四、公立醫(yī)院審計(jì)委員會(huì)制度的質(zhì)性研究

（一）質(zhì)性研究方法中的扎根理論

質(zhì)性研究是相對(duì)于量化研究而言的，它不同于量化研究的一個(gè)重要特征是其從研究主體的視角與行為出發(fā)，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)實(shí)的社會(huì)建構(gòu)本質(zhì)，重視研究者與研究對(duì)象之間的密切關(guān)系，并注重那些影響調(diào)查的情境性約束；而量化研究則強(qiáng)調(diào)變量之間而非過程之間因果關(guān)系的測量與分析（Denzin and Lincoln，2000）。另外，個(gè)案數(shù)量的多寡與取樣也是質(zhì)性研究與量化研究的一個(gè)明顯差別。量化研究是先知道母體再抽樣，其樣本數(shù)必須達(dá)到一定規(guī)模方能使支持假設(shè)的結(jié)論具有信度、效度和說服力；而質(zhì)性研究重視的是資料的深度，往往先對(duì)個(gè)案（或者數(shù)量較小的幾個(gè)案例）進(jìn)行細(xì)節(jié)性的研究，再逐步厘清該個(gè)案所能代表的經(jīng)驗(yàn)?zāi)阁w或者理論意義（Punch，1998）。

質(zhì)性研究方法分類繁多，其中民族志和扎根理論是質(zhì)性研究中最常見的方法。民族志是最早產(chǎn)生的質(zhì)性研究方法，它立足于人類學(xué)的田野工作（Field Work），強(qiáng)調(diào)研究者需要通過長期的觀察和參與觀察方式取得質(zhì)性資料或數(shù)據(jù)，從而對(duì)特定環(huán)境中所發(fā)生的現(xiàn)象做出分析和歸納，并以社會(huì)或文化人類學(xué)理論來解釋觀察結(jié)果。扎根理論由Glaser and Strauss（1967）最早提出，這種方法強(qiáng)調(diào)立足于現(xiàn)象資料，運(yùn)用體系化的程序，歸納式地引導(dǎo)出扎根的理論，而不是從已有的理論中演繹出可驗(yàn)證性的假設(shè)。通過扎根理論構(gòu)建的理論基礎(chǔ)更為規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)，而且能被追溯和檢查，使得理論構(gòu)建的信度和解釋力提高，由此扎根理論也被認(rèn)為是質(zhì)性研究中最為科學(xué)的方法論（賈旭東和譚新輝，2010）。

在質(zhì)性研究中，相較于單案例而言，跨案例更能提供普遍的一般性結(jié)論（毛基業(yè)和張霞，2008）。因此，本文采用扎根理論的跨案例研究方法。我們根據(jù)與醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革相關(guān)人員的結(jié)構(gòu)化和半結(jié)構(gòu)化訪談，同時(shí)輔之實(shí)地調(diào)研、調(diào)查問卷、檔案資料等途徑獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行個(gè)案分析。通過對(duì)獲取的大量一手資料以及檔案查找、網(wǎng)絡(luò)資料收集、內(nèi)部資料查閱獲得的豐富二手資料進(jìn)行案例編碼，本文逐步提煉出關(guān)于公立醫(yī)院審計(jì)委員會(huì)制度及其作用機(jī)理的理論構(gòu)建。

（二）案例選擇與案例背景介紹

Yin（2003）認(rèn)為，在選擇案例之前，需要制定一套具有可操作性的標(biāo)準(zhǔn)，本文根據(jù)國內(nèi)醫(yī)療改革的現(xiàn)狀將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為公立醫(yī)院、社會(huì)資本參與的混合醫(yī)院、民營醫(yī)院三大類[1]，在每類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選取一個(gè)典型案例來研究醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)法人治理結(jié)構(gòu)后的有效性以及在法人治理結(jié)構(gòu)中設(shè)立審計(jì)委員會(huì)制度的可行性。確定案例選擇的具體標(biāo)準(zhǔn)如下：第一，理事會(huì)等法人治理結(jié)構(gòu)改革開展時(shí)間較早，有比較豐富的經(jīng)驗(yàn)積累；第二，醫(yī)院所屬地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平類似，醫(yī)院規(guī)模接近；第三，醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)改革在所屬地區(qū)內(nèi)有一定的影響力。按照如上標(biāo)準(zhǔn)，本文選取浙江省海鹽縣中醫(yī)院（以下簡稱“海鹽醫(yī)院”）作為公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的案例代表，選取浙江省東陽市人民醫(yī)院（以下簡稱“東陽醫(yī)院”）作為社會(huì)資本參與的混合醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的案例代表，選取浙江省義烏復(fù)元私立醫(yī)院（以下簡稱“復(fù)元醫(yī)院”）作為民營醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的案例代表。

