肌緊張性發(fā)聲障礙（muscle tension dysphonia，MTD）是由于多種因素誘發(fā)的發(fā)音時(shí)喉部及其周?chē)募∪膺^(guò)度緊張引起的發(fā)聲障礙，分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性是指發(fā)聲損害沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確的喉器質(zhì)性病變（如增生性病變）、精神、神經(jīng)性病變等致病因素；繼發(fā)性是指喉器質(zhì)性病變（如聲帶麻痹、聲帶息肉等）出現(xiàn)代償性喉肌緊張，導(dǎo)致發(fā)聲障礙程度進(jìn)一步加重的發(fā)聲狀態(tài)。

肌緊張性發(fā)聲障礙是1983年由Morrison等人提出的，認(rèn)為是功能性嗓音障礙中的一種，2006年美國(guó)言語(yǔ)語(yǔ)言聽(tīng)力協(xié)會(huì)（American Speech-Language-Hearing Association，ASHA）出版的《嗓音疾病分類(lèi)手冊(cè)》（ Classification Manual for Voice Disorders）中明確指出該病是獨(dú)立的嗓音疾病。這以前MTD使用的另一個(gè)名稱(chēng)為高功能性嗓音疾病（hyperfunctional voice disorder），現(xiàn)在兩種命名指同一種疾病。

這種肌肉過(guò)度收縮緊張的原因有三類(lèi)，第一類(lèi)是心理因素和人格因素，例如內(nèi)向性格，神經(jīng)質(zhì)，強(qiáng)迫癥、焦慮癥和抑郁癥，所經(jīng)受壓力也應(yīng)考慮；第二類(lèi)是嗓音的濫用和誤用，這對(duì)于職業(yè)用嗓者來(lái)說(shuō)是常見(jiàn)的；第三類(lèi)是結(jié)構(gòu)性嗓音疾病、呼吸道炎癥、胃食管反流、激素水平的異常改變、神經(jīng)性病變等因素，引起了代償性的肌緊張性發(fā)聲。

原發(fā)性肌緊張性發(fā)聲障礙（primary muscle tension dysphonia）患者的臨床表現(xiàn)主要集中在嗓音音質(zhì)的損害及喉、頸等部位的疼痛感。聲音受損的表現(xiàn)多樣，從代表聲門(mén)閉合過(guò)緊產(chǎn)生的緊張、粗糙聲，到代表聲門(mén)閉合不嚴(yán)的氣息聲；患者常主訴不同程度發(fā)聲費(fèi)力、發(fā)聲易疲勞；由于喉部的緊張，導(dǎo)致喉部，甚至頸部、肩部從不適感到嚴(yán)重疼痛等不同表現(xiàn)，部位甚至累及舌、下頜、咽部。Kenneth等報(bào)道，MTD患者最常見(jiàn)的主訴為聲嘶，83%患者主訴聲嘶，發(fā)聲疲勞26%，聲音發(fā)緊23%，發(fā)聲時(shí)咽痛17%。

體征主要包括：發(fā)聲時(shí)喉的頸部位置明顯改變、頸部靜脈怒張、頸根部脹大等。發(fā)聲時(shí)喉部觸診可發(fā)現(xiàn)舌甲間隙、環(huán)甲間隙變窄的情況。聲音聽(tīng)覺(jué)評(píng)估出現(xiàn)沙啞、氣息聲、緊張顫抖，作為輔助診斷。

喉鏡是重要的檢查手段，可以發(fā)現(xiàn)喉前庭的收縮、真聲帶出現(xiàn)閉合不嚴(yán)等情況，2014年Koufman及同事根據(jù)電子喉鏡下發(fā)聲時(shí)聲門(mén)閉合情況將MTD分為4型：1型：由于環(huán)杓后肌肌力增強(qiáng)而導(dǎo)致的聲門(mén)后部發(fā)聲時(shí)閉合不全；2型：聲門(mén)上收縮假聲帶向中線靠近；3型：聲門(mén)上前后方向收縮造成會(huì)厭杓狀軟骨方向狹窄；4型：喉腔極度的前后方向收縮或絞窄。見(jiàn)圖2-1。

發(fā)聲時(shí)喉鏡下的聲門(mén)閉合情況是診斷的重要指標(biāo)。

繼發(fā)性肌緊張性發(fā)聲障礙（secondary muscle tension dysphonia）作為喉器質(zhì)性病變（結(jié)構(gòu)性、神經(jīng)性、精神性）的代償反應(yīng)，臨床癥狀和體征類(lèi)似于原發(fā)性肌緊張性發(fā)聲障礙，喉及喉上結(jié)構(gòu)發(fā)聲時(shí)持續(xù)異常的收縮是喉鏡下的主要表現(xiàn)。

客觀聲學(xué)檢測(cè)的報(bào)道，雖然不同患者的聲學(xué)參數(shù)變異很大，但總體上講，患者的音域、各項(xiàng)微擾參數(shù)如基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）等提示發(fā)聲能力和發(fā)聲質(zhì)量的受損。Roy等1997年報(bào)道25例MTD成年女性治療后聲音質(zhì)量主觀聽(tīng)感知評(píng)估明顯改善、客觀指標(biāo)jitter、shimmer明顯降低，提示受損的發(fā)聲質(zhì)量得到改善。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科回顧性分析17名門(mén)診患者診療情況，采取嗓音矯治方法，時(shí)間1周至6個(gè)月不等，平均治療6.7周，結(jié)果jitter由治療前0.333%降為治療后0.223%，shimmer由治療前2.07%降為治療后1.40%，提示音質(zhì)治療后得到了改善。圖2-2所示治療前/ɑ/、/i/元音語(yǔ)圖，低頻及高頻區(qū)均有噪聲成分，信號(hào)周期性差，提示聲音質(zhì)量差。

