- 老年常見疾病實驗室診斷及檢驗路徑
- 趙昕
- 5730字
- 2020-09-09 12:04:24
第五節 老年尿路感染
一、疾病概況
（一）老年尿路感染的定義
尿路感染（urinary tract infection，UTI）簡稱尿感，是指病原體在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。根據發生部位可分為上尿路感染和下尿路感染，前者指腎盂腎炎，后者主要指膀胱炎。腎盂腎炎和膀胱炎又有急性和慢性之分。根據有無尿路功能和結構的異常，可分為復雜性和非復雜性尿路感染，復雜性尿感是指伴有尿路引流不暢、結石、畸形、膀胱輸尿管反流等結構或功能的異常，或在慢性腎實質性疾病基礎上發生的尿路感染，不伴有上述情況者成為非復雜性尿感。
多種病原體如細菌、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲、病毒等均可引起尿感。總體來說，男性尿路感染的發病率遠低于女性，約為1：8。尿路感染的臨床癥狀較為復雜，可表現為急、慢性腎盂腎炎，急、慢性膀胱炎，無癥狀性菌尿，少數反復發作或遷延不愈，最終導致腎衰竭。
（二）老年尿路感染的流行病學調查
尿路感染可發生在從嬰兒到老年的各個年齡段，且其發病率隨著年齡的增長而明顯增加。在老年人中，尿路感染的發病率僅次于呼吸道感染，居于第二位。60歲以上女性尿路感染的發生率高達10%～12%，多為無癥狀性菌尿。成年男性，除非存在易感因素，一般極少發生尿路感染，直到50歲以后因前列腺肥大的發生率高，才有較高的尿路感染發生率，約為7%。老年尿路感染中，上尿路感染者占74.2%。
（三）老年尿路感染的特點 1.病因
老年尿路感染的病原體主要為細菌，以大腸埃希菌為最多，其次為變形桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌等其他革蘭陰性桿菌。近年來革蘭陽性球菌（如葡萄球菌、腸球菌等）導致老年尿路感染的比例明顯增加。在泌尿系統存在結構或功能異常的老年人中，真菌（以白色念珠菌為主）或L型細菌的感染有所增加。而體質衰弱或長期臥床的老年患者還因各種非尿路致病菌或條件致病菌引起嚴重的尿路感染。
2.易患因素 （1）尿路梗阻或膀胱排空不全：
是老年人尿路感染常見的重要原因，有尿道狹窄（器械檢查或手術引起）、尿路結石、膀胱碰觸、尿道脫出、骨盆肌肉松弛引起的子宮脫垂、前列腺增生、膀胱憩室、膀胱腫瘤、膀胱收縮功能減退等，導致排尿時不能將膀胱內的尿液排盡，殘余尿量增多，膀胱不能閉合，有利于膀胱內細菌的生長繁殖。60歲以上男性，前列腺增生者達90%。因前列腺增生引起的膀胱殘余尿量增多或尿潴留，是老年男性尿感的最常見原因。老年人易患尿路結石，尿路結石不僅導致尿路梗阻，影響尿液的機械性沖洗效應，而且結石上附著的細菌常常難以根除，導致尿感的反復發作。同時老年患者腦血管意外、脊髓病變或糖尿病晚期的神經病變發生率明顯增加，這些神經系統病變所致的膀胱功能障礙，均可引起尿潴留，膀胱內壓增高，甚至可使含菌尿液沿輸尿管反流至腎盂腎盞及腎實質，導致腎盂腎炎。
（2）膀胱黏膜天然防御機制減退：
老年人尿路黏膜發生退行性變，同時骨盆肌肉松弛，習慣性便秘等，可進一步加劇局部黏膜的不良血液循環，使得黏多糖、有機酸、分泌型IgA和硫酸氨基多糖等抗菌物質分泌減少，同時局部吞噬細胞活力下降，抗菌能力明顯降低，故易發生尿路感染。
（3）腎髓質缺血：
老年人普遍存在腎動脈硬化，腎血流量減少，局部微循環較差，血液中滅菌物質到達腎髓質減少，增加了腎髓質對細菌的易感性。
（4）雌激素水平下降：
在老年女性患者，絕經后由于雌激素水平下降，陰道內pH上升，導致陰道內正常菌群減少，陰道主要被腸道細菌尤其是大腸埃希菌寄居，大大增加了老年女性尿路感染的發生率。
（5）前列腺肥大：
在老年男性患者，前列腺肥大除了導致膀胱流出道梗阻外，同時前列腺液分泌減少，其中鋅含量較青壯年較低，導致前列腺液的抗菌能力減弱，增加了尿路感染的發生率。
（6）其他：
