腎臟疾病通常表現(xiàn)為腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常并對個體健康有影響，疾病可能突然發(fā)生，最終被治愈或發(fā)展成為慢性疾病。

腎臟疾病在早期階段通常無明顯癥狀，多為評估共存疾病的期間被檢測出，并可能是可逆的。迅速進展的腎臟疾病可能在幾個月內(nèi)導致腎衰竭，但大多數(shù)疾病的發(fā)展會發(fā)生于數(shù)十年中，并且有部分患者在多年隨訪期間沒有進展。

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是一種影響腎臟結(jié)構(gòu)和功能的異質(zhì)性疾病，其臨床表現(xiàn)可變，部分與病因、嚴重程度和進展速度有關(guān)。CKD的定義基于腎臟結(jié)構(gòu)異常，出現(xiàn)蛋白尿和（或）腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）小于60ml/（min·1.73m ²），并持續(xù)3個月以上（表3-7）。腎衰竭被認為是CKD的最嚴重結(jié)果，通常由于腎功能下降的并發(fā)癥所導致，嚴重時需要通過透析或移植進行治療。

近年來，全球范圍內(nèi)老年人的比例正在上升。據(jù)WHO統(tǒng)計，到2050年，60歲以上的人口預計將從11%翻倍至22%。我國2010年的全國人口普查數(shù)據(jù)表明，中國60歲以上人口已達1.77億，人口老齡化對醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生體系影響重大。

CKD以健康結(jié)局差和高昂的醫(yī)療費用為特征，在老年人群中非常普遍。美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查研究（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）的結(jié)果顯示，在整體人口CKD患病率為13%的情況下，年齡大于65歲人群的患病率為38%，年齡大于70歲人群中有超過三分之一的人患有中危CKD；據(jù)美國腎臟數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)（U.S.Renal Data System，USRDS）統(tǒng)計，CKD已影響30%的70歲以上老年人及50%的80歲以上老年人的身體健康。而在我國，根據(jù)全國28個省450個城市及農(nóng)村社區(qū)45歲及以上中老年人群的調(diào)查研究數(shù)據(jù)所述，45歲及以上中老年人群CKD的患病率為11.5%，60至79歲老年人群CKD患病率為16.3%，而80歲及以上高齡老年人CKD患病率可高達64.1%。并且，近年來我國發(fā)達地區(qū)新接受透析治療者近半數(shù)為老年人，老年人已經(jīng)成為終末期腎臟疾病（end-stage renal disease，ESRD）的主要人群。

目前，老年人中CKD患病率顯著高于成年人。因此，糾正危險因素、降低老年人CKD發(fā)病率、延緩老年CKD進展至ESRD、提高老年人治療有效率是今后CKD防治工作的重要任務。

GFR的下降與白蛋白尿的增加是CKD患者死亡風險增加的重要因素。正常人的腎功能隨著年齡的增長而逐漸減退，老年人群也會出現(xiàn)腎功能逐漸減退這一生理現(xiàn)象。并且，老年人GFR在一定范圍內(nèi)的下降與衰老相關(guān)，但并不一定都存在腎臟的病理性損傷。因此，當臨床評估腎功能、診斷CKD以及劃分CKD分期時，應充分考慮到老年人群的特殊性。

腎臟是易受機體衰老的影響而發(fā)生結(jié)構(gòu)與功能改變的重要器官，CKD的患病率隨年齡而增加，老年人患CKD的風險顯著高于中青年人。老年人成為CKD高發(fā)人群的原因主要包括內(nèi)外兩種因素：

內(nèi)在因素與機體的衰老、腎臟的結(jié)構(gòu)和功能隨之改變有關(guān)。老年人的腎臟由于結(jié)構(gòu)改變、功能減退，以及對各類應激因素易感而發(fā)生損傷。老年人群的急性損傷難于完全修復，老年急性腎損傷僅有約三分之一患者的腎功能能夠完全恢復。并且，老年腎臟急性損傷逐漸累積和遷延，將進一步向慢性化轉(zhuǎn)變，導致老年人患有CKD的風險明顯升高。

外在的因素則與多種疾病狀態(tài)及藥物治療、環(huán)境等相關(guān)。老年人通常患有多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、尿路梗阻、心力衰竭、高尿酸血癥等，使得老年人在更多情況下接受藥物治療（如降壓藥、利尿藥、造影劑、抗生素、非甾體類消炎藥）與手術(shù)治療，而藥物或者手術(shù)操作則進一步增加了老年腎臟損傷發(fā)生的風險。

與CKD相關(guān)的合并癥包括動脈粥樣硬化性心血管疾病、充血性心力衰竭等，高血壓、糖尿病及認知障礙也存在于老年人群中。老年人的CKD很少發(fā)生在無其他慢性合并癥的情況下，并且這些病癥的發(fā)病率以及合并癥的總體負擔對于老年CKD患者而言會遠高于年輕患者。

