血管造影技術自1896年問世以來，經歷了百余年的發展。無論是造影劑的種類、數量、安全性及插管的方法，還是造影設備，都取得了突破性進展。自1896年瑞士人Haschek及Lindenthal用Teichman氏混合液（含鉍、鉛及鋇鹽）行截肢手血管造影，完成首次血管造影后，20世紀20年代，Sicard和Forestier用碘化油作右心及動脈造影，Berberich及Hirsch用溴化鍶行股動脈造影，Brooks用碘化鈉作下肢動脈造影均獲得成功。1929年Dos Santo用長針直接穿刺腹主動脈造影獲得成功，同年Forssmann在自己身上用輸尿管導管經肘靜脈插管至肺動脈造影，首創導管造影術。1941年Farinas改用股動脈切開插管造影，此法一直沿用了幾十年。1953年Seldinger發明了經典的經皮股動脈穿刺經導絲交換插管法——Seldinger穿刺法，1956年Dman改進了導管頭的彎度，使血管造影術進入了一個新紀元。

隨著影像學技術的迅猛發展，血管造影在肝臟疾病的診斷地位逐漸被US、CT和MRI所取代。但是，在介入領域，肝臟血管造影作為檢查肝臟病變和介入治療的常規手段，在動態定位肝臟血管、血管受侵犯程度和病變供血情況等方面有重要作用。隨著導管材料及導管形態的不斷改進，選擇性動脈造影技術也日臻完善，創傷性越來越小。目前，肝臟血管造影主要有兩種，一種是通過腹腔動脈選擇性插管造影，另一種是通過肝動脈選擇性插管造影。前者不但可以顯示腹腔動脈的分支和變異情況，而且造影劑經脾靜脈回流后可顯示脾靜脈和門靜脈（即間接門靜脈造影），使肝實質顯影良好，有利于顯示肝內占位性病變，了解門靜脈有無阻塞、增粗及側支開放情況等。目前多采用的是選擇性肝動脈造影，如需更好地顯示肝固有動脈及其分支及肝內小病變，還可做超選擇肝動脈造影。

①肝腫瘤患者行介入治療時，肝動脈造影有助于肝癌的診斷及治療，通過肝動脈造影可進一步明確病灶的數目、大小及分布，從而確定能否手術切除或是否采取介入治療。此外，可顯示腫瘤的動脈血供（圖1-2-2-1）及有無動-靜脈瘺（圖1-2-2-2）及靜脈癌栓，這些對治療是非常重要的；②肝占位性病變的鑒別診斷；③肝癌患者外科根治術后以及直/結腸癌患者術前或術后預防性介入治療時。

除嚴重造影劑過敏外，通常無絕對禁忌證。有嚴重肝腎功能衰竭、明顯出血傾向、心功能代償不全等情況時應慎重使用。

1.肝腎功能及血常規、凝血功能等實驗室檢查。

2.術前患者應給予支持治療，以使其盡可能處于較好的狀態，如有血糖異常、腹水、少尿等臨床表現時，應盡量糾正。

3.積極與患者及家屬溝通，使其了解造影術中及術后的反應，以期在心理上有足夠的準備。

目前常用的穿刺點有股動脈及腋動脈，前者最常用。①股動脈穿刺點：腹股溝中點下方1~2橫指股動脈搏動最明顯處。穿刺點選擇原則：第一次插管者及皮下脂肪少者宜偏下，而皮下脂肪多者或已多次插管者可偏上。選擇穿刺點以動脈穿刺內口不高出腹股溝韌帶為準，因為常規股動脈壓迫止血是以股鞘的后壁（堅硬的恥骨梳及恥骨梳韌帶）為壓迫支撐點，一旦動脈內口在盆腔，則可能因無良好的支撐而難以很好地止血，從而引起盆腔血腫形成，中、大量腹水患者也可能會有腹水經穿刺道滲出；②腋動脈穿刺點：不是常規入路，僅在不能經股動脈插管或需保留導管持續化療時才選用。左、右側均可，一般選左側腋動脈，由此插管易入降主動脈。穿刺時患者仰臥，穿刺側上肢外展、高舉，手枕于頭部或前額，穿刺點一般在胸大肌三角溝的下后方。作腋動脈穿刺時，針尖可能會觸及臂叢神經分支。局麻后，針尖對準腋尖部腋動脈搏動最明顯處穿刺。這種情況下宜用微穿刺系統，以減少并發癥。壓迫止血應小心，以防出現血腫。

確定穿刺點及穿刺途徑后，常規消毒、鋪巾，用鹽酸利多卡因100mg（5ml）與生理鹽水1∶1稀釋做局麻。先在皮下做一皮丘（直徑約1cm），然后沿穿刺道作浸潤麻醉。麻醉應深至動脈前壁，以減少動脈痙攣的發生率。