老年患者機體免疫功能下降，細胞免疫和體液免疫均隨年齡增長而逐漸減退；高血壓、糖尿病、晚期腫瘤、骨折導致長期臥床等慢性基礎疾病增多，均為老年尿感的易感因素。
3.臨床表現 （1）膀胱炎：
即通常所指的下尿路感染。其主要表現是膀胱刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛，膀胱區可有不適感。一般無明顯全身癥狀，少數可有低熱、腰痛、白細胞尿，偶有血尿，血白細胞計數通常不增高。在成年尿路感染中，此類型最為常見，其致病菌多為大腸埃希菌。
（2）腎盂腎炎 1）急性腎盂腎炎：
臨床表現與感染程度有關，通常起病較急。①全身癥狀：發熱、寒戰、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38℃以上，多為弛張熱。②泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛。部分患者下尿路癥狀不典型或缺如。③體格檢查：除發熱、心動過速和全身肌肉壓痛外，還可發現一側或兩側肋脊角或輸尿管點壓痛或腎區叩擊痛。
2）慢性腎盂腎炎：
臨床表現復雜，全身及泌尿系統局部表現均可不典型。一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管受損功能表現，如夜尿增多、低比重尿等。
（3）無癥狀細菌尿：
是指患者有真性細菌尿，而無尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿感演變而來或無急性尿路感染病史。致病菌多為大腸埃希菌，患者可長期無癥狀，尿常規可無明顯異常，但尿培養有真性菌尿，也可在病程中出現急性尿路感染癥狀。
老年患者尿路感染的臨床表現多不典型，容易誤診或漏診。其特點有以下幾點：
1）癥狀不典型：
有明顯尿路刺激征者占35%左右，而相當一部分患者僅是以腰骶部、下腹部不適、血尿或發熱等就診。由于臨床癥狀不典型，容易忽略而延誤診斷。患者常因未能及時就診，使病程遷延并慢性化。
2）多為復雜性尿路感染：
老年患者尿路感染中，復雜感染者占63%，其中以前列腺疾病占首位，占男性尿路感染的36.4%，然后依次是糖尿病、尿路結石、導尿或留置導尿管、膀胱輸尿管反流等。
3）病情較為嚴重：
老年尿路感染患者并發菌血癥、敗血癥的危險傾向較其他年齡組高。尿路感染中的嚴重類型，如氣腫性及黃色肉芽腫性腎盂腎炎、腎乳頭壞死等多發生于老年患者。
（4）誤診率高：
老年患者在門診診斷的“尿路感染”中，約16.7%最后診斷為腎結核及泌尿系腫瘤，其中以腫瘤誤診較多。以血尿為主伴有尿路刺激征者多易誤診，因此對于此類患者更應進一步行膀胱鏡、泌尿系CT或靜脈腎盂造影等檢查，以進一步明確診斷。腎結核多以下尿路癥狀為主要表現而患腎多無特異性癥狀，因此易被誤診，尤其一般情況下老年人結核病的發病率相對較低更易被忽略，因此，臨床上對于老年患者尿路普通細菌感染或腎結核的診斷應進行全面分析和詳細的鑒別診斷。
（5）非常規致病菌感染：
調查顯示老年人群的尿路感染致病菌較過去相比發生了一些變化，大腸埃希菌比例減少，銅綠假單胞菌、腸球菌、革蘭陽性球菌、真菌感染較其他年齡組增多。
二、實驗室診斷及鑒別診斷
（一）實驗室診斷 1.尿細菌定量培養
尿細菌定量培養的標本采集主要有三種方式：①分段收集尿液，一般采用中段尿；②導尿常用于女性患者；③恥骨上膀胱穿刺尿，最適用于新生兒和截癱患者，用此法留取的尿標本最為可靠。尿培養常采用清潔中段尿或恥骨上膀胱穿刺尿。尿標本采集后應在2小時內處理，避免污染和雜菌生長。
【參考區間】
陰性。
【臨床意義】
尿細菌定量培養是診斷尿路感染的金標準。中段尿細菌定量培養≥10 5/ml，稱為真性菌尿；尿細菌定量培養10 4～10 5/ml，為可疑陽性，需復查；如<10 4/ml，可能為污染。導尿細菌定量培養≥10 5/ml，稱為真性菌尿。膀胱穿刺尿細菌定性培養有細菌生長，即為真性菌尿。凡是發現有真性菌尿者，均可診斷為尿路感染。近年來尿感診斷標準已充分考慮到診斷的敏感性和特異性，美國感染疾病學會（IDSA）和歐洲臨床微生物學和感染疾病學會（ESCMID）規定的尿路感染細菌培養標準是：急性單純性膀胱炎清潔中段尿培養≥10 3/ml；急性單純性腎盂腎炎清潔中段尿培養≥10 4/ml。
