既往的臨床研究多聚焦于誘導(dǎo)緩解后及鞏固治療過程中／后MRD水平對(duì)臨床預(yù)后的提示意義，特別是在ALL的化療過程中一系列時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)MRD而描繪出的腫瘤負(fù)荷動(dòng)力學(xué)對(duì)復(fù)發(fā)有較高的預(yù)測(cè)性。而本節(jié)將著重介紹HSCT前后MRD的監(jiān)測(cè)及臨床意義。

在過去，因移植存在很大的風(fēng)險(xiǎn)，所以僅僅是那些處于第一次緩解期的高危白血病患者和化療后復(fù)發(fā)的患者才被建議去接受異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）。因此非常有必要對(duì)患者進(jìn)行更詳細(xì)地分層，篩選出那些可以真正獲益于allo-HSCT的患者，或在移植前后需要其他特殊干預(yù)的患者群體。移植前的MRD檢測(cè)不僅可很好地用于評(píng)估殘留的腫瘤負(fù)荷，同時(shí)也能作為衡量白血病細(xì)胞對(duì)之前化療敏感性的指標(biāo)。不同類型的白血病其MRD檢測(cè)方法和臨床意義略有不同，下文將介紹幾種主要白血病類型移植前檢測(cè)MRD的意義。

移植前白血病形態(tài)學(xué)緩解的意義已經(jīng)非常明確，Uckun等在1993年最早報(bào)道了ALL患者移植前MRD負(fù)荷的意義。他利用流式細(xì)胞儀對(duì)白血病前體細(xì)胞進(jìn)行體外分選來檢測(cè)MRD水平并觀察到殘留的水平和患者進(jìn)行自體移植（auto-HSCT）后的預(yù)后相關(guān)。之后大量回顧和前瞻性臨床研究已證實(shí)移植預(yù)處理前的MRD負(fù)荷是預(yù)測(cè)移植后復(fù)發(fā)的一個(gè)有力指標(biāo)。在ALL中，移植前MRD陽性的患者移植后無事件生存率（EFS）僅為17%～50%，而MRD陰性組患者EFS一般均高于70%，近期的許多研究還證實(shí)在MRD陰性組患者預(yù)后會(huì)更好。ALL患者的MRD檢測(cè)方法主要有多參數(shù)流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)白血病相關(guān)免疫表型、實(shí)時(shí)定量PCR檢測(cè)融合基因或斷裂點(diǎn)以及PCR方法檢測(cè)TCR基因和克隆性Ig重鏈重排。盡管各單位MRD陽性標(biāo)準(zhǔn)并不一致，所選取的病患人群及預(yù)處理方案也不盡相同，但得到的結(jié)論基本是一致的，那就是在預(yù)處理前將MRD水平降到最低是移植成功的先決條件。相當(dāng)高比例的auto-HSCT前MRD陽性患者會(huì)在移植后復(fù)發(fā)，因此對(duì)于這部分誘導(dǎo)鞏固化療結(jié)束后MRD不能轉(zhuǎn)陰的患者，應(yīng)考慮allo-HSCT的治療方案。

對(duì)于伴有特殊分子標(biāo)記的ALL來說，MRD的檢測(cè)更為標(biāo)準(zhǔn)化而易于應(yīng)用。例如對(duì)于典型的Ph ⁺ALL來說，在移植前接受化療及酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療過程中的任何時(shí)間點(diǎn)，高水平的BCR/ABL基因拷貝數(shù)均預(yù)示著較高的復(fù)發(fā)率，相比之下，早期誘導(dǎo)治療后BCR/ABL的水平下降至少3個(gè)log是預(yù)測(cè)移植后低復(fù)發(fā)率及更好的無病生存率最有力的指標(biāo)。Lee等曾報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于伊馬替尼聯(lián)合化療作為一線治療的Ⅱ期臨床試驗(yàn)長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果，證實(shí)移植前伊馬替尼治療后BCR/ABL水平高于10 ^-3以上是預(yù)測(cè)移植后ALL患者復(fù)發(fā)最強(qiáng)有力的證據(jù)，與移植前BCR/ABL為0或者低水平（低于10 ^-3）患者相比，累積復(fù)發(fā)率（CIR）和無病生存率（DFS）分別為（48% vs. 11%， P=0.009；45% vs. 81%， P=0.016）。

一些伴有少見白血病融合基因的ALL，近年來的研究也通過相對(duì)較大樣本的研究初步證實(shí)了其融合基因在移植前作為MRD指標(biāo)對(duì)移植預(yù)后的預(yù)測(cè)意義。Zhao等的研究結(jié)果提示對(duì)于伴有t（1；19）和SIL/TAL1陽性的ALL來說，移植前TCF3-PBX1（t（1；19）形成的融合基因）和SIL-TAL1融合基因陽性的患者，相對(duì)于陰性患者移植后2年復(fù)發(fā)率明顯升高（TCF3-PBX1： 61%vs. 28%；SIL-TAL1： 86%vs. 40%）。