海鹽醫(yī)院成立于1978年，目前核準(zhǔn)床位250張，占地面積18000平方米，現(xiàn)有職工人數(shù)299人，屬于二級(jí)甲等綜合醫(yī)院。海鹽醫(yī)院作為一所中醫(yī)院，主要的特色?？瓢ㄖ嗅t(yī)骨傷、針灸等。海鹽醫(yī)院在“省委省政府的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，省級(jí)醫(yī)院幫扶縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展”的政策支持下，于2013年10月與浙江省立同德醫(yī)院簽訂協(xié)議，成立浙江省立同德醫(yī)院海鹽分院，同時(shí)在海鹽醫(yī)院內(nèi)建立了以理事會(huì)為核心的法人治理結(jié)構(gòu)。海鹽醫(yī)院是浙江省較早建立法人治理結(jié)構(gòu)的國有公立醫(yī)院，目前已經(jīng)運(yùn)行五年多，取得了多方位發(fā)展。

東陽醫(yī)院成立于1939年，屬于三級(jí)乙等綜合醫(yī)院。東陽醫(yī)院目前是溫州醫(yī)學(xué)院等6所醫(yī)學(xué)校的教學(xué)醫(yī)院，主要的特色?？瓢[瘤、腦血管、婦科等。東陽醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)主要是以1990年東陽籍臺(tái)胞王惕吾先生贈(zèng)資1000萬美元為契機(jī)，投資新建了東陽急救中心與巍山醫(yī)院（后來兩者合并）。1993年9月30日市委、市政府采納了王惕吾先生的建議，在該院成立了以董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、專業(yè)委員會(huì)為主要內(nèi)容的法人治理結(jié)構(gòu)，開啟了東陽醫(yī)院的現(xiàn)代化醫(yī)院管理模式。目前東陽醫(yī)院是國有資本和王惕吾先生捐贈(zèng)的非營利性社會(huì)資本融為一體的非營利公立醫(yī)院，醫(yī)院財(cái)產(chǎn)屬于國家所有。東陽醫(yī)院自成立法人治理結(jié)構(gòu)以來，在市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)下按照所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離的原則，實(shí)施醫(yī)院董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。醫(yī)院整體發(fā)展迅速，目前包括東陽市人民醫(yī)院（本部）、巍山醫(yī)院以及東方醫(yī)院（2016年投入運(yùn)行）在內(nèi)的3家醫(yī)院。本部核準(zhǔn)床位1600張，現(xiàn)有職工人數(shù)2300余人，屬于三級(jí)乙等綜合醫(yī)院。2015年本部接納住院病人6.6萬人，收入近9.4億元。相較于其他三乙醫(yī)院而言，東陽醫(yī)院成績斐然。

復(fù)元醫(yī)院成立于1989年，目前核準(zhǔn)床位660張，現(xiàn)有職工人數(shù)950人，相當(dāng)于二級(jí)甲等或三級(jí)乙等綜合醫(yī)院水平。復(fù)元醫(yī)院由王福元先生獨(dú)資創(chuàng)辦，是安徽醫(yī)科大學(xué)等兩所醫(yī)學(xué)校的教學(xué)醫(yī)院，主要的特色?？瓢ɡ夏赆t(yī)學(xué)、康復(fù)、消化、骨科（手外科）等。復(fù)元醫(yī)院在成立時(shí)便建立了總裁制的法人治理結(jié)構(gòu)，屬于組織治理較為完善的縣級(jí)民營醫(yī)院。

三家醫(yī)院均屬于規(guī)模體系較為完善、在醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革中具有較強(qiáng)代表性的醫(yī)院，符合本文的案例選擇標(biāo)準(zhǔn)。表2進(jìn)一步對(duì)三家醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)進(jìn)行了詳細(xì)的比較分析。

