第一節　智能醫院與分級診療

隨著科技的發展，醫療資源配置的整體水平在不斷提高，成為全面提升服務意識和能力的基本保障，用更科學的手段與方式建立智能化醫療機構，加快設施裝備更新，逐年提升服務創新模式和能力，已成為國人的基本要求和社會的共識。在新醫改中，政府更是明確提出要進一步改善就醫環境，控制醫療費用的增長，用信息技術提高醫療資源的管理與服務水平，成為各項計劃中的基本要求。與傳統醫院對比，醫院智能化建設后可有效改善醫院的醫療環境和服務質量，縮短醫患者排隊等候時間，提高信息查詢、統計的效率，減少因管理原因造成的藥品及物流損失。同時，隨著醫院智能化體系建設，分級診療正在得到逐步落實。

智能醫院的總體架構以布線網絡為基礎，集成醫院建筑智能化系統和醫療智能化輔助系統為醫院提供安全、舒適、綠色、低碳的就醫環境，并采集高度數字化、自動化、智能化的醫療設備和醫護工作站提供的各種診療數據，通過數據分析和功能應用，實現就醫流程最優化、醫療質量最佳化、工作效率最高化、病歷電子化、決策科學化、辦公自動化、網絡區域化、軟件標準化等功能，通過各種信息技術的運用來提高醫院信息化功能和服務水平。

一、醫院智能化

廣義的醫院智能化內涵日益豐富、外延不斷拓展，逐步融合了管理、臨床和后勤，包括醫院信息化與建筑智能化兩方面內容。具體到醫院建筑智能化系統，包括信息基礎設施的設計、部署與建設，機電設備的數字化智能化管理，與建筑功能相關聯的醫院專項應用系統等，是醫院管理信息系統、臨床信息系統等核心應用系統有效應用和未來拓展的基礎。醫院建筑智能化系統除滿足常規的辦公、安全及樓宇管理要求外，還具有其專門針對醫護人員及患者服務的弱電智能化系統，并在日新月異的變化中快速發展。

（一）智能醫院的初步設計與迭代過程

智能醫院從系統結構來看，分為物理空間、設施裝備、服務內容、人員配置等資源配置的信息化，同時，與服務對象互動、人性化管理、相應系統軟件設計等融合為一體，形成協同管理化。顛覆性地改變傳統或以往模式是十分困難的。首先是設備管理、人員管理需要隨著設備功能、服務內容、軟件設計等變化而改變，建立并形成全新的業務流程，這就需要建立醫療物聯網系統。

智能醫院應按照層級化、模塊化建設理念，運用開放式系統分步迭代升級，以不斷增加子系統的方式逐步形成。硬件建立在資金充足的情況下，容易一步到位。但是，整個體系的有效運行，尤其是人員相互配合與培訓，很難一蹴而就，在短期內難以達到設計規定和操作要求，需要經過時間磨煉、不斷改進才能形成。實現智能醫院要從醫院的數字化抓起，首先實現數字化醫院。數字化醫院的系統結構框架如圖2-1所示。

（二）醫院智能化的16種基礎系統模塊或子系統

1.建筑設備管理系統

除常規功能外，可對氧氣、氮氣、壓縮空氣、真空吸引等醫療用氣進行監控；監控醫院污水處理等各項指標；對空氣污染區域的通風系統進行監控。各醫院的基礎設施不同，其系統結構存在差異。

2.醫療信息網絡系統

醫療信息網絡系統包括醫院信息管理系統（HIS）、臨床信息系統（CIS）、醫學影像系統（PACS）、放射信息系統（RIS）、電子病歷系統（CPR）、實驗室信息系統、病理信息系統、患者監護系統、遠程醫療系統等。采用高速寬帶將醫院專網與外網分開，部分醫學影像、放射信息等系統可考慮光纖到桌面的接入方式。

