(tái)處接入耳機(jī)（帶麥克風(fēng)）的語(yǔ)音對(duì)講功能與前端通話。

（3）音視頻數(shù)據(jù)傳輸模塊。除了上述音頻信號(hào)和視頻信號(hào)的簡(jiǎn)單采集外，還需要進(jìn)行數(shù)據(jù)流的分析和處理。音視頻終端系統(tǒng)主要分為4個(gè)部分：多媒體數(shù)據(jù)采集模塊、多媒體數(shù)據(jù)編解碼模塊、多媒體傳輸模塊、流媒體播放模塊。

（4）藍(lán)牙耳機(jī)。藍(lán)牙具有跳頻快、功耗低、抗干擾能力強(qiáng)和輻射小的特點(diǎn)，在醫(yī)療電子方面得到廣泛的應(yīng)用。雖然藍(lán)牙耳機(jī)傳輸速度快，但續(xù)航時(shí)間較短，同時(shí)基于藍(lán)牙協(xié)議的通信節(jié)點(diǎn)需要人工配置和維護(hù)，這就限制了醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備的移動(dòng)性。具有藍(lán)牙通信技術(shù)的無(wú)線耳機(jī)產(chǎn)品示意如圖2-13所示。

（5）基于ZigBee技術(shù)的無(wú)線型信號(hào)發(fā)射器

ZigBee技術(shù)具有近距離、低復(fù)雜度、低功耗、低速率、低成本的雙向無(wú)線通信功能，主要用于距離短、功耗低且傳輸速率不高的各種電子設(shè)備之間進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸，以及典型的周期性數(shù)據(jù)、間歇性數(shù)據(jù)和低反應(yīng)時(shí)間數(shù)據(jù)傳輸?shù)膽?yīng)用。基于ZigBee技術(shù)的無(wú)線網(wǎng)絡(luò)發(fā)射器如圖2-14所示。

（四）遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用類型

遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用范圍很廣泛，通常可用于放射科、病理科、皮膚科、心臟科、外科及神經(jīng)科等，因此遠(yuǎn)程醫(yī)療具有巨大的發(fā)展空間。

1.在線問(wèn)診與咨詢

與網(wǎng)上醫(yī)院相比，在線問(wèn)診是一種新型的服務(wù)模式，而網(wǎng)上醫(yī)院可以具備在線問(wèn)診的功能，也可以只提供預(yù)約、掛號(hào)、交費(fèi)、報(bào)告自查等服務(wù)內(nèi)容。在線問(wèn)診是可以通過(guò)醫(yī)院這個(gè)主體來(lái)提供服務(wù)的，而現(xiàn)在更多是醫(yī)生在第三方服務(wù)平臺(tái)上為患者提供服務(wù)。憑借其實(shí)時(shí)、便捷、廉價(jià)的服務(wù)，在線問(wèn)診很快就得到了眾多用戶的接納，優(yōu)勢(shì)更加明顯。

作為新興的醫(yī)療健康服務(wù)模式，在線問(wèn)診平臺(tái)沒有成功的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，大部分初創(chuàng)公司都還在摸索可能的盈利模式。目前，在線問(wèn)診平臺(tái)主要通過(guò)向用戶或者雇主收費(fèi)來(lái)實(shí)現(xiàn)盈利，或通過(guò)數(shù)據(jù)價(jià)值的進(jìn)一步挖掘，以及將線上用戶引流到線下合作的醫(yī)院/藥店來(lái)獲取利潤(rùn)。

（1）面向病患收費(fèi)。面向病患收費(fèi)是在線問(wèn)診最常用也是最直接的盈利方式，無(wú)論是哪種類型的在線問(wèn)診平臺(tái)，都有采用這種方式成功盈利的先例，具體包括單次服務(wù)收費(fèi)和包月收費(fèi)兩種收費(fèi)模式。不同的在線問(wèn)診平臺(tái)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，一般來(lái)說(shuō)，視頻問(wèn)診收費(fèi)稍貴，通過(guò)文字信息咨詢的輕問(wèn)診收費(fèi)稍低。有的在線問(wèn)診平臺(tái)也會(huì)根據(jù)不同的服務(wù)主體設(shè)置不同等級(jí)的收費(fèi)級(jí)別。

