- 中華影像醫(yī)學·心血管系統(tǒng)卷（第2版）
- 金征宇 呂濱主編
- 9046字
- 2020-09-24 15:56:37
第八節(jié) 冠心病其他臨床表現(xiàn)與影像學
一、冠狀動脈造影正常的胸痛
冠狀動脈造影正常的胸痛可分為心源性和非心源性兩大類，其中心源性胸痛可分為冠狀動脈相關性心源性胸痛，主要包括冠狀動脈痙攣綜合征(coronary artery spasm syndrome，CASS)和冠狀動脈微血管疾病(coronary microvascular disease，CMVD)，以及非冠狀動脈相關性心源性胸痛，主要包括瓣膜病(如主動脈瓣狹窄、二尖瓣脫垂等)、心肌病(如肥厚型心肌病)、心包疾病(如急性心包炎)等；非心源性包括肺相關、肌肉骨骼相關、胃腸道相關及神經(jīng)病變等相關性疼痛。本節(jié)重點闡述冠狀動脈相關性心源性胸痛，主要包括CASS和CMVD。
（一）冠狀動脈痙攣綜合征 【概述】
冠狀動脈痙攣(coronary artery spasm，CAS)是一種病理生理狀態(tài)，是指心外膜冠狀動脈緊張度增加，對縮窄刺激的反應增強。因發(fā)生痙攣的部位、嚴重程度，以及有無側(cè)支循環(huán)等差異而表現(xiàn)為不同的臨床類型，包括CAS引起的典型變異型心絞痛、非典型CAS性心絞痛、急性心肌梗死、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱為冠狀動脈痙攣綜合征(coronary artery spasm syndrome，CASS)。該類疾病患者行常規(guī)冠狀動脈造影可顯示為正常，但給予麥角新堿或乙酰膽堿激發(fā)試驗時多呈陽性反應：瞬時管腔直徑減少>90%，引起心絞痛和缺血性ST段改變。
CASS的病因和發(fā)病機制尚未明確。相關危險因素包括吸煙和血脂代謝紊亂，可分別使CASS風險增加3.2倍和1.3倍；使用含可卡因的毒品、酗酒亦是誘發(fā)CASS的重要危險因素；冠狀動脈粥樣硬化和心肌橋等則是CASS的易患因素，但冠狀動脈粥樣硬化相關的其他危險因素，如高血壓、糖尿病則在多數(shù)臨床研究中未發(fā)現(xiàn)與CASS存在相關性。
目前研究提示，CASS的發(fā)生可能與以下機制相關：①血管內(nèi)皮細胞結(jié)構和功能紊亂，主要表現(xiàn)為一氧化氮儲備能力降低，使內(nèi)皮素／一氧化氮比值升高，導致基礎血管緊張度增高。氧化應激、炎癥等因素通過不同機制影響內(nèi)皮細胞的結(jié)構和功能而參與CASS發(fā)生。②血管平滑肌細胞的收縮反應性增高，在收縮性刺激因子作用下出現(xiàn)過度收縮。③自主神經(jīng)功能障礙，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)功能失調(diào)。④遺傳易感性，東亞CASS發(fā)病率遠高于歐美，提示可能與遺傳相關，已經(jīng)明確與CASS相關的基因型變異包括內(nèi)皮型一氧化氮合成酶的Glu298Asp、786T/C、894G/T、eNOS內(nèi)含子 4b/a、內(nèi)皮素-1及酯酶蛋白相關基因等。
目前，對于冠狀動脈痙攣，缺乏總體人群的流行病學資料，現(xiàn)有資料均來自臨床因胸痛懷疑CASS的高危人群。日本一項多中心大型調(diào)查研究結(jié)果顯示，在冠狀動脈造影顯示粥樣硬化的胸痛患者中進行乙酰膽堿激發(fā)試驗，陽性率達到43%。另一項韓國研究對冠狀動脈造影顯示無顯著血管狹窄的胸痛患者進行乙酰膽堿激發(fā)試驗，其陽性率為48%。國內(nèi)報道，在靜息性胸痛且冠狀動脈造影狹窄<50%的小樣本人群中行乙酰膽堿激發(fā)試驗，陽性率為75%，提示我國可能是CASS的高發(fā)地區(qū)。
【臨床表現(xiàn)】 1.典型變異型心絞痛