對(duì)于普通型的ALL來說，PCR方法檢測(cè)TCR基因和克隆性Ig重鏈（IgH）G重排可作為MRD的檢測(cè)方法之一。一項(xiàng)來自日本的研究表明在多個(gè)鞏固化療后MRD仍持續(xù)陽性的患者若不進(jìn)行allo-HSCT，DFS會(huì)很差。這與Renato等來自北意大利白血病ALL協(xié)作組的報(bào)道相似，他們認(rèn)為在鞏固化療結(jié)束后MRD陰性（<10 ^-4）提示復(fù)發(fā)率較低，預(yù)后良好。

與AML相比，F(xiàn)CM對(duì)于ALL來說是一種更好的MRD監(jiān)測(cè)手段，因?yàn)槟壳叭藗儗?duì)ALL的白血病相關(guān)免疫表型較為公認(rèn)，據(jù)此在臨床上應(yīng)用并進(jìn)行危險(xiǎn)分層也確實(shí)獲得了較好的效果。來自于西班牙的一項(xiàng)研究對(duì)31例兒童ALL患者移植前的LAIP進(jìn)行了檢測(cè)，并根據(jù)結(jié)果分為MRD+和MRD-組，發(fā)現(xiàn)MRD陽性患者移植后的復(fù)發(fā)率和死亡率分別是MRD-組患者的9.5倍和3.2倍。最近Jennifer等關(guān)于116例兒童ALL患者移植前FCM的結(jié)果也與之類似，發(fā)現(xiàn)那些在移植前形態(tài)學(xué)緩解但FCM檢測(cè)仍呈陽性的患者預(yù)后明顯較差。

對(duì)于AML來說，應(yīng)用PCR檢測(cè)白血病特異相關(guān)的基因，如在伴有t（15；17）、t（8；21）以及inv（16）的AML中檢測(cè)PML/RARα、RUNX1/RUNX1T1和CBF β/MYH11融合基因是監(jiān)測(cè)MRD非常重要的手段，但僅限于少部分AML。而FCM則已成為能夠檢測(cè)絕大多數(shù)AML殘留病變的實(shí)驗(yàn)室手段。

APL目前由于砷劑和維A酸已逐步成為主要治療手段，絕大部分患者可不需要進(jìn)行allo-HSCT而獲得長(zhǎng)期無病生存。只有少部分高危患者PML/RARα基因轉(zhuǎn)陰后再次轉(zhuǎn)陽或發(fā)生血液學(xué)復(fù)發(fā)才需要進(jìn)行allo-HSCT。因此在鞏固及維持治療階段監(jiān)測(cè)PML/RARα基因水平更為重要。涉及核心結(jié)合因子（CBF）基因異常的AML伴有預(yù)后良好的染色體核型——t（8；21）和inv（16）。這類型白血病在成人及兒童中的發(fā)生率約為15%～20%。雖然PCR方法可以定量檢測(cè)RUNX1/RUNX1T1基因和CBF β/MYH11基因水平，但一直以來人們對(duì)其作為MRD監(jiān)測(cè)指標(biāo)的可靠性提出質(zhì)疑，因?yàn)檫@類基因通常在獲得緩解后仍長(zhǎng)期持續(xù)低水平表達(dá)。盡管如此，許多研究認(rèn)為在治療后的基因水平仍有助于高危、低危患者的區(qū)分，一般認(rèn)為在鞏固治療結(jié)束后基因水平仍<1%則提示預(yù)后良好。但最近也有研究認(rèn)為無論在初診時(shí)、化療中及鞏固治療結(jié)束后的基因MRD水平均對(duì)復(fù)發(fā)無明確的預(yù)測(cè)意義，而在任何階段基因水平大于1個(gè)log的升高則與不良的無白血病生存率（LFS）直接相關(guān)，血液學(xué)復(fù)發(fā)會(huì)緊跟其后出現(xiàn)，中位60天。最近北京大學(xué)血液病研究所一項(xiàng)歷時(shí)6年的前瞻性研究對(duì)伴t（8；21）患者在移植前基因指導(dǎo)的危險(xiǎn)分層給出了一個(gè)較明確的結(jié)論：高危患者（第二次鞏固化療后基因水平較初治時(shí)仍未能達(dá)到3個(gè)log的下降或在6個(gè)月內(nèi)再次上升）可獲益于allo-HSCT，而低危患者（第二次鞏固化療后基因水平較初治時(shí)有3個(gè)log的下降并保持6個(gè)月以上）則更多獲益于化療或自體移植。對(duì)于伴t（8；21）的AML，該研究提出了一個(gè)全新的移植前危險(xiǎn)分層體系，可有效地篩選出復(fù)發(fā)高危人群進(jìn)行allo-HSCT。移植前特異性RUNX1/RUNX1T1基因的檢測(cè)不僅可指導(dǎo)危險(xiǎn)分層，還可進(jìn)一步指導(dǎo)移植后的治療，北京大學(xué)血液病研究所近年來也對(duì)以往伴有t（8；21）的AML患者進(jìn)行了回顧性分析，初步研究結(jié)果顯示移植前基因水平在1%以上的患者移植后復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)考慮按高危白血病進(jìn)行移植后早期干預(yù)。

