- 康復(fù)治療師臨床工作指南：運(yùn)動(dòng)治療技術(shù)
- 黃杰 公維軍
- 2359字
- 2020-09-09 12:28:35
第四節(jié) 關(guān)節(jié)功能牽引
一、基本方法
（一）牽引裝置 1.機(jī)械式關(guān)節(jié)活動(dòng)器
包括可調(diào)式關(guān)節(jié)支具、根據(jù)關(guān)節(jié)定制的持續(xù)牽引器等，通過將關(guān)節(jié)固定于終末位置，對(duì)關(guān)節(jié)周圍攣縮的組織進(jìn)行持續(xù)牽伸，以減少攣縮，改善關(guān)節(jié)功能。
2.持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)
CPM除了活動(dòng)關(guān)節(jié)之外，也可用于牽引，通過計(jì)算機(jī)芯片控制，可預(yù)設(shè)各種牽引參數(shù)和不同工作模式，將牽引過程智能化。
3.肌肉力量訓(xùn)練設(shè)備
各種肌力訓(xùn)練設(shè)備包括等速測(cè)力計(jì)、機(jī)械配重式肌力訓(xùn)練器等，當(dāng)肢體處于放松狀態(tài)時(shí)，亦可用作關(guān)節(jié)功能牽引。
4.簡(jiǎn)易牽引裝置
當(dāng)缺乏特制牽引設(shè)備時(shí)，可利用治療床、懸吊網(wǎng)架、滑輪、沙包等裝置進(jìn)行搭配設(shè)計(jì)，自制滿足臨床需要的牽引裝置。
（二）牽引方法 1.基本方法
關(guān)節(jié)功能牽引通常采用靜態(tài)進(jìn)展性牽伸（static progressive stretch，SPS）的方法進(jìn)行，不同的牽引裝置的使用方式各有不同，但其基本方法是根據(jù)受累關(guān)節(jié)選用特定裝置，對(duì)攣縮關(guān)節(jié)的近端肢體進(jìn)行固定，并在其遠(yuǎn)端肢體上向特定方向施加合適大小的牽引力。
2.牽引體位
根據(jù)攣縮關(guān)節(jié)的不同，可采用仰臥、俯臥位、坐位等不同體位。牽引過程中需保持體位穩(wěn)定、舒適、持久，充分放松局部軟組織。
3.牽引重量
理論上牽引力越大，組織的塑形變形量就越大，但牽引力過大可產(chǎn)生明顯疼痛，誘發(fā)反射性肌緊張，影響牽引效果。應(yīng)根據(jù)攣縮關(guān)節(jié)、肌肉痙攣、軟組織攣縮等具體情況選擇合適的牽引重量，以引起一定緊張感或輕度疼痛感，又不誘發(fā)反射性肌緊張為度。牽引力量應(yīng)保持柔和、穩(wěn)定，由小重量間歇牽引逐漸過渡到合適重量持續(xù)牽引。
4.牽引時(shí)間
牽引時(shí)間通常為每次10～20min，不同關(guān)節(jié)或同關(guān)節(jié)不同方向的牽引可依次進(jìn)行，每天1～2次，可酌情增加次數(shù)。
（三）牽引步驟 1.功能評(píng)估
完善目標(biāo)關(guān)節(jié)的主、客觀評(píng)估，尤其是關(guān)節(jié)活動(dòng)及疼痛情況；并根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適的牽引裝置及牽引方法。
2.宣教
就預(yù)期療效（改善活動(dòng)、緩解疼痛、提高功能）及可能發(fā)生的不良反應(yīng)（疼痛、僵硬甚至損傷風(fēng)險(xiǎn)）進(jìn)行詳細(xì)說明，并取得知情同意。
3.體位及肢位擺放
患者在預(yù)定體位保持全身放松，解除牽引裝置動(dòng)力，對(duì)目標(biāo)肢體進(jìn)行固定和支撐。
4.調(diào)節(jié)牽引參數(shù)
使用牽引裝置按計(jì)劃調(diào)節(jié)角度范圍、牽引重量、牽引時(shí)間等參數(shù)。
5.實(shí)施牽引
確認(rèn)裝置與肢體正確連接并固定穩(wěn)妥后，連接動(dòng)力實(shí)施牽引；牽引過程中需根據(jù)患者反饋對(duì)角度、重量進(jìn)行調(diào)整，以獲得最佳療效。
6.再次評(píng)估
牽引結(jié)束后應(yīng)對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛情況進(jìn)行再次評(píng)估并做好相關(guān)記錄。
二、臨床應(yīng)用
1.適應(yīng)證
①關(guān)節(jié)僵硬和攣縮，包括骨折、軟組織損傷、關(guān)節(jié)脫位等損傷后繼發(fā)的僵硬以及燒傷后瘢痕粘連造成的攣縮等；②關(guān)節(jié)疼痛，包括關(guān)節(jié)退行性變、功能紊亂、錯(cuò)位等問題引起的疼痛；③不適宜手術(shù)復(fù)位的四肢關(guān)節(jié)骨折。
2.禁忌證
①骨折未愈合（非復(fù)位目的）；②關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直；③關(guān)節(jié)或周圍組織存在炎癥、感染或血腫等情況；④牽引誘發(fā)劇烈、無法耐受的局部疼痛。
3.臨床療效
關(guān)節(jié)功能牽引是借助各種裝置對(duì)攣縮的關(guān)節(jié)實(shí)施持續(xù)牽伸，以改善或提高受限的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。關(guān)節(jié)功能牽引具備效果好、方案靈活的特點(diǎn)，除了采用專用器械之外，還可利用個(gè)性化牽引裝置，用于軟組織損傷、骨折、燒傷等繼發(fā)的關(guān)節(jié)僵硬的治療。
三、注意事項(xiàng)