3.入侵報警系統

在實驗室、財務結算、醫療糾紛調解室、重要機房、同位素室、同位素物料區、太平間、貴重物品場所等區域設置防盜報警及探測裝置。入侵報警系統結構與產品如圖2-2所示。

4.出入口控制門禁與視頻監控系統

運用射頻識別技術設計的出入口控制門禁與視頻監控系統，在機房、財務、行政、醫技、實驗室、藥庫、血庫、各放射治療區、同位素室、同位素物料區、傳染清潔區、半污染區、污染區等處設置門禁，并設置相應的視頻監控系統。

5.醫學示教系統

醫學示教系統可進行手術直播，拍攝手術及會診過程的高清視頻，實時記錄和采集相關視頻資料，并將其作為教學、學術研究、遠程會診的第一手資料。

6.信息查詢系統

出入院大廳及掛號收費處等區域配置信息查詢系統，如大屏幕顯示及多媒體查詢終端，患者可持卡查詢并實時消費。人機界面可根據相關標準和系統功能要求，結合服務對象進行人性化設計，避免操作復雜、煩瑣。

7.醫用護理對講系統

醫用護理對講系統可實現各護理單元聯網服務。例如，病區各護理單元護士站與患者床頭雙向對講呼叫，手術區護士站與各手術室雙向對講呼叫，各導管室與護士站雙向對講呼叫，重病監護病房（ICU）、心血管監護病房（CCU）護士站與各病床雙向對講呼叫，婦產科護士站與各分娩室雙向對講呼叫，集中輸液室與護士站雙向對講呼叫。

8.門診叫號及取藥排隊系統

各科室候診區、檢查室、輸液室、配藥室、取藥窗口等可設置門診叫號及取藥排隊系統，同時，該系統具備語音呼叫功能。

9.遠程會診及多媒體會議系統

遠程會診及多媒體會議系統方便與外地專家及時溝通確定治療方案。在5G網絡支持下，遠程會診及多媒體會議系統會更加普遍地應用。

10.ICU探視對講系統

ICU探視對講系統方便醫護人員護理及家屬對重癥患者的探視，能夠提供可視對講服務。

11.患者腕帶和嬰兒防盜系統

患者腕帶和嬰兒防盜系統可確?；颊哂盟?、治療及嬰兒防盜安全。嬰兒防盜系統與產品如圖2-3所示。

12.圖像語音監控系統

醫療糾紛會議室內一般配獨立的圖像語音監控系統。

13.智能照明系統

智能照明系統實現公共照明分區集中及網絡化智能控制，可優化醫療環境、節約能源、降低成本。

14.潔凈手術室設備管理系統

潔凈手術室設備管理系統可顯示手術室內溫濕度、室內靜壓、空氣凈化等各項參數指標；對空調機組進行監控；對無影燈、看片燈、照明、攝像、對講等設備進行控制。

15.醫療社保聯動系統

在個人醫保登記地區享受醫保政策比例，可查看賬戶結算數量和余額等。

16.藥品采購、庫存信息系統

藥品采購、庫存信息系統包括藥品采購計劃和實施進度，藥品產地、廠家、批次、批號、存量，預定到貨時間和數量等信息。藥品采購、庫存邏輯結構框架如圖2-4所示。

二、智能醫院的發展現狀

與數字化醫院不同，智能醫院是數字化醫院發展的新階段，是基于計算機網絡技術的發展，應用計算機、通信、多媒體、網絡等其他信息技術，突破傳統醫學模式中的時空限制，實現疾病的預防、保健、診療、護理等業務管理和行政管理自動化、數字化運作。在全部醫療流程中實現全面的數字化，智能醫院涵蓋了聯機業務處理系統、醫院信息系統、臨床信息系統、互聯網系統、遠程醫學系統、智能樓宇管理系統。智能醫院的核心理念是“以患者為中心”，利用各種信息化手段方便患者就醫、簡化就醫流程、降低就醫成本，最終實現患者自助就醫。在智能醫院的每個工作環節中，都盡可能地以信息技術為基礎，同時在管理制度及醫院文化等方面也應與硬件基礎進行數字化整合，實現軟、硬件的有機結合。智能醫院最大的特征在于具備主動感知和智能調控能力，能夠更好地為醫務人員和病患服務。