對(duì)于缺乏白血病標(biāo)記性基因的AML來說LAIP和泛白血病基因WT1的檢測(cè)可被普遍用于MRD監(jiān)測(cè)。隨著流式檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，6～8色乃至10色流式細(xì)胞學(xué)檢測(cè)已越來越多地用于MRD的監(jiān)測(cè)，其敏感度也在原有基礎(chǔ)上有了大幅度的提高，由10 ^-2～10 ^-3逐步上升至10 ^-4左右。一項(xiàng)納入72例患者的研究顯示用FCM技術(shù)檢測(cè)MRD，在不同時(shí)間點(diǎn)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的閾值不同，鞏固治療后MRD>0.11%患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于對(duì)照組7.2倍。最近Walter等采用先進(jìn)的10色流式細(xì)胞技術(shù)檢測(cè)99例AML患者移植前的MRD，發(fā)現(xiàn)MRD+組較MRD-組移植后的復(fù)發(fā)率明顯增高，值得一提的是，在平衡了兩組導(dǎo)致復(fù)發(fā)的其他危險(xiǎn)因素后，移植前MRD+仍是移植后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在兒童患者中也觀察到了類似的現(xiàn)象，提示移植前FCM檢測(cè)結(jié)果對(duì)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的重要性。盡管如此，近年來也有一些研究指出移植類型對(duì)移植前MRD的復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)意義會(huì)有影響。北京大學(xué)血液病研究所的兩項(xiàng)研究證實(shí)處于完全緩解期的AML患者，移植前MRD陽性的不良預(yù)后影響可以被親緣單倍體移植克服，而在接受同胞全合移植的患者中，移植前MRD陽性仍然預(yù)示著和難治／復(fù)發(fā)白血病相近的移植后復(fù)發(fā)率（40%～60%）。因WT1在80%以上的AML中過表達(dá)，所以它也可作為一種MRD監(jiān)測(cè)的分子靶標(biāo)，特別是對(duì)于那些缺乏特異性基因標(biāo)記的AML。多數(shù)研究認(rèn)為初診時(shí)的WT1水平與預(yù)后無直接相關(guān)性，而治療過程中其水平的逐步升高以及鞏固化療結(jié)束后、HSCT移植前的高WT1水平無論在成人還是兒童的AML中均預(yù)示著較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但目前亟待解決的問題就是如何能將白血病患者的WT1低水平表達(dá)與正常細(xì)胞的表達(dá)區(qū)分開，這有助于今后進(jìn)一步提升WT1預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的敏感性。

MRD用于復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的優(yōu)越性實(shí)際上在CML的治療中表現(xiàn)得最為突出，特別是在TKI靶向治療時(shí)代到來之后。BCR/ABL轉(zhuǎn)錄本的檢測(cè)作為CML患者M(jìn)RD監(jiān)測(cè)，其意義和模式與急性白血病有所不同。BCR/ABL的定量檢測(cè)實(shí)質(zhì)上是預(yù)測(cè)患者在達(dá)到完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解（CCR）后所能維持的時(shí)間，根據(jù)更精細(xì)的殘存腫瘤負(fù)荷水平?jīng)Q定下一步的治療方案。