（一）患者注意事項(xiàng) 1.牽引開始前
應(yīng)著舒適、寬松的衣物，并充分暴露接受牽引的部位。
2.牽引治療中
應(yīng)充分放松，避免與外力對(duì)抗，影響療效。
3.牽引治療后
在緩慢解除牽引力后，應(yīng)遵從工作人員指引進(jìn)行下一步操作。
（二）工作人員注意事項(xiàng) 1.牽引開始前
①注意調(diào)節(jié)牽引裝置，使?fàn)恳杏诒粻坷哪繕?biāo)組織之中；②可提前進(jìn)行局部熱療，如熱敷包、紅外線等，使攣縮的軟組織充分放松，提高牽引效果。
2.牽引治療中
①應(yīng)嚴(yán)格控制牽引過程中的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，不可強(qiáng)行將關(guān)節(jié)壓至正常生理范圍之外；②對(duì)骨質(zhì)疏松患者應(yīng)嚴(yán)格控制活動(dòng)范圍及牽引重量；③注意保護(hù)受力部位，必要時(shí)增加襯墊，預(yù)防壓瘡。
3.牽引治療后
①牽引后可適量安排主、被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，以維持活動(dòng)改善效果；②密切留意治療部位反應(yīng)，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整處方，預(yù)防過度牽引造成的拉傷、骨化性肌炎等問題。
4.慎用牽引的情況
對(duì)脊髓損傷患者指屈肌腱攣縮，有站立能力的偏癱患者股四頭肌攣縮，關(guān)節(jié)功能牽引應(yīng)慎用或避免使用，以免打破代償平衡，造成功能減退。
四、擴(kuò)展閱讀
（一）牽引技術(shù)與關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)
關(guān)節(jié)面的分離，與關(guān)節(jié)面靠近、滑動(dòng)、軸向旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)同屬于關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動(dòng)，但將關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)手法獨(dú)立稱為“牽引”，卻將其他各種關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動(dòng)手法歸于“關(guān)節(jié)松動(dòng)”。盡管各式牽引設(shè)備十分普及，看似脫離了手法診療自成一派，但其本質(zhì)仍是利用關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動(dòng)對(duì)各種關(guān)節(jié)功能障礙進(jìn)行治療，應(yīng)歸屬于關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)的范疇。
筆者在此建議對(duì)牽引技術(shù)有興趣的讀者，閱讀Maitland以及Kaltenborn的著作，這兩位大師的手法體系各有千秋，但不約而同地將牽引技術(shù)作為松動(dòng)手法中的重要一環(huán)。
[1]Kaltenbom，F(xiàn).Manual Mobilization of the Joints，Volume Ⅰ：The Extremities.Oslo：Norlis Bokhandel，2002.
[2]Kaltenbom，F(xiàn).Manual Mobilization of the Joints，Volume Ⅱ：The Spine.Oslo：Norlis Bokhandel，2003.
[3]Maitland GD.Maitland’s Vertebral Manipulation.Philadelphia：Elsevier，2005.
（二）腰椎快速牽引
腰椎快速牽引是近年來國(guó)內(nèi)腰部疾患研究者較為關(guān)注的一種技術(shù)，又稱為多方位牽引、三維多功能牽引等。該技術(shù)源自推拿正骨手法，借鑒中醫(yī)“骨錯(cuò)縫、筋出槽”的理論，采用特制的三維牽引設(shè)備糾正脊椎間三維方向的力學(xué)失衡，從而達(dá)到治療腰部疾患的效果。
張吉林于1993年首次報(bào)道了此項(xiàng)技術(shù)，當(dāng)時(shí)稱之為“三維力牽引”；其后10余年，大量研究者圍繞該技術(shù)展開探索，其中岳壽偉及其團(tuán)隊(duì)成果顯著，在國(guó)內(nèi)各種期刊發(fā)表了多篇文獻(xiàn)；目前尚未見國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道。
筆者認(rèn)為，該技術(shù)脫胎于推拿正骨，其技術(shù)內(nèi)涵及操作方法更偏向于整骨復(fù)位手法，盡管被冠以“牽引”之名，但與傳統(tǒng)意義上的牽引技術(shù)相去甚遠(yuǎn)，因此未在正文部分描述。有興趣的讀者可閱讀相關(guān)文獻(xiàn)或中西醫(yī)整骨手法相關(guān)著作，以作進(jìn)一步了解。
[1]張吉林，張經(jīng)震，于明光，等.三維力牽引治療腰椎間盤突出癥.頸腰痛雜志，1993，14（2）：88-89.
[2]岳壽偉.腰椎快速牽引.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（5）：374-375.
（趙陳寧）
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