- 實用疼痛治療技術(shù)手冊
- 艾登斌 謝平 肖建民 劉慧松
- 5480字
- 2020-09-09 12:03:44
第一章 體格檢查
體格檢查是指醫(yī)師運用自己的感官及傳統(tǒng)的檢查工具獲取疾病的一般和特殊體征的檢查方法，是疾病診療的基礎(chǔ)。
體格檢查一般先進(jìn)行全身狀態(tài)的檢查，再進(jìn)行患病局部的檢查。醫(yī)師立于患者的右側(cè)，按照先健側(cè)，后患側(cè)的順序進(jìn)行檢查。
二、肩部檢查
肩部檢查要求被檢查者顯露上半身，端坐位或者立位，并且檢查的過程中，需要雙側(cè)對比。
（一）肩部的視診
主要觀察肩部的外形是否正常，兩側(cè)是否對稱，有無腫脹、肌肉萎縮、脫位或者半脫位以及肩關(guān)節(jié)的活動度是否正常。
1.常見的幾種肩關(guān)節(jié)外形異常
（1）方肩畸形提示肩關(guān)節(jié)脫位。
（2）岡上肌萎縮提示肩胛上神經(jīng)病損。
（3）三角肌萎縮提示腋神經(jīng)病損。
（4）翼狀肩提示胸長神經(jīng)病損。
（5）斜方肌平坦提示副神經(jīng)病損。
（6）鎖骨遠(yuǎn)端上翹提示肩鎖關(guān)節(jié)脫位。
2.肩關(guān)節(jié)正常的活動度
前屈：70°～90°；后伸：40°；前屈上舉：150°～170°；外展：80°～90°；外展上舉：180°；內(nèi)收：20°～40°；中立位旋轉(zhuǎn)：內(nèi)旋45°～70°，外旋40°～50°；上舉：160°～180°；并可做360°旋轉(zhuǎn)。肩關(guān)節(jié)活動受限提示肩關(guān)節(jié)粘連或肌腱攣縮。
（二）肩部觸診
肩部觸診主要是檢查肩關(guān)節(jié)周圍有無壓痛點，肌肉條索、痙攣等。
肩關(guān)節(jié)周圍常見的壓痛點：
1.喙突
喙突在鎖骨下窩，喙鎖韌帶、喙肩韌帶、喙肱韌帶以及肱二頭肌短頭、喙肱肌、胸小肌附著于喙突。這些組織病變（如發(fā)生炎癥）時，在喙突及喙肱間可有明顯的壓痛。
2.肩峰下
肩峰是肩胛岡的外側(cè)端向前、外伸展的凸起，肩峰下滑囊有炎癥時，可以出現(xiàn)明顯的壓痛。
3.肱骨大、小結(jié)節(jié)
肱骨上方的肱骨頭有兩骨性突起，被稱為大、小結(jié)節(jié)。大結(jié)節(jié)上有岡上肌，岡下肌和小圓肌附著；小結(jié)節(jié)有肩胛下肌和喙肱韌帶附著。當(dāng)這些肌肉、韌帶發(fā)生炎性病變或損傷時，肱骨大、小結(jié)節(jié)處可出現(xiàn)明顯的壓痛。
4.結(jié)節(jié)間溝
結(jié)節(jié)間溝肱骨大、小結(jié)節(jié)之間的溝，溝內(nèi)有肱二頭肌的長頭腱及其滑液鞘通過。當(dāng)滑液鞘發(fā)生炎癥時此處壓痛明顯。
5.岡下窩
岡下窩是岡下肌的起點，該肌炎癥時，岡下窩壓痛明顯，并且疼痛可以向上肢放射。
6.岡上窩
