注意逐邪勿拘結糞

【題解】

溫疫之邪傳里，貴在用瀉下之法。但瀉下之法，歷來是被很多醫家忌憚的。在東漢張仲景《傷寒論》中，所論多為外邪從表而侵襲人體，在治療上強調解表，慎用瀉下，所以有“下不厭遲”之說。吳又可之前的醫者，都受《傷寒論》影響，往往必須大便干結，方敢議下，用下法后，也必須見到干結的大便才放心。吳又可則打破了這些顧慮，道破承氣湯的真諦：不僅僅是用來瀉下結糞的，還是用來逐邪的。其中所列三承氣湯，均來自《傷寒論》，但不拘于原著劑量配比，這也是一大突破。

溫疫可下者，約三十余證，不必悉具，但見舌黃、心腹痞滿^①，便于達原飲加大黃下之。設邪在膜原者，已有行動之機^②，欲離未離之際，得大黃促之而下，實為開門祛賊之法^③，即使未愈，邪亦不能久羈。二三日后，余邪入胃，仍用小承氣徹其余毒^④。

【注釋】

①痞滿：痞塞滿悶。

②行動：指邪氣松動后，或達表或入里，開始傳變。

③開門祛賊：這里指用泄下法祛除病邪，給病邪以出路。

④小承氣：指小承氣湯，出自東漢張仲景《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》。由大黃、厚樸、枳實組成。徹：撤除，撤去。

【譯文】

溫疫，可以瀉下的病癥大約有三十多種，不必都具備，只要見到舌苔黃，心腹痞塞滿悶，就可以用達原飲加大黃來瀉下。如果邪氣在膜原，已經開始松動，即將傳變，在要離開膜原而又沒有離開之際，有了大黃的促進，于是往下行，其實就好比把門打開，把賊趕走。即使病沒有好，邪氣也不能久留。兩三天后，殘余的邪毒進入胃腑，仍然用小承氣湯清除。

大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘^①，愈后亦易平復。欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳。但要量人之虛實，度邪之輕重^②，察病之緩急，揣邪氣離膜原之多寡，然后藥不空投，投藥無太過不及之弊。是以仲景自大柴胡以下^③，立三承氣^④，多與少與，自有輕重之殊。勿拘于“下不厭遲”之說^⑤。

【注釋】

①掣（chè）肘：本義是拉胳膊，比喻從旁干擾、牽制別人的工作。

②度（duó）：揣度，推測。

③大柴胡：指大柴胡湯，出自東漢張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》。由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實、大棗組成。

④三承氣：即大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯。均出自《傷寒論》。大承氣湯，由大黃、厚樸、枳實、芒硝組成。小承氣湯，由大黃、厚樸、枳實組成。大、小承氣湯出自《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》。調胃承氣湯由大黃、甘草、芒硝組成。出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治上第五》。

⑤下不厭遲：是后人對《傷寒論》中下法的總結，因為傷寒之邪從表而入，表邪未盡時切不可用瀉下法，所以傷寒有“下不厭遲”之說。

【譯文】

大凡外邪入侵人體，貴在盡早趕走，要乘著病人氣血沒有亂，肌肉沒有消瘦，津液沒有耗盡，人還沒有到病危狀態，用藥才不至于受牽絆，愈后也容易恢復。想要治病的萬全之策，不過是知道邪氣在哪里，盡早拔去病根為主要考量標準而已。只需要衡量病人的虛實，推測邪氣的輕重，觀察病情的緩急，揣摩邪氣有多少離開了膜原，然后藥不漫無目的地用，用藥不會太過，也不會不夠。所以，張仲景在大柴胡湯以后，又立了三承氣湯法，多用少用，自然有輕重的區別，不可拘泥于“下不厭遲”的說法。

應下之證，見下無結糞^①，以為下之早，或以為不應下之證誤投下藥，殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也。必俟其糞結，血液為熱所搏^②，變證迭起，是猶養虎遺患^③，醫之咎也。

【注釋】

①結糞：指大便秘結。結，凝結。

②搏：擾動。

③養虎遺患：語出西漢司馬遷《史記·項羽本紀》：“楚兵罷食盡，此天亡楚之時也，不如因其機而遂取之。今釋弗擊，此所謂‘養虎自遺患’也。”比喻縱容敵人，給自己留下后患。