根據(jù)表2對(duì)三家醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的描述，本文進(jìn)一步繪制了三家醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)圖，如圖5、圖6、圖7所示。海鹽醫(yī)院與東陽醫(yī)院均屬于公立醫(yī)院，法人治理結(jié)構(gòu)較為相似，不同之處在于東陽醫(yī)院有社會(huì)資本參與的贈(zèng)資人，因此東陽醫(yī)院的董事會(huì)以及監(jiān)事會(huì)中有外部成員參與。復(fù)元醫(yī)院屬于民營醫(yī)院，其法人治理結(jié)構(gòu)類似于企業(yè)的公司治理結(jié)構(gòu)，除基本決策和經(jīng)營機(jī)構(gòu)外，還設(shè)置有顧問委員會(huì)、監(jiān)督委員會(huì)等職能部門，組織機(jī)構(gòu)更為完善。

在三家醫(yī)院中，只有東陽醫(yī)院建立了審計(jì)委員會(huì)制度，并已實(shí)施多年，經(jīng)驗(yàn)較為豐富。海鹽醫(yī)院在構(gòu)建法人治理結(jié)構(gòu)時(shí)曾試圖建立審計(jì)委員會(huì)制度，但最終并未形成。復(fù)元醫(yī)院屬于公司型的民營醫(yī)院，有其獨(dú)立的類似于審計(jì)委員會(huì)的監(jiān)督委員會(huì)。本文接下來就東陽醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)和審計(jì)委員會(huì)做進(jìn)一步說明（在案例分析中本文也重點(diǎn)突出了東陽醫(yī)院的情況）。東陽醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)已經(jīng)實(shí)施二十余年，在全國處于先進(jìn)水平。該院曾于1995年、2004年及2008年三次修訂醫(yī)院董事會(huì)章程，對(duì)法人治理結(jié)構(gòu)及財(cái)務(wù)審計(jì)委員會(huì)的主要調(diào)整如表3所示。2004年董事會(huì)章程修訂后，醫(yī)院于2005年3月成立了醫(yī)院發(fā)展委員會(huì)和財(cái)務(wù)審計(jì)委員會(huì)。財(cái)務(wù)審計(jì)委員會(huì)的主要職責(zé)是對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況、財(cái)務(wù)制度執(zhí)行情況和重大投資項(xiàng)目實(shí)施檢查、監(jiān)督和審計(jì)，并將檢查情況、審計(jì)結(jié)果以及對(duì)醫(yī)院經(jīng)營和財(cái)務(wù)管理提出的意見和建議書面報(bào)告給董事會(huì)。2008年醫(yī)院董事會(huì)章程修訂撤銷了監(jiān)事會(huì)，內(nèi)部審計(jì)改由向財(cái)務(wù)審計(jì)委員會(huì)單獨(dú)負(fù)責(zé)（見圖8）。

（三）數(shù)據(jù)收集、案例編碼及研究發(fā)現(xiàn)

1．?dāng)?shù)據(jù)收集

本文按照質(zhì)性研究中的資料分析路徑，試圖采用Miles and Huberman（1984）的三角測量方法，從多個(gè)來源獲取研究數(shù)據(jù)，包括對(duì)衛(wèi)生廳以及各醫(yī)院管理人員、財(cái)務(wù)人員和審計(jì)人員的深度訪談，調(diào)查問卷的開放式問答，各案例醫(yī)院的新聞媒體報(bào)道，醫(yī)院網(wǎng)站發(fā)布的信息以及醫(yī)院的理事會(huì)章程和開會(huì)記錄等內(nèi)部文檔，形成了本文案例編碼的多種形式的原始數(shù)據(jù)。其中，深度訪談為主要的資料來源，為了獲得盡可能有效、全面的信息，訪談前均與被訪談?wù)哧P(guān)于訪談目的和內(nèi)容進(jìn)行了溝通，且每次深度訪談?dòng)?—5人參與，訪談采用了筆記、錄音、攝像等多種形式，以便于后期真實(shí)地還原訪談資料。我們于2013—2015年針對(duì)浙江省多家醫(yī)院進(jìn)行了4—5次訪談，每次訪談時(shí)間1—4小時(shí)不等。訪談結(jié)束后，我們均對(duì)錄音、視頻等進(jìn)行了文字轉(zhuǎn)錄，對(duì)于不確定或不清晰的內(nèi)容已同被訪談?wù)叽_認(rèn)。訪談過程認(rèn)真仔細(xì)，獲得了大量關(guān)于醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)及審計(jì)委員會(huì)看法的一手資料。

