枕骨位于顱后下部或顱底后部、寰椎上方，內面凹，呈勺狀。圍繞枕骨大孔，后為枕鱗，前為四邊形結構的基底部，兩側為側部，與頂骨、顳骨及蝶骨相連接。枕骨大孔呈橢圓形，內有延髓通過，顱后窩通過枕骨大孔與頸椎椎管相通（圖1-1-1）。

枕骨后外部的枕鱗，其最高點至枕骨大孔后緣中部有一突出骨質稱枕外隆凸，枕外隆凸兩側有上項線，其下方有與之平行的下項線，是肌肉的附著點。枕外隆凸的上側及兩側上項線部分骨皮質較厚，是枕頸融合置釘點。枕骨厚度分布不規(guī)則，枕外隆凸最厚，為14.22mm，外側小腦窩處最薄，為2.5mm，下項線以下及中線2cm以外枕骨厚度明顯減小，經過枕外隆凸中點的水平線左右各2cm及枕外隆凸下2.6cm處的三角形區(qū)域骨質厚度大于8mm，竇匯的體表投影與枕外隆凸一致，橫竇和竇匯大致位于上述三角形區(qū)域的深面 ^［1-2］。

枕骨大孔至枕外隆凸中點有一枕外嵴，項韌帶在此附著。枕骨大孔兩側有橢圓形的隆起，稱枕髁。枕髁間距為17.6mm，其下有向前外側凸的關節(jié)面，翼狀韌帶附著于關節(jié)面內側結節(jié)，與寰椎上關節(jié)組成寰枕關節(jié)。枕髁前上方有舌下神經管，起始于枕骨大孔前外側部，朝向外側并略微向前橫穿枕髁，其中有舌下神經、咽升動脈腦膜支和來自基底叢的導靜脈通過。兩枕髁前端與舌下神經管外口、頸內動脈管外口和頸內動脈窩內側緣的距離分別為17.6mm（10.6～23.6mm）、11.4mm（7.1～13.9mm）、20.4mm（12.6～27.0mm）和17.4mm（11.0～22.2mm） ^［3］。

枕骨基底部與蝶骨體構成斜坡，是一近四方形骨性結構，高度約為34.6mm，上、中、下端的厚度分別為17.8mm、10.5mm、7.4mm。斜坡上面觀呈內凹形，與枕骨大孔向上夾角約呈45°。斜坡上界為鞍背，下界為枕骨大孔前緣，上斜坡外側有破裂孔，有頸內動脈通過破裂孔后壁上部向內上轉折，此處兩側頸內動脈間距僅10～15mm，是斜坡區(qū)手術安全范圍 ^［4］。斜坡下面有一隆起的結節(jié)為咽結節(jié)，是前縱韌帶起始部，距枕骨大孔前方約1cm，咽的纖維膜附著于此，頭長肌肉附著于結節(jié)的前外側，斜坡置釘時以咽結節(jié)為中心、7.5mm為半徑的范圍進行分離。

寰椎即第1頸椎，無椎體，由前弓、后弓和側塊組成（圖1-1-2）。

寰椎前弓位于兩側側塊前方，前弓正中向前突出的小結節(jié)稱為前結節(jié)，有前縱韌帶和頸長肌的上斜部附著，前弓長約20.1mm，前結節(jié)橫突孔間距約為26.5mm，行寰椎前路手術時，由前結節(jié)向兩側暴露視野應控制在20mm以內 ^［5］。正中后方有一凹陷關節(jié)面與齒狀突相關節(jié)構成寰齒關節(jié)。后弓與兩側側塊相連接，長約22.9mm，其與兩側塊連接處上方有一寬而淺的溝，稱為椎動脈溝，有椎動脈、枕下神經通過，后弓下緣與樞椎椎弓根上緣構成椎間孔，有C ₂神經通過。后弓后方有一突出結節(jié)，稱為后結節(jié)，有項韌帶附著。前弓上緣有寰枕前膜附著，下緣有前縱韌帶外側部附著。后弓上、下緣分別有寰枕后膜和黃韌帶附著。