在美國(guó)醫(yī)療行業(yè)，問(wèn)診費(fèi)用普遍較高，問(wèn)診收入是醫(yī)生收入的重要來(lái)源，因而在線問(wèn)診收費(fèi)具有很大的成本優(yōu)勢(shì)；而中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)問(wèn)診收費(fèi)并不高，所以在線問(wèn)診平臺(tái)并不會(huì)顯得收費(fèi)低廉。國(guó)內(nèi)在線問(wèn)診的優(yōu)勢(shì)在于能夠?yàn)橛脩籼峁└玫木驮\體驗(yàn)，用戶不再受限于時(shí)間、地點(diǎn)，也不需要排隊(duì)掛號(hào)，提出的問(wèn)題很快就會(huì)得到回應(yīng)。

很多在線問(wèn)診平臺(tái)初期對(duì)用戶完全免費(fèi)，等到用戶數(shù)量積累到一定規(guī)模，再通過(guò)更專業(yè)的服務(wù)開通付費(fèi)模式。屆時(shí)，基礎(chǔ)的問(wèn)答服務(wù)仍然保持免費(fèi)，以此吸引更多的用戶加入平臺(tái)，而更為專業(yè)和復(fù)雜的問(wèn)題則需要轉(zhuǎn)向付費(fèi)服務(wù)或者導(dǎo)流入線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能解決。如果用戶對(duì)時(shí)效性要求較高，需要針對(duì)性的互動(dòng)服務(wù)，往往就會(huì)選擇付費(fèi)的在線問(wèn)診服務(wù)。

（2）挖掘數(shù)據(jù)價(jià)值。隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)的發(fā)展，數(shù)據(jù)已經(jīng)成為越來(lái)越重要的商業(yè)資源。通過(guò)與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，進(jìn)一步挖掘數(shù)據(jù)的價(jià)值，成為在線醫(yī)療發(fā)展的新方向。例如，與藥廠合作，可以提高新藥的研發(fā)效率；與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，能夠改善臨床療效，篩選出更有效的治療手段等。在線問(wèn)診平臺(tái)擁有大量的用戶，長(zhǎng)期積累的用戶健康數(shù)據(jù)規(guī)模巨大，如果方法得當(dāng)，很可能會(huì)從這些大數(shù)據(jù)之中挖掘出巨大的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

（3）O2O模式下的“導(dǎo)藥導(dǎo)醫(yī)”。通過(guò)與線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店合作，將線上平臺(tái)的用戶引流到線下的合作機(jī)構(gòu)，以促進(jìn)線下銷售來(lái)實(shí)現(xiàn)平臺(tái)自身的盈利，是國(guó)內(nèi)在線問(wèn)診初創(chuàng)公司經(jīng)常會(huì)采取的盈利模式。用戶在線上問(wèn)診平臺(tái)完成問(wèn)診之后，通常會(huì)去藥店購(gòu)買對(duì)應(yīng)的藥品或者去醫(yī)院再診治，生成“導(dǎo)藥導(dǎo)醫(yī)”需求基礎(chǔ)。“導(dǎo)藥”是將在線用戶就近導(dǎo)流到合作藥店或藥房，甚至由藥店送藥上門線上問(wèn)診，平臺(tái)根據(jù)導(dǎo)流流量或消費(fèi)情況抽取傭金。這種模式成功的關(guān)鍵在線上問(wèn)診平臺(tái)對(duì)藥店資源的整合情況，如果線上問(wèn)診平臺(tái)整合了足夠多的藥店，就很容易實(shí)現(xiàn)盈利。“導(dǎo)醫(yī)”是將需要去醫(yī)院患者導(dǎo)流到合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，線上問(wèn)診平臺(tái)根據(jù)導(dǎo)入的流量向醫(yī)院收取一定比例的傭金。然而資質(zhì)高的醫(yī)院并不缺少病人，所以沒有導(dǎo)流需求；需要導(dǎo)流的醫(yī)院往往資質(zhì)較差，用戶不愿意去。

2.遠(yuǎn)程手術(shù)

遠(yuǎn)程手術(shù)是指醫(yī)生運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療手段，異地、實(shí)時(shí)地對(duì)遠(yuǎn)端患者進(jìn)行手術(shù)，包括遠(yuǎn)程機(jī)器人手術(shù)、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)等。遠(yuǎn)程手術(shù)的發(fā)展依賴于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的發(fā)展，可以使外科醫(yī)生像在現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)一樣對(duì)遠(yuǎn)程患者進(jìn)行一定的操作。其實(shí)質(zhì)是醫(yī)生根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)傳來(lái)的影像來(lái)進(jìn)行手術(shù)，其動(dòng)作可轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息傳遞至遠(yuǎn)程患者處，從而控制當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療器械的動(dòng)作。遠(yuǎn)程智能機(jī)器人手術(shù)示意如圖2-15。