（一）智能醫院解決患者痛點

智能醫院在原有數字醫院的基礎上，通過對醫院信息系統（HIS）、實驗室信息管理系統（LIMS）、醫學影像信息的存儲系統和傳輸系統（PACS）及醫生工作站4部分的整合，實現病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲、處理、提取及數據交換；同時，創新性地以現代智能移動終端為切入點，讓患者能夠更多地參與到診療過程中，實現從診前到診后的“一站式”服務。

在傳統醫院就醫時，患者抱怨最多的問題往往是掛號候診時間長、取檢查報告時間長、交費報賬時間長（以下簡稱“三長”）問題。在智能醫院體系中，“三長”問題得到了根本性緩解。

1.診前服務

診前服務包括在線智能分診、預約掛號、診前叫號查詢和醫院信息查詢等功能。患者可登錄醫院網站或掌上醫院App，選擇性別、年齡，然后根據人體模型選擇不舒服的部位。例如，咳嗽點“胸部”，系統就顯示出膿痰、干咳、咳痰等主要癥狀和伴隨癥狀，并顯示可能性疾病，推薦病人到相應的科室掛號。同時，患者還能快速查詢到各類健康資訊，以及醫院、科室和醫生的全方面信息，方便患者選擇。

2.診中服務

利用掌上醫院App、微信或支付寶服務窗等，可實現移動端交費、查詢報告單等功能。以往為取檢驗報告單需要等候數小時，甚至數天時間，無形中增加了患者看病的時間和金錢成本?，F在，患者綁定就診信息后可以直接在掌上醫院App、微信或支付寶服務窗中查詢各類檢查/檢驗結果。部分智能醫院甚至還提供了患者就診后直接在App上與醫生溝通的功能，進一步減少患者不必要的奔波。同時，醫生可以直接將各類預先整理好的疾病健康宣教資料推送給患者，提高了醫患溝通的效率。

3.診后服務

以往患者如果想知道自己的歷史就醫記錄，除了翻閱一本一本的紙質病歷外，根本無從查閱。智能醫院可讓患者通過手機查看本人的歷史預約記錄和就診記錄，包括門診或住院病歷、用藥歷史、治療情況、相關費用、檢查/檢驗單圖文報告、在線問診記錄等，不僅可及時自查健康狀況，而且可通過24小時在線醫生進行咨詢。在健全個人電子健康檔案的基礎上，部分智能醫院利用區域醫療平臺，可以實現遠程會診、雙向轉診等功能。同時，通過整合各類智能終端設備，遠程監測患者的生理體征，實現慢性病管理智能化。

（1）信息網絡-多層分級結構。分為一級主干網（包括HIS醫院管理信息網、CIS臨床醫學信息網、BIS建筑監控網、ME醫學儀器網、醫療會診網、外聯網）；二級專業網（包括手術室專業網、重癥監護專業網、醫用圖像專業網、檢查化驗專業網、心電圖專業網、腦電圖專業網）；無線網（包括IP無線網、身份識別無線網）。

（2）電話網-全院語音整合。包括公共呼叫服務、處室間語音交互等功能。

（3）電視-避免電視干擾。通過電視系統向病患、醫護人員提供本地有線、衛星及自制電視節目，在部分患者收看時不影響其他人員的休息。

（4）時鐘系統-提供標準時間。醫院專用子母鐘系統功能包括為醫院各區域提供統一的標準時間；給手術室提供倒計時、正計時、溫度濕度、標準時間等。采用GPS母鐘、子鐘組網、CAN總線傳輸、自動較時，可向其他有時基要求的系統提供同步校時信號。

