案1：?周某，男，5歲。

初診：2017年2月2日。

主訴：頸部腫塊伴疼痛3日。

現(xiàn)病史：患者于1周前受寒出現(xiàn)發(fā)熱伴咽喉疼痛，經(jīng)西醫(yī)治療后發(fā)熱退，咽喉疼痛減退。在前日夜里突然發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，活動時疼痛，口服抗生素（具體藥名不詳）治療2日，結(jié)塊反而增大。伴發(fā)熱口渴，無胸悶頭疼，無嘔吐等癥狀。

既往史：否認有其他疾病史。

過敏史：否認有藥物或食物過敏史。

刻下：頸部右側(cè)腫塊，逐漸增大伴疼痛，活動時疼痛加重，轉(zhuǎn)側(cè)不利。納寐俱可，二便如常。

查體：T 38℃，右頸部捫及結(jié)塊2.6cm×2.8cm，膚色偏紅，邊界清楚，推之活動可，質(zhì)中硬，壓痛明顯，局部無波動感。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

中醫(yī)診斷：頸癰，風熱痰結(jié)證。

西醫(yī)診斷：急性化膿性淋巴結(jié)炎。

治法：疏風清熱，化痰消腫。

內(nèi)治

方藥：自擬方。

牛蒡子6g　荊芥3g　金銀花5g　川貝母2g　玄參5g

7劑，每日1劑，水煎分服。

另：山慈菇3g

7劑，每日1劑，單獨水煎另分服。

外治：金黃消腫軟膏，外敷患處，每日1次。

二診：2017年2月9日。

藥后熱退，結(jié)塊明顯縮小，疼痛減輕。

查體：右頸部捫及結(jié)塊1cm×0.8cm，膚色正常，邊界清楚，推之活動可，質(zhì)中硬，輕壓痛，局部無波動感。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

中醫(yī)診斷：頸癰，風熱痰結(jié)證。

西醫(yī)診斷：急性化膿性淋巴結(jié)炎。

治法：疏風清熱，化痰消腫。

內(nèi)治

方藥：自擬方。

牛蒡子6g　荊芥3g　金銀花5g　川貝母2g　玄參5g

7劑，每日1劑，水煎分服。

另：山慈菇3g

7劑，每日1劑，單獨水煎另分服。

外治：金黃消腫軟膏，外敷患處，每日1次。

按語：頸癰以兒童多見，俗稱“痰毒”，又稱“時毒”，冬春季節(jié)易多發(fā)，多因風濕、痰熱而生，發(fā)病前多有感冒發(fā)熱等上呼吸道感染史。內(nèi)治以疏風清熱，解毒化痰為主。

兒童頸癰，一般發(fā)病快，消退快，化膿亦快，失治或治療不當，易出現(xiàn)高熱等全身感染癥狀。結(jié)塊初起，當用金黃消腫軟膏外敷，內(nèi)服方中加用山慈菇有利于化痰消結(jié)。發(fā)現(xiàn)腫塊四周質(zhì)硬，表面皮膚色紅，中間軟，按之有波動感，是已成膿，宜早期切開排膿，縮短治愈時間。金黃消腫軟膏，是由金黃散加消炎止痛膏調(diào)和而成，用于早期腫瘍患者，以消散為主。其中的金黃散，來源于《外科正宗》如意金黃散。

案2：?彭某，男，68歲。

初診：2017年2月16日。

主訴：左大腿結(jié)塊腫脹疼痛4日。

現(xiàn)病史：患者素有腳氣，足趾常有瘙癢感。近1周來左足第1趾間皮膚不慎抓破，出現(xiàn)足趾間皮膚潮紅且痛。于4日前左足第1趾間皮膚破損處癢痛減輕，但左大腿內(nèi)側(cè)近腹股溝出現(xiàn)結(jié)塊，日漸增大，疼痛明顯，夜間加劇，痛如雞啄，伴形寒、頭痛不適，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，食欲睡眠欠佳，二便如常。

既往史：否認有其他疾病史。

過敏史：否認有藥物或食物過敏史。

刻下：左足第1趾間皮膚潮紅且痛，左大腿內(nèi)側(cè)近腹股溝結(jié)塊疼痛，夜間加劇，痛如雞啄，伴形寒，頭痛不適。

查體：左足第1趾間皮膚潮紅，四周腫，有壓痛，左大腿內(nèi)側(cè)捫及5cm×6cm腫塊，皮膚表面焮紅，邊界清楚，質(zhì)中硬，無波動感，壓痛明顯。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。