其發(fā)病基礎是CAS導致冠狀動脈完全或近乎完全閉塞，心絞痛發(fā)作具有顯著的時間規(guī)律性，多在后半夜至上午時段發(fā)作，但也可發(fā)生于其他時間。常表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后壓榨性或緊縮樣疼痛，伴有呼吸困難及瀕死感，持續(xù)數(shù)分鐘甚至更長時間，含服硝酸甘油可緩解，嚴重者可伴有血壓降低。患者運動耐量有明顯的晝夜變化，清晨輕微勞力即可誘發(fā)，但午后即使劇烈的體力活動也不會誘發(fā)。發(fā)作時心電圖呈一過性ST段抬高，T波高聳，或T波假性正常化。冠狀動脈造影可見動脈硬化斑塊，激發(fā)試驗多誘發(fā)出局限性或節(jié)段性痙攣。該類患者可反復發(fā)作且可轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌R床類型。
2.非典型CAS性心絞痛
病理基礎為冠狀動脈痙攣導致不完全閉塞、或彌漫性痙攣、或完全閉塞但有側(cè)支循環(huán)形成，產(chǎn)生非透壁性心肌缺血。臨床表現(xiàn)為在靜息狀態(tài)、尤其是空氣不流通的環(huán)境下容易發(fā)作的輕度胸悶，伴有心電圖ST段下移和／或T波倒置，多數(shù)持續(xù)時間相對較長且容易被呼吸新鮮空氣、輕度體力活動等興奮交感神經(jīng)的動作減輕。冠狀動脈造影常無顯著狹窄，乙酰膽堿激發(fā)試驗可誘發(fā)彌漫性CAS，少數(shù)為局限性痙攣。
3.CAS誘發(fā)急性心肌梗死
完全閉塞性痙攣持續(xù)不能緩解即導致AMI，多數(shù)在夜間或靜息狀態(tài)下發(fā)作，部分年輕患者常有精神創(chuàng)傷、過度勞累、大量主動或被動吸煙、吸毒或大量飲酒等病史。臨床表現(xiàn)類似ST段抬高AMI。在癥狀緩解后或在冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油后，造影顯示無顯著狹窄，若痙攣持續(xù)時間長可繼發(fā)血栓形成，但抽吸血栓后多無顯著殘余狹窄。
4.CAS誘發(fā)心律失常
嚴重而持久的CAS可誘發(fā)各種心律失常，左冠狀動脈痙攣多表現(xiàn)為室性心律失常，嚴重者可發(fā)生室性心動過速、心室顫動、甚至猝死；右冠狀動脈痙攣則多表現(xiàn)為心動過緩、竇性停搏或完全性房室傳導阻滯。若猝死前有大量吸煙、吸毒或大量飲酒病史，更應高度懷疑CAS誘發(fā)嚴重心律失常所致。
5.CAS誘發(fā)心力衰竭
反復發(fā)作的彌漫性CAS可導致缺血性心肌病，臨床表現(xiàn)為進展性的胸悶及呼吸困難，超聲顯示心臟擴大、彌漫性或節(jié)段性室壁運動減弱及射血分數(shù)降低，部分患者可能有心絞痛或AMI病史，但多數(shù)患者缺乏明確的胸痛、胸悶癥狀，可能與長期反復發(fā)作的多支血管彌漫性痙攣相關。與一般心力衰竭患者不同的是，鈣通道阻滯劑在改善癥狀的同時能顯著逆轉(zhuǎn)心功能及室壁運動。
6.CAS誘發(fā)無癥狀性心肌缺血
CAS所引起的無癥狀性心肌缺血亦較常見。動態(tài)心電圖監(jiān)測可表現(xiàn)為ST段抬高或壓低而無明顯癥狀。
【輔助檢查】 1.心電圖或動態(tài)心電圖
記錄發(fā)作時心電圖是診斷CASS的重要依據(jù)，在不能捕捉到發(fā)作心電圖時應進行24～48h的動態(tài)心電圖記錄。但即使在急性期記錄48h長程心電圖，能捕捉到發(fā)作的概率僅為20%～30%。CASS發(fā)作時的心電圖表現(xiàn)為一過性的ST-T改變以及可能伴隨的各種心律失常。
2.心電圖運動試驗
單純運動誘發(fā)的心電圖缺血性ST-T改變并不能診斷CASS，必須結(jié)合臨床情況綜合考慮。CASS患者心電圖運動試驗的顯著特點是，清晨易誘發(fā)缺血而午后(11時以后)不易誘發(fā)。且缺血性ST-T改變常在運動之后的恢復期而不是運動過程中，這是CASS的特征性表現(xiàn)。
3.激發(fā)試驗
