- 皮膚性病學護理工作手冊
- 李莉 吳鷗
- 8330字
- 2020-09-24 15:47:52
第八節 教學查房模板（以大皰性類天皰瘡為例）
【查房目的】
1.掌握大皰性類天皰瘡的護理常規。
2.熟悉大皰性類天皰瘡的治療原則。
3.了解大皰性類天皰瘡的基本概念和臨床表現。
4.學習腦血管疾病與大皰性類天皰瘡的發病相關性知識。
【目錄】
一、病例介紹
二、護理評估
三、護理診斷
四、護理目標與護理措施
五、效果評價
六、健康教育
七、腦血管疾病護理相關知識
一、病例介紹
姓名：李×× 住院號：1025869
出生地：山西×× 性別：男
年齡：81歲 民族：漢族
職業：退（離）休人員 病史陳述者：家屬
入院時間：2018-02-19 入院方式：輪椅
入院生命體征：T 37.1℃；P 100次/min；R 20次/min；BP 156/86mmHg
（一）主訴
四肢、軀干皮疹伴癢1個月余。
（二）現病史
2018年1月，患者無明顯誘因于右前臂出現一約黃豆大小緊張性水皰，皰液清亮，伴瘙癢，未重視，后水皰漸增大至櫻桃大小，就診于當地診所，給予外用“康惠爾貼膏”未見明顯緩解。
2018年2月，皮疹進一步增多，表現為四肢、手掌、背部散在分布直徑約1～8cm大小不等暗紅色水腫性斑片，其上可見數個黃豆至核桃大小緊張性水皰，皰液清亮，部分水皰破裂后形成紅色糜爛面及血痂，于2月4日就診于“×××醫院”，行皮膚病理組織活檢術、皰液抽取術，外用“爐甘石洗劑”，皮疹未見明顯消退。
2018年2月19日，門診以“大皰性類天皰瘡？”收治入院。患者自發病來，精神欠佳、食欲欠佳、睡眠可，大小便正常。
（三）既往史
1.高血壓病史8年余，平素口服硝苯地平緩釋片，血壓控制尚可。
2.帕金森病8年余，平素口服卡左雙多巴控釋片。
3.陳舊性腦梗死，目前未服藥。
4.足癬。
5.醫用布膠帶過敏。
（四）初步診斷
1.大皰性類天皰瘡？
2.高血壓病
3.帕金森病
4.陳舊性腦梗死
5.足癬
（五）診療計劃
1.完善各項相關檢查。
2.外用激素軟膏、加強皮膚護理，避免感染。
3.監測血壓、電解質、持續吸氧。
4.如無激素禁忌證，考慮系統口服糖皮質激素治療。
（六）化驗檢查
血標本結果回報見表5-1。
表5-1 血標本結果回報
（七）檢查報告 1.心臟彩超回報
（1）肺動脈增寬。
（2）左房擴大，主動脈硬化，主動脈瓣退行性變。
2.胸部CT平掃回報
（1）雙肺間質性改變。
（2）左肺下葉結節影，建議增強CT掃描。
（3）雙肺多發陳舊索條。左肺上葉前段陳舊小結節。
（4）肺動脈增寬，主動脈及左右冠狀動脈鈣化。
（5）雙側胸膜增厚。
（6）掃描范圍示右腎上腺囊腫。
3.腹部彩超回報
（1）脂肪肝。
（2）膽囊膽汁淤積。
4.病理檢查回報
表皮輕度增厚，細胞內外水腫，表皮內可見嗜酸性粒細胞移入及散在壞死的角質形成細胞，灶性基底細胞液化變性，表皮及真皮乳頭可見均勻無結構紅染物質，真皮水腫，可見大量以嗜酸性粒細胞為主的炎細胞浸潤。
病理診斷：表皮下水皰，水皰為單房性，皰內及真皮淺層可見以嗜酸性粒細胞、中性粒細胞為主的炎細胞浸潤，符合大皰性類天皰瘡病理改變。
（八）用藥及治療 1.外用藥
特大搽藥（鹵米松+夫西地酸，每日2次）。
2.靜脈用藥
（1）氨茶堿注射液。
（2）復方氨基酸注射液。
（3）10%葡萄糖注射液+維生素C+維生素B 6+氯化鉀注射液。
（4）0.9%氯化鈉注射液+50%葡萄糖注射液+氯化鉀注射液。
（5）低分子肝素鈉。
（6）注射用頭孢西丁鈉。
（7）注射用丙種球蛋白。
（8）人血白蛋白。
（9）鹽酸莫西沙星注射液。
3.口服用藥
（1）硝苯地平緩釋片。
（2）卡左雙多巴控釋片。
（3）氯化鉀緩釋片。
（4）米諾環素膠囊。
（5）煙酰胺片。
4.其他治療
（1）監測血壓。