3.遠(yuǎn)程戰(zhàn)地救護(hù)

過(guò)去對(duì)戰(zhàn)地傷員的處理辦法是輕傷員就地處理，而重傷員要送到后方醫(yī)院。一方面，由于時(shí)間延誤和處置方法不當(dāng)，有些傷員在運(yùn)送過(guò)程中死亡；另一方面，戰(zhàn)爭(zhēng)也不允許戰(zhàn)地醫(yī)院離戰(zhàn)場(chǎng)太近。但是，如果給部隊(duì)配備無(wú)線移動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，就相當(dāng)于把戰(zhàn)地醫(yī)院的“觸角”向前延伸，后方醫(yī)生能及時(shí)對(duì)前方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行指導(dǎo)，以保證危重傷員得到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)木戎危瑸橥炀葌麊T爭(zhēng)取時(shí)間。例如，美軍在野戰(zhàn)救治中使用的單兵計(jì)算機(jī)“電子士兵”就是一種小型的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)。當(dāng)士兵負(fù)傷后，單兵計(jì)算機(jī)通過(guò)頭盔系統(tǒng)接收到傷員的傷情信息，一方面將其迅速發(fā)送到救護(hù)中心，請(qǐng)求救援；另一方面，可迅速啟動(dòng)計(jì)算機(jī)內(nèi)的微型智能專家急救軟件，為傷員的自救提供早期的救護(hù)指導(dǎo)。從遠(yuǎn)程醫(yī)療出現(xiàn)之日起，它就與加強(qiáng)軍隊(duì)的衛(wèi)勤醫(yī)療救護(hù)保障能力、加強(qiáng)軍隊(duì)的現(xiàn)代化建設(shè)緊密地聯(lián)系在一起。目前，世界各國(guó)都十分重視遠(yuǎn)程醫(yī)療在軍隊(duì)醫(yī)學(xué)中的研究和應(yīng)用，遠(yuǎn)程醫(yī)療成為高科技條件下發(fā)展軍事醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要課題。美軍研制的一些遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療和戰(zhàn)傷救護(hù)，如戰(zhàn)傷救護(hù)數(shù)字輔助器、可移動(dòng)的醫(yī)療咨詢車輛充當(dāng)遠(yuǎn)程醫(yī)療的中途站、數(shù)字化野戰(zhàn)醫(yī)院及數(shù)字化醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。美國(guó)陸軍與國(guó)防部高級(jí)研究計(jì)劃局合作，正在研制全數(shù)字化野戰(zhàn)醫(yī)院，計(jì)劃利用計(jì)算機(jī)技術(shù)、衛(wèi)星通信技術(shù)，把野戰(zhàn)醫(yī)院、各專科醫(yī)療中心和國(guó)防部的醫(yī)療保健數(shù)據(jù)庫(kù)聯(lián)系起來(lái)；同時(shí)利用數(shù)字化野戰(zhàn)醫(yī)院裝備美軍及其在海外的軍事基地，用于戰(zhàn)傷救護(hù)、救災(zāi)和人道主義援助。

（五）遠(yuǎn)程醫(yī)療的系統(tǒng)方案設(shè)計(jì)

1.遠(yuǎn)程醫(yī)療的平臺(tái)組成

（1）手術(shù)室。在每個(gè)手術(shù)室內(nèi)安裝3個(gè)攝像機(jī)，其中2個(gè)為半球型攝像機(jī)，分別固定在手術(shù)室吊頂下的2個(gè)角，用于觀察手術(shù)室人員的整體活動(dòng)；而另一個(gè)攝像機(jī)為一體化球型攝像機(jī)，安裝在手術(shù)床上方。

（2）手術(shù)室控制室。手術(shù)控制室的墻壁上安裝有液晶電視，配置觸摸控制屏或通過(guò)PC控制，可實(shí)現(xiàn)各種信號(hào)（如視頻信號(hào)、病人信息、HIS、LIS、PACS等）的切換并在液晶電視上展現(xiàn)。同時(shí)安裝有吸頂音箱、音量控制器、噪音抑制器等。