CASS的激發(fā)試驗包括非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗和創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗。非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗包括冷加壓試驗、過度換氣試驗、清晨運動試驗等，盡管特異性較高，但敏感性太低難以滿足診斷要求。創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗主要是經(jīng)導管冠狀動脈內(nèi)注射麥角新堿或乙酰膽堿后發(fā)生局限性或彌漫性痙攣，使血管狹窄程度達到90%以上，同時出現(xiàn)與平時性質(zhì)相同或類似的胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖的缺血性改變，數(shù)分鐘后自動或冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油解除血管痙攣后癥狀緩解。
4.影像學檢查
CASS的影像學檢查可為陰性，冠狀動脈CT成像和冠狀動脈造影檢查可顯示正常或冠狀動脈粥樣硬化，可無明顯狹窄病變，而有意義狹窄的冠心病患者亦可伴有冠狀動脈痙攣發(fā)作。近年來國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，核素灌注心肌顯像負荷試驗中的反向再分布可能是CASS的顯著特征之一。反向再分布是與心肌缺血完全相反的一種影像學表現(xiàn)，患者在靜息狀態(tài)下進行核素灌注心肌顯像時存在灌注缺損，但負荷顯像時恢復正常，或原有的灌注缺損得到不同程度改善。超聲心動圖可輔助無創(chuàng)性激發(fā)試驗中監(jiān)測室壁運動變化，如顯示新出現(xiàn)的室壁運動異常，可判定為陽性。
【治療及預后】 1.危險因素和誘發(fā)因素的控制
包括戒煙酒、控制血壓、維持適當?shù)捏w重，糾正糖、脂代謝紊亂，避免過度勞累和減輕精神壓力等。其中吸煙是我國CASS最重要的危險因素，需強化戒煙指導，并防止被動吸煙。
2.藥物治療
鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)是療效最肯定且應用最廣泛的防治CASS的藥物。硝酸酯類藥物預防CASS復發(fā)的療效不如CCB，常用于不能使用CCB時的替代或當CCB療效不佳時與之聯(lián)合。他汀類藥物可以降低CASS的發(fā)作頻率并改善血管內(nèi)皮功能。CASS患者均應接受抗血小板治療以防發(fā)生急性冠狀動脈事件。對于冠狀動脈無顯著狹窄的CASS患者禁忌單獨使用β受體阻滯劑，以免誘發(fā)或加重冠狀動脈痙攣。
3.預后
嚴格戒煙、戒酒基礎上堅持長期藥物治療的患者一般預后良好，日本和中國的長期隨訪顯示死亡率均在1%左右，但以急性心肌梗死或以心臟驟停為首次發(fā)病形式的CASS患者預后較差，若未能成功進行心肺復蘇則歸于猝死。
（二）冠狀動脈微血管疾病 【概述】
冠狀動脈微血管疾病(coronary microvascular disease，CMVD)是指在多種致病因素的作用下，冠狀前小動脈和小動脈的結(jié)構和／或功能異常，所致的勞力性心絞痛，或有心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征。1973年，Kemp HG首次將此病命名為 X綜合征，2013年歐洲心臟病學會穩(wěn)定性冠狀動脈疾病治療指南中，正式將此病命名為微血管功能異常。國內(nèi)專家組認為，微血管功能異常一詞未能涵蓋本病的微血管結(jié)構異常，建議命名為CMVD。目前尚無大樣本人群的CMVD的流行病學資料。以往小樣本的臨床研究顯示，在具有心肌缺血癥狀但冠狀動脈造影顯示非阻塞性病變的患者中，CMVD的發(fā)生率為45%～60%。