（2）尿道口護理。
（3）口腔護理。
（4）鼻飼飲食。
（5）翻身。
（6）持續低流量吸氧2L/min。
（九）疾病相關知識
1.概念 大皰性類天皰瘡（bullous pemphigoid，BP）是一種好發于老年人的大皰性皮膚病。臨床上以軀干、四肢出現張力性大皰為特點。常見于60歲以上老年人。
2.病因 一般認為是自身免疫性疾病，大部分患者血清中有抗基底膜帶自身抗體，抗原抗體結合導致基底膜帶損傷形成水皰。
3.臨床表現 大部分患者發病年齡在60歲以上，男女發病率相近，偶可發生于兒童。在紅斑或外觀正常皮膚上出現櫻桃至核桃大水皰，皰壁緊張，不易破，皰液澄清或混有血液，尼氏征多為陰性。皰破后糜爛結痂，愈合較好，遺留色素沉著。好發于四肢屈側及胸腹部，常先發于某一部位，半月至數月后發展至全身，伴瘙癢，約20%患者發生口腔黏膜損害，且通常較輕。
4.組織病理 表皮下水皰是本病的特征，水皰為單房性，皰頂多為正常皮膚，皰腔內有嗜酸性粒細胞，真皮乳頭血管周圍有嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、中性粒細胞浸潤。
5.大皰性類天皰瘡與天皰瘡的鑒別見表5-2。
表5-2 大皰性類天皰瘡與天皰瘡的鑒別
6.尼氏征 又稱棘層松解征，某些皮膚病發生棘層松解性水皰（如天皰瘡）時的觸診表現。可有四種陽性表現
（1）手指推壓水皰一側，可使水皰沿推壓方向移動。
（2）手指輕壓皰頂，皰液可向四周移動。
（3）稍用力在外觀正常皮膚上推擦，表皮即剝離。
（4）牽扯已破損的水皰壁時，可見水皰以外的外觀正常皮膚一同剝離。
二、護理評估
（一）一般評估 1.入院評估
皮損部位：四肢、胸背部；水腫性紅斑、水皰、糜爛、血痂。
2.自理能力評估 （1）評分：
5分。
（2）自理能力：
床椅移動，需要1～2人幫助。
（3）病情等級：
重度依賴。
3.壓瘡風險評估 （1）評分：
15分。
（2）其中BMI：
（26.5kg/m 2，高于一般）1分。
（3）運動能力（臥床）：
4分。
（4）皮膚類型（破潰）：
3分。
（5）性別、年齡：
6分。
（6）小便失禁：
1分。
4.跌倒、墜床風險評估 （1）評分：
9分。
（2）其中年齡：
（>65歲）1分。
（3）使用降壓利尿劑：
1分。
（4）肢體偏癱：
3分。
（5）生活部分自理、白天過半時間臥床：
3分。
（6）排尿或排便需他人協助：
1分。
5.準確記錄出入量
角質層全部喪失，每日經皮丟失的水分將增加10倍以上。
（二）專科評估 1.皮損部位
四肢、胸背部。
2.皮損性質
水腫性紅斑、水皰、糜爛、血痂。
3.具體形態
四肢、手掌、胸背部散在分布直徑1～8cm大小不等暗紅色水腫性斑片，其上可見數個黃豆至核桃大小緊張性水皰，皰液清亮，部分水皰破潰后形成紅色糜爛面及血痂，皮膚黏膜未見損害，雙足底及指縫干燥脫屑，尼氏征陰性。
三、護理診斷
1.組織完整性受損
與水皰及糜爛面有關。
2.疼痛
與水皰及糜爛面有關。
3.有感染的危險
與皮膚破損、抵抗力低下，基礎疾病較多，長期臥床等有關。
4.營養失調：低于機體需要量
與疾病慢性消耗有關。
5.有壓瘡的危險
與長期臥床有關。
四、護理目標與護理措施
（一）護理目標
1.患者皮損逐漸愈合。
2.患者疼痛減輕或消失。
3.患者未合并感染，或被及時發現和處理。
4.營養狀況良好。
5.患者家屬能夠正確翻身，預防壓瘡。
（二）護理措施 1.皮損護理/創面的處理
小皰盡量讓其自然吸收；大皰者，可在無菌操作下用注射器在基底部抽盡皰液，水皰破潰糜爛范圍及有無新發水皰，要做好記錄，壞死組織及痂皮不可強行剪除或撕脫，可外涂軟膏，待硬痂軟化后再處理。
2.消毒隔離措施