通過對CKD患者進行腎活檢的，針對患者腎臟病理類型的構(gòu)成主要可分為：

（1）原發(fā)性腎小球疾病主要包括：IgA腎病，系膜增生性腎小球腎炎，膜性腎病，增生硬化性腎小球腎炎。

（2）繼發(fā)性腎臟疾病主要包括：狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、紫癜性腎炎、高血壓腎損害。

（3）慢性腎小管-間質(zhì)損害

血尿，蛋白尿，水腫，血壓高，腎臟功能減退，可能伴有貧血癥狀。

老年CKD患者通常合并多種基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化性心血管疾病、充血性心力衰竭、尿路梗阻等），進而形成高血壓腎病、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥，造成繼發(fā)性腎臟損害。

1.血肌酐檢測詳見本章第一節(jié)。

2.腎清除率試驗詳見本章第一節(jié)。

3.尿白蛋白肌酐比詳見本章第一節(jié)。

4.血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C檢測詳見本章第一節(jié)。

5.血尿素檢測　血清尿素是人體蛋白質(zhì)代謝的終產(chǎn)物，主要經(jīng)腎小球濾過從腎臟排出，有近50%被近曲小管重吸收。

【參考區(qū)間】

男（20～59歲）：3.1～8.0mmol/L；男（60～79歲）：3.6～9.5mmol/L；

女（20～59歲）：2.6～7.5mmol/L；女（60～79歲）：3.1～8.8mmol/L。

（引自WS/T 404.5《臨床常用生化檢驗項目參考區(qū)間》）

【臨床意義】在飲食及代謝穩(wěn)定時，血尿素可以反映腎小球濾過功能。

【評價】血尿素雖能反映腎功能，但僅在GFR下降值正常值50%以下時才開始迅速升高。脂血（<32mmol/L）、黃疸（<300μmol/L）、溶血（<11g/L）對測定結(jié)果沒有顯著干擾。抗壞血酸（>110mg/L）將對結(jié)果產(chǎn)生負干擾。

6.血尿酸檢測　尿酸是嘌呤類終末代謝產(chǎn)物，主要經(jīng)腎小球濾過從腎臟排出，98%～100%被遠曲小管重吸收，部分被遠曲小管分泌。

【參考區(qū)間】男性：208～428μmol/L；女性155～357μmol/L。

【臨床意義】反映腎小球濾過功能、腎小管重吸收功能和分泌功能。

【評價】血尿酸主要從腎臟排出，腎功能減退時血尿酸增高，嚴重腎衰竭時腎小管尿酸的分泌大增。脂血（<8mmol/L）、黃疸（<300μmol/L）對測定結(jié)果沒有顯著干擾。溶血（>2g/L）、脂血（>16mmol/L）、抗壞血酸（>110mg/L）將對結(jié)果產(chǎn)生負干擾。

1.尿蛋白定性或定量詳見本章第一節(jié)。

2.尿白蛋白肌酐比詳見本章第一節(jié)。

3.尿蛋白電泳詳見本章第一節(jié)。

詳見第二章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

1.血紅蛋白測定詳見本章第二節(jié)。

2.血清鐵蛋白

鐵蛋白為體內(nèi)鐵的存儲形式，廣泛分布于體內(nèi)多種組織細胞及血漿中，在體內(nèi)鐵代謝上能夠發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。

【參考區(qū)間】男性及50歲以上女性：30～400μg/L；50歲以下女性15～150μg/L。

【臨床意義】成人血清鐵蛋白<14μg/L是診斷缺鐵性貧血的敏感指標，其降低也見于其他失血性貧血、慢性貧血。

【評價】血清鐵蛋白濃度為反映體內(nèi)鐵存儲狀況的可靠指標，與骨髓鐵染色結(jié)果相關(guān)性好。

3.血清轉(zhuǎn)鐵蛋白　轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）主要由肝細胞合成，其主要生理功能是轉(zhuǎn)運鐵離子。

【參考區(qū)間】2.3～4.1g/L。

【臨床意義】TRF可應用于貧血的鑒別診斷，缺鐵性貧血時TRF代償性合成增加，再生障礙貧血時TRF正常或低下。

【評價】腎病綜合征時因TRF大量從尿丟失，血清TRF水平下降。乳糜及高三酰甘油血清對TRF的監(jiān)測有負干擾。

1.血磷測定詳見本章第二節(jié)。

2.血鈣測定詳見本章第二節(jié)。

3.堿性磷酸酶測定　堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）是一種在堿性條件下水解磷酸單酯類化合物或轉(zhuǎn)移磷酸單酯的磷酰至其他物質(zhì)的酶。正常成人血清中的ALP主要來自于肝臟和骨骼，含量相當，另有10%來自小腸。

【參考區(qū)間】成年男性：45～125U/L；女性：20～49歲：35～100U/L，50～79歲：50～135U/L。

【臨床意義】血清ALP測定主要用于肝膽及骨骼代謝相關(guān)疾病的臨床診斷，其升高多與骨骼或肝膽疾病等情況有關(guān)。

【評價】血清ALP是總體成骨活動的良好指標，出現(xiàn)成骨活動相關(guān)疾病時升高。分離血清后應盡快進行分析，各種儲存條件下可能會造成ALP活性改變；除血清外ALP測定可用肝素血漿。