CMVD的病理生理學機制并不是完全清楚。冠狀動脈微血管的結(jié)構和功能主要包括三個節(jié)段：①心外膜下冠狀動脈，血管內(nèi)徑0.5～5mm，主要功能是血流傳導；②前小動脈，血管內(nèi)徑為 0.1～0.5mm，主要功能是當心外膜冠狀動脈灌注壓或血流量發(fā)生改變時，通過血管舒縮穩(wěn)定冠狀小動脈的壓力，其中近端前小動脈對于壓力的變化敏感，而遠端前小動脈對于流量的變化敏感；③小動脈，血管內(nèi)徑<0.1mm，主要功能是根據(jù)心肌代謝的需求調(diào)節(jié)血管張力和血流量。前小動脈和小動脈構成了冠狀動脈微血管。
反映冠狀動脈微血管功能的重要指標是冠狀動脈血流儲備(coronary flow reserve，CFR)。CFR是指冠狀動脈接近最大限度擴張時，冠狀動脈血流量或心肌血流量(myocardial blood flow，MBF)與靜息狀態(tài)下相應指標的比值，是測量整個冠狀動脈系統(tǒng)儲備功能的指標。CFR的大小受到4個因素的影響：靜息狀態(tài)的冠狀動脈血流量、單位體積心肌內(nèi)阻力血管的橫截面積(管壁增厚可使CFR降低)、冠狀動脈血管外的壓力(室壁張力增加可使CFR降低)和冠狀動脈灌注壓。
冠狀動脈微血管的結(jié)構異常常見于肥厚型心肌病和高血壓病，表現(xiàn)為室壁間小動脈，由于平滑肌細胞肥厚和膠原沉積所致的中膜肥厚，常伴有內(nèi)膜增厚，從而導致小動脈管腔面積的輕度縮小。
冠狀動脈微血管的功能異常見于①內(nèi)皮細胞依賴性血管舒張異常：常見于糖尿病、肥胖、吸煙以及其他心血管疾病危險因素攜帶者，主要機制是一氧化氮(NO)的產(chǎn)生和釋放異常；②內(nèi)皮細胞非依賴性血管舒張異常：主要機制是血管活性物質(zhì)通過刺激血管平滑肌細胞膜受體和細胞內(nèi)信號通路而產(chǎn)生的血管舒張異常；③微血管縮窄：某些血管活性物質(zhì)可導致微血管彌漫性縮窄和心肌缺血而對心外膜冠狀動脈無影響；④微血管栓塞：冠狀動脈微循環(huán)的血管內(nèi)栓塞可由斑塊碎片、微栓子或中性粒細胞-血小板聚集物所產(chǎn)生；⑤血管外機制：可見于左心室舒張壓明顯升高的疾病如左心室肥厚、左心室纖維化等，以及可直接降低冠狀動脈舒張壓的疾病如主動脈瓣狹窄、冠狀動脈重度狹窄、前小動脈縮窄、低血壓等。
【診斷技術】 1.評價冠狀動脈微血管功能的無創(chuàng)傷性技術 （1）經(jīng)胸多普勒超聲心動圖（transthoracic Doppler echocardiography, TTDE）：
利用這一技術可測量心外膜冠狀動脈血流速度，后者與CBF呈正相關。在記錄到靜息狀態(tài)下前降支舒張期流速后，靜脈注射腺苷或雙嘧達莫，測量冠狀動脈最大充血狀態(tài)下的前降支舒張期流速，然后可計算得出CFR，即冠狀動脈充血狀態(tài)下舒張期峰值，或平均流速與冠狀動脈靜息狀態(tài)下相應測值的比值。TTDE評價冠狀動脈微血管功能的優(yōu)點為無創(chuàng)、省時、可床旁檢查、花費較低和可重復測量等。但有其限制性，僅在評價前降支的微血管功能時具有較好的可靠性，并非所有患者都能獲得滿意的超聲窗，超聲醫(yī)生必須具有操作經(jīng)驗。
（2）SPECT：
這一技術利用 201鉈或 99m锝標記的示蹤劑，記錄靜息和負荷狀態(tài)下心肌中的放射活性，進而可發(fā)現(xiàn)兩種狀態(tài)下的節(jié)段性心肌灌注減低、灌注缺損或灌注再分布征象，在心外膜下冠狀動脈無明顯狹窄的情況下，有助于診斷CMVD所致的心肌缺血。這一技術的優(yōu)點是有較高的診斷敏感性和陰性預測價值，其缺點是無法定量測定CFR、空間分辨率低和放射性損傷。
（3）PET：