側塊位于前弓和后弓之間，是兩側骨質增厚部分，每個側塊都有上、下關節(jié)突：上關節(jié)突關節(jié)面呈橢圓形，內凹，與枕骨髁相關節(jié)構成寰枕關節(jié)，外高內低位，是頭部運動的重要結構；下關節(jié)突關節(jié)面呈圓形，略凹，向后外側與樞椎上關節(jié)面相關節(jié)構成寰樞外側關節(jié)。側塊內側有一結節(jié)，是寰椎橫韌帶附著處。

寰椎橫突較粗大，上下扁平，呈三角形，末端肥厚而粗糙，不分叉，有許多肌肉韌帶附著，是寰椎運動的重要支點。橫突基底部有一卵圓形橫突孔，內有椎動脈、椎靜脈通過。兩側橫突孔大小相仿，橫徑約為6.1mm，矢狀徑約為7.1mm，其前半容納齒狀突，后半容納脊髓。

第2頸椎又稱樞椎，寰椎圍繞其旋轉，是頭頸部運動的樞紐（圖1-1-3）。

樞椎椎體較小，椎體高為23.3mm，椎體前唇高4.1mm，椎管橫徑為23.6mm，矢狀徑為16.5mm。齒狀突是樞椎椎體上一柱狀突起，成人齒狀突高度為16.6mm，占樞椎總高度的41.6%，矢狀徑為11.2mm，橫徑為10.8mm，齒狀突后傾角為13.0° ^［6］。齒狀突尖部皮質骨密度高，下方骨小梁疏松，因此易發(fā)生骨折引起寰樞椎不穩(wěn)。

樞椎椎弓根短而粗，其上面有一淺溝與寰椎下面淺溝構成椎間孔，上、下關節(jié)突分別位于其上方和下方，呈前后位。上關節(jié)突在前，關節(jié)面朝上，卵圓形，略凹，橫徑為17.3mm，矢狀徑為17.7mm，上關節(jié)面外傾約為67.4°，與寰椎下關節(jié)面相關節(jié)組成寰樞外側關節(jié)。上關節(jié)面較大，退變的關節(jié)突增生向外側突出，容易遮住橫突孔內側使椎動脈發(fā)生扭曲。椎弓根下方有關節(jié)面朝前下的下關節(jié)突，與頸3上關節(jié)突相關節(jié)，前屈旋轉作用下可發(fā)生關節(jié)突脫位。椎弓根峽部位于上、下關節(jié)突之間，多數學者認為峽部即為椎弓根所在區(qū)域，椎弓根長25.6mm、高7.3mm、寬8.3mm、內偏33.0°、上偏20.2°，椎弓根投影點在椎板上緣下5mm和椎管外側邊外7mm處，由后外下向前內上走向 ^［7-8］。椎弓根在重力傳導及維持椎體內載荷分布動態(tài)平衡中起杠桿作用，為前柱和后柱支點，且骨皮質較薄，外力作用下或過度伸展時極易發(fā)生骨折。

樞椎橫突短而小，起自椎板和關節(jié)突外側面，向下外側突出，內有橫突孔，橫突孔橫徑約6.3mm，矢狀徑約6.0mm，椎動、靜脈在此通過 ^［9］。橫突尖部有肩胛提肌附著，其上、下面有橫突間肌附著。約20%寰椎側塊下方存在椎動脈壓跡使椎弓根變薄，因此椎弓根高度小于2mm時行椎弓根內固定易損傷椎動脈。樞椎椎板外覆蓋大量皮質骨，高度大于厚度，國人樞椎長2.5～3.0mm，因厚度5～10mm不等，術前可做CT評估選擇合適直徑螺釘。

枕髁與寰椎上關節(jié)面構成寰枕關節(jié)。維持寰枕關節(jié)穩(wěn)定的結構包括關節(jié)囊、寰枕前膜、寰枕后膜和寰枕外側韌帶：關節(jié)囊環(huán)繞枕骨髁和寰椎上關節(jié)面；寰枕前膜是前縱韌帶的延續(xù)，連接枕骨大孔前緣和寰椎前弓上緣；寰枕后膜連接枕骨大孔后緣與寰椎后弓上緣，寰枕后膜很薄，其背面無黃韌帶附著；寰椎外側韌帶連接寰椎橫突與枕骨頸靜脈突之間。