加強消毒隔離措施，有條件盡量安排患者住單間。房間地面及臺面使用含氯消毒液擦拭2次/d，紫外線消毒30min/d，每日早、晚開窗通風各1次，每次30～60min。室溫保持在24～26℃，冬天保持在24～28℃，相對濕度為50%～60%為宜。醫務人員接觸患者時戴口罩、帽子和無菌手套并進行規范洗手。床單、被套、衣服每日更換，嚴格限制探視人員，避免交叉感染。
3.心理護理
全身嚴重皮損不僅給患者帶來極大痛苦，而且起病急，病程進展迅速令患者及家屬十分恐懼和焦慮，擔心疾病的預后以及由此產生的經濟負擔，因此要同情和理解患者，以和藹的態度、親切的語言耐心細致解釋，強調配合治療的重要性，讓患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。
4.飲食護理
解釋營養治療的重要性，制訂合理而詳細的飲食計劃，以牛奶、雞蛋、瘦肉、蔬菜、水果等高蛋白、高維生素食物為主，多攝入含鉀高的食物，防止低鉀血癥，水的攝入量不低于2 500ml/d。
（三）胃管護理 1.插管方法
由于昏迷患者不能配合做吞咽動作，常規法插胃管易進入氣管而至失敗。可采用刺激法，即將胃管插入15cm時先用一些刺激手段使患者產生吞咽反射，在此一瞬間迅速送入胃管，此法成功率達94%。
也可采用側位置胃管法：患者取側臥位，操作者面對患者由一側鼻孔將胃管插入。此法不依賴患者做吞咽動作，成功率達98%，且特別適用于腦出血急性期、有明顯顱內壓增高及頸強直患者。
2.更換胃管時間
長期鼻飼患者7d更換1根胃管，改插另一側鼻孔，以預防鼻、咽黏膜刺激性損傷。但有研究表明硅膠胃管留置適宜時間是21～30d，可降低反復插管對鼻、咽黏膜的刺激，減少插管時患者痛苦，材料的損耗及費用。
3.防止誤吸
顱腦外傷、意識不清、腦血管意外或氣管切開的患者均有鼻飼誤吸危險，咳嗽、嘔吐有可能會使胃管變更位置，增加誤吸可能性，鼻飼過快引起大量胃殘留和腸動力低下，胃排空延遲均可導致發生誤吸性。
護士應掌握預防對策，首先每次鼻飼前均需驗證胃管位置是否正確。其次，患者體位也是預防誤吸的關鍵，鼻飼時應取半坐臥位，借重力作用可防止反流、誤吸。注入食物前應將胃內殘留液抽出，注意觀察胃內容物殘留情況，如鼻飼前抽出100ml，應適當延長間隔時間。鼻飼后30min內不可翻身，嚴密觀察，若患者突然出現呼吸道分泌物增多時，應警惕有無胃內容物反流誤吸，出現誤吸盡早處理以防意外發生。
4.預防拔管 （1）加強技術培訓，提高防范能力：
有文獻報道組織護士學習意外拔管知識可有效降低意外拔管發生率。將防非計劃性拔管的課程作為科室護士培訓的常規內容，包括危險因素的評估、管路固定技術、家屬健康宣教等。逐步提高護理人員防范發生知識的知曉率和防范技巧。提高護理人員的操作能力，熟練地掌握置管技術，動作輕柔，減輕患者的不良反應。
（2）規范護理操作：
增強患者舒適感，對留置胃管的患者建立合理的護理流程，每日給予口腔護理，清潔鼻腔，更換膠布1次。膠布潮濕或污染時隨時更換。在進行各項護理操作過程中，充分考慮胃管的安全，避免誤吸牽拉而致使導管不慎滑出。較好的固定方法既可防止脫管，又可增加患者自行拔管的難度。采用3M公司的固定敷料貼。主要方法是“工”字形固定，取長3.5cm、寬2cm的3M敷料貼，在上1.5cm、下1cm處兩邊分別向內剪去0.5cm，即成“工”字形，上貼于鼻翼、下包繞于胃管上。
（3）合理安排人力資源，做好重點時段的管理：
管理者合理分配人力資源，做到每班次高年資與低年資護士搭配，注重對置管患者的巡視。尤其是后夜班、交接班等重點時段，更要對易發生拔管的重點患者加強管理，減少拔管的發生。
（4）做好宣教工作，提高家屬與患者的自我管理能力：
針對留置胃管的患者有恐懼、焦慮等心理特征，由責任護士對神志清楚的患者及家屬進行心理護理和健康指導，充分說明留置胃管的目的和意義，可能出現的不適反應和對策，以及非計劃性拔管后所造成的不良后果，使其主動配合。意識不清者在意識轉清的第一時間告知患者各管道的重要性和注意事項。在巡視過程中，加強隨時宣教，確保健康教育有效。