為保證案例資料的可靠性和研究過程的可重復(fù)性，本文參考《管理世界》雜志案例研究中的優(yōu)秀論文（魏煒等，2012；譚勁松等，2012；許暉等，2013；張霞和毛基業(yè)，2012；姚錚等，2013；等等），建立了案例研究計(jì)劃書以及案例資料數(shù)據(jù)庫：首先，編制了包括調(diào)研目的、調(diào)研內(nèi)容、調(diào)研程序、調(diào)研時(shí)間和地點(diǎn)等在內(nèi)的案例研究計(jì)劃書，并根據(jù)訪談等形式的調(diào)研內(nèi)容編撰了調(diào)研報(bào)告；其次，將調(diào)研報(bào)告的內(nèi)容納入案例資料數(shù)據(jù)庫，并嚴(yán)格按照三角檢驗(yàn)的方法對(duì)數(shù)據(jù)庫訪談資料進(jìn)行信度和效度分析，多證據(jù)來源使得分析資料交叉驗(yàn)證，有效避免了偏見對(duì)最終判斷的影響。

2．案例編碼及研究發(fā)現(xiàn)

案例編碼是準(zhǔn)備和規(guī)范原始數(shù)據(jù)的多個(gè)階段，以便評(píng)估、綜合分析時(shí)使用，其目的是聚焦思想，管理資料，體現(xiàn)概念、類別和主題，一般包含三級(jí)到四級(jí)編碼：一級(jí)編碼（也稱為開放式編碼或初始編碼）是第一步，主要是減少質(zhì)性數(shù)據(jù)，將其變成易于管理的要點(diǎn)，即快速建立代碼短語。二級(jí)編碼主要是通過一級(jí)分組編碼來創(chuàng)建類別，以相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化分類代碼為目標(biāo)。三、四級(jí)編碼是對(duì)理論概念的發(fā)展，即從一、二級(jí)編碼的類別和主題中提煉出來。本文按照三級(jí)編碼方式對(duì)案例資料進(jìn)行了分析，但由于本文是一項(xiàng)新理論的構(gòu)建研究，面臨較多的不確定因素。按照Yin（2003）的建議，為了提高研究的效度，本文先對(duì)另外兩家醫(yī)院——浙江省中醫(yī)院和浙江省立同德醫(yī)院進(jìn)行了預(yù)調(diào)研，通過這兩家醫(yī)院的二手資料以及對(duì)相關(guān)人員的深度訪談，進(jìn)一步確認(rèn)了本文的研究框架并形成了明晰的訪談思路和具體的研究問題（見表4），從而對(duì)本文案例的正式訪談形成一個(gè)比較一致的基準(zhǔn)，預(yù)研究案例的訪談數(shù)據(jù)不計(jì)入總的編碼結(jié)果。

首先，本文根據(jù)研究內(nèi)容將案例資料區(qū)分為法人治理研究內(nèi)容和審計(jì)委員會(huì)研究內(nèi)容兩個(gè)子數(shù)據(jù)庫，然后對(duì)每個(gè)研究內(nèi)容根據(jù)設(shè)置動(dòng)因、主要特征、運(yùn)行后果等三個(gè)主要方面的子項(xiàng)目，在每個(gè)子項(xiàng)目中又區(qū)分為公立醫(yī)院、混合醫(yī)院、民營醫(yī)院三種類型。具體編碼方式為將案例資料分行列示，通讀案例資料，對(duì)每條文字進(jìn)行判斷，對(duì)于含義表達(dá)明確的記為該內(nèi)容的1個(gè)條目，并編入條目庫，最后通過對(duì)每個(gè)內(nèi)容條目總數(shù)的統(tǒng)計(jì)來確定法人治理結(jié)構(gòu)和審計(jì)委員會(huì)的相關(guān)程度。

（1）法人治理結(jié)構(gòu)建立的案例編碼

本文通過三人編碼的方式對(duì)法人治理結(jié)構(gòu)的設(shè)置動(dòng)因、主要特征以及運(yùn)行后果等內(nèi)容進(jìn)行研究，共獲得314個(gè)法人治理結(jié)構(gòu)設(shè)置動(dòng)因相關(guān)條目、84個(gè)主要特征相關(guān)條目以及173個(gè)運(yùn)行后果相關(guān)條目。具體如表5、表6、表7所示。