（二）輔助智能化系統

1.排隊叫號系統

各科候診區、檢查室、輸液室、配藥室、醫技科室等處宜配備排隊叫號系統，以便對診療過程進行有序管理。

2.智能衛生間系統

智能衛生間系統使衛生間不再僅具備單一使用功能，而且還是數據采集集中點。

3.病房呼叫系統

病房呼叫系統設置在病區各護理單元、手術區、各導管室與護士站之間。例如，ICU、CCU與護士站之間，各分娩室與護士站之間，集中輸液室與護士站之間，以及核磁共振、直線加速器、腸胃鏡等處。

（三）公共安全系統

1.設定重點部門、區域、路徑控制點

（1）部門：針對財務、有毒物品及放射物品等部門進行防護。

（2）區域：對手術室、傳染病區、訪客活動區、新生兒看護區等區域進行控制。

（3）路徑：針對訪客、污染物、遺體搬運等路徑進行管控。

2.嬰兒看護系統

（1）主動式保護：佩戴在嬰兒身上的標簽每隔3秒發送一個射頻信號，由信號探測器或出口探測器接收后發至主機，確保嬰兒處于監控狀態；當標簽電量過低時，該系統能主動報警。

（2）防破壞設計：標簽腕帶內置導電材料形成回路，從而有效防止破壞；一旦腕帶被非法破壞（如惡意剪斷）或因其他原因導致回路斷路，該系統立即發出警報。

（3）防盜設計：結合電子門禁系統，當嬰兒出現在出口探測區域，探測器接收到標簽信息后，控制主機立即控制相應出口門禁使其關閉，切斷被竊嬰兒的出口通道。

（4）專門針對嬰兒設計：電子標簽及腕帶輕巧，采用細致的人體工程學設計，無過敏反應，完全適應嬰兒嬌嫩的皮膚。

3.移動監護系統

（1）對患者而言，該系統在睡眠不受干擾情況下，實時、舒適、無拘束地監視和測量生命體征，當指標異常時立即報警；可實現移動位置跟蹤，提高了患者的安全性。

（2）對醫護人員而言，該系統自動記錄患者生命體征，減輕醫護人員的工作量；可進行臨床圖表的記錄，有利于提高診療服務質量；減少了與特殊病人的接觸（如傳染病房）；自動跟蹤病人位置，縮短查房過程中確認患者所需的時間。

（3）對醫院而言，該系統實現貴重資產實時定位管理，改善對患者照料情況，提高運營效率。

4.災害預案與應急聯動系統

（1）系統范圍

對火災、非法入侵等事件進行準確探測和本地實時報警；采取多種通信手段，對自然災害、重大安全事故、公共衛生事件和社會安全事件實現本地報警和異地報警；指揮調度；緊急疏散與逃生導引；事故現場緊急處置。

（2）系統配置

大屏幕顯示系統；有線/無線通信、指揮、調度系統；多路報警（如110、119、122、120，以及水、電等城市基礎設施搶險部門）；消防、建筑設備聯動系統；消防、安防聯動系統；應急廣播、信息發布、疏散導引聯動系統。

（四）機房布置

機房布置示意如圖2-5所示。

（五）智能化集成

智能醫院要注重智能化系統的整體集成。

此外，還需注意典型病區的智能化布局，包括門診大廳、住院部大廳、辦公區、ICU、CCU、普通病房、VIP病房、醫護工作站、手術部等。

三、分級診療

所謂分級診療，就是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療。據統計，只有10%的疾病需要到醫院治療，大量的疾病在社區醫療服務機構就可得到醫治，部分慢性病的治療也可以通過智慧醫療平臺管理和家庭護理完成。因此，“小病在社區，大病進醫院，康復回社區和家庭”是可行的，也是較為科學、理想的就醫模式。將大中型醫院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫療衛生機構，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的新格局是分級診療的目的和意義。這樣大型醫院可將主要精力放在診治急危重癥和疑難復雜疾病方面?；鶎俞t療衛生機構可獲得大量常見病、多發病的病例，大量的病例也有利于基層醫療衛生機構整體水平的提高，從而步入良性循環。