用尖頭刀片在進針點作一2~3mm的小切口，左手輕壓穿刺點，右手持針以與皮膚成30°~50°角度對準股動脈進針，一旦針尖置于動脈上方持針手指有明顯膨脹性搏動時，快速刺入動脈。老年人和兒童股動脈易滑動，可用中指和示指將其夾在中間，使其相對固定。進針方法有兩種：①前后壁穿透法，常用于帶芯穿刺針。穿刺針穿透動脈前后壁后，拔出針芯，緩慢退針直到有鮮紅血液噴出。②前壁穿刺法，常用于無芯穿刺針。通常穿刺針穿入動脈后，可見穿刺針呈點頭狀搏動。穿透動脈前壁后即可見有鮮紅血液噴出。有時見噴血不暢，則有可能部分針尖位于動脈前后壁或側壁，應緩慢退針至動脈噴血通暢。

穿刺成功后，右手固定穿刺針，待助手將導絲軟頭導入穿刺針及動脈，并經透視證實導絲進入腹主動脈后，右手退出穿刺針，助手通過導絲換上所需的擴張管，將動脈內口擴大后再換所需的導管，通常擴張管的口徑不應大于導管口徑。現在常直接在導引導絲引導下交換入導管鞘，然后將導管鞘中的擴張管退出后直接進導管。上述從穿刺到進導管這一過程就是改良的Seldinger穿刺法。

①使用導管鞘時，對年紀較大或估計髂動脈明顯扭曲者宜通過導絲交換導管，以防進導管時形成動脈夾層；②應在透視下進導絲，以防導絲進入旋髂外動脈或股深動脈（多在使用J導絲時發生）。這時可小心將導絲退至股動脈或穿刺針內，旋轉導絲或水平改變穿刺針角度后再進導絲；③有時穿刺針噴血良好，但導絲無法進入髂動脈，常見原因是助手進導絲時使穿刺針深度改變，或穿刺針雖在動脈內，但因斜面位置不佳，使導絲頂至動脈壁上，這時只需退出導絲后調整穿刺針深度或角度后重新進導絲即可；④退導絲時要相當小心，謹防導絲被穿刺針切割。此外，在皮下脂肪較厚的患者，穿刺成功后，如壓在動脈上的左手放松，有時也可使針的深度改變，為此在導絲進入髂動脈之前，穿刺者壓迫的手應維持原狀。

通常腹腔內臟動脈均可用RH導管、Cobra導管或盤曲型導管、Yashiro導管、RLG導管等。選擇導管的形態應根據操作者的個人習慣及動脈走行方向而定，不必拘泥書本介紹某一形態的導管，宜選擇5F及4F導管。造影劑的注射速率及量應根據所選擇插管的動脈粗細情況而定。由于肝動脈多源于腹腔動脈及腸系膜動脈，胃左動脈常參與肝左葉供血，故現就相關插管技術介紹如下：

幾乎所有頭端彎曲朝下的導管均可使用，但常用RH導管、盤曲型導管、Cobra導管、Yashiro導管。特殊情況下可用RLG導管等。

導管于主動脈弓成形后（Cobra導管不需成形），順勢回拉，頭端朝前（判斷方式如下：旋轉一下導管，如頭端轉動方向與旋轉方向相同，則頭端向前，反之朝后）在T ₁₂~L ₁椎體水平上下慢慢探查，鉤住血管，手推造影劑證實為腹腔動脈且導管穩定不會脫出，即可造影。

造影劑注射速率為6~8ml/s，總量為40~60ml。攝片程序：開始注射造影劑后2~3s，1張/s，連續5張，然后1張/2s，攝片5張。如為DSA，則圖像采集時間為20s左右，如需了解門靜脈，則攝片或采集時間延長至30s左右。

常用導管同腹腔動脈選擇插管。

進入腹腔動脈后，根據肝動脈的具體走行方向選擇合適的導管，通常RH導管、Cobra導管及盤曲型導管使用時較為簡便。RH導管成袢后，尋找到腹腔干開口后，逆時針旋拉導管即可進入肝總動脈。Cobra導管可借助超滑導絲超選擇至肝總動脈。Yashiro導管常常借助腸系膜上動脈或腎動脈成袢。必要時可借助導絲作肝動脈插管，這時導絲要盡量進深，進導管時導絲要固定，不要隨導管向深處移動。

導管頭端宜置于肝固有動脈或肝總動脈，如無特殊情況不應只做左或右肝動脈造影，尤其是首治患者，以免遺漏病灶。根據肝動脈粗細決定造影劑的注射速率及量，造影劑注射速率為4~6ml/s，總量為30~45ml。攝片程序與腹腔動脈造影相似。若發現肝臟某區域血管稀少甚至缺乏，則尚需探查其他血管（如腸系膜上動脈、胃左動脈等）以發現其他肝臟供養血管。

RLG導管或類似形態導管、盤曲型導管均可。

RLG導管成形選擇至腹腔動脈后，緩慢下拉導管，利用導管頭端向上的角度較易超選入胃左動脈，手推造影劑證實后即可造影。然后再根據肝動脈的走向，借助導絲即可進導管。事實上，只要注意到胃左動脈的起源，導管在腹腔動脈起始不遠處尋找多能找到并成功插管。