五、效果評價
1.患者無新發水皰，原有水皰基本干涸結痂。
2.患者可進少量流食。
3.患者及家屬能夠遵醫囑用藥。
六、健康教育
1.飲食方面 可進食高蛋白、高維生素、易消化的食物；由流食逐漸過渡到半流食、軟食、普食等。
2.環境方面 保持床單元干凈整潔，保持室內適宜溫濕度，高齡患者要勤翻身，預防壓瘡。
3.防止皮膚搔抓，預防感染。
4.心理指導 耐心、詳細向患者介紹疾病的相關知識，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。
5.出院后遵醫囑口服激素，不可自行停藥或減量，定期門診復查。
七、腦血管病護理相關知識
（一）認識腦卒中 1.腦卒中
由于大腦內的血管突然發生破裂出血或因血管堵塞造成大腦缺血、缺氧所致的急性疾病。腦卒中就是“中風”。
2.類型
缺血性卒中和出血性卒中。
3.病因及發病機制 （1）缺血性腦卒中：
動脈粥樣硬化（最常見），其次為高血壓、糖尿病、高脂血癥。腦動脈粥樣硬化基礎上，動脈壁粥樣斑塊內新生血管破裂形成血腫，使斑塊隆起甚至完全閉塞，管腔供血中斷；或斑塊表面纖維帽破裂粥樣物溢入血流，遺留粥瘤樣潰瘍，壞死物質、脂質形成膽固醇栓子，引起動脈管腔閉塞。
（2）出血性腦卒中：
①長期高血壓致腦細、小動脈發生玻璃樣變及纖維素壞死，管壁彈性減弱，當情緒激動、用力過度等使血壓驟然升高時，血管破裂出血。②在血流沖擊下，彈性減弱的血管壁向外膨出形成微小動脈瘤，當血壓劇烈波動時，微小動脈瘤破裂出血。
4.臨床表現（病灶部位、病灶大小） （1）基底節區：
不自主運動、肌張力改變。
（2）腦干：
相應的顱腦神經損害、交叉性感覺障礙、偏癱。
（3）額葉：
精神異常、言語障礙、書寫障礙、癱瘓。
（4）頂葉：
對自體認識不能及病覺缺失、失用癥、皮層感覺障礙。
（5）顳葉：
感覺性失語、命名性失語、聽覺障礙、精神癥狀、視野改變。
（6）枕葉：
主要是視野的改變，也有視幻覺、視覺失認、視物變形。
（7）小腦：
主要表現為平衡障礙。
5.影像學檢查
見圖5-1。
圖5-1 影像學檢查
6.危險因素 （1）不可控危險因素：
年齡、性別、種族、遺傳因素等。
（2）可控的危險因素：
高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、TIA、吸煙、酗酒、肥胖，運動量過少等。高血壓：血壓每增加10mmHg，腦卒中的危險性增加1.7～1.9倍。糖尿病：無聲的殺手，增加危險性約3.6倍。糖尿病可以促進動脈粥樣硬化的發生與發展，而且糖尿病常伴有高血壓、動脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病等危險因素。
（二）腦卒中護理 1.護理評估
（1）一般情況評估、自理能力評估、專科評估。
（2）專科評估：意識和精神狀態；語言溝通障礙包括失語、溝通困難；肢體肌力；吞咽困難。
2.體格檢查
見表5-3、表5-4。
表5-3 瞳孔
備注：在普通光線下，瞳孔正常直徑為2～4mm，小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔散大
表5-4 肌力
3.護理問題 （1）軀體活動障礙
與運動中樞損害致肢體癱瘓有關。
（2）語言溝通障礙
與語言中樞損害有關。
（3）吞咽障礙
與意識障礙或延髓麻痹有關。
（4）有受傷的危險
與腦功能損害，意識障礙有關。
（5）潛在并發癥：
腦疝、上消化道出血、深靜脈血栓等。
4.護理措施 （1）軀體移動障礙 1）生活護理：
舒適臥位、床單位整潔、皮膚護理、大小便護理、飲食護理、口腔護理等。