（一）政策規劃要求和目標

我國于2017年開始逐步完善分級診療政策體系，分工協作機制已基本形成，推動優質醫療資源下沉，整體效率和效益有所提高，基層診療量占比明顯提升。預計2020年，“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式逐步形成，基本形成符合國情的分級診療制度。

1.基層首診

鼓勵并逐步規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對于超出基層功能定位和服務能力的疾病，可由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務。

2.雙向轉診

建立健全轉診指導目錄，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。

3.急慢分治

急危重癥患者可以直接到二級以上醫院就診。

4.上下聯動

建立不同級別、不同類別醫療機構間目標明確、權責清晰的分工協作機制，以促進優質醫療資源下沉，推動醫療資源合理配置和縱向流動。

（二）分級診療的痛點

分級診療提出后，部分基層醫療衛生機構在信息化手段方面做了一些嘗試和應用，但整體上還處于初級發展階段?？傮w而言，分級診療缺乏頂層設計與統一規劃，缺乏技術架構與服務模式的模塊化思路和理念，基礎設施薄弱；在標準、規范的制訂和建設方面相對滯后；“條塊”分割嚴重、難于協同，服務水平不高，系統硬件能力缺陷較大，難以消除患者的顧慮。

（三）分級診療的要點

1.各級、各類醫療機構診療服務功能的定位

城市三級中醫醫院充分利用中醫藥技術方法和現代科學技術，提供急危重癥和疑難復雜疾病的中醫診療服務和中醫優勢病種的中醫門診診療服務。城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者?？h級醫院主要提供縣域內常見病、多發病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務?；鶎俞t療衛生機構和康復醫院、護理院等（以下統稱慢性病醫療機構）為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。

2.基層醫療衛生機構的人才隊伍建設

通過基層在崗醫師轉崗培訓、全科醫生定向培養、提升基層在崗醫師學歷層次等方式，多渠道培養全科醫生，逐步向全科醫生規范化培養過渡，實現城鄉每萬名居民中有2～3名全科醫生。建立激勵機制，在績效工資分配、崗位設置、教育培訓等方面向全科醫生傾斜。加強康復治療師、護理人員等專業人員的培養，以滿足人民群眾多層次、多樣化的健康服務需求。

3.提高基層醫療衛生機構的服務能力

通過政府舉辦或購買服務等方式，科學布局基層醫療衛生機構，合理劃分服務區域，加強標準化建設，實現城鄉居民全覆蓋。確定基層醫療衛生機構配備使用藥品品種和數量，強化鄉鎮衛生院基本醫療服務功能。大力推進社會辦醫，簡化個體行醫準入審批程序，鼓勵符合條件的醫師開辦個體診所，就地、就近為基層群眾服務。

4.提升縣級公立醫院的綜合能力

根據服務人口、疾病譜、診療需求等因素，合理確定縣級公立醫院的數量和規模。按照“填平補齊”原則，加強縣級公立醫院臨床?？平ㄔO，重點加強縣域內常見病、多發病相關專業，以及傳染病、精神病、急診急救、重癥醫學、腎臟內科（血液透析）、婦產科、兒科、中醫、康復等臨床專科建設，提升縣級公立醫院綜合服務能力，將縣域內就診率提高到90%左右，基本實現“大病不出區縣”。

5.整合推進區域醫療資源共享

整合二級以上醫院現有檢查/檢驗、消毒供應中心等資源，向基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構開放。探索設置獨立的區域性醫學檢驗、病理診斷、醫學影像檢查、消毒供應和血液凈化等專業機構，實現區域資源共享。強化醫療質量控制規范與標準，推進同級機構間和獨立機構間檢查/檢驗結果的互通互認。