（3）手術(shù)室機(jī)房。交換機(jī)和控制機(jī)柜放在手術(shù)室機(jī)房。控制機(jī)柜用于存放編、解碼設(shè)備，負(fù)責(zé)所有信號(hào)（如音頻、視頻、控制）的接入和調(diào)度，主要包括高清控制矩陣、視頻信號(hào)轉(zhuǎn)換器、音頻控制單元、多路高清編解碼、計(jì)算機(jī)主機(jī)。

（4）主機(jī)房。主控制室建議設(shè)在主機(jī)房?jī)?nèi)，主控制機(jī)柜主要包括主控制單元（與6個(gè)手術(shù)室的分矩陣相連）、MCU媒體交換平臺(tái)、錄播服務(wù)器等。對(duì)于網(wǎng)絡(luò)傳輸部分，手術(shù)室和會(huì)診終端基于快速以太網(wǎng)絡(luò)，即醫(yī)院的內(nèi)部局域網(wǎng)絡(luò)，要求骨干帶寬為1000M，到桌面帶寬為100M，網(wǎng)絡(luò)并發(fā)觀看數(shù)量為64個(gè)用戶。

（5）會(huì)診室和PC終端部分。會(huì)診室和PC終端用戶均要求有場(chǎng)景攝像機(jī)或攝像頭，與手術(shù)室及會(huì)議室實(shí)現(xiàn)語(yǔ)音和視頻的雙向通信，需要足夠的帶寬以達(dá)到高清晰度和不延時(shí)的效果。會(huì)診室機(jī)柜包括用于與信息平臺(tái)溝通的計(jì)算機(jī)主機(jī)、46寸高清液晶電視、音頻套件、場(chǎng)景攝像機(jī)、控制臺(tái)等，采用網(wǎng)絡(luò)傳輸方式。普通醫(yī)生可以在會(huì)診室或會(huì)議室中觀看手術(shù)過(guò)程，并可以對(duì)話交流和操控手術(shù)室攝像機(jī)，主要通過(guò)高清電視機(jī)和投影儀來(lái)觀看，要求電視機(jī)和投影儀具有HDMI高清端子。上級(jí)醫(yī)生在辦公室可以隨時(shí)利用PC觀看手術(shù)室的狀況和手術(shù)過(guò)程，要求PC配備攝像頭和耳麥。

2.遠(yuǎn)程醫(yī)療的設(shè)備構(gòu)成

遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備的配置主要包括手術(shù)室、手術(shù)控制室、手術(shù)室機(jī)房、計(jì)算機(jī)信息室等場(chǎng)所的所有機(jī)電控制及計(jì)算機(jī)信息交換設(shè)備。

3.遠(yuǎn)程醫(yī)療的終端設(shè)備方案

（1）WiFi耳持式語(yǔ)音-攝像系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括WiFi耳持式高清音視頻系統(tǒng)和BL-6720QPA-EX-L攝像機(jī)，分別如圖2-16和圖2-17所示，能同時(shí)實(shí)現(xiàn)語(yǔ)音、視頻的雙向同步實(shí)時(shí)傳輸，攝像頭、耳機(jī)和麥克風(fēng)通過(guò)信號(hào)傳輸線直接接入CMS主機(jī)上的3.5mm插孔，設(shè)置好相關(guān)軟件后，在WiFi和4G/5G網(wǎng)絡(luò)覆蓋條件下，即可實(shí)現(xiàn)音視頻的順暢傳輸。

（2）自動(dòng)跟蹤攝像系統(tǒng)。自動(dòng)跟蹤攝像系統(tǒng)可為手術(shù)室提供高質(zhì)量的現(xiàn)場(chǎng)視頻圖像信號(hào)資源。圖2-18所示為高集成高速預(yù)置攝像機(jī)，它能在無(wú)人操作的情況下準(zhǔn)確、快速地對(duì)手術(shù)臺(tái)上的場(chǎng)景進(jìn)行特寫。其采集到的信號(hào)可輸出至大屏幕投影系統(tǒng)及遠(yuǎn)程視頻會(huì)診中心。