在TKI已上升為初診CML患者一線治療的今天，能否獲得穩(wěn)定的CCR以及是否對(duì)靶向藥物具有良好的反應(yīng)均能通過測(cè)定用藥后的BCR/ABL水平來回答。IRIS（International Randomized Study of Interferon versus STI-571）臨床研究結(jié)果表明在接受靶向藥物治療后12個(gè)月未獲得CCR的患者約25%會(huì)發(fā)生疾病進(jìn)展，而獲得CCR但BCR/ABL未達(dá)到3個(gè)log水平下降的患者發(fā)生疾病進(jìn)展的比例會(huì)小于10%，當(dāng)然預(yù)后最好的是在12個(gè)月時(shí)BCR/ABL水平已獲得了3個(gè)log水平或更多下降的患者，無人發(fā)生疾病進(jìn)展。此外，靶向藥物治療后BCR/ABL如能在3個(gè)月內(nèi)下降至少1個(gè)log也預(yù)示著患者對(duì)藥物將會(huì)有較好的反應(yīng)，今后達(dá)到主要分子學(xué)緩解（MMR）的可能在70%以上，而不能達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的患者僅有13%會(huì)達(dá)到MMR。同樣，這兩組患者在接受治療后3個(gè)月時(shí)達(dá)到CCR的比例也明顯不同（100% vs. 80%）。因此在接受TKI治療的早期定點(diǎn)地監(jiān)測(cè)BCR/ABL水平可幫助醫(yī)生篩選出需要接受auto-HSCT或其他新的試驗(yàn)用藥的患者群。

Allo-HSCT本身是針對(duì)有相對(duì)高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的惡性血液病患者的一種根治手段，而即使接受了allo-HSCT，仍然有部分患者會(huì)出現(xiàn)血液學(xué)復(fù)發(fā)，特別是高危白血病患者。移植后MRD監(jiān)測(cè)的意義在于能在血液學(xué)復(fù)發(fā)之前篩選出已具有復(fù)發(fā)傾向的患者，并及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)，最大限度地阻止血液學(xué)復(fù)發(fā)。對(duì)移植后MRD檢測(cè)結(jié)果的深入認(rèn)識(shí)有助于我們對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的分層，既不漏掉一個(gè)應(yīng)該干預(yù)的患者，也不對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行過度治療，這是我們最終追求的理想境界。

移植后的MRD監(jiān)測(cè)無論在Ph ⁺ALL還是Ph ^-ALL中對(duì)預(yù)測(cè)之后的復(fù)發(fā)都具有重要的意義。早在20世紀(jì)90年代Radich J等就已經(jīng)對(duì)移植后的Ph ⁺ALL病例進(jìn)行了BCR/ABL基因的監(jiān)測(cè)。在這項(xiàng)包括了36例Ph ⁺ALL患者的研究中，23人在移植后至少出現(xiàn)過一次BCR/ABL陽性的結(jié)果，相比另13例持續(xù)未檢出BCR/ABL的患者，他們具有較高的復(fù)發(fā)率（10/23 vs. 2/13），患者在第一次檢測(cè)到BCR/ABL基因后的94天（28～416天）出現(xiàn)血液學(xué)復(fù)發(fā)。而伴有陽性PCR結(jié)果患者的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度是陰性患者的5.7倍。此外，Ph ⁺ALL患者的BCR/ABL基因類型也是影響預(yù)后的重要因素，他們發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)P190 BCR/ABL轉(zhuǎn)錄本的患者較P210 BCR/ABL的患者復(fù)發(fā)率明顯增高，這提示P190和P210在ALL中可能有不同的臨床生物學(xué)特性。除預(yù)示復(fù)發(fā)外，Ph ⁺ALL的MRD監(jiān)測(cè)還有利于指導(dǎo)移植后TKI的使用，北京大學(xué)血液病研究所最近的分析結(jié)果指出移植后通過定期監(jiān)測(cè)BCR/ABL基因水平，適時(shí)啟動(dòng)伊馬替尼的干預(yù)性治療，對(duì)降低患者血液學(xué)復(fù)發(fā)、改善無病生存具有明顯療效。同時(shí)，監(jiān)測(cè)該基因水平也可為指導(dǎo)移植后靶向治療藥物的療程提供可靠的依據(jù)。除此以外，也有研究比較了多色FCM及RQ-PCR技術(shù)在移植后監(jiān)測(cè)MRD的預(yù)后意義，發(fā)現(xiàn)在移植后早期應(yīng)用兩種手段監(jiān)測(cè)Ph ⁺ALL的MRD對(duì)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)非常重要，在移植后前3個(gè)月內(nèi)任意一種檢測(cè)方法檢出的MRD陽性是移植后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

對(duì)于幾類合并少見融合基因的ALL來說，這些融合基因在移植后作為MRD監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)意義也已被逐步證實(shí)。Hong等的研究結(jié)果提示移植后TCF3-PBX1融合基因陽性的患者，相對(duì)于陰性患者移植后2年復(fù)發(fā)率明顯升高（84% vs. 0）。在伴有SIL-TAL1融合基因陽性的T-ALL中，如果移植后該融合基因轉(zhuǎn)陽，患者將100%復(fù)發(fā)，而在持續(xù)陰性的患者中無1例復(fù)發(fā)。