寰樞關節(jié)包括寰齒關節(jié)和寰樞外側關節(jié)。前者包括齒狀突與寰椎前弓后面之間的關節(jié)和寰椎橫韌帶與齒狀突后面之間的關節(jié)，后者為寰椎下關節(jié)與樞椎上關節(jié)形成的關節(jié)。寰樞關節(jié)無椎間盤，關節(jié)囊較薄弱，韌帶組織是維持寰樞關節(jié)穩(wěn)定的主要結構，主要包括寰樞前膜、寰樞后膜、橫韌帶、翼狀韌帶、齒突尖韌帶、十字韌帶、覆膜等。寰樞前膜連接寰椎前弓下緣和樞椎前方，寰樞后膜連接寰椎后下緣和樞椎椎板。橫韌帶附著于寰椎兩側側塊內側面及齒狀突后方，是強有力的束帶狀組織，使齒狀突穩(wěn)定在寰椎椎管內，主要限制寰樞關節(jié)前屈運動及寰椎向前滑移。橫韌帶中部向上有纖維束附于枕骨大孔前緣，向下有纖維束連接樞椎體后面，因此寰椎橫韌帶與其上、下兩縱行纖維索，共同構成十字韌帶。翼狀韌帶起于齒狀突后外側，止于兩側枕骨髁內側面，主要限制寰樞關節(jié)軸向旋轉運動。齒突尖韌帶起自齒突尖，延續(xù)到枕骨大孔前正中緣。寰椎覆膜起自枕骨斜坡，下行覆蓋齒狀突和其他韌帶，移行于后縱韌帶（圖1-1-4）。

椎動脈枕段（第3段）位于枕下三角，從寰椎橫突孔穿出后向后圍繞寰椎上關節(jié)突向后外側、向內沿椎動脈溝走行，穿過寰枕后膜下緣下發(fā)進入椎管，總長32.3～43.5mm（圖1-1-5）。行寰椎側塊螺釘時易損傷此部分椎動脈，椎動脈最易損傷的幾個部位分別為：①C ₁、C ₂關節(jié)突外側；②C ₁后弓中線外側2cm以外；C ₁側塊上方靠近中線部位。椎動脈溝離寰椎后弓中點距離為15～20mm，以內側皮質計算為10mm，以外側皮質計算為18mm ^［10-11］。Wang等 ^［12］將走行于樞椎橫突孔內的椎動脈根據椎動脈入口與椎管壁的距離（>4.5mm為松散型、<4.5mm為緊密型）和椎動脈球部距離側塊上關節(jié)面的距離（>4.5mm為低拐型、<4.5mm為高拐型）進行分類，緊密高拐型因遮擋椎弓根被視為置釘絕對禁忌證（圖1-1-6）。C ₁神經根后支又稱枕下神經，走行于椎動脈后下方，從寰枕關節(jié)間隙穿出支配枕下三角周圍肌肉。C ₂神經根最粗大，故稱為枕大神經，從寰樞椎間黃韌帶裂隙中穿出，支配枕骨肌肉，并發(fā)出感覺支支配上項線以上顱頂皮膚。

齒狀突的血供較復雜，主要由以下動脈供給。①前升動脈：起自椎動脈前內側，從C ₂、C ₃椎間孔穿出后行走于頸長肌深層，在椎體中央越過中線吻合，主要營養(yǎng)軟骨下骨、關節(jié)囊和翼狀韌帶；②后升動脈：起自椎動脈后內側，在齒狀突尖端與前外動脈吻合；③裂穿動脈：為頸內動脈發(fā)出的小分支，在樞椎兩側與前升動脈吻合 ^［13］。上述血管由前方進入中央動脈及經齒突尖韌帶、翼狀韌帶及副韌帶進入的動脈維持供給，損傷韌帶組織可能造成齒狀突缺血性壞死或骨折不愈合。

枕頸部肌肉分為淺層、中層和深層。淺層肌肉為斜方肌，覆蓋枕頸部及整個頸后部。中層肌肉包括頭夾肌、頭半棘肌、頭最長肌等。深層肌肉包括頭后大直肌、頭后小直肌、頭上斜肌、頭下斜肌等。頭后大直肌起自樞椎棘突，止于枕骨下項線下外側面。頭后小直肌起自寰椎橫突，止于下項線下外側面。頭上斜肌寰椎橫突，止于枕骨上、下項線間外側骨面。頭下斜肌起自樞椎棘突，止于寰椎橫突。因此，頸后路手術時要保持中線進入項韌帶，偏離中線會損傷肌肉引起出血（圖1-1-7）。

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