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第一篇 肝臟

第一章 組織解剖學

第一節 解剖學

一、肝臟的形態、位置和毗鄰
肝臟是人體最大的消化腺,呈紅褐色,質地柔而脆,呈楔形,分為上、下兩面,前、后、左、右四緣。
肝上面隆凸,與膈相接觸,叫做膈面。該面與膈之間有相互移行的腹膜,為雙層結構,略呈“Y”字形,呈冠狀位的為冠狀韌帶,該韌帶的兩側向左右延伸形成左、右三角韌帶;呈矢狀位的為鐮狀韌帶,將肝臟分為左、右兩葉,肝右葉大而厚,肝左葉小而薄。肝上面后部冠狀韌帶前、后層間的肝區無腹膜被覆,借結締組織與膈相連,呈三角形,為肝裸區。
肝下面凹陷,與腹腔臟器接觸,叫做臟面。此面可見“H”形的左、右兩條縱溝及一條橫溝(圖1-1-1-1)。左縱溝窄而深,其前半部有肝圓韌帶,是臍靜脈閉鎖后形成的索條;后半部有靜脈韌帶,由靜脈導管萎縮形成。右縱溝較寬,其前半部為膽囊窩,容納膽囊;后半部為腔靜脈窩,下腔靜脈從此穿過,肝左、中、右靜脈在此注入下腔靜脈,故稱第二肝門(圖1-1-1-2)。橫溝位于中間部,有肝門靜脈左、右支,肝固有動脈左、右支,肝左、右肝管以及淋巴管、神經出入,叫做肝門或第一肝門(圖1-1-1-3)。這些進出肝門的結構,周圍為結締組織所包繞,叫做肝蒂。肝的臟面借“H”形溝分為4葉。左縱溝的左側為左葉,右縱溝的右側為右葉,兩縱溝之間的部分又被橫溝分為前方的方葉和后方的尾葉。
肝下緣銳利,有兩個切跡,右側為膽囊切跡,左側為肝圓韌帶切跡。
圖1-1-1-1 肝
圖1-1-1-2 第二肝門及其結構(虛線示鐮狀韌帶的延長線)
圖1-1-1-3 第一肝門及肝蒂
二、肝內管道系統及肝的分葉、分段
肝內管道包括Glisson系統和肝靜脈系統。Glisson系統由互相伴行的門靜脈、肝固有動脈及肝管的各級分支被結締組織所包繞而構成(圖1-1-1-4)。根據Glisson系統的分支與分布及肝靜脈的行走劃分出了肝段。Glisson系統分布于肝段內,肝靜脈行走于肝段間,兩者在肝內呈相嵌配布。按照Couinaud肝段劃分法,以3個肝靜脈作垂直平面形成縱行主裂(正中裂、左葉間裂及右葉間裂),并以左右門靜脈主干進行分段(圖1-1-1-5)。正中裂有肝中靜脈經過,將肝分為左右兩半;左葉間裂有肝左靜脈經過,將左半肝分為左內區和左外區;右葉間裂有肝右靜脈經過,將右半肝分為右內區和右外區。每一個區又被一個通過左右門脈支的假想平面分為上下段,共分為血流動力學上獨立的8個肝段。這些段在正面觀,從尾狀葉(S1段)開始順時針依次為S1、S2、S3、S4、S5、S6、S7、S8 段。Couinaud 分段法建立在門靜脈分支和肝靜脈走行基礎上,各段之間分界明確,命名簡單實用,因而很長一段時間被臨床廣泛采用,但其結論是以離體肝鑄型標本為依據,因其失去了韌帶等支持固定結構,血管等結構發生移位,因而Couinaud分段法的肝段方位與在體肝不完全相符。1957年,Goldsmith和Woodbume根據肝靜脈分布提出肝段命名法,將肝分為2葉、5段和8個亞段,即肝中靜脈分肝為左、右葉,右葉被肝右靜脈分為右前、右后段,左葉被肝左靜脈分為左內、左外段,每一個段又分為上、下兩亞段,尾狀葉為一獨立段。1982年,有研究者在Couinaud肝段法的基礎上,結合Goldsmith和Woodbume肝段命名法,用亞段代替段進行命名,即尾狀葉(Ⅰ段);左外側上亞段(Ⅱ段)、左外側下亞段(Ⅲ段);左內側亞段(Ⅳ段,左內側上、下兩亞段均用Ⅳ段);右前下亞段(Ⅴ段)、右前上亞段(Ⅷ段);右后下亞段(Ⅵ段)以及右后上亞段(Ⅶ段)。這更符合肝臟的功能分段。
圖1-1-1-4 Glisson系統在肝內的分布
圖1-1-1-5 Couinaud肝段
三、肝臟的淋巴和神經
肝臟的淋巴管分為淺、深兩組(圖1-1-1-6)。淺淋巴管位于肝被膜內,位于膈面中間后部的淋巴管經膈肌的腔靜脈孔入胸腔,匯入膈上淋巴結及縱隔后淋巴結,左側部者注入胃左淋巴結,右側部者注入主動脈前淋巴結。臟面的淋巴管匯入肝淋巴結。深淋巴管分為升、降二組。升組伴隨肝靜脈走行,經第二肝門、膈肌下腔靜脈裂孔入膈上淋巴結。降組伴門靜脈的分支走行,大部分經肝門匯入肝淋巴結,小部分匯入胃左淋巴結或直接進入胸導管。肝淋巴結位于肝門,沿肝固有動脈和膽總管排列,其輸出管注入腹腔淋巴結。由于肝的淋巴多經膈上淋巴結回流,故肝癌常轉移至胸腔。
肝的神經來自腹腔叢和迷走神經前干的肝支,在肝固有動脈和門靜脈周圍形成肝叢,隨血管分支而分布。
圖1-1-1-6 肝的淋巴引流
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