從表5中可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院中建立法人治理結(jié)構(gòu)主要受政府管制要求、委托代理關(guān)系、資源依賴三大因素影響。由于本文選取的案例均為浙江省醫(yī)院，因此公立醫(yī)院受浙江省“優(yōu)質(zhì)資源下沉”政策的影響最大，共68個(gè)條目；其次是兩權(quán)分離，即實(shí)現(xiàn)決策權(quán)與執(zhí)行權(quán)分離是醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)的初衷?；旌厢t(yī)院由于公立醫(yī)院本質(zhì)和社會(huì)投資人的雙重屬性，與政府管制要求、委托代理關(guān)系、資源依賴等因素都較為相關(guān)，可以看作各方利益博弈下的產(chǎn)權(quán)。民營醫(yī)院主要受委托代理關(guān)系和資源依賴因素影響而建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)。

東陽醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)主要受社會(huì)因素、政府因素及醫(yī)院自主因素等影響。首先，法人治理結(jié)構(gòu)建立的主要?jiǎng)右蚴巧鐣?huì)資本捐贈(zèng)，為管理好醫(yī)院，市委、市政府接受了捐贈(zèng)者的建議，借鑒了現(xiàn)代企業(yè)管理制度。其次，在顯性動(dòng)因下，東陽醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)也是政府補(bǔ)給不足的無奈之舉。受訪者表示：“中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系存在一種現(xiàn)象：政府總覺得醫(yī)院營利很好，醫(yī)院很有錢，而實(shí)際上很多醫(yī)院都處于虧損狀態(tài)。因此在中國，政府補(bǔ)助資金也存在一個(gè)慣例，即大部分錢用于補(bǔ)需方（病患），少部分用于對(duì)公立醫(yī)院的基礎(chǔ)補(bǔ)助?！彼裕t(yī)院基于自身發(fā)展的需求，愿意接受醫(yī)院管理制度的改革。最后，東陽醫(yī)院之所以能夠建立類似于企業(yè)法人治理的董事會(huì)治理模式，關(guān)鍵在于政府的支持。公立醫(yī)院落實(shí)醫(yī)院獨(dú)立法人地位的關(guān)鍵在于政府放權(quán)。另外，受訪者表示：“醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)更多的是為了協(xié)調(diào)政府、醫(yī)院、衛(wèi)生系統(tǒng)等各方利益主體關(guān)系，加強(qiáng)各方協(xié)作，以利于開展工作?！?/p>

雖然東陽醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)主要是由于社會(huì)資本捐贈(zèng)，但是促進(jìn)東陽醫(yī)院發(fā)展的并不是當(dāng)時(shí)1000萬美元的投資，而是醫(yī)院決策權(quán)與管理權(quán)分離下引入的現(xiàn)代醫(yī)院科學(xué)的管理制度。因此，公立醫(yī)院進(jìn)行法人治理結(jié)構(gòu)改革主要依賴于政府的放權(quán)和醫(yī)院管理層的支持。同時(shí)，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)與企業(yè)治理制度不同的是，醫(yī)院的利益相關(guān)者較為復(fù)雜，法人治理結(jié)構(gòu)能更好地協(xié)調(diào)各方關(guān)系，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)利益最大化。

從表6中可以看出，法人治理結(jié)構(gòu)主要特征的典型條目中，權(quán)責(zé)分明占了30個(gè)。這是法人治理結(jié)構(gòu)與傳統(tǒng)醫(yī)院管理體制的主要區(qū)別點(diǎn)。法人治理結(jié)構(gòu)將醫(yī)院的決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)與執(zhí)行權(quán)相分離，使得政府的職能地位更加明晰。在法人治理結(jié)構(gòu)的職能特征中決策權(quán)和監(jiān)督權(quán)表現(xiàn)明顯，這也是建立法人治理結(jié)構(gòu)的主要目標(biāo)，但在現(xiàn)實(shí)執(zhí)行中，公立醫(yī)院和混合醫(yī)院理事會(huì)等決策機(jī)構(gòu)的決策權(quán)雖然設(shè)計(jì)已經(jīng)到位，但功能有限。例如，某醫(yī)院需要擴(kuò)大病房，理事會(huì)決議進(jìn)行了批復(fù)，但是錢什么時(shí)候到位還是要當(dāng)?shù)卣芭陌濉?，而理事?huì)的理事長一般為主管工作的副縣長，多數(shù)問題決策不了。因此，理事會(huì)只能批復(fù)一些小問題，對(duì)于醫(yī)院的重大發(fā)展問題，即使理事會(huì)批復(fù)了，也難以實(shí)施。在組建特征中，受訪者表示：“組織成員、會(huì)議次數(shù)等內(nèi)容均已在章程中做出明確規(guī)定，但在獨(dú)立性以及專業(yè)勝任能力等方面還可以加強(qiáng)?！?/p>