（3）無(wú)線語(yǔ)音接收系統(tǒng)。為了保證手術(shù)室安靜的環(huán)境，要求對(duì)所有現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一佩戴無(wú)線藍(lán)牙語(yǔ)音接收裝置。無(wú)線語(yǔ)音接收系統(tǒng)統(tǒng)一采用藍(lán)牙技術(shù)進(jìn)行無(wú)線通信。

（4）大屏高清顯示器。大屏高清顯示器均具有相應(yīng)專利和特殊技術(shù)，以滿足不同應(yīng)用環(huán)境的需求，適用于遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)。

（六）遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展趨勢(shì)

隨著5G通信技術(shù)發(fā)展和成熟，視頻通信與醫(yī)療業(yè)務(wù)的結(jié)合將越來(lái)越緊密，將改變傳統(tǒng)“患者大病、小病跑醫(yī)院，醫(yī)生駐點(diǎn)坐診”的醫(yī)療模式。遠(yuǎn)程醫(yī)療勢(shì)必掀起新一輪發(fā)展熱潮。

預(yù)計(jì)全球遠(yuǎn)程醫(yī)療市場(chǎng)2020年將以復(fù)合年增長(zhǎng)率14.3%的速度擴(kuò)展，與2014年的143億美元相比，可達(dá)到362億美元。目前，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)已成為世界各國(guó)爭(zhēng)相發(fā)展的一項(xiàng)高新技術(shù)的新增長(zhǎng)點(diǎn)，其發(fā)展趨勢(shì)及特點(diǎn)，歸納起來(lái)有以下兩個(gè)方面。

1.遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)更加完善

國(guó)際上制定了醫(yī)學(xué)影像設(shè)備（如CT、X線、B超等）的圖像傳輸接口的標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)學(xué)影像的自動(dòng)采集和遠(yuǎn)程傳輸成為可能，用于遠(yuǎn)程醫(yī)療的專用設(shè)備均有實(shí)用產(chǎn)品（如電子聽診器、視頻顯微鏡、視頻腹腔鏡等）問(wèn)世。因此，在遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)圖像和生理電信號(hào)等的自動(dòng)采集和遠(yuǎn)程傳輸技術(shù)將有革命性進(jìn)展。

2.遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)的多樣化

遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)正向通用化、專業(yè)化和小型化方向發(fā)展，同時(shí)有遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、醫(yī)學(xué)圖像檔案與通信系統(tǒng)一體化的發(fā)展趨勢(shì)。所謂通用化有兩層含義，一是這類遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)可以應(yīng)用于遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程教學(xué)和遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)等方面；二是可以適用于多種通信方式（如電話、互聯(lián)網(wǎng)、專線乃至有線電視等）。專業(yè)化是指按醫(yī)學(xué)專科設(shè)計(jì)和應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，如遠(yuǎn)程心臟疾病診治系統(tǒng)、遠(yuǎn)程放射學(xué)系統(tǒng)、遠(yuǎn)程病理學(xué)系統(tǒng)、遠(yuǎn)程超聲診斷系統(tǒng)、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、遠(yuǎn)程手術(shù)系統(tǒng)等。小型化指遠(yuǎn)程醫(yī)療裝置體積小，這主要是為了適應(yīng)個(gè)人疾病監(jiān)護(hù)、家庭保健和軍隊(duì)野戰(zhàn)衛(wèi)勤的需要及其他特殊的需要。例如，心電圖BP機(jī)、單兵監(jiān)視器（一種戴在士兵手腕上像手表一樣能測(cè)量人體生命體征的裝置）等。

總之，通信技術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用領(lǐng)域越來(lái)越廣，除前面討論的應(yīng)用領(lǐng)域外，還有遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育、遠(yuǎn)程醫(yī)院信息系統(tǒng)等諸多方面。其中，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育是通過(guò)遠(yuǎn)程通信網(wǎng)絡(luò)提供多種多樣的醫(yī)學(xué)資源，可實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)教育、基礎(chǔ)教育和繼續(xù)教育、社區(qū)醫(yī)療保健教育，以及獲取遠(yuǎn)地信息數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)和專家系統(tǒng)、特別是迅速發(fā)展起來(lái)的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在解剖學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)等醫(yī)學(xué)教育中，使遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的應(yīng)用范圍更加廣泛。而且，遠(yuǎn)程醫(yī)療還會(huì)隨著技術(shù)發(fā)展和社會(huì)需求的改變出現(xiàn)更多的應(yīng)用領(lǐng)域，給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)帶來(lái)革命性的變化。