【譯文】

當用瀉下的病癥，見瀉下后并無結糞，就認為瀉下過早，或以為這是不應瀉下的病癥而誤用了瀉下藥，殊不知承氣湯本來是用來為驅逐邪氣而設計的，并不是專門用來瀉下結糞的。如果一定要等到有結糞才敢用承氣湯，勢必使血和津液被邪熱所傷，出現各種變證，這是養虎遺患，錯在醫者。

況多有溏糞失下^①，但蒸作極臭，如敗醬，或如藕泥，臨死不結者，但得穢惡一去^②，邪毒從此而消，脈證從此而退，豈徒孜孜糞結而后行哉！假如經枯血燥之人^③，或老人血液衰少，多生燥結；或病后血氣未復，亦多燥結。在經所謂“不更衣十日無所苦”^④，有何妨害？是知燥結不致損人，邪毒之為殞命也。要知因邪致熱，熱致燥，燥致結，非燥結而致邪熱也。但有病久失下，燥結為之壅閉，瘀邪郁熱，益難得泄，結糞一行，氣通而邪熱乃泄，此又前后之不同。總之，邪為本，熱為標，結糞又其標也。能早去其邪，安患燥結耶？

【注釋】

①溏糞：大便不成形，形似溏泥。溏，不凝結，半流動的。

②穢惡：穢濁、骯臟的東西。邪氣在人體內醞釀，漸由無形而至有形，尤其是入胃后，以穢濁的形式存在。

③經枯血燥：經絡臟腑津液虧乏，血虧而燥。

④更衣：上廁所的委婉說法，此處指排大便。“不更衣十日無所苦”，語出東漢張仲景《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》。

【譯文】

況且，經常有溏糞沒能瀉下，只在體內被熱氣熏蒸得非常臭，像腐爛了的醬，像藕塘里的淤泥，到死也不會結成硬糞的，但只要這些穢濁骯臟的東西去掉了，邪毒從此就消失了，癥狀退去，脈象從此恢復正常，哪里需要非等有結糞然后再瀉下呢！如果是經脈枯涸、血液枯燥的人，或者老人血和津液都虧虛衰少，就會多有大便燥結；或者病后氣血沒有恢復，也多有大便燥結。這就是《傷寒論》中所說的“十天不解大便也沒什么難受”，這有什么妨礙和害處呢？可見，大便燥結并不會傷人，邪毒才是要人命的。主要應認識到是因邪氣導致熱，因熱導致燥，因燥導致大便干結，并非因為大便燥結導致邪熱。只是也有這種情況，久病未能瀉下，大便燥結，壅閉氣機，體內瘀結郁滯的邪熱更加難以排出，干結的大便一解下來，氣就通了，邪熱就泄出來了，這又和前述不一樣。總之，邪是本，熱是標，干結的大便又是標，如果能盡早去邪，哪用擔心大便燥結呢？

假令滯下^①，本無結糞，初起質實，頻數窘急者^②，宜芍藥湯加大黃下之^③，此豈亦因結糞而然耶？乃為逐邪而設也。或曰：得毋為積滯而設與？余曰：非也，邪氣客于下焦^④，氣血壅滯，郁而為積，若去積以為治，已成之積方去，未成之積復生，須用大黃逐去其邪，是乃斷其生積之源，榮衛流通^⑤，其積不治而自愈矣。更有虛痢，又非此論^⑥。

【注釋】

①滯下：指痢疾。

②頻數窘急：次數多且泄下前困難急迫。

③芍藥湯：藥味組成為：白芍、當歸、檳榔、厚樸、甘草。詳見“戰汗”條。

④客：襲入并停留。

⑤榮衛流通：榮氣和衛氣流行通暢。

⑥更有虛痢，又非此論：疑為衍文，或為后人批注誤入正文，故刪去。虛痢指虛癥痢疾，在雜病之列，而本書論溫疫，若有痢疾兼證，皆為實證，無需此句。

【譯文】

如果是痢疾，本來沒有結糞，剛開始的時候，病人身體還很好，下痢次數多，窘迫急痛，宜用芍藥湯加大黃以瀉下，這難道也是因為有結糞才用的嗎？這其實是為驅逐邪氣而用的。有人說，難道不是為清除積滯而用的嗎？我說：不是。邪氣停留在下焦，氣血壅滯，產生郁積，如果以去積為治法，已成的積滯剛去掉，新的積滯又會產生。必須用大黃把邪氣攻逐出去，這才是截斷了積滯的源頭，營衛流通了，其積滯可以不治而愈。