岡上肌起自岡上窩，其肌腱與岡下肌、肩胛下肌、小圓肌共同組成肩袖。并協(xié)同三角肌完成上肢外展動作，由于岡上肌活動頻繁又是肩部肌肉收縮力量的交匯點故易損傷。該肌的炎癥、損傷都使岡上窩出現(xiàn)明顯壓痛。
7.四邊孔
是肩背部的一個四邊形間隙，小圓肌和肩胛骨外緣、肩胛下肌、肩關(guān)節(jié)囊構(gòu)成其上界，大圓肌和背闊肌構(gòu)成下界，肱三頭肌長頭外側(cè)緣是其內(nèi)側(cè)界，肱骨外科頸構(gòu)成其外側(cè)界。中間有腋神經(jīng)、旋肱后動脈和靜脈穿行。當(dāng)這些肌肉有炎癥或者四邊孔綜合征時，該處壓痛明顯。
8.肩胛骨內(nèi)側(cè)緣
菱形肌止于此處，該肌炎癥損傷時，該處壓痛明顯。
（三）肩部的特殊檢查
1.搭肩試驗（圖1-3-7）被檢查者坐位或站立位，肘關(guān)節(jié)屈曲，將手搭于對側(cè)肩部，若肘部能貼近胸壁為正常，若能搭于對側(cè)肩部，但肘部不能貼近胸壁，或肘部能貼近胸壁，但手不能搭于對側(cè)肩部，為陽性，是肩關(guān)節(jié)脫位的表現(xiàn)。
圖1-3-7 搭肩試驗
2.直尺試驗 檢查者將一根直尺一端置于被檢查者上臂外側(cè)肱骨外上髁部，然后把直尺貼近上臂皮膚，若另一端貼于大結(jié)節(jié)為正常，若不能靠近大結(jié)節(jié)，反而靠近肩峰為陽性。提示有肱骨頭向內(nèi)脫位。
3.肩三角試驗 肩峰、喙突、大結(jié)節(jié)組成三角形的三個頂點，肩關(guān)節(jié)脫位或者肩峰骨折時，大結(jié)節(jié)位置變動，故所在三角形變形，而肱骨外科頸骨折時，則三角關(guān)系無明顯變化。
4.摸背試驗（圖1-3-8）檢查時囑被檢查者上肢后伸，手指尖向背部對側(cè)肩胛骨觸摸，正常時可觸及肩胛下角以上，若觸摸不到，提示肱二頭肌長頭腱鞘炎。
5.肩關(guān)節(jié)外展試驗 被檢查者站立，檢查者站于其前側(cè)方，使其上肢外展直至上舉過頭頂，檢查者注意有無疼痛出現(xiàn)及疼痛時的外展角度。疼痛的角度不同臨床意義不同：①剛開始外展即有疼痛，可見于肱骨骨折、鎖骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)炎等；②開始外展時不痛，但外展越接近90°位越痛，提示肩關(guān)節(jié)粘連；③從外展到上舉的中間一段（60°～120°），出現(xiàn)疼痛，即出現(xiàn)“疼痛弧”，小于此角度或大于此范圍均不痛，是三角肌下滑囊炎或肩峰下滑囊炎的表現(xiàn)；④被檢查者能主動外展，但無力繼續(xù)上舉，提示斜方肌癱瘓或上臂叢神經(jīng)麻痹；⑤被檢查者能主動外展，但幅度小于40°，而檢查者將其上臂被動外展至40°以上，則被檢查者又能自己繼續(xù)完成主動外展動作，是岡上肌完全斷裂的表現(xiàn)；⑥被檢查者不能主動外展，被動外展超過90°以上時，肩峰處有疼痛，可能有肩峰骨折。
圖1-3-8 摸背試驗
6.落臂試驗 被檢查者站立，將一側(cè)上肢被動外展至90°，而后放松并囑其緩慢放下，若出現(xiàn)肢體突然直落于體側(cè)，而不能緩慢放下，為陽性。提示肩袖損傷或?qū)霞‰煅住?