東陽醫(yī)院董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制對(duì)董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、專業(yè)委員會(huì)及院長行政領(lǐng)導(dǎo)班子等均給予了明確的職權(quán)界定和規(guī)范，院長在規(guī)定范圍內(nèi)行使職權(quán)，并受董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)及專業(yè)委員會(huì)的監(jiān)督。法人治理結(jié)構(gòu)進(jìn)一步明晰了政府與醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)關(guān)系。以往政府對(duì)公立醫(yī)院事務(wù)常常大包大攬，甚至越位、錯(cuò)位管理醫(yī)院事務(wù)，實(shí)施法人治理結(jié)構(gòu)后，政府與公立醫(yī)院有明確的權(quán)責(zé)界限，政府對(duì)醫(yī)院承擔(dān)有限責(zé)任，而醫(yī)院對(duì)經(jīng)營剩余有自主支配權(quán)。受訪者表示：“東陽市委、市政府給予醫(yī)院極大的自主權(quán)，對(duì)醫(yī)院用人制度等各方面幾乎不干預(yù)?！?/p>

法人治理結(jié)構(gòu)區(qū)別于傳統(tǒng)的院長負(fù)責(zé)制的另一大特征是管理延續(xù)。受訪者表示：“傳統(tǒng)的公立醫(yī)院院長權(quán)力非常大，一任院長卸任后，繼任院長總是通過不同方式摒棄前任院長的管理方式，以此突出個(gè)人特征?！币虼耍趥鹘y(tǒng)的醫(yī)院管理中，醫(yī)院的管理模式甚至發(fā)展目標(biāo)等常隨領(lǐng)導(dǎo)人更替而變化，這不僅不利于醫(yī)院的長期發(fā)展，還可能造成巨大的損失。相比較而言，醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)后，決策機(jī)制、用人制度、績效考核制度等均在法人治理結(jié)構(gòu)章程中寫明，醫(yī)院形成了規(guī)范、固定的管理模式，管理層只需照章辦事，從而使院長權(quán)力減弱，醫(yī)院的管理成果得以延續(xù)，更有利于醫(yī)院的長期發(fā)展。此外，東陽醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)伴隨著資本多元、監(jiān)管多元、院長經(jīng)營管理專業(yè)化的特征；法人治理結(jié)構(gòu)中設(shè)立了監(jiān)事會(huì)，對(duì)董事會(huì)和院長行使職權(quán)的活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督；董事會(huì)下設(shè)財(cái)務(wù)審計(jì)委員會(huì)，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)行活動(dòng)等實(shí)施監(jiān)督；此外，醫(yī)院還接受內(nèi)部審計(jì)和政府審計(jì)監(jiān)督。

表7列示了法人治理結(jié)構(gòu)建立后的運(yùn)行后果及典型條目，從中可以看出法人治理結(jié)構(gòu)建立后，出現(xiàn)了工作機(jī)制改變、經(jīng)營業(yè)務(wù)提升以及政府職能轉(zhuǎn)變等積極效果，但同時(shí)也出現(xiàn)了產(chǎn)權(quán)、公益性等典型問題。