圖2-3所示治療后/ɑ/、/i/元音語(yǔ)圖，可見(jiàn)嗓音矯治后患者語(yǔ)圖恢復(fù)周期性，并且共振峰能量聚集帶明顯，提示音質(zhì)、音色都得到了改善。

主要根據(jù)臨床癥狀與體征進(jìn)行診斷，如出現(xiàn)聲嘶、發(fā)聲疲勞、發(fā)聲費(fèi)力、講話(huà)時(shí)疼痛等癥狀，有嗓音誤用及濫用的病史，喉鏡下符合4種類(lèi)型的聲門(mén)閉合特征之一。體檢發(fā)現(xiàn)發(fā)音時(shí)喉的頸部位置明顯改變、頸部靜脈怒張、頸根部脹大等體征之一，聲音聽(tīng)覺(jué)評(píng)估出現(xiàn)沙啞、氣息聲、緊張顫抖，作為輔助診斷。對(duì)于嗓音矯治及按摩治療療效明顯者，可作為重要的輔助診斷。

主要是與內(nèi)收型痙攣性發(fā)聲障礙（adductor spasmodic dysphonia，ASD）、帕金森病（Parkinson disease，PD）及特發(fā)性震顫（essential tremor，ET）等神經(jīng)性疾病進(jìn)行鑒別，其中ASD聲音特點(diǎn)是語(yǔ)流中斷明顯，聲音顫抖的頻率不固定與環(huán)境、情緒有關(guān)；PD和ET是身體多部位的表現(xiàn)，比如四肢等，PD在喉的主要體征為聲門(mén)關(guān)閉不嚴(yán)，而ET表現(xiàn)為頻率固定的聲門(mén)區(qū)肌肉陣攣，嗓音矯治、喉部及周?chē)耐颇冒茨?duì)于ASD、ET的治療效果不佳也是重要的鑒別方法。

要根據(jù)主次致病因素制定綜合治療方案，總體來(lái)說(shuō)分為嗓音健康教育、嗓音矯治、喉部按摩、藥物治療，繼發(fā)性MTD主要是對(duì)原發(fā)器質(zhì)性疾病的治療，包括手術(shù)等手段。

嗓音矯治方法種類(lèi)較多，主要目標(biāo)是糾正不恰當(dāng)?shù)陌l(fā)聲方法。Aaron等學(xué)者采用共鳴發(fā)聲法（resonant voice therapy）及氣流聲發(fā)聲法（flow phonation）治療38例女性及7例男性原發(fā)性MTD，95.6%的患者發(fā)音得到了改善。Christopher等采用伸展-呼氣（stretch-and-flow）矯治方法治療10例原發(fā)性MTD患者均有明顯療效。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科采用綜合嗓音矯治方法（嗓音健康宣教基礎(chǔ)上，采用頸肩放松+腹式呼吸訓(xùn)練+“丹田氣”發(fā)聲）治療17例原發(fā)性肌緊張性發(fā)聲障礙患者，平均6.7周時(shí)間，患者jitter、shimmer指標(biāo)明顯降低，喉鏡顯示聲門(mén)上異常收縮明顯減輕。

也是一種有效的治療手段，Kristiane等學(xué)者介紹了對(duì)10例患者采用腹式呼吸支持的發(fā)聲及喉部肌肉按摩兩種方法的療效比較，結(jié)果喉部肌肉按摩法的療效優(yōu)于單純呼吸模式發(fā)聲方法。國(guó)內(nèi)學(xué)者有報(bào)道以傳統(tǒng)中醫(yī)針灸及推拿方法治療該病，18例患者均療效滿(mǎn)意。

對(duì)于一些MTD潛在的致病因素如反流性咽喉炎、呼吸道感染、變態(tài)反應(yīng)、鼻竇炎等疾病，采用相應(yīng)的藥物治療手段，如規(guī)范化的質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療、抗感染治療等。

1.同原發(fā)性MTD治療方法。

2.手術(shù)治療　對(duì)于合并有器質(zhì)性嗓音疾病（如聲帶息肉），且和繼發(fā)的肌緊張性發(fā)聲狀態(tài)形成惡性循環(huán)的情況下，積極的治療方法如手術(shù)+嗓音矯治的方法就有必要了。國(guó)內(nèi)高曉葳、黃永望等報(bào)道了117例伴肌緊張性發(fā)聲障礙聲帶息肉患者的手術(shù)+嗓音矯治方案，與單純手術(shù)方案對(duì)比，術(shù)后1個(gè)月jitter和shimmer值、嗓音障礙嚴(yán)重指數(shù)（DSI）值均顯示喉顯微外科手術(shù)聯(lián)合嗓音訓(xùn)練療效明顯優(yōu)于單純手術(shù)組。

總結(jié)：肌緊張性發(fā)聲障礙在嗓音疾病譜中占據(jù)中心地位，有多種發(fā)病因素，治療也是綜合性的，其中嗓音健康教育、嗓音矯治是主要治療手段，喉、頸部的按摩也有顯著作用。繼發(fā)性MTD對(duì)于原發(fā)病的手術(shù)治療是主要治療手段，但仍需聯(lián)合嗓音矯治等非手術(shù)治療手段。對(duì)于原發(fā)性肌緊張性發(fā)聲障礙的診斷要慎重，應(yīng)積極尋找易忽略的原發(fā)致病因素，如潛在的神經(jīng)性病變。注意在診療過(guò)程中根據(jù)療效分析判斷致病原因，以此不斷修正診斷及治療方案。