這一技術采用靜脈注射的FDG放射性核素標記的示蹤劑，可準確計算出每克心肌每分鐘單位體積的血流量。冠狀動脈微循環(huán)功能異常時，MBF不能隨需求而增加，出現(xiàn)供求失衡，從而導致心肌缺血。使用血管擴張劑使冠狀動脈充分擴張狀態(tài)下的MBF與測定靜息狀態(tài)下MBF的比值即為CFR。PET的優(yōu)點是可測量靜息和充血狀態(tài)下的MBF，能對整個心臟及局部心肌的微血管功能狀態(tài)進行評價。其限制性是耗時、花費高、技術要求高、不能反復測量、空間分辨率低以及放射性損傷。
（4）心臟磁共振成像（cardiovascular magnetic resonance, CMR）：
這一技術通過心肌與血池信號對比，或者注射順磁性造影劑引起的信號強度改變，來評價確診或疑診冠心病患者的心肌缺血和微血管阻塞狀況。在T 1加權像中，正常心肌顯示隨釓造影劑首過信號強度均勻上升，如存在微循環(huán)障礙，缺血部位信號強度上升速度較鄰近心肌節(jié)段延遲，從而表現(xiàn)為肉眼可見的相對低信號區(qū)域，也可以通過繪制感興趣區(qū)域的強度曲線，測量靜息及充血狀態(tài)的MBF。在心肌梗死患者，CMR可以有效鑒別再灌注后冠狀動脈微血管阻塞(coronary microvascular obstruction，CMVO)。CMR的優(yōu)點是空間分辨率較高、無離子輻射危險、無信號衰減、可同時檢測心肌功能、組織形態(tài)、心肌水腫和心肌灌注，能準確評價心內(nèi)膜及心外膜下的心肌灌注、冠狀動脈阻力及舒張期充盈時間，已逐漸成為無創(chuàng)評價心肌病變的常用技術。這一技術的主要限制性是釓造影劑在腎功能不全患者中引起的不良反應。
2.評價冠狀動脈微血管功能的創(chuàng)傷性技術
選擇性冠狀動脈造影可從心外膜冠狀動脈顯影速度和心肌顯影速度兩個方面評價冠狀動脈微血管功能。心肌顯影速度的評價指標包括TIMI心肌顯影分級(TIMI myocardial blush grading，TMBG)、心肌顯影密度分級(myocardial blush grade，MBG)、TIMI心肌灌注幀數(shù)(TMPFC)三種方法。此外，經(jīng)導管的冠狀動脈內(nèi)多普勒血流導絲，還可測出冠狀動脈微血管阻力(coronary microvascular resistance，CMR)及CFR。
臨床研究表明，在上述評價冠狀動脈微血管功能的技術中，PET或冠狀動脈內(nèi)多普勒測量的CFR，以及冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿的激發(fā)試驗，可預測CMVD患者的心血管事件，兩者結(jié)合可全面評價冠狀動脈微血管功能，其他技術和指標與CMVD心血管事件的關系尚不明了，有待進一步研究。
【分類和臨床表現(xiàn)】
按照CMVD的不同病因，國內(nèi)專家組將CMVD分為以下3種類型：不合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD、合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD，以及其他類型的CMVD。
1.不合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD
此類CMVD又稱為原發(fā)性微血管心絞痛，常伴有動脈粥樣硬化的多種危險因素，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、慢性炎癥等，這些危險因素可通過內(nèi)皮細胞依賴性和非依賴性機制導致微血管功能異常，表現(xiàn)為冠狀動脈CFR降低和微血管收縮。女性圍絕經(jīng)期雌激素缺乏是女性微血管病變的主要發(fā)病機制之一。類似于一般冠心病心絞痛的分類，原發(fā)性微血管心絞痛可分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型兩個類型。
（1）原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛診斷標準：