東陽醫(yī)院院長表示與當(dāng)時(shí)的1000萬美元相比，東陽醫(yī)院獲利更多的是完善的法人治理結(jié)構(gòu)，自法人治理結(jié)構(gòu)建立以來，醫(yī)院形成了公平、公正、公開的用人制度和績效考核制度，醫(yī)院內(nèi)員工均根據(jù)績效考核分?jǐn)?shù)選拔上任。本文在調(diào)研中更是發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院包括領(lǐng)導(dǎo)辦公室在內(nèi)的所有辦公場所均為開放式，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)表示這是在形式上體現(xiàn)公開化。法人治理結(jié)構(gòu)將醫(yī)院決策權(quán)和管理權(quán)分離，決策機(jī)制更為統(tǒng)一完善；董事會(huì)由多方利益主體組成，外部成員代表的加入更有利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。受訪者表示：“公立醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)應(yīng)避免管理層參與，決策機(jī)構(gòu)應(yīng)保持高度的獨(dú)立性，否則醫(yī)院事務(wù)就成了董事長與副董事長兩人決策，醫(yī)院的自主決策權(quán)便難以實(shí)現(xiàn)?！贝送?，受訪者表示：“醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)下的財(cái)務(wù)管理制度更為嚴(yán)格，醫(yī)院變動(dòng)成本由院長決定，而固定資產(chǎn)投資院長只有10萬元的權(quán)限，10萬元以上、50萬元以下需要行政討論，50萬元以上則需要召開董事會(huì)決議?！眹?yán)格的資金控制制度避免了院長逾權(quán)越權(quán)、貪污腐敗等問題。完善的法人治理結(jié)構(gòu)帶來的是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平、經(jīng)營收入、療診人次、用地規(guī)模等的大幅度提升，同時(shí)醫(yī)院發(fā)展速度提升，凝聚力增強(qiáng)。

由于東陽醫(yī)院的社會(huì)贈(zèng)資者完全是以公益為目的，東陽醫(yī)院更多地回歸了公益性本質(zhì)，然而對(duì)于其他社會(huì)資本參與的法人治理結(jié)構(gòu)，受訪者表示產(chǎn)權(quán)和公益性問題仍是重中之重。本文認(rèn)為，公立醫(yī)院仍要控制產(chǎn)權(quán)國家所有及保護(hù)國有資產(chǎn)，法人治理結(jié)構(gòu)更多的是運(yùn)作科學(xué)的醫(yī)院管理制度。但由于國內(nèi)各地公立醫(yī)院情形不一，因而也不能一概而論。

本文根據(jù)案例編碼和數(shù)據(jù)疊加，歸納出了公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)設(shè)置動(dòng)因、主要特征、運(yùn)行效果等三個(gè)方面的聯(lián)動(dòng)關(guān)系（見圖9），并得出了如下幾點(diǎn)關(guān)于法人治理結(jié)構(gòu)實(shí)施現(xiàn)狀的研究結(jié)論：第一，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革取得了一定的成效，在用人機(jī)制、績效考核機(jī)制、工作機(jī)制等諸多方面彌補(bǔ)了原有體制的缺陷。建立法人治理結(jié)構(gòu)的公立醫(yī)院受到政府的高度重視，且醫(yī)院的政事、官辦從形式上實(shí)現(xiàn)了分離。第二，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的政策與現(xiàn)實(shí)之間還存在一定的差距?，F(xiàn)實(shí)中公立醫(yī)院理事會(huì)的發(fā)展受限因素仍很多，尤其對(duì)財(cái)權(quán)的決策能力還較弱。第三，無論是設(shè)置動(dòng)因、主要特征，還是運(yùn)行后果方面公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)都存在較大的區(qū)別。相比較而言，民營醫(yī)院的理事會(huì)等決策機(jī)構(gòu)能夠落到實(shí)處，而公立醫(yī)院理事會(huì)的決策仍需政府的大力支持。第四，目前社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院還比較困難，國家對(duì)社會(huì)資本的準(zhǔn)入要求較高，且公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的監(jiān)督仍需加強(qiáng)，這也是制約法人治理結(jié)構(gòu)現(xiàn)實(shí)發(fā)展的因素。