中醫(yī)診斷：腿癰，濕熱證。

西醫(yī)診斷：急性化膿性淋巴結(jié)炎。

治法：清熱利濕，解毒散結(jié)。

內(nèi)治

方藥：二妙散加五味消毒飲加減。

黃柏6g　蒼術(shù)6g　金銀花15g　連翹10g　紫花地丁15g　當歸10g　赤芍10g　川芎6g　茯苓10g　陳皮6g　皂角刺10g

5劑，每日1劑，水煎分服。

外治：金箍消腫軟膏，外敷患處，每日1次。

二診：2017年2月21日。

患者自覺左大腿腫塊疼痛未見明顯減輕，腫塊處夜間雞啄感加劇，形寒緩解，二便通暢。

查體：左足第1趾間皮膚潮紅減退，四周無紅腫及壓痛，左大腿內(nèi)側(cè)捫及5cm×6cm腫塊，高出皮膚，表面焮紅，邊界清楚，質(zhì)中軟，有波動感，壓痛明顯。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。

中醫(yī)診斷：腿癰，濕熱證。

西醫(yī)診斷：急性化膿性淋巴結(jié)炎。

治法：清熱利濕，解毒散結(jié)。

內(nèi)治

方藥：二妙散加五味消毒飲加減。

黃柏6g　蒼術(shù)6g　金銀花15g　連翹10g　紫花地丁15g　當歸10g　赤芍10g　川芎6g　茯苓10g　陳皮6g

5劑，每日1劑，水煎分服。

外治：局部麻醉下切開排膿后，桃花散紗條引流，外敷黛軍軟膏，每日1次。

三診：2017年2月26日。

藥后患者自覺左大腿腫痛明顯減輕，切口處膿液已少，腫塊減小，紅腫減退。

查體：左足趾皮膚正常，左大腿內(nèi)側(cè)腫塊2cm×1.8cm，邊界清楚，切口處空腔內(nèi)新鮮肉芽生長，滲液清稀，淡黃色，壓痛不明顯。

舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。

中醫(yī)診斷：腿癰，濕熱證。

西醫(yī)診斷：急性化膿性淋巴結(jié)炎。

治法：清熱利濕，解毒散結(jié)。

內(nèi)治

方藥：二妙散加五味消毒飲加減。

黃柏6g　蒼術(shù)6g　金銀花15g　連翹10g　紫花地丁15g　當歸10g　赤芍10g　川芎6g　茯苓10g　陳皮6g

7劑，每日1劑，水煎分服。

外治：二味散+紅玉散（1∶1比例混勻），藥線引流3日，待滲液清稀無色后停用，外敷黛軍軟膏，每日1次，至瘡口結(jié)痂痊愈。

按語：本案系皮膚受外來傷害感染毒邪，致使邪毒留滯肌膚，郁結(jié)不散，使營衛(wèi)不和，氣血凝滯，經(jīng)絡壅遏，化火成毒而成癰腫。癰具有發(fā)病迅速，易腫、易膿、易潰、易斂的特點，早治易消散，反之易化熱、化腐成膿。該患者來就診時，腫塊即將成膿，遂予其內(nèi)服清熱解毒、和營消腫之五味消毒飲、二妙散治療，并外用具有消散軟堅活血作用的金箍消腫軟膏，起到箍毒的作用，防止毒邪向四周發(fā)展。

但復診時膿已成，宜早期切開排毒，外用桃花散紗條引流，并外敷黛軍軟膏，清熱解毒消腫，促膿液盡快排出，使瘡面愈合快。膿腫切開時充分開放膿腔，保證排膿通暢，防止形成袋膿，影響愈合；在瘡口膿液減少時，要繼續(xù)換藥，保持瘡口濕潤使新肉生平再收口，不可讓瘡口結(jié)干痂，因結(jié)干痂會使瘡口內(nèi)余毒無法排出而引起復發(fā)。處方中黃柏、蒼術(shù)（二妙散）清熱利濕；金銀花、連翹、紫花地丁（五味消毒飲）清熱解毒；赤芍、當歸、川芎涼血活血，消腫止痛；茯苓、陳皮健脾和胃。

總之，癰病的治療，內(nèi)治法依據(jù)瘡瘍的初起、成膿、潰后3個階段的發(fā)展過程，遵循消、托、補的治療總則。《外科啟玄·明內(nèi)消法論》說：“消者滅也……使絕其源而清其內(nèi)，不令外發(fā)，故云內(nèi)消。”故用五味消毒飲、二妙散等清熱解毒消腫的中藥以消散皮膚腫瘍。