對(duì)于非Ph ⁺ALL來說，其他分子標(biāo)記如TCR/IgH重排也可用于MRD的監(jiān)測(cè)。Spinelli等觀察分析了43例成人ALL移植后+30天，+100天MRD水平與臨床預(yù)后的關(guān)系，其中包括MLL/AFF1基因、IgH/TCR重排作為MRD標(biāo)記的病例。結(jié)果提示+100天時(shí)MRD陰性的患者復(fù)發(fā)率明顯低于陽性患者（7% vs. 80%， P=0.0006）。但I(xiàn)gH/TCR重排目前僅限于定性檢測(cè)，因此它們用于復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的敏感性較為有限。在今后的研究中，特別是在無特殊標(biāo)記的ALL中亟待開發(fā)出能夠定量監(jiān)測(cè)并準(zhǔn)確預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的生物學(xué)標(biāo)記。

雖然缺乏特異的分子標(biāo)記，但FCM可以成為非Ph ⁺ALL移植后很好的MRD檢測(cè)手段。目前科技的飛速發(fā)展已帶領(lǐng)白血病LAIP監(jiān)測(cè)進(jìn)入到多色（8～10色）FCM檢測(cè)的時(shí)代，這使得幾乎所有的ALL患者都能通過FCM找到獨(dú)特的LAIP作為MRD標(biāo)記，并且檢測(cè)敏感性也較以前有所提高，因此人們開始關(guān)注FCM檢測(cè)在移植后MRD監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用，但該方面的報(bào)道還非常有限。近年來北京大學(xué)血液病研究所報(bào)道了139例ALL患者移植后的FCM檢測(cè)結(jié)果與預(yù)后的關(guān)系，指出在移植后最初的2個(gè)月內(nèi)陽性的FCM結(jié)果并不一定預(yù)示著復(fù)發(fā)，這可能與移植后免疫重建尚未恢復(fù)或移植物抗白血病（GVL）效應(yīng)還未發(fā)揮有關(guān)，但之后的跟蹤監(jiān)測(cè)結(jié)果提示無論在非Ph ⁺ALL還是Ph ⁺ALL中，異常的FCM結(jié)果均預(yù)示著白血病復(fù)發(fā)。

當(dāng)前有關(guān)AML移植后MRD監(jiān)測(cè)意義的研究不是很多，這可能與一些重要的重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常如t（15；17），t（8；21）和inv（16）/t（16；16）在白血病中的預(yù)后意義已經(jīng)非常明確有關(guān)。上述相關(guān)融合基因的提示意義在化療與移植后大體相似，但移植后各個(gè)基因水平究竟與復(fù)發(fā)是何種關(guān)系，除t（15；17）相關(guān)的PML/RARα外，其他兩種基因到目前為止結(jié)論并不十分明確。如t（8；21）相關(guān)的RUNX1/RUNX1T1基因可能會(huì)在移植后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)持續(xù)陽性，但并不一定伴隨著復(fù)發(fā)。最近北京大學(xué)血研所的一項(xiàng)回顧性分析提示移植后第2個(gè)月開始的RUNX1/RUNX1T1基因水平變化與之后的血液學(xué)復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。而伴有inv（16）/t（16；16）的AML病例數(shù)較少，目前移植后其融合基因水平與復(fù)發(fā)的相關(guān)性還未見肯定性答案。針對(duì)以上兩種特殊類型的AML均需要開展前瞻隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)行詳細(xì)的分層分析以獲得確定性結(jié)論。此外，其他相對(duì)少見的AML融合基因在移植后作為MRD監(jiān)測(cè)指標(biāo)的預(yù)后意義也已逐漸被證實(shí)。MLL融合基因在移植后一旦轉(zhuǎn)陽將預(yù)示著極高的復(fù)發(fā)率（93.5%）。