或問：脈證相同，其糞有結有不結者何也？曰：原其人病至，大便當即不行，續得蘊熱^①，益難得出，蒸而為結也。一者其人平素大便不實，雖胃家熱甚^②，但蒸作極臭，狀如粘膠，至死不結。應下之證，設引經論“初硬后必溏，不可攻之”句^③，誠為千古之弊。

【注釋】

①蘊熱：蘊積而生熱。

②胃家：與胃相關的消化系統，通常包括胃、大腸、小腸等。

③初硬后必溏，不可攻之：指大便解出時先干后稀溏，為脾虛證，不可再度攻下。出自東漢張仲景《傷寒論·辨發汗吐下后病脈證并治第二十二》：“陽明病，下之，心中懊而煩，胃中有燥屎者，可攻；腹微滿，初頭鞭，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。”

【譯文】

有人問：脈象、癥狀都相同，為什么大便有的干結，有的不干結呢？我說：因為有人剛病的時候，大便馬上解不下來了，接著邪熱蘊積，大便就更難解出，被熱蒸干了其中的水分，變為干結。或者這個人平素大便就不成形，雖然腸胃邪熱很盛，也只能把糞便熏蒸得極臭，像粘膠一樣，到死都不干結。這些都是應該瀉下的癥候，如果執著于《傷寒論》中“初硬后必溏，不可攻之”的字句，就是幾千年來留下來的弊病了。

大承氣湯^①

大黃五錢　厚樸一錢　枳實一錢　芒硝三錢

水、姜煎服，弱人減半，邪微者各復減半。

小承氣湯

大黃五錢　厚樸一錢　枳實一錢

水、姜煎服。

調胃承氣湯

大黃五錢　芒硝二錢五分　甘草一錢

水、姜煎服。

按：三承氣湯，功用仿佛。熱邪傳里，但上焦痞滿者^②，宜小承氣湯；中有堅結者，加芒硝軟堅而潤燥^③，病久失下，雖無結糞，然多粘膩結臭惡物，得芒硝則大黃有蕩滌之能^④，設無痞滿，惟存宿結而有瘀熱者^⑤，調胃承氣宜之。三承氣功效俱在大黃，余皆治標之品也。不奈湯藥者，或嘔或畏，當為細末，蜜丸湯下。

【注釋】

①大承氣湯：本方與后文小承氣湯、調胃承氣湯合稱三承氣湯，出自東漢張仲景《傷寒論》，本書劑量與原方有出入，不可拘泥，宜臨證參酌。

②痞滿：痞悶脹滿。

③軟堅：使堅硬的東西軟下來。芒硝味咸，咸能軟堅，又能潤下。

④蕩滌之能：即洗滌推蕩的作用，能去掉腸胃中的穢濁。

⑤宿結：因宿便未下而產生的硬結。瘀熱：因氣血瘀滯而導致的邪熱。

【譯文】

大承氣湯

大黃_五錢　厚樸_一錢　枳實_一錢　芒硝_三錢

用水加姜煎服，體弱者劑量減半，受邪輕微者劑量再減半。

小承氣湯

大黃_五錢　厚樸_一錢　枳實_一錢

用水加姜煎服。

調胃承氣湯

大黃_五錢　芒硝_二錢五分　甘草_一錢

用水加姜煎服。

按：三種承氣湯，功用差不多。當熱邪傳里，只有上焦痞滿脹悶，適宜用小承氣湯；腸胃中有堅硬結糞，可加芒硝滋潤燥結，將其軟化，病久未能及時用下法，即使沒有結糞，但有很多黏膩穢濁惡臭的東西在里面，有了芒硝，則大黃有洗滌推蕩的作用。假如沒有痞滿，只有宿結和瘀熱，可用調胃承氣湯。三個承氣湯的功效都在大黃，其他都是治標的藥。如果有人受不了湯藥，吃了就會嘔吐，或者對湯藥心存畏懼，可以把這些藥打成細粉，加蜂蜜搓成丸子，開水送下。