2）安全護理：
防跌倒或墜床，保護性床擋、建立“無障礙通道”、地面干燥防濕防滑。
3）心理護理：
尊重患者，與患者交流增強戰勝疾病信心。
（2）跌倒與墜床的預防
1）合適的攙扶。
2）如果出現眩暈或血壓不穩時，請您臥床休息（圖5-2）。
圖5-2 臥床示意圖
3）請您選擇合適的衣服（圖5-3）。
圖5-3 正確著裝
4）提起床擋，確保安全（圖5-4）。
圖5-4 臥床安全
（3）語言溝通障礙：
創造安靜的語言交流環境，提出簡單問題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢進行溝通。
5.腦卒中引起吞咽障礙 （1）原因：
由雙側大腦半球以及腦干損害后引起。分假性延髓性麻痹、真性延髓性麻痹兩種。可發生于不同部位吞咽時咽下困難。吞咽障礙可影響攝食及營養吸收，還可導致食物誤吸，引起吸入性肺炎，嚴重者可危及生命。康復訓練是改善神經源性吞咽障礙的必要措施。
（2）評估：
吞咽功能障礙評估采用洼田飲水試驗。
患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況。
1級（優）：能順利地1次將水咽下。
2級（良）：分2次以上，無嗆咳地咽下。
3級（中）：能1次咽下，但有嗆咳。
4級（可）：分2次以上咽下，但有嗆咳。
5級（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。
正常：1級，5s之內。
可疑：1級，5s以上或2級。
異常：3～5級。
3級：給予指導自行吞咽訓練。
4級：給予吞咽訓練及指導自行吞咽訓練。
5級：留置胃管，鼻飼飲食。
（3）吞咽障礙飲食護理
1）體位：坐位、半坐位，頭略前傾，不能坐起者將床頭抬高30°，頭下墊枕頭部前傾，有利于食團向舌根運送，減少誤吸的危險。
2）食物選擇：食物柔軟、密度與性狀均一；不易松散有一定黏度；能夠變形；不易粘在黏膜上。
3）一口量：過多過少都容易引發誤吸。
過多：食塊不易通過咽門，殘留咽部易導致誤吸。
過少：食物在感覺運動有障礙的患者口中操作困難，吞咽反射無法發生易導致誤吸；應從少量（3～4ml）開始，逐步摸索合適的量。
4）定速：調整合適的進食速度，指導患者一口一口咀嚼，完全咽下后再接著吃下一口。間隔時間為20s左右。
5）不能吞咽的鼻飼飲食。
6）防止窒息：進食前應注意休息；保持進食環境安靜、舒適；減少進食時環境中分散注意力的干擾；不用吸管喝水，吸管飲水需要比較復雜的口腔肌肉功能；用杯子喝水，保持水量在半杯以上，防止低頭增加誤吸的危險。若嗆咳、誤吸、嘔吐，應立即指導其取頭側位，及時清理口、鼻腔內分泌物和嘔吐物，保持呼吸通暢，預防窒息和吸入性肺炎。
6.卒中的飲食護理 （1）低鹽低脂飲食：
少吃鹽及低脂飲食，簡而言之就是少吃（肥肉和動物油脂）油性大的食物，低鹽就是少吃鹽或不放鹽。
1）適用于：
腦梗死，短暫性腦缺血發作，腦出血，高血壓患者。
2）特點：
每日攝入鹽量不超過2g（約一牙膏蓋，含鈉0.8g）或醬油10ml/d，但不包括食物內自然存在的氯化鈉。
3）注意事項：
禁用腌制食品，如火腿、醬菜、皮蛋、蝦米等；醬油含鹽量1.5～2g/10ml。
（2）半流食：
介于軟飯與流質之間的飲食。可食大米粥、小米粥、面條、面片、餛飩、藕粉等。
1）適用于：
疾病所導致吞咽困難者。
2）注意事項：
少量多餐，忌用粗纖維、粗糧、咀嚼吞咽不便的食物。禁用辛辣刺激性食物，避免過冷或過熱的食物。
（三）常見腦卒中并發癥預防與護理
1.腦疝
（1）預防
1）嚴密觀察意識、瞳孔、對光反射及生命體征的變化。
2）評估患者有無劇烈頭疼、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規則、一側瞳孔散大、意識障礙加重等先兆癥狀。