對(duì)于更多的AML來說，泛白血病基因——WT1已逐漸成為人們研究的焦點(diǎn)，它可以作為缺乏特異性基因AML的MRD分子標(biāo)記，尤其在包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家，尚缺乏條件對(duì)每個(gè)初治患者進(jìn)行全基因組測(cè)序找到個(gè)體特異性分子標(biāo)記，因此WT1便成了實(shí)用、快捷的MRD監(jiān)測(cè)指標(biāo)。WT1基因在移植后表達(dá)水平較移植前明顯降低，卻在疾病復(fù)發(fā)時(shí)顯著上升，因而它是移植后監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的一個(gè)較為敏感的指標(biāo)。早在10年前日本的Ogawa等人就開始對(duì)移植后WT1水平的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)40天內(nèi)的復(fù)發(fā)與WT1水平的逐漸升高相關(guān)，在停用免疫抑制劑或進(jìn)行了供者淋巴細(xì)胞輸注（DLI）的患者中WT1倍增時(shí)間顯著延長(zhǎng)，而其倍增時(shí)間小于13天的患者對(duì)免疫抑制劑及免疫調(diào)節(jié)治療均無效。因此他們提出WT1是用于移植后監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)一個(gè)有效的指標(biāo)。意大利的一項(xiàng)研究也得出了類似結(jié)論，他們觀察了38例AML患者移植前后WT1水平與臨床的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)移植后呈CR狀態(tài)的患者WT1基因水平明顯降低，而6例移植后復(fù)發(fā)的患者在復(fù)發(fā)前或復(fù)發(fā)時(shí)均出現(xiàn)了WT1水平的升高，其中1例給予化療聯(lián)合DLI后重新獲得CR，WT1水平也隨之下降。最近北京大學(xué)血液病研究所也就移植后WT1監(jiān)測(cè)的意義做了分組研究，其中包括92例AML患者，發(fā)現(xiàn)移植后疾病處于進(jìn)展期患者的WT1水平明顯高于無事件組，且升高的WT1水平是移植后低無病生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，蘇州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院移植中心也得到了類似的結(jié)果。越來越多的研究開始關(guān)注移植后的WT1監(jiān)測(cè)，大多數(shù)研究均肯定了其在預(yù)測(cè)AML復(fù)發(fā)方面的提示意義，但由于各研究中心實(shí)驗(yàn)室條件、技術(shù)等方面的差異，目前為止對(duì)其提示早期復(fù)發(fā)的閾值并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)于何時(shí)開始給予干預(yù)也無定論，尚待更多的數(shù)據(jù)資料做進(jìn)一步分析。

為進(jìn)一步提高對(duì)普通白血病復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的敏感性和特異性，一些研究對(duì)比了不同手段檢測(cè)MRD的準(zhǔn)確性，包括WT1與FCM及IgH重排的對(duì)比等。多數(shù)認(rèn)為這些檢測(cè)方法所得到的檢測(cè)結(jié)果大體具有較好的一致性，只是針對(duì)不同類型的急性白血病其敏感度、特異度略有差異。北京大學(xué)血液病研究所在既往研究的基礎(chǔ)上，分別探討了基于WT1和FCM檢測(cè)的不同陽性MRD標(biāo)準(zhǔn)對(duì)移植后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)的意義，最終提出了一個(gè)新的組合MRD陽性指標(biāo)，即：連續(xù)2次WT1檢測(cè)陽性，或連續(xù)2次FCM檢測(cè)陽性，或在同一份標(biāo)本中WT1和FCM檢測(cè)結(jié)果同時(shí)陽性（其中連續(xù)2次指間隔兩周）。而依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行前瞻性干預(yù)的結(jié)果也證實(shí)結(jié)合了兩種檢測(cè)方式的組合MRD指標(biāo)相比較單一方法的檢測(cè)，進(jìn)一步提高了移植后預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的敏感性而不影響其特異性。因此，對(duì)于缺乏特異性生物學(xué)標(biāo)記的白血病，我們推想在未來基于多種檢測(cè)技術(shù)的移植后MRD監(jiān)測(cè)必然成為發(fā)展趨勢(shì)，多種指標(biāo)的組合應(yīng)用才可能進(jìn)一步提升復(fù)發(fā)預(yù)警的準(zhǔn)確性。

已經(jīng)有大量的研究證實(shí)了在CML中，移植后MRD與疾病復(fù)發(fā)之間的關(guān)系。采用定量/定性方法檢測(cè)BCR/ABL基因的水平無疑是CML MRD檢測(cè)最可靠的指標(biāo)，并且與移植類型及檢測(cè)時(shí)間密切相關(guān)。外周血和骨髓的標(biāo)本均可用于CML患者M(jìn)RD的檢測(cè)。