診斷復發性尿路感染有兩條標準，尿培養陽性以及包括以下至少1條合并因素：留置導尿管、支架管或間歇性膀胱導尿；殘余尿>100ml；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經源性膀胱、結石和腫瘤；膀胱輸尿管反流或其他功能異常；尿流改道；化療或放療損傷尿路上皮；圍手術或術后尿路感染；腎功能不全、移植腎、糖尿病和免疫缺陷等。根據《尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015版）——復雜性尿路感染》，對于復雜性尿路感染，清潔中段尿培養女性≥10 5/ml、男性≥10 4/ml，或所有患者導尿留取的尿標本≥10 4/ml具有診斷價值。
無癥狀性細菌尿的診斷主要依靠尿細菌定量培養，根據2016年SEIMC指南推薦：對于女性，需要連續兩次清潔中段尿培養出相同病原菌≥10 5/ml，或者尿液細菌培養陽性同時尿液亞硝酸鹽陽性（不同標本）；對于男性，只需單次清潔中段尿培養出病原菌≥10 5/ml即可診斷；對于留置尿管或間斷性插尿管的患者，要求在過去48小時內已拔出尿管且單次尿管采集的尿液標本或清潔中段尿標本培養出病原菌≥10 5/ml才能診斷。
尿細菌定量培養可用于尿路感染的定位診斷，其中輸尿管導尿培養法是直接的定位方法。通過膀胱鏡插入輸尿管導尿，采尿做培養。其優點是診斷準確性高，且可區分是哪側腎發生了感染。但是膀胱鏡檢查屬于有創性檢查，而且操作復雜費時，不能作為臨床常規的使用方法；膀胱沖洗后尿培養法也是尿路感染的直接定位方法。與輸尿管導尿法相比，更為簡便和準確。
【評價】
上述定量結果在急性尿路感染和未曾使用抗菌藥物的病例中才有意義，在慢性病例和已使用過抗菌藥物者常常難以判斷，必須與臨床癥狀結合起來分析。另外，尿細菌定量培養可出現假陽性或假陰性結果。假陽性主要見于：①中段尿收集不規范，標本被污染；②尿標本在室溫下存放超過1小時才進行接種；③檢驗技術錯誤等。假陰性主要見于：①近7天內使用過抗生素；②尿液在膀胱內停留時間不足6小時；③收集中段尿時，消毒液混入尿標本內；④飲水過多，尿液被稀釋；⑤感染灶排菌呈間歇性等。
2.尿涂片細菌檢查
清潔中段尿沉渣涂片，革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查，計算10個視野細菌數，取其平均值。
【參考區間】
陰性。
【臨床意義】
若每個視野下可見1個或更多細菌，提示尿路感染。
【評價】
本法操作簡單、方便，檢出率達80%～90%，可初步確定是桿菌或球菌、是革蘭陽性菌還是革蘭陰性菌，對及時選擇有效抗生素具有重要參考價值。但是該檢查受條件限制，誤差大，難以標準化，準確度和重復性差，有研究顯示只有當尿液中細菌濃度達到≥10 5/ml時，才有較高的敏感度，而在10 3/ml以下時，通常檢測不到。
3.尿白細胞排泄率
準確留取3小時尿液，立即進行尿白細胞計數，所得白細胞數按每小時折算。
【參考區間】
正常人白細胞計數<2×10 5/h。
【臨床意義】
白細胞計數>3×10 5/h為陽性，介于（2～3）×10 5/h為可疑。尿路感染患者常有尿白細胞排泄率升高。
4.尿液白細胞顯微鏡檢查
健康人尿液中的白細胞主要是中性粒細胞，也可出現淋巴細胞、單核細胞及嗜酸性粒細胞。尿液中性粒細胞呈圓球形，直徑10～14μm，不染色時細胞核較模糊，胞質內顆粒清晰可見，無明顯退變，常分散存在，外形完整。
【參考區間】
離心直接涂片法0～5個/HP。
【臨床意義】
膿細胞是在炎癥過程中被破壞、變性或壞死的中性粒細胞。其外形多變，不規則，胞質內充滿顆粒，胞核模糊不清，常聚集成團，邊界不清。尿液白細胞>5個/HP，稱為鏡下膿尿。尿液中含大量白細胞，呈乳白色，甚至出現塊狀，成為肉眼膿尿。尿液中性粒細胞增多常見于尿路感染，在女性也可見于被女性生殖系統炎癥分泌物污染。