造影劑注射速率為2~4ml/s，總量為10~20ml，攝片程序同肝動脈造影。

腸系膜上動脈在L ₁椎體水平發自腹主動脈前壁，向前下方走行。通常較腹腔動脈開口低1cm左右，但變化幅度較大，可從緊貼腹腔動脈到其下3~4cm，偶可見與腹腔動脈共干。其選擇性插管造影方法與選擇性腹腔動脈造影相似。

所有操作結束后，退出導管、導管鞘，同時以皮膚進針點為起點向上用示指、中指及無名指（壓迫穿刺點）壓迫10min，然后繃帶加壓包扎24h。

注意點：①整個過程中導管及導管鞘必須經常用肝素鹽水沖洗；②導管退出時，一定要將導管恢復到進導管時的形狀，以防導管在血管內打結。

為避免和盡可能減少并發癥和反應，術后正確處理和密切觀察患者是必要的。

1.穿刺插管處關節禁曲、制動5~8h，臥床12h以上，如無特殊情況24h后拆除繃帶。由于現在多使用5F甚至4F導管，其動脈穿刺口很小，特殊情況下也可在5~6h后起床活動。

2.定期測血壓、脈搏，觀察穿刺處傷口有無出血、血腫，并檢查足背動脈搏動及遠端肢體膚色、溫度及感覺等。

3.補液 2~3d，補液量為1 000~1 500ml/d，以促進造影劑排泄。可預防性使用抗生素，并根據不同情況再加入保肝、抑酸、止嘔吐等藥物。

選擇性肝動脈造影并發癥少見，主要包括以下方面：

最常見的是動脈夾層形成，多因動脈扭曲明顯、動脈粥樣硬化及操作者技術不熟練所致。表現為進導絲、導管時阻力很大，推注造影劑時造影劑停留在局部不易被沖走。常見的部位是髂動脈及腹主動脈下段，這時形成的動脈夾層是逆血流，多能自行愈合。有時也可見內臟動脈形成夾層，由于這種夾層為順血流，故可變得更嚴重并引起動脈閉塞。減少動脈夾層形成的關鍵是操作要謹慎，切忌用導管硬進，多使用泥鰍導絲。至于動脈切割、血管破裂則很少見。

常見原因是壓迫止血時動脈穿刺口沒壓住，或動脈內口較導管大，或凝血功能障礙，但皮膚外口小或被壓，血液積聚在皮下形成血腫。通常血腫較小，不會引起嚴重后果。但如血腫較大且處理不當，則可引起壓迫癥狀、假性動脈瘤、動-靜脈瘺等。一旦發現有血腫形成，首先消除病因，再將血液從血腫中擠出后加壓止血。

目前使用的血管造影劑為非離子型碘造影劑，如 Ultravist（優維顯）、Omnipaque（歐乃派克）、Iopamidol（碘必樂）等，離子型碘造影劑（如復方泛影葡胺）已不再應用。

非離子型造影劑不良反應發生率為3.13%，嚴重不良反應發生率為0.04%。造影劑常見不良反應為：輕度表現為惡心、嘔吐、熱感、皮膚潮紅、噴嚏，多無需處理；中度表現為蕁麻疹、支氣管痙攣、中度血壓降低；重度表現為抽搐、嚴重支氣管痙攣、肺水腫、心血管性虛脫、休克等。

正確對待造影劑過敏試驗、減少危險因素、術前應用皮質激素及抗組織胺藥、盡可能使用非離子型造影劑、減少造影劑用量等措施可減少和減輕造影劑不良反應。大部分造影劑反應屬輕度，無需特殊處理，如一旦發生中重度不良反應，則需要藥物治療或吸氧等干預，立即靜脈注射大劑量皮質醇激素如地塞米松20mg，開通有效靜脈輸液通道并及時補充血容量。如有支氣管痙攣、喉頭水腫、休克及肺水腫時，應加用腎上腺素、氨茶堿和異丙嗪；有驚厥加用地西泮。由于重度不良反應的處理常需要專科人員參加，故應立即與有關科室取得聯系。

碘過敏反應高危人群注意事項：有明確甲狀腺功能亢進表現的患者不能使用碘造影劑；合并肺動脈高壓、支氣管哮喘、早期心衰等高危人群建議用副作用小的低滲或等滲造影劑。避免大劑量使用。對分泌兒茶酚胺類腫瘤應適當用藥后再行使用造影劑；雙胍類藥最好在造影劑使用前48h至用后48h內停用，腎功能恢復后再用，避免或盡可能減少造影劑誘導性腎病的發生。

由于目前導管的發展趨勢是管徑細、管壁薄、管腔大，因器械損壞或誤操作造成的血管內異物時有發生，如導管導絲斷裂等。應用適當的取異物器械，此類異物多能通過經皮穿刺血管取出，常用的取異物器械有：取石網籃、套圈、異物鉗、“鵝頸”套圈（goose neck snare）等。 先經皮穿刺置入較大的導管鞘，使用取異物器械抓住異物后經導管鞘內拉出。注意點：異物一定要經導管鞘內拉出，以減少血管損傷。