開(kāi)放性氣胸（open pneumothorax）是指炮彈、爆炸物或銳器造成胸壁缺損，胸膜腔與大氣相通，空氣隨呼吸自由進(jìn)出胸膜的一種胸外傷，可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能紊亂，如不及時(shí)救治，傷員很快死亡。開(kāi)放性氣胸的病理生理變化：①胸膜腔的負(fù)壓消失，傷側(cè)肺萎縮，胸腔的壓力不平衡，使縱隔推向傷側(cè)，同時(shí)增加傷側(cè)肺壓力，嚴(yán)重影響通氣功能。②吸氣時(shí)傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高、縱隔移向傷側(cè)；呼氣時(shí)，健側(cè)負(fù)壓降低，同時(shí)傷側(cè)胸腔內(nèi)氣體從創(chuàng)口逸出，縱隔隨之向傷側(cè)移位。③吸氣時(shí)患側(cè)的氣道內(nèi)含氧低的死腔氣吸入傷側(cè)肺內(nèi)，呼氣時(shí)傷側(cè)肺從氣道內(nèi)排出部分殘氣的同時(shí)，也將不少的殘余氣體送入到傷側(cè)肺內(nèi)，形成殘余氣體在雙肺間來(lái)回流動(dòng)，嚴(yán)重影響了氣體的交換，加重了缺氧（圖2-6、圖2-7）。④胸膜腔失去了正常的負(fù)壓，同時(shí)縱隔的擺動(dòng)引起心臟大血管移位性擺動(dòng)，導(dǎo)致靜脈回心血流量減少，影響循環(huán)功能。⑤如合并有肺挫傷及胸腔內(nèi)出血使病情更加嚴(yán)重而復(fù)雜。⑥胸壁的創(chuàng)口易致感染并發(fā)膿胸。

傷者主要表現(xiàn)為煩躁不安、發(fā)紺、呼吸困難及休克。檢查時(shí)，胸壁的傷口可聽(tīng)到空氣在胸腔內(nèi)流動(dòng)引起的“嘶嘶”聲，傷側(cè)的呼吸音消失或降低，診斷多不困難。

對(duì)于胸部創(chuàng)傷性開(kāi)放性氣胸患者，急救處理（emergency management）應(yīng)立即封閉創(chuàng)口，防止外面的空氣繼續(xù)進(jìn)入胸腔，將開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。當(dāng)傷員在呼氣末時(shí)，迅速用5～6層滅菌紗布封閉創(chuàng)口，其范圍應(yīng)超過(guò)創(chuàng)緣5cm以上，紗墊敷蓋，并用繃帶加壓包扎（圖2-8），以使之保證不再漏氣。如在現(xiàn)場(chǎng)，可就近取材，用多層布料覆蓋包扎，達(dá)到密閉創(chuàng)口的目的。在轉(zhuǎn)移途中要防止敷料松動(dòng)或滑脫，警惕張力性氣胸的發(fā)生。

對(duì)胸部創(chuàng)傷的創(chuàng)口處理越早，愈合越好，可大大減少并發(fā)癥。

（1）較小的胸壁破損引起的開(kāi)放性氣胸，又無(wú)胸內(nèi)臟器損傷者，一般不需手術(shù)，局部消毒后，用無(wú)菌敷料覆蓋，可自行愈合。

（2）較大的胸壁缺損及污染較重者。

（1）吸氧，根據(jù)傷情必要時(shí)輸血，糾正呼吸循環(huán)功能紊亂。

（2）待傷員情況穩(wěn)定后，緊急氣管插管或能有效控制呼吸后，方可打開(kāi)包扎胸部創(chuàng)口的敷料進(jìn)行排查及處理，否則可能出現(xiàn)再次開(kāi)放性氣胸造成嚴(yán)重后果。

氣管插管全身麻醉，取側(cè)臥或仰臥位。

（1）沖洗創(chuàng)口，消毒皮膚，剪去失活的軟組織，清除異物和游離骨片，注意保護(hù)健康的軟組織。

（2）沖洗胸腔，常規(guī)放置胸腔閉式引流后，縫合胸壁的肌肉組織，皮下及皮膚可敞開(kāi)待二期縫合。

（3）疑有胸內(nèi)出血或臟器損傷者，可擴(kuò)大原切口進(jìn)行胸內(nèi)探查，也可根據(jù)情況另行適當(dāng)剖胸探查；如原創(chuàng)口大，縫合困難，可采取以下修補(bǔ)方法。

1）帶蒂肌瓣填塞法：可游離附近的胸壁肌來(lái)封閉創(chuàng)口，一般以骶棘肌，胸大肌最適宜，切斷一端肌束，牽至缺損邊緣，沿周圍以細(xì)絲線縫合固定，將創(chuàng)口缺損完全封閉（圖2-9）。

2）肺填塞法：麻醉醫(yī)師鼓肺膨脹后，用肺填塞胸壁的缺損，以細(xì)絲線間斷縫合，將肺固定于胸壁缺損的邊緣（圖2-10）。

3）人工代用品修補(bǔ)法：用Marect片、Goretex片或其他醫(yī)用人工編織物，裁剪至需要的大小縫于缺損邊緣。有些人工代用品，為了防止傷側(cè)胸壁大塊損傷修補(bǔ)后出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，可切除一段肋骨作為支架斜跨在修補(bǔ)處，并用鋼絲固定于上下肋骨（圖2-11）。也可用克氏針插入肋骨的兩斷端，或不銹鋼絲于缺損的上下肋繞2～3圈作為支架，由于人工紡織物抗感染能力低，一般不宜采用，特別是有嚴(yán)重感染者。

（1）徹底清除異物和骨片，保護(hù)健康的組織，止血徹底。

（2）修補(bǔ)好胸腔內(nèi)組織，如肺損傷等。

（3）選擇帶蒂且無(wú)明顯張力的肌瓣。

（4）應(yīng)用肺填塞法時(shí)應(yīng)注意選擇粗細(xì)適合的肺組織縫針線，避免損傷肺組織而漏氣。

（5）一般盡量不用人工代用品修補(bǔ)術(shù)，對(duì)于有較大的開(kāi)放性氣胸的傷口多污染嚴(yán)重，而人工代用品抗感染能力弱，會(huì)使術(shù)后感染及愈合不良的概率上升，盡量采用自體帶蒂肌瓣填塞法，其效果較好。

（1）注意胸腔閉式引流及引流物觀察。

（2）如創(chuàng)口大，應(yīng)予以全身支持，綜合治療。

（3）應(yīng)用有效的抗生素。

（4）肌注破傷風(fēng)抗毒素。

（5）鼓勵(lì)咳嗽、排痰。

（6）未作一期縫合者，術(shù)后5～7天在無(wú)感染下可縫合。