7.肱二頭肌長頭緊張試驗又稱亞加森（Yargason）征，囑被檢查者屈曲肘關(guān)節(jié)，前臂外旋或讓被檢查者抗阻力地屈肘及前臂旋后，若肱二頭肌長頭腱結(jié)節(jié)間溝處出現(xiàn)疼痛為陽性，說明有肱二頭肌長頭腱鞘炎。
8.布萊恩特征 被檢查者端坐，檢查者觀察其兩腋部皺襞位置的高低，若一側(cè)皺襞低于對側(cè)，即為陽性。見于肩關(guān)節(jié)脫位。
9.道巴恩（Dawbarn）征 囑被檢查者上臂貼近胸壁側(cè)面，若肩峰前緣下方出現(xiàn)壓痛，再將上臂外展，則壓痛消失，為陽性。是急性肩峰下滑囊炎的表現(xiàn)。
10.前屈上舉試驗 囑被檢查者屈肘90°，檢查者以手扶其前臂，使其肩關(guān)節(jié)前屈、上舉，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)痛為陽性。見于肩峰下滑囊炎、岡上肌腱鞘炎。
11.撞擊試驗 檢查者一手固定于肩胛骨，防止旋轉(zhuǎn)，另一手抬起被檢查者上肢，使其做前屈及外展動作（即使肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊），出現(xiàn)疼痛為陽性。提示岡上肌肌腱炎。
12.梳頭試驗 梳頭的動作需要肩關(guān)節(jié)前屈、外展和外旋。梳頭時若出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、運動受限或不能進(jìn)行，為陽性。見于肩關(guān)節(jié)周圍炎、腋神經(jīng)麻痹等疾患。
13.臂外展外旋試驗 被檢查者上肢外展90°，然后外旋，若該側(cè)橈動脈脈搏減弱或消失，同時血壓降低，為陽性。是肋鎖綜合征的表現(xiàn)。
14.頂壓研磨試驗 被檢查者取仰臥位，上肢外展至60°，屈肘90°，檢查者雙手扶住該上肢，以腹部頂住其肘部，用力將上肢向肩部頂壓，同時雙手旋轉(zhuǎn)上臂做研磨動作，如肩部有疼痛則為陽性。提示肩峰下滑囊炎。
三、肘部檢查
（一）肘部視診
肘部的視診主要觀察肘部是否有畸形、腫脹、皮膚顏色變化、瘢痕等。
1.提攜角
正常時上臂和前臂的軸線不在同一條直線上，上臂軸與前臂軸的延長線相交形成一向外開放的鈍角，約165°～170°，其補角為10°～15°，即提攜角。提攜角在0°～10°之間時為直肘，小于0°為肘內(nèi)翻，大于20°為肘外翻。這三種情況均屬肘畸形。
2.肘后三角
肘關(guān)節(jié)屈曲呈直角時，肱骨內(nèi)、外上髁和尺骨鷹嘴三點構(gòu)成等腰三角形，稱肘后三角。當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直時，上述三點變成一條直線。肘關(guān)節(jié)脫位或肱骨內(nèi)、外上髁骨折時，三點的等腰關(guān)系發(fā)生改變。但肱骨其他部位的骨折，不會影響他們的三角和直線關(guān)系。
3.肘關(guān)節(jié)的活動度 （1）屈伸
屈曲：大約135°～150°；伸展：正常為0°，很多人伸肘至0°后還能再伸一些，叫做過伸，大約10°～15°。
（2）旋轉(zhuǎn)：
上臂緊貼在身體兩側(cè)，屈肘成90°，手握拳豎起大拇指，大拇指正好指向上，就是0°位。旋前：就是旋轉(zhuǎn)小臂讓手心向下，大概80～90°，旋后：和旋前相反方向旋轉(zhuǎn)，讓手心向上就是旋后，大約80～90°。
（二）肘部的觸診
肘部的觸診主要是檢查肘部的壓痛點，觸診肘后三角是否正常，有無關(guān)節(jié)脫位等。
肘部常見的壓痛點：
1.肱骨內(nèi)上髁
肱骨下端的內(nèi)側(cè)突起，是前臂屈肌群的起點，當(dāng)肌肉慢性勞損或者炎癥（如肱骨內(nèi)上髁炎）時，該處有明顯壓痛。
2.肱骨內(nèi)上髁上線
是肱骨內(nèi)上髁上方的一短小骨嵴，其表面的小突起可以刺激正中神經(jīng)，引起正中神經(jīng)的壓迫癥狀。
3.肱骨外上髁
肱骨的下端外側(cè)的突起，是前臂伸肌群的起點，發(fā)生炎癥時，該處壓痛明顯，常見于肱骨外上髁炎，又稱網(wǎng)球肘。