6.推進醫療衛生信息化建設

建立區域性醫療衛生信息平臺，實現電子健康檔案和病歷連續記錄，以及不同級別、不同類別醫療機構之間的信息共享，確保轉診信息暢通。提升遠程醫療服務能力，利用信息化手段促進醫療資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率，鼓勵二、三級醫院向基層醫療衛生機構提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等服務，鼓勵有條件的地方探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式。促進跨地域、跨機構的就診信息共享。發展基于互聯網的醫療衛生服務，充分發揮互聯網、大數據等信息技術手段在分級診療中的作用。

（四）分級診療的保障機制

1.完善醫療資源合理配置機制

制定不同級別、不同類別醫療機構服務規范標準，通過行政管理、財政投入、績效考核、醫保支付等激勵約束措施，引導各級、各類醫療機構落實功能定位。對基層中醫藥服務能力不足及薄弱地區的中醫醫院應區別對待。支持慢性病醫療機構的發展，鼓勵醫療資源豐富地區的部分二級醫院轉型為慢性病醫療機構。

2.建立基層簽約服務制度

簽約醫生團隊由二級以上醫院的醫師與基層醫務人員組成，探索個體診所開展簽約服務。簽約服務以老年人、慢性病患者、嚴重精神障礙患者、孕產婦、兒童、殘疾人等為重點人群，逐步擴展到普通人群。簽約服務費用主要由醫保基金、簽約居民支付費用和基本公共衛生服務經費等渠道解決。簽約醫生提供約定的基本醫療衛生服務，除按規定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。探索提供差異性服務、分類簽約、有償簽約等多種簽約服務形式，滿足居民多層次服務需求。

3.推進醫保支付制度改革

推進醫保支付方式改革，建立按病種付費為主，按人頭、服務單元內容、服務次數等為輔的復合型付費方式，探索基層醫療衛生機構慢性病患者按人頭打包付費的模式。將符合條件的基層醫療機構和慢性病醫療機構按規定納入基本醫保定點范圍。

4.建立完善的利益分配機制

通過改革醫保支付方式、加強費用控制等手段，引導二級以上醫院向下轉診診斷明確、病情穩定的慢性病患者，主動承擔疑難復雜疾病患者的診療服務。完善基層醫療衛生機構績效工資分配機制，向簽約服務的醫務人員傾斜。

5.構建醫療衛生機構分工協作機制

基層醫療衛生機構可以與二級以上醫院、慢性病醫療機構等協同，為慢性病、老年病等患者提供老年護理、家庭護理、社區護理、互助護理、家庭病床、醫療康復等服務。

四、國外分級診療制度

全球范圍來看，不論是發達國家還是發展中國家都在推進分級診療制度，可以說，這是醫療體制改革的一個必然方向，在“三醫聯動”的背景下，分級診療更是串聯醫療、醫保、醫藥改革的有力主線。以區域化為基礎的模式是當前和今后分級醫療服務體系結構的總體趨勢?；趨^域化理念，對特定區域內的醫療衛生資源和服務進行組織和協調。在區域化系統內，將不同類型的人員和設施分配到不同的醫療服務層級，使患者在不同層級間有序、規范地就診。

（一）英國的三級醫療服務網絡

英國將醫療服務分為初級、二級和三級。初級醫療服務最為普遍，主要是針對一些較輕的疾病提供普通的門診服務，提供者為全科醫生。二級醫療服務的提供方則是醫院，主要收治急診、重癥患者及需要?？漆t生治療的患者。三級醫療服務則是為一些重癥患者提供更加專業化的診療、護理服務。

1.全科醫生與社區首診制

英國法律規定，公民或持6個月以上簽證的外國公民必須注冊家庭醫生并與其簽約。每個居民都有對應的免費的家庭醫生，指導患者科學有序就醫并按需就診。全科醫生要經過系統、規范化的培養，同時入行門檻較高、準入考核嚴格。此外，通過給予豐厚的薪金，穩定了英國全科醫生的數量，在很大程度上保證了基層醫療衛生機構的服務能力。