在低滲尿中，中性粒細胞胞質內顆粒呈布朗運動，在油鏡下可見灰藍色發光現象，運動似星狀閃光，稱為閃光細胞，多見于急性腎盂腎炎、膀胱炎。
5.尿液紅細胞顯微鏡檢查
新鮮尿液中紅細胞形態對于鑒別腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿有重要價值。如尿液外觀未見紅色，離心尿液鏡下紅細胞>3個/HP，稱為鏡下血尿。血尿可分為以下三種類型：①均一性紅細胞血尿：多為非腎小球性血尿，大部分紅細胞為正常紅細胞或單一形態紅細胞；紅細胞外觀及大小正常，呈雙凹圓盤形，細胞膜完整；②非均一性血尿：多為腎小球性血尿，尿液中畸形紅細胞的類型（>70%）在2種以上；表現為紅細胞大小改變、形態異常和紅細胞內血紅蛋白分布及含量變化；③混合型血尿：尿液中出現均一性和非均一性兩種紅細胞時稱為混合型血尿。
【參考區間】
離心直接涂片法0～3個/HP。
【臨床意義】
部分尿路感染者有鏡下血尿，尿沉渣鏡檢紅細胞數多在3～10個/HP，呈均一性紅細胞尿。極少數急性膀胱炎患者可出現肉眼血尿。
6.尿沉渣白細胞管型顯微鏡檢查
管型基質中含有白細胞且其含量占管型面積的1/3以上者稱為白細胞管型，白細胞管型內多為退化變性或壞死的白細胞。白細胞雖呈球形，但重疊聚集成塊狀，在形態上與上皮細胞管型不易區分，但白細胞管型過氧化物酶染色呈陽性。
【參考區間】
陰性。
【臨床意義】
白細胞管型常提示腎實質有感染，可用于尿路感染的定位診斷，發現白細胞管型是腎盂腎炎的有力證據，但需排除間質性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病。白細胞管型中在尿路感染時是中性粒細胞，但在腎移植排斥反應時可見淋巴細胞。
7.尿液白細胞酯酶試驗
尿液白細胞酯酶試驗是尿液化學檢查組合項目之一，中性粒細胞胞質中含有特異性酯酶，能使試驗中吲哚酚酯產生吲哚酚，吲哚酚與重氮鹽形成紫紅色縮合物，其呈色深淺與中性粒細胞的多少成正比。
【參考區間】
陰性。
【臨床意義】
用于診斷尿路感染，腎移植后發生排斥反應時，尿液中以淋巴細胞為主，白細胞酯酶呈陰性。
8.尿液亞硝酸鹽試驗
大腸埃希菌等革蘭陰性細菌可使尿內硝酸鹽還原為亞硝酸鹽。目前，尿液亞硝酸鹽試驗常作為尿液化學檢查組合項目之一。主要用于尿路感染的快速篩檢。
【參考區間】
陰性。
【臨床意義】
尿路感染時，致病菌大多數含有硝酸還原酶，可以將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽。亞硝酸鹽試驗與大腸埃希菌感染的相關性高，陽性結果常表示有細菌感染，但其陽性程度不與細菌數量成正比。
【評價】
試驗應滿足致病菌含硝酸鹽還原酶、體內有適量硝酸鹽存在、尿液在膀胱內有足夠的停留時間（>4h）等條件，否則易出現假陰性，但亞硝酸鹽也可能是尿標本放置過久或污染造成的假陽性。有研究報道亞硝酸鹽試驗診斷尿路感染的敏感度是40%～60%，特異度是85%～98%，可作為尿路感染的過篩試驗。尿液亞硝酸鹽的影響因素較多，陰性結果不能排除菌尿的可能，陽性結果也不能完全肯定為尿路感染，結果解釋需要與尿液白細胞酯酶試驗、尿液白細胞顯微鏡檢查結果相結合。
（二）鑒別診斷 1.尿道綜合征
常見于婦女，患者有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性菌尿。如患者同時有尿白細胞增多，但尿液普通細菌培養陰性時，應重點排除尿路結核分枝桿菌、真菌及厭氧菌感染。此外，還應注意排除衣原體或支原體感染的可能。
2.腎結核
本病膀胱刺激征更為明顯，一般抗生素治療無效，尿沉渣可找到抗酸桿菌，尿培養結核分枝桿菌陽性，而普通細菌培養為陰性。但要注意腎結核常可能與尿路感染并存，尿路感染經抗生素治療后，仍殘留有尿路感染癥狀或尿沉渣異常者，應高度注意腎結核的可能性。
三、檢驗路徑
明確尿路感染診斷的檢驗路徑——確診路徑（圖3-7）
圖3-7 尿路感染診斷的檢驗路徑
（逄 璐 李海霞）