與其他MRD指標(biāo)類似，移植后早期發(fā)生的BCR/ABL水平升高與高復(fù)發(fā)率明顯相關(guān)，一項(xiàng)包括346例患者的研究顯示，在移植后6～12個(gè)月BCR/ABL陽性患者較持續(xù)陰性患者復(fù)發(fā)率顯著升高（42% vs. 3%），而移植后早期（3個(gè)月內(nèi)）的BCR/ABL水平與復(fù)發(fā)的相關(guān)性卻較弱。也有少部分病例在移植后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)可檢測(cè)到BCR/ABL的表達(dá)，據(jù)統(tǒng)計(jì)移植后3年及以后會(huì)有25%～50%的病例可檢測(cè)到BCR/ABL，這部分患者之后的復(fù)發(fā)率約為10%～20%。甚至有極少數(shù)的患者在移植10年后還能檢測(cè)到表達(dá)BCR/ABL的白血病克隆，曾有病例在移植后15年出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此對(duì)這部分患者定期的BCR/ABL監(jiān)測(cè)還是必要的，而隨著時(shí)間而逐步升高的BCR/ABL水平必定預(yù)示著疾病復(fù)發(fā)。系別特異性混合嵌合，特別是在髓系中，會(huì)出現(xiàn)在遺傳學(xué)復(fù)發(fā)前的2～12個(gè)月內(nèi)，而P190（BCR/ABL）陽性之后約1～6個(gè)月出現(xiàn)細(xì)胞遺傳學(xué)復(fù)發(fā)，提示這兩種方法都可有效預(yù)測(cè)即將來臨的疾病復(fù)發(fā)。除了定量PCR外，G顯帶細(xì)胞遺傳學(xué)分析及FISH的方法也可用于CML移植后MRD監(jiān)測(cè)。相比之下，高中期相FISH可以計(jì)數(shù)至1000左右的細(xì)胞，因而具有更高的敏感性，假陽性率低于0.02%。在一項(xiàng)51例患者的研究中，12例患者最初通過高中期相FISH方法檢測(cè)出MRD陽性，而G顯帶方法檢測(cè)則呈陰性結(jié)果，其中的7例患者在移植后3個(gè)月Ph ⁺細(xì)胞數(shù)顯著增加，并且在中位間隔了101天后G顯帶檢測(cè)也呈陽性反應(yīng)，最終均進(jìn)展至臨床復(fù)發(fā)，因此高中期相FISH方法是目前細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)中敏感性較高的方法之一。

雖然大部分CML患者在進(jìn)行了allo-HSCT后BCR/ABL會(huì)轉(zhuǎn)陰，但目前對(duì)于之后出現(xiàn)的陽性PCR結(jié)果應(yīng)該如何處理還沒有達(dá)成共識(shí)。一項(xiàng)包括243例CML患者移植后BCR/ABL監(jiān)測(cè)與長(zhǎng)期隨訪結(jié)果的研究部分回答了這個(gè)問題，這些患者移植后均采用定量PCR監(jiān)測(cè)BCR/ABL水平，并根據(jù)此結(jié)果分為4組：①陰性組（15%）：患者PCR檢測(cè)持續(xù)陰性，或僅有一次低水平陽性結(jié)果；②波動(dòng)組（21%）：患者PCR陽性多于1次，但沒有連續(xù)2次或以上的陽性結(jié)果；③持續(xù)陽性（11%）：出現(xiàn)3次及以上的連續(xù)陽性PCR結(jié)果但沒達(dá)到普遍認(rèn)為的分子復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)；④復(fù)發(fā)組（53%）：滿足分子復(fù)發(fā)、遺傳學(xué)復(fù)發(fā)或血液學(xué)復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)。中位隨訪時(shí)間7年，前三組患者的累計(jì)復(fù)發(fā)率分別為2.7%、20.8%及30.0%，因此持續(xù)的BCR/ABL陰性仍然是CML治療的終極目標(biāo)。最近Mario等總結(jié)了近25年在其實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行BCR/ABL監(jiān)測(cè)的移植后CML患者資料，發(fā)現(xiàn)持續(xù)BCR/ABL陰性的患者無1例復(fù)發(fā)，而BCR/ABL拷貝數(shù)介于0～0.1%的患者，其復(fù)發(fā)與否并不與BCR/ABL水平的高低及首次陽性的時(shí)間相關(guān)。因此他們認(rèn)為移植后低水平的BCR/ABL預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的價(jià)值不大，但長(zhǎng)時(shí)間的BCR/ABL不轉(zhuǎn)陰仍然提示體內(nèi)存在白血病干細(xì)胞。近年來北京大學(xué)血液病研究所也就CML患者移植后的干預(yù)時(shí)機(jī)做了部分研究，在移植后定點(diǎn)監(jiān)測(cè)BCR/ABL水平，將BCR/ABL水平的上升定義為在2個(gè)月內(nèi)連續(xù)兩次BCR/ABL水平相對(duì)于基線上升至少1個(gè)log，根據(jù)其動(dòng)態(tài)變化對(duì)患者危險(xiǎn)分層，之后進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)治療。這樣的分層體系使得移植后復(fù)發(fā)的高危患者和低危患者最終享有相近的無病生存率和總體生存率。目前由于對(duì)BCR/ABL的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)全球各個(gè)實(shí)驗(yàn)室并沒做到完全統(tǒng)一，因此至今并無公認(rèn)的CML移植后干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，但隨著國際一級(jí)參考實(shí)驗(yàn)室所帶動(dòng)的國際標(biāo)準(zhǔn)（international scale，IS）的逐步推廣應(yīng)用，BCR/ABL檢測(cè)將成為移植后MRD監(jiān)測(cè)中最快達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的方法之一。