①典型勞力型心絞痛癥狀但硝酸甘油療效不佳；②靜息或負荷狀態(tài)下心肌缺血的客觀證據(jù)(ST段壓低、心肌灌注缺損或心肌代謝產(chǎn)物增多)，但無節(jié)段性室壁運動異常；③無創(chuàng)或創(chuàng)傷性影像技術測量的CFR<2.0；④冠狀動脈造影或冠狀動脈CT檢查無明顯心外膜下冠狀動脈狹窄(<20%)；⑤排除非心源性胸痛和其他心臟疾病。此5點為診斷原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛的必備條件。如其他條件均具備但影像技術測量的CFR≥2.0，可行冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿的激發(fā)試驗，如心外膜下冠狀動脈無痙攣，但出現(xiàn)心絞痛癥狀和心電圖缺血型ST-T改變，可確診原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛。
（2）原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛診斷標準：
①患者有典型不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死癥狀但硝酸甘油療效不佳；②心電圖缺血型ST-T改變并呈動態(tài)演變，血清肌鈣蛋白水平可有輕度升高；③冠狀動脈造影檢查無明顯心外膜下冠狀動脈狹窄；④冠狀動脈內(nèi)注射腺苷或靜脈注射雙嘧達莫測量CFR<2.0；⑤排除冠狀動脈痙攣、一過性血栓形成和急性心肌炎。此5點為診斷原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛的必備條件。如其他條件均具備但影像技術測量的CFR≥2.0，可行冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿的激發(fā)試驗，如心外膜下冠狀動脈無痙攣，但出現(xiàn)心絞痛癥狀和心電圖缺血型ST-T改變，可確診原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛。
2.合并阻塞性冠狀動脈疾病的CMVD
在阻塞性冠狀動脈病變所導致穩(wěn)定型心絞痛的患者，如心絞痛發(fā)作時間較長、發(fā)作程度較重、誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值變異較大，且舌下含服硝酸甘油無效，應考慮到合并CMVD的可能性。在PCI治療解除心外膜冠狀動脈狹窄病變后，如注射腺苷或雙嘧達莫后測量的CFR<2.0或冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿后心外膜下冠狀動脈無痙攣但出現(xiàn)典型心絞痛和心電圖缺血型ST-T改變，可診斷合并阻塞性冠狀動脈病變的CMVD。在接受直接或擇期PCI后的患者，如TIMI血流分級<3級和／或TMPG<3級，應考慮CMVO的可能性。PCI后出院前SPECT顯像顯示心肌局部無灌注區(qū)或MRI顯像顯示心肌灌注缺損或釓延遲顯像增強，可診斷為CMVO。
3.其他類型的CMVD
近年研究表明，在應激性心肌病(Takotsubo心肌病)、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、心肌炎、主動脈瓣狹窄、Anderson-Fabry病、心肌淀粉樣變性的患者中，存在著CMVD的臨床表現(xiàn)和實驗室證據(jù)，提示CMVD參與了這些疾病的發(fā)病機制，但CMVD與這些心肌和瓣膜疾病的預后關系尚不明了，目前亦缺乏針對這些CMVD的特異性的治療方法。
【治療及預后】