2.轉診監管機制

在預算金額既定的前提下，第三方機構更加重視預防性服務、健康教育的效果，以降低不必要的開支。健康質量框架（QOF，Quality Outcomes Framework）注重績效評審，其內容涵蓋臨床服務、機構服務、輔助服務和病人感受4個領域。為防止全科醫生轉診不規范，QOF被列入合同，其評估指標直接與全科醫生的薪酬掛鉤。

3.醫保政策的制定為轉診提供保障與支撐

限定公民除急診危重癥外，接受上級醫療必須經全科醫生轉診，否則醫保不予支付，醫院也不直接收治?；颊呷绻豢慈漆t生，就只能去高消費的私立醫院。

（二）日本的三級醫療圈

日本面臨著人口老齡化、慢性病頻發等挑戰，尚未建立家庭醫生制度（或設置全科醫生崗位）。分級診療主要依靠完善區域衛生規劃、強化醫療機能和分工、提高基層服務能力、宣傳教育、人性化服務引導等舉措。日本根據人口、地理、交通等各種因素，適度打破行政區劃，設定了層級錯位、功能協同的三級醫療圈。

一次醫療圈設立的原則是以市/町/村為單位，為居民提供便捷的門診服務。二次醫療圈根據交通、人口密度、社會經濟、患者流進和流出比例等要素設立，醫院主要提供住院服務。三次醫療圈原則上是以都/道/府/縣為單位的區域中心醫院，主要提供高精尖的住院服務。

1.醫療機構分級分類

日本醫療機構主要分為醫院、一般診療所和牙科診療所。隨著人口老齡化和疾病譜的變化，人們康復治療的需求不斷上升。將醫療圈內各醫療機構的功能進行詳細分工，醫療機構分級結構如圖2-6所示，主要包括特定機能醫院、地域醫療支援醫院、地域中小型醫院、療養型醫院、精神病醫院、結核病醫院等。

2.醫院病床功能分化

除三級醫療圈內的詳細分工外，日本對病床也進行了功能分化，主要包括一般病床、療養病床、結核病床、傳染病床、精神病床。一般病床的患者和醫生的比例為16：1，患者和護士的比例為3：1，患者與藥劑師的比例為70：1；而療養病床的患者和醫生的比例為48：1，患者和護士的比例為6：1，患者與藥劑師的比例為150：1。此外，一般病床和療養病床的價格也不一樣。

3.轉診制度

（1）對醫療機構的激勵措施。地域醫療支援醫院將獲得相應的財政專項補助和醫療價格加算。調整診療報酬制度，符合條件的以治療急性期為主的醫院每床日最大可以加收2500日元。

（2）對患者的激勵約束措施?；颊咛^一次醫療圈而直接選擇二、三次醫療圈治療，除全部自費外，還需要繳納一筆額外費用。

（3）雙向轉診類型。雙向轉診分3類：診所與診所間的轉診，很多診所的?？颇芰軓姡\所間會在地域內進行轉診；醫院與診所間雙向轉診；醫療機構與養老康復機構間轉診，雖然養老服務機構種類繁多、層次分明，但病人可在兩類機構間進行轉診。

（三）印度公立醫院免費下的分級診療

印度的醫療體系的重點在于“免費”，著力解決貧困人口的看病問題，所以公立醫院實行免費醫療，但政府的投入卻相當有限。據統計，印度目前是全球人均醫療費用投入最低的國家，醫療衛生投入占其GDP還不到1%，導致“排長龍”、缺醫生、缺設備、缺病床、缺藥的現象嚴重，基本上只有花不起錢的窮人才會到公立醫院就診。據調查，選擇到公立醫院就診的人數占總人口的比例還不到30%，這個數字剛好與印度的貧困人口比例相近。

由于免費的公立醫院資源有限，早在20世紀80年代，印度政府就在全印度建立起覆蓋印度農村的三級醫療保健網絡，雖然投入的資金不足，但基本做到了每3000～5000人就擁有一個最初級的保健站，在很大程度上緩解了“看病難”的問題，但強制性較弱。目前，印度政府的重點在于免費拿藥。