目前雖然MRD檢測(cè)的方法使得我們預(yù)測(cè)移植后白血病復(fù)發(fā)的敏感性得以逐步提高，但同時(shí)也帶來了一些新的問題，例如：高精技術(shù)的檢測(cè)更為昂貴，且技術(shù)上一點(diǎn)小的差錯(cuò)就會(huì)使得結(jié)果變異很大；更常見的是標(biāo)本的污染導(dǎo)致結(jié)果異常，甚至整個(gè)實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)受到嚴(yán)重影響。要想解決這些問題，各個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化以及操作的規(guī)范化是非常重要的，但真正做到這點(diǎn)還很困難。

此外，盡管當(dāng)前MRD的檢測(cè)手段已較為豐富，但并不是所有檢測(cè)到MRD的患者都會(huì)進(jìn)展至血液學(xué)復(fù)發(fā)，這種現(xiàn)象有時(shí)被稱為白血病的“冬眠期”。有幾種現(xiàn)象可以解釋“冬眠期”的存在：①如伴t（8；21）的AML在接受傳統(tǒng)化療后，其RUNX-RUNX1T1基因的信使RNA（mRNA）可存在于緩解病例的少部分淋巴樣或紅系克隆中，說明疾病也包含了原始白血病前體細(xì)胞；②疾病的MRD可來源于非白血病的淋巴樣細(xì)胞；③有些兒童ALL的晚期復(fù)發(fā)（在緩解10年后發(fā)生）可以出現(xiàn)與初診時(shí)一樣的IgH V-D-J基因重排克隆。那么“冬眠期”為什么會(huì)存在呢？一方面可能由于延長(zhǎng)的免疫監(jiān)視，特別是在HSCT后的，可以控制白血病克隆的擴(kuò)增；另一方面就像t（8；21）的AML一樣，MRD檢測(cè)可能只是檢測(cè)了某些非白血病細(xì)胞系的分子信號(hào)；最后白血病殘留細(xì)胞可能只是白血病前期細(xì)胞，還沒有包含所有導(dǎo)致疾病惡變的突變。無論怎樣，現(xiàn)在所認(rèn)為的臨床治愈并不意味著所有白血病細(xì)胞的徹底清除，將來有關(guān)疾病“冬眠期”的研究有可能進(jìn)一步闡明白血病是如何被清除的。

如今實(shí)驗(yàn)室的高精檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)能夠?yàn)榕R床提供工具，根據(jù)MRD的存在與否決定治療策略。但在這個(gè)領(lǐng)域還有大量的工作要完善。MRD的存在與復(fù)發(fā)密切相關(guān)，MRD監(jiān)測(cè)應(yīng)逐步融合進(jìn)臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)，這有助于提升臨床研究的速度和質(zhì)量。臨床中對(duì)于發(fā)現(xiàn)MRD后的處理，特別是不同亞型白血病HSCT前后用不同方法檢測(cè)的MRD仍需要大量臨床研究來論證。對(duì)于疾病“冬眠期”的認(rèn)識(shí)可以使人們對(duì)處于這種疾病狀態(tài)的患者給予適度的治療，而不需要一味的給予高劑量化療導(dǎo)致治療過度。在很多白血病亞群中已經(jīng)有很好的MRD標(biāo)記，今后的研究中還要發(fā)現(xiàn)更多更好的MRD檢測(cè)指標(biāo)，這些指標(biāo)可能為白血病相關(guān)細(xì)胞信號(hào)通路中的分子，有助于靶向治療的研發(fā)。近年來一些血液疾病的基因組學(xué)特征已通過高通量芯片檢測(cè)揭示出來，發(fā)現(xiàn)了與癌癥和細(xì)胞分化相關(guān)的約350 000個(gè)遺傳位點(diǎn)。這些檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)更多的缺失或突變導(dǎo)致的功能喪失與血細(xì)胞分化調(diào)控的關(guān)系，也更有助于找到新的MRD檢測(cè)指標(biāo)。

毫無疑問，MRD檢測(cè)是疾病控制的關(guān)鍵，將來的研究中我們需要在大規(guī)模的臨床研究中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的MRD技術(shù)，并闡明HSCT前后其監(jiān)測(cè)意義，以達(dá)到在臨床治療中根據(jù)檢測(cè)結(jié)果給予患者適度治療策略的目的。