目前對于原發(fā)性穩(wěn)定型微血管心絞痛的治療，首先應控制動脈粥樣硬化的危險因素，然后可選用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、尼可地爾、伊伐布雷定、雷諾嗪和ACEI控制心絞痛癥狀。對于原發(fā)性不穩(wěn)定型微血管心絞痛的治療，可選用咪貝拉地爾和法舒地爾治療。
在接受直接PCI治療的ST段抬高型急性心肌梗死患者，如冠狀動脈血栓負荷較重可使用血栓抽吸術；在大隱靜脈橋血管介入術中可使用遠端和近端保護裝置，以減少無復流的發(fā)生。在接受直接PCI治療的ST段抬高型急性心肌梗死患者，術前或術中應用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑、腺苷、尼可地爾、維拉帕米、地爾硫 
、硝普鈉、山莨菪堿、前列地爾、曲美他嗪、通心絡等藥物可降低CMVO的發(fā)生率。在接受直接PCI治療的ST段抬高型急性心肌梗死患者，可采用缺血預適應、后適應或遠隔預適應改善心肌灌注。
、硝普鈉、山莨菪堿、前列地爾、曲美他嗪、通心絡等藥物可降低CMVO的發(fā)生率。在接受直接PCI治療的ST段抬高型急性心肌梗死患者，可采用缺血預適應、后適應或遠隔預適應改善心肌灌注。
雖然以往小樣本的臨床研究顯示CMVD患者的預后良好，但近年大樣本人群的長期隨訪研究證明，CMVD患者的主要心血管事件和全因死亡率顯著高于對照人群，表明這些患者的早期診斷和正確治療具有重要的臨床意義。
二、無癥狀性心肌缺血
【概述】
無癥狀性心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)亦可稱作“無痛性心肌缺血”或“隱匿性心肌缺血”，在臨床上指有明確的客觀證據(jù)，證實發(fā)生了心肌缺血(如心肌灌注提示缺血、心肌代謝異常、心電圖缺血改變、左心室功能下降等)，但患者無明顯胸痛，或與心肌缺血相關的主觀癥狀的臨床表現(xiàn)。這些患者經(jīng)冠狀動脈造影或死亡后尸檢，幾乎均證實冠狀動脈主要分支存在明顯狹窄病變。SMI在冠心病中非常普遍，且心肌缺血可造成心肌可逆性或永久性損傷，并引起心絞痛、心律失常、心力衰竭、AMI或猝死。研究顯示，SMI是穩(wěn)定型心絞痛病死率重要的獨立預測因子。因此，其作為冠心病的一個獨立類型，已越來越引起人們的重視。
心肌缺血首先可導致代謝改變(如鉀丟失、乳酸堆積)，其次是心肌收縮和功舒張能異常，迷走神經(jīng)傳導系統(tǒng)進行疼痛信號的感知及傳導，最后是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出疼痛信號。此機制上的任何關鍵節(jié)點出現(xiàn)問題，都會導致心絞痛癥狀的產(chǎn)生。SMI主要相關的機制包括血漿內(nèi)啡肽升高，以內(nèi)啡肽為基礎的個體間痛閾的差異可能是缺血心肌無痛機制中的重要因素之一。缺血心肌所釋放的緩激肽、前列腺素及5-羥色胺等致痛物質(zhì)，未達到痛閾值而表現(xiàn)為無痛性。此外，個體對疼痛耐受程度的差異可能是SMI的發(fā)生機制。如糖尿病神經(jīng)病變、心臟去神經(jīng)、CABG術后、心肌梗死等感覺傳入通路中斷所引起的該系統(tǒng)損傷，以及患者的精神狀態(tài)和其他因素，均可導致疼痛信號傳導的改變，使患者對疼痛不敏感。
根據(jù)Cohn等2003年發(fā)表在Circulation上的文章建議及國內(nèi)專家在《冠心病合理用藥指南》(第2版)的建議，SMI可分為以下幾種類型。①完全SMI，即既往無冠心病病史，也無冠心病癥狀，但存在SMI，其在人群中的發(fā)生率高達5%。②心肌梗死后SMI，即心肌梗死后仍有SMI發(fā)作。大多數(shù)冠心病患者屬這一類型，僅有一小部分患者心肌缺血發(fā)作伴隨著癥狀。③心絞痛伴SMI。
1.完全無癥狀性心肌缺血