外治法，根據(jù)外瘍初起腫瘍、中期成膿破潰、后期生肌收口的變化特點，結(jié)合邪正消長的變化，建立相應的消、潰、斂三大治則。故在癰病已成膿時，及時切開排膿，再用桃花散、黛軍軟膏拔出余毒，在膿凈后改用二味散和黛軍軟膏生肌斂瘡。

案3：?莊某，女，70歲。

初診：2018年3月12日。

主訴：左頸部腫塊1年。

現(xiàn)病史：患者近1年來左側(cè)頸部出現(xiàn)腫塊，增大不明顯，但近3個月腫塊明顯變大，伴脹痛不適，無發(fā)熱頭痛，無嘔吐消瘦。

既往史：否認有其他疾病史。

過敏史：否認有藥物或者食物過敏史。

刻下：患者左頸部腫塊，伴脹痛不適，納食正常，二便通暢。

查體：左側(cè)頸前部捫及條索狀腫塊，質(zhì)中，按之有囊性感，皮色正常。

舌脈：舌紅，苔薄，脈浮。

中醫(yī)診斷：頸癰，痰毒阻絡證。

西醫(yī)診斷：頸部淋巴結(jié)炎。

治法：健脾化痰解毒，活血散結(jié)。

內(nèi)治

方藥：二陳湯加味。

夏枯草12g　陳皮6g　制半夏6g　忍冬藤15g　炒白芍10g　川芎5g　丹參10g　當歸6g　絡石藤15g　槲寄生15g　續(xù)斷10g　茯苓10g　六神曲15g　赤芍10g　炙甘草3g

14劑，每日1劑，水煎分服。

按語：本案患者年事已高，脾胃虛弱，運化失司，水濕內(nèi)停，日久釀而成痰，隨氣血運行，瘀阻頸部經(jīng)絡，聚而成塊。故選用化痰名方二陳湯加味，健脾化痰解毒，活血散結(jié)。方中陳皮、半夏、茯苓、炙甘草（二陳湯）健脾化痰散結(jié)，加夏枯草化痰散結(jié)，六神曲健脾；忍冬藤、絡石藤清熱活血以通絡；當歸、川芎、丹參、赤芍、炒白芍活血化瘀通絡；槲寄生、續(xù)斷補益肝腎，溫通經(jīng)絡。諸藥配伍既可健脾胃運化功能，以化水濕之聚；又可清熱解毒、活血化瘀以通阻滯之經(jīng)絡；用補益肝腎溫通之藥意在腫塊日久，結(jié)聚較深，用微微溫通之法有助于推動瘀滯在經(jīng)絡的氣血運行，從而加快腫塊的消散，又防止清熱藥之寒涼使腫塊變成僵塊。

此病患者病史較長，需通過現(xiàn)代檢測手段如B超、CT等排除惡變的可能性之后，方可用中藥耐心調(diào)理；患者平素還需調(diào)暢情志。

案4：?王某，男，48歲。

初診：2016年9月10日。

主訴：右頜下結(jié)塊4個月。

現(xiàn)病史：患者近4個月來出現(xiàn)右頜下結(jié)塊，時大時小，伴咽喉部干燥，晨起明顯。咽部干燥加重時，右頜下腫塊亦增大，伴疼痛明顯。未曾治療，每次咽喉疼痛加劇，自行服用抗生素（具體不詳）。

既往史：否認有其他疾病史。

過敏史：否認有藥物或者食物過敏史。

刻下：患者右頜下結(jié)塊，飲食正常，睡眠正常，二便通暢。

查體：右頜下捫及結(jié)塊，呈扁平狀，直徑約2cm，邊界清，活動可，無粘連，按之無壓痛，咽紅充血，表面無膿性分泌物。

舌脈：舌紅，苔薄，脈細數(shù)。

中醫(yī)診斷：臖核，痰瘀交阻證。

西醫(yī)診斷：慢性淋巴結(jié)炎。

治法：健脾養(yǎng)陰，化痰散結(jié)。

內(nèi)治

方藥：二陳湯加減。

陳皮6g　夏枯草15g　橘核10g　桔梗6g　炙甘草3g　海浮石10g ^（先煎）　南沙參15g　玄參10g　六神曲15g　炒白芍10g　炒白術(shù)10g　山藥15g　忍冬藤30g