4.橈骨頭
上臂外展且肘關(guān)節(jié)屈曲90°時，肱骨外上髁下方可見一個明顯的凹陷。橈骨頭就位于此凹陷的深部。在橈骨頭區(qū)域內(nèi)或周圍有壓痛，表明橈骨頭可能有滑膜炎或骨關(guān)節(jié)炎。
5.尺骨鷹嘴
是尺骨上端膨大的凸起，覆蓋有滑囊、肱三頭肌腱和腱膜。當(dāng)肱三頭肌勞損或發(fā)生鷹嘴突滑囊炎時，該處壓痛明顯。
6.尺神經(jīng)溝
是肱骨內(nèi)側(cè)髁與肱骨滑車最高點之間的連線下方的半骨性管道，有尺神經(jīng)經(jīng)過，當(dāng)發(fā)生尺神經(jīng)炎或復(fù)發(fā)性尺神經(jīng)脫位時，該處常有明顯壓痛。
（三）肘部的特殊檢查 1.伸肌緊張試驗
檢查者一手握住被檢查者肘部，屈肘90°，前臂旋前位，掌心向下半握拳，另一手握住其手背部使之被動屈腕，然后于其手背部施加阻力，囑被檢查者伸腕，若肱骨外上髁處出現(xiàn)疼痛則為陽性，表明有肱骨外上髁炎。
2.伸肘試驗
被檢查者取坐位或站立，手掌放在頭頂上，然后主動伸肘，若不能主動伸肘或伸肘時臂叢處出現(xiàn)疼痛，為陽性，可能為肘關(guān)節(jié)后脫位、鷹嘴骨折、橈骨頭半脫位、臂叢神經(jīng)炎或腦膜炎。
3.密勒 （Mill）征
囑被檢查者伸直肘關(guān)節(jié)、屈曲腕部，同時將前臂旋前，如果肱骨外上髁部出現(xiàn)疼痛即為陽性，提示肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）可能性大。
4.屈肌緊張試驗
讓被檢查者握住檢查者的手指（示指至小指），用力伸腕握拳，檢查者手指與其對抗，如出現(xiàn)肱骨內(nèi)上髁部疼痛即為陽性，多見于肱骨內(nèi)上髁炎。
5.橈骨頭試驗
被檢查者屈肘90°，檢查者一手握住其的手臂，另一只手從其肱骨外上髁向下觸診其下方的凹陷，并輕輕地將前臂旋前旋后，如果橈骨頭旋轉(zhuǎn)受限或者向外旋出，為陽性。
6.肘關(guān)節(jié)外翻擠壓試驗
被檢查者肘關(guān)節(jié)伸直位，檢查者一手抵住肘關(guān)節(jié)外側(cè)，一手握其腕部，使肘關(guān)節(jié)被動外翻，若出現(xiàn)疼痛，則為陽性，提示橈骨頭骨折。
四、腕和手檢查
（一）腕和手的視診
主要觀察腕、手部有無畸形，腫脹，各關(guān)節(jié)的活動度，指甲的形狀和顏色等。
1.常見的手和腕部畸形 （1）腕部餐叉樣及槍刺狀畸形：
即Colles骨折，是橈骨下端骨折并骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位的一種典型畸形。從側(cè)面看患部呈餐叉樣外觀，故稱“餐叉樣畸形”，而正面觀則呈“槍刺狀畸形”。
（2）垂腕：
伸腕肌腱斷裂或者橈神經(jīng)損傷導(dǎo)致前臂伸肌麻痹，不能主動伸腕，形成腕下垂。
（3）爪形手：
是掌指關(guān)節(jié)過伸，近端指間關(guān)節(jié)屈曲的一種畸形，常因前臂缺血性肌攣縮所致，也可由尺神經(jīng)損傷所致，如果尺神經(jīng)損傷，則可同時出現(xiàn)指間關(guān)節(jié)半屈曲，環(huán)指、小指不能向中間靠攏，小魚際肌萎縮。
（4）鏟形手：
手掌部的兩個橫弓消失，掌心變?yōu)楸馄降囊环N畸形，為大、小魚際肌萎縮所致，多由正中神經(jīng)和尺神經(jīng)合并損傷所致。
（5）錘狀指：
指伸肌腱在止點處發(fā)生撕脫或其附近斷裂，或骨折，引起遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲，不能主動伸指，形成錘狀。
（6）多指畸形：
為先天畸形，多發(fā)生在拇指橈側(cè)，其次發(fā)生在小指尺側(cè)。
（7）并指畸形：
多屬先天性畸形，也可由損傷、燒傷后處理不當(dāng)引起。
（8）缺指畸形：
可為先天性，也可為外因造成。
（9）巨指畸形：
為先天性畸形，原因不明。患指過度生長粗大，可發(fā)生于一個手指或幾個手指。
（10）短指畸形：