本型在人群中的發(fā)生率高達5%，患者從未出現(xiàn)胸痛或等同癥狀，但通過冠狀動脈造影證實，其主要冠狀動脈分支存在≥50%的狹窄，心電圖等檢查證實有心肌缺血的客觀證據(jù)。這類患者具備傳統(tǒng)冠心病高危因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、家族史等。本型SMI發(fā)病多出現(xiàn)在心率較慢時，如休息或睡眠期間，發(fā)作持續(xù)時間多為幾分鐘到1個多小時。約3／4的患者自發(fā)性SMI出現(xiàn)在日常生活中非體力活動或腦力活動時，動態(tài)心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低。因本型SMI有50%的情況下心肌缺血發(fā)生于心率較慢時，提示SMI的發(fā)作是由于冠狀動脈供血減少，與心肌對氧的需求增加關聯(lián)不大。SMI的患者常以猝死、心肌梗死為首發(fā)臨床表現(xiàn)，發(fā)作具有明顯的晝夜規(guī)律，以上午最為常見。
2.心肌梗死后的無癥狀性心肌缺血
SMI在AMI恢復期發(fā)生頻率較急性期更高。AMI后SMI發(fā)生率為30%～100%，其中20%～30%的患者在低運動負荷或心肌梗死后心臟康復的運動負荷評估時即出現(xiàn)無癥狀性心電圖ST段壓低。AMI后SMI對患者預后的心血管事件有一定預測價值。
3.心絞痛伴無癥狀性心肌缺血
心絞痛伴SMI指患者在心絞痛發(fā)作后出現(xiàn)的持續(xù)SMI。約有2／3的心絞痛患者在Holter檢查時記錄到了無癥狀下的心電圖ST段壓低，本類型的發(fā)病率亦較高：勞力型心絞痛 56%，自發(fā)型心絞痛71%，混合型心絞痛71%，變異型心絞痛79%。60%～67%的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者，動態(tài)心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)ST段下移，在不穩(wěn)定型心絞痛患者中SMI的比例更高，約40%心絞痛患者在藥物治療下仍然有無癥狀性ST段壓低，或者在運動試驗中被發(fā)現(xiàn)存在持續(xù)性的無痛ST段壓低。
【診斷】
SMI以客觀檢查為主要診斷依據(jù)。動態(tài)心電圖監(jiān)測是較為方便可靠的診斷方法之一，可連續(xù)記錄日常生活中的發(fā)作頻度、持續(xù)時間、缺血程度，以及缺血與心律失常的關系。其他方法例如心電圖運動試驗、多巴酚丁胺負荷試驗、放射性核素心肌顯像等亦可證實SMI的存在。冠狀動脈造影、血管內(nèi)超聲(intravenous ultrasound，IVUS)可確切地觀察冠狀動脈管腔和管壁的變化。
動態(tài)心電圖是目前公認的用于監(jiān)測SMI的最簡單常用的方法。動態(tài)心電圖還可觀察心肌缺血時心電圖改變出現(xiàn)在哪些導聯(lián)，計算ST段壓低的程度(ΣST)可初步估計冠狀動脈病變的范圍與程度。動態(tài)心電圖診斷SMI的標準：①R波為主的導聯(lián)，J點后80msST段水平型或下斜型下移≥0.1mV，或上斜型下移≥0.2mV，持續(xù)時間≥30s或≥30次心跳；②原有ST段下移者應在原基礎上再下移≥0.1mV，持續(xù)時間≥30s或≥30次心跳；③若為ST段抬高，則ST段抬高應≥0～0.15mV，持續(xù)時間≥30s或≥30次心跳。
SMI其他的診斷措施同冠心病常規(guī)的診斷方法流程，在此不再贅述。
【預防及治療】
SMI患者的預防和治療與有癥狀的心肌缺血的原則相同，包括有效控制冠心病危險因素、強化藥物治療以及必要時進一步介入或外科手術治療，最大限度地減少心肌缺血的發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間，積極干預有致缺血意義的重度狹窄病變，必要時給予完全血運重建，最大限度地避免心血管不良事件，改善遠期預后。
（李震南）
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