14劑，每日1劑，水煎分服。

二診：2016年9月24日。

患者自訴頜下結(jié)塊減小，咽部無明顯疼痛，干燥感仍有。

查體：雙側(cè)頸部均捫及腫塊，如蠶豆大小，質(zhì)中，無壓痛，活動好。

舌脈：舌紅，苔薄膩，脈細數(shù)。

中醫(yī)診斷：臖核，痰瘀交阻證。

西醫(yī)診斷：慢性淋巴結(jié)炎。

治法：健脾養(yǎng)陰，化痰散結(jié)。

內(nèi)治

方藥：二陳湯加減。

陳皮6g　制半夏6g　夏枯草15g　橘核10g　生甘草3g　玄參10g 　木蝴蝶5g　忍冬藤30g　連翹10g　佩蘭10g　茯苓10g　枳殼6g

14劑，每日1劑，水煎分服。

三診：2016年10月15日。

患者自訴頜下結(jié)塊明顯減小，咽部無疼痛，干燥感好轉(zhuǎn)，伴乏力腳酸，上腹部時有不適。

查體：雙側(cè)頸部均捫及腫塊，如毛豆大小，質(zhì)中，無壓痛，活動好，腹部柔軟，無壓痛及反跳痛。

舌脈：舌紅，苔薄膩，脈細數(shù)。

中醫(yī)診斷：臖核，痰瘀交阻證。

西醫(yī)診斷：慢性淋巴結(jié)炎。

治法：健脾養(yǎng)陰，化痰散結(jié)。

內(nèi)治

方藥：二陳湯加減。

陳皮6g　夏枯草15g　黨參10g　炒白芍10g　炒白術(shù)10g　忍冬藤30g　六神曲15g　炒麥芽15g　枳殼6g　炒木香6g　狗脊10g　續(xù)斷10g　生甘草3g

14劑，每日1劑，水煎分服。

按語：中醫(yī)學將發(fā)于頸部的淋巴結(jié)炎稱“頸癰”“臖核”，西醫(yī)學稱為“淋巴結(jié)炎”。當人體某一部位出現(xiàn)病變，相應部位的淋巴結(jié)會出現(xiàn)腫大，甚至發(fā)生疼痛。例如，當咽喉部發(fā)生癰瘍?nèi)绾肀浴⒑戆b、喉疳、喉疔等，或肢體皮膚破損并發(fā)感染時，頜下、腋窩或腹股溝等部位出現(xiàn)的大小不同的硬結(jié)，按之作痛，即是腫大的淋巴結(jié)。多因外感風溫、風熱之邪夾痰蘊結(jié)少陽、陽明之絡，或肝胃火毒上蘊所致，也有因口瘡或頭面瘡等感染毒邪誘發(fā)。病情遷延日久，結(jié)塊不消者，則屬“痰瘀交阻”為患。

本案患者患病日久，咽喉部反復感染毒邪，日久致脾氣虧虛，痰濕阻滯，久病必有瘀，循經(jīng)繼發(fā)于頸部成結(jié)塊，難以消散。故取方二陳湯加減，意在健脾化痰。本病多因脾失健運，濕無以化，濕聚成痰，郁積而成。治療以半夏辛溫性燥，既能燥濕化痰，又能和胃降逆。陳皮既可理氣行滯，又能燥濕化痰。兩者相配，寓意有二：一為等量合用，不僅相輔相成，增強燥濕化痰之力，而且體現(xiàn)治痰先理氣，氣順則痰消之意；二為半夏、陳皮皆以陳久者良，而無過燥之弊，故方名“二陳”。此為本方燥濕化痰的基本藥物。佐以茯苓健脾滲濕，滲濕以助化痰之力，健脾以絕生痰之源。鑒于橘紅、茯苓是針對痰因氣滯和生痰之源而設，故此兩藥為祛痰劑中理氣化痰，健脾滲濕的常用組合。以甘草為佐使，健脾和中，調(diào)和諸藥。加夏枯草、橘核、海浮石、忍冬藤清熱化痰散結(jié)；六神曲、黨參、炒白芍、炒白術(shù)、山藥健脾益氣，輔助“二陳”燥濕化痰。因患者有慢性咽炎史，久病傷陰，故加南沙參、玄參益氣養(yǎng)陰，防止該病的復發(fā)。

三診中加狗脊、續(xù)斷為對癥用藥，意在強筋補腎。縱觀整個治療過程，既用二陳湯燥濕化痰，又用四君子湯健脾補氣，加強化痰之效；此外，針對慢性咽炎這一誘因，用南沙參、玄參益氣養(yǎng)陰；如此起到標本兼治的作用。