3）遵醫囑使用降顱壓、快速脫水藥物治療。
4）急性期需絕對臥床休息：腦出血2～4周，腦梗死1～2周。
5）床頭抬高15°～30°。
6）一旦病情變化，立即通知醫師。
（2）護理
1）嚴密觀察病情變化。
2）控制高血壓。
3）控制腦水腫，降低顱內壓。
4）保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息。
5）降溫治療。
6）必要時手術治療。
2.上消化道出血
（1）預防
1）評估患者既往有無消化道潰瘍病史。
2）注意觀察患者有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀和體征。
3）需鼻飼者應選擇細而柔軟材質的胃管，避免對消化道黏膜的機械性刺激。
4）胃管鼻飼患者注意定時回抽胃液，觀察顏色是否為咖啡色或血性，并同時注意有無黑便。
5）發現異常及時通知醫生，積極配合搶救治療，并及時送檢標本。
6）腦血管病急性期盡早給予腸內營養，改善腸道血液循環。
（2）護理
1）遵醫囑給予胃黏膜保護藥，并觀察用藥后反應。
2）暫禁飲食或給予清淡、易消化、無刺激性、營養豐富的流質飲食。
3）嚴密觀察生命體征，消化道出血情況。
4）心理護理，安慰患者，消除緊張情緒。
5）及時處理污漬血跡，保證床單位及皮膚清潔，做好生活護理，創造安靜舒適的環境。
3.顱內壓增高
（1）臥床，避免頭頸部過度扭曲。
（2）避免激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。
4.壓瘡
（1）預防
1）對不能活動的患者配備氣墊床，以達到整體減壓的目的，側臥時后背墊合適的軟枕或是蕎麥枕，使軀體與床面成30°，以減輕壓力。
2）定時翻身，更換體位，翻身時動作輕柔，不可拖拽，翻身前后查看受壓部位的情況。
3）保持皮膚清潔干燥，溫水擦洗，大小便后及時清潔局部皮膚。
4）保持床單位干燥、整潔。
5）保證營養供給。
6）做好患者皮膚評估。
（2）護理
1）進行壓瘡危險因素及壓瘡級別評定。
2）定時翻身，局部勿再受壓。
3）根據具體情況給予減壓貼或換藥等措施促進愈合。
4）改善身體的整體營養狀況。
5）填寫壓瘡上報表及時上報，及時追蹤壓瘡愈合情況。
6）分析原因并總結學習，吸取經驗教訓。
5.下肢深靜脈血栓
（1）注意觀察患者皮膚的溫度、濕度、顏色及腫脹程度，足背動脈搏動情況；必要時每日測量腿圍。
（2）發現血栓的患者停止下肢活動，抬高患肢10°～15°。
（3）患者病情允許可下床活動時，應穿彈力襪，以增加靜脈回流。
（4）嚴禁按摩、熱敷患肢，避免下肢靜脈穿刺，以免血栓脫落，引起肺栓塞，腦栓塞等嚴重并發癥。
（5）用藥護理：首選抗凝劑為低分子肝素鈣，常用于腹壁皮下注射，用藥后密切觀察有無出血傾向，如有特殊情況及時通知醫生。
6.肺部感染
（1）病情觀察：觀察患者咳嗽、咳痰情況，準確記錄痰量及外觀，出現發熱、呼吸異常、血象增高等積極采取措施，疑有肺部感染留取痰培養送檢。
（2）體位：臥床患者采取半臥位，勤翻身、叩背，由外向內從下到上順序叩擊，以促進痰液排出。
（3）保持呼吸道通暢：及時清除口腔分泌物，食物殘渣及嘔吐物，防止誤吸，口腔護理2次/d。痰液黏稠不易咳出給予霧化吸入。
（4）改良鼻飼模式：鼻飼前應翻身，充分吸痰，鼻飼前后抬高床頭45°～60°勻速喂入，有效預防吸入性肺炎。鼻飼后短時間內盡量不翻身、吸痰，以免引起嘔吐。
（5）加強呼吸訓練：患者仰臥位，放松腹肌，采取深而慢的呼吸（縮唇式呼吸），鼓勵患者主動咳嗽。
（6）加強吞咽功能訓練：如冰刺激咽部、舌肌訓練、咽收縮練習和喉上提訓練等。
7.良肢位擺放 ①平臥位；②患側臥位；③健側臥位。
8.穿衣訓練。