為先天性畸形。其掌骨、指骨數(shù)目不缺少，只是短小。可為縱排或橫排一列或數(shù)列的指骨或掌骨短小。
2.手部常見的肌肉萎縮 （1）魚際肌萎縮：
正中神經(jīng)損傷、肌肉麻痹或腕管綜合征使正中神經(jīng)長期受壓所致。魚際處創(chuàng)傷，造成正中神經(jīng)運動支損傷，也可引起魚際肌萎縮。
（2）小魚際肌萎縮：
尺神經(jīng)損傷或在尺神經(jīng)溝處長期受壓，或尺神經(jīng)炎，均可造成小魚際肌萎縮。
（3）骨間肌萎縮：
掌側(cè)骨間肌萎縮因解剖位置關(guān)系，臨床表現(xiàn)不明顯，而背側(cè)骨間肌萎縮可清楚看到。
3.手腕部正常的活動度
腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的運動，都以中立位0°為起點，其運動的幅度即為運動度數(shù)。
（1）伸腕運動：
被檢查者屈肘90°，前臂旋前位，掌心向下，作伸腕運動，正常可達(dá)60°～70°。
（2）屈腕運動：
體位同伸腕運動，作屈腕運動，正常屈腕可達(dá)60°。
（3）腕橈偏運動：
體位同伸腕運動，手向橈側(cè)作橈偏運動，正常可達(dá)30°。
（4）腕尺偏運動：
體位同伸腕運動，手向尺側(cè)作尺偏運動，正常可達(dá)40°。
（5）伸指運動：
體位同伸腕運動，掌指關(guān)節(jié)伸直位0°，可過伸15°～25°。近端指間關(guān)節(jié)與遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)達(dá)到伸直位0°。
（6）屈指運動：
掌指關(guān)節(jié)的屈曲正常可達(dá)80°～90°。近端指間關(guān)節(jié)屈曲，正常可達(dá)90°～100°，遠(yuǎn)端指間正常可達(dá)60°～90°。
（7）手指外展：
將手指伸直，并分別以中指為軸線作示指、環(huán)指、小指分開動作，即手指外展，正常可達(dá)20°。
（8）拇指背伸：
拇指向橈側(cè)外展，拇指與示指之間的夾角可達(dá)50°，即為拇指背伸的運動度數(shù)。
（9）拇指屈曲：
掌心向上，拇指橫過手掌，拇指端可觸及小指基底，拇指掌指關(guān)節(jié)屈曲正常可達(dá)50°。
（10）拇指對掌：
先伸直手，然后向各指端作對掌運動，正常時拇指端可觸及其他各手指指端。
（二）腕部的觸診
腕部觸診主要是檢查腕部的壓痛點。
1.橈骨莖突
橈骨莖突部有拇短伸肌和拇長展肌腱鞘，且此部位活動頻繁，容易形成腱鞘炎，此外橈骨莖突骨折，此處也可有明顯壓痛。
2.手舟骨
壓痛多見于手舟骨骨折或者壞死。
3.示、中、環(huán)指腱鞘
腱鞘炎時，相應(yīng)的腱鞘處壓痛明顯。
（三）腕、手部的特殊檢查
1.握拳試驗 檢查時囑被檢查者屈肘90°，前臂中立位握拳，并將拇指握在掌心中，檢查者一手握住前臂遠(yuǎn)端，另一手握住其手部使腕關(guān)節(jié)向尺側(cè)屈腕，若橈骨莖突部出現(xiàn)劇烈疼痛，為陽性。見于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。
2.指淺屈肌試驗 檢查者將被檢查者的手指固定于伸直位，然后囑其屈曲近端指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲，表明該肌腱有斷裂或缺如。
3.指深屈肌試驗 將被檢查者掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)固定在伸直位，然后讓其屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲，表明該肌腱可能有斷裂或該肌肉的支配神經(jīng)發(fā)生障礙。
4.壓脈試驗又稱愛倫（Allen）試驗，檢查者同時緊壓被檢查者腕部的橈動脈、尺動脈，囑受檢者快速握拳數(shù)次后松開拳頭，其手掌部由于血供被阻斷變得蒼白，然后繼續(xù)壓迫橈動脈，松開尺動脈，如果在5秒內(nèi)手掌不能恢復(fù)紅潤，則為該試驗陽性。此試驗主要用于檢查手部尺動脈血液供應(yīng)是否充分。