（2）審計(jì)委員會(huì)制度構(gòu)建的案例編碼

在法人治理結(jié)構(gòu)研究的基礎(chǔ)上，我們采用問卷調(diào)查的半結(jié)構(gòu)問題以及半結(jié)構(gòu)化訪談方式對(duì)審計(jì)委員會(huì)的設(shè)置動(dòng)因、主要特征及運(yùn)行效果進(jìn)行了調(diào)查，如表8、表9、表10所示。結(jié)果共得到151條關(guān)于設(shè)置動(dòng)因的條目、162條關(guān)于主要特征的條目以及53條關(guān)于運(yùn)行后果的條目。在設(shè)置動(dòng)因中，眾多受訪者表示，民營資本將會(huì)成為醫(yī)院考慮設(shè)立審計(jì)委員會(huì)的最主要原因，其次是政府管制需求，與法人治理結(jié)構(gòu)相同，審計(jì)委員會(huì)本身就要依托法人治理結(jié)構(gòu)而存在。在主要特征中，與其他審計(jì)的關(guān)系特征成為醫(yī)院設(shè)立審計(jì)委員會(huì)的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。在受訪中，不少公立醫(yī)院管理人員表示，目前醫(yī)院由國家審計(jì)、內(nèi)部審計(jì)、注冊會(huì)計(jì)師審計(jì)組成的審計(jì)治理機(jī)制已經(jīng)較為完善，審計(jì)委員會(huì)的設(shè)立可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)構(gòu)重疊、審計(jì)內(nèi)容重復(fù)等問題；但也有一些受訪人員表示，現(xiàn)行的國家審計(jì)、內(nèi)部審計(jì)中有很多內(nèi)容都存在外包行為，審計(jì)委員會(huì)如果設(shè)置合理，則能減少政府審計(jì)和醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的成本。除此之外，受訪人員對(duì)審計(jì)委員會(huì)的監(jiān)督權(quán)、內(nèi)部控制權(quán)、咨詢權(quán)等職能特征也較為關(guān)注；而對(duì)審計(jì)委員會(huì)的組建特征，受訪人員多表示應(yīng)根據(jù)法人治理結(jié)構(gòu)的不同進(jìn)行設(shè)置。另外，審計(jì)委員會(huì)的獨(dú)立性、專業(yè)勝任能力、權(quán)威性、勤勉性、正直客觀等應(yīng)當(dāng)在設(shè)立時(shí)被重點(diǎn)考慮。對(duì)于審計(jì)委員會(huì)的運(yùn)行后果，由于受訪人員多數(shù)對(duì)國內(nèi)外上市公司的審計(jì)委員會(huì)以及國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審計(jì)委員會(huì)不甚了解，因此獲得的條目數(shù)較少。多數(shù)受訪人員認(rèn)為，審計(jì)委員會(huì)的運(yùn)行效果應(yīng)從完善內(nèi)部控制、完善法人治理結(jié)構(gòu)、完善監(jiān)督機(jī)制、提高經(jīng)營業(yè)績以及重視社會(huì)責(zé)任等方面考慮。

本文通過對(duì)審計(jì)委員會(huì)進(jìn)行質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，審計(jì)委員會(huì)的設(shè)立受民營資本、政府管制需求、委托代理關(guān)系、資源依賴、國際趨同等因素的驅(qū)動(dòng)，其中民營資本是最重要的驅(qū)動(dòng)因素。審計(jì)委員會(huì)的設(shè)立應(yīng)考慮關(guān)系特征、職責(zé)特征、組建特征和品質(zhì)特征等，其中與其他審計(jì)的關(guān)系特征是審計(jì)委員會(huì)設(shè)立的核心環(huán)節(jié)。主要特征又會(huì)對(duì)審計(jì)委員會(huì)的運(yùn)行效果產(chǎn)生影響，如果審計(jì)委員會(huì)設(shè)置合理且發(fā)揮作用，那么就集中地體現(xiàn)為內(nèi)部控制完善、法人治理深化和經(jīng)營業(yè)績提升。通過案例研究，本文提出了審計(jì)委員會(huì)設(shè)置動(dòng)因與影響的關(guān)聯(lián)模型，構(gòu)建了公立醫(yī)院審計(jì)委員會(huì)設(shè)置動(dòng)因及其作用機(jī)理理論，如圖10所示。

[1] 公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的分類由來已久，1980年國務(wù)院批準(zhǔn)衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體醫(yī)生開業(yè)行醫(yī)問題的請(qǐng)示報(bào)告》，開辟了醫(yī)生私人開業(yè)的先河，打破了國有公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一統(tǒng)天下的局面。由于新醫(yī)療改革政策頒布后，允許社會(huì)民營資本進(jìn)入和參與公立醫(yī)院重組或新建，因此在公立醫(yī)院中又逐漸多出一類由社會(huì)資本投資但產(chǎn)權(quán)仍歸屬于國家的混合公立醫(yī)院類型。