4.甲狀旁腺激素測定　甲狀旁腺功能紊亂會導致體內(nèi)血鈣水平的升高與降低（高鈣血癥或者低鈣血癥），從而導致甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，PTH）的分泌變化。

【參考區(qū)間】12～88pg/ml。

【臨床意義】PTH對于維持鈣離子內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有關(guān)鍵作用；原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進引起的高鈣血癥，PTH分泌增加；原發(fā)性甲狀旁腺功能減退表現(xiàn)為PTH降低，血鈣降低；KDIGO指南推薦對CKD患者定期監(jiān)測血清鈣、磷和PTH以用于CKD患者骨代謝的監(jiān)測及療效評估。

【評價】繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是CKD患者常見的嚴重并發(fā)癥之一，應用PTH可為患者進行早期檢測和動態(tài)評估。PTH測定還可以評估CKD患者骨營養(yǎng)不良的危險程度和甲狀旁腺功能亢進患者維生素D缺乏或吸收障礙情況。腎衰竭患者，1，25-（OH） ₂D ₃濃度下降，腸道鈣吸收障礙，導致PTH分泌增加。

5.25-羥維生素D測定25-羥維生素D在礦物質(zhì)和骨代謝中發(fā)揮重要作用，能刺激腸道鈣吸收、促進遠曲小管的鈣重吸收。

【參考區(qū)間】25～74nmol/L（充足）。

【臨床意義】25-羥維生素D被認為是測定全面維生素D狀態(tài)的可靠指標，因而可用于測定患者是否維生素D缺乏。維生素D的狀態(tài)的評估可用于確定導致患者血清鈣濃度異常的原因。

【評價】25-羥維生素D是調(diào)節(jié)骨礦物質(zhì)代謝的重要激素。慢性腎臟病（CKD）患者由于腎臟結(jié)構(gòu)和功能被破壞，普遍存在維生素D缺乏，維生素D的不足反過來加重了CKD。樣本出現(xiàn)明顯溶血時會對測定結(jié)果造成干擾。

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是以由各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（幾小時至幾天）突然下降為主要特點的臨床綜合征，發(fā)病十分常見。根據(jù)中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著的《臨床診療指南——腎臟病學分冊》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范——腎臟病學分冊》以及2012 KIDGO指南進行診斷。

AKI的診斷標準：出現(xiàn)下列3種情況中的任意一種即可診斷。

（1）48小時內(nèi)血肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）。

（2）7天內(nèi)血肌酐升高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍。

（3）持續(xù)6小時尿量<0.5ml/（kg·h）。

1.當患者存在腎臟結(jié)構(gòu)異常，出現(xiàn)蛋白尿和（或）GFR小于60ml/（min·1.73m ²），并持續(xù)3個月以上，可被診斷為CKD（圖3-6）。

2.CKD患者貧血的就診與疾病評估

（1）貧血診斷

男性：血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度<13.0g/dl（130g/L）；

女性：Hb濃度<12.0g/dl（120g/L）。

（2）貧血評估：貧血的診斷主要依靠Hb濃度檢測，但同時需要考量其他指標以評估貧血的嚴重程度，并與其他疾病引起的貧血進行鑒別診斷。伴有貧血的CKD患者，首次評估貧血需包含以下檢測，如發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)不符合CKD貧血，如三系降低、大細胞性貧血、網(wǎng)織紅細胞異常增生，應考慮造血干細胞增殖分化障礙、巨幼細胞貧血、溶血等其他疾病引起的貧血。

（3）貧血監(jiān)測（Hb濃度）

1）無貧血的CKD患者符合下列臨床指征時按相應頻率監(jiān)測Hb濃度：

CKD 1～2期患者存在臨床貧血癥狀時；

CKD 3期患者至少每年1次；

CKD 4～5期非透析患者至少每年2次；

CKD 5期透析患者至少每3個月1次。

2）伴有貧血但未行紅細胞生成刺激劑（erythropoiesis-stimulating agents，ESA）治療的老年CKD患者符合下列臨床指征時按相應頻率監(jiān)測Hb濃度：

CKD 1～2期患者存在臨床癥狀時；

CKD 3～5期非透析患者和CKD 5期腹透患者至少每3個月1次；

CKD 5期透析患者至少每月1次。

3）已行ESA治療的老年CKD患者符合下列臨床指征時按相應頻率監(jiān)測Hb濃度：

ESA治療初始階段，至少每月1次；

非透析患者，ESA治療維持階段至少每3個月1次；

CKD 5期透析患者，ESA治療維持階段至少每月1次。

（4）鐵狀態(tài)監(jiān)測評價指標：常規(guī)使用血清鐵蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度作為鐵狀態(tài)評價指標，有條件單位可用網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量作為血液透析患者的鐵狀態(tài)評估指標，目標值>29pg/cell。

1）ESA治療時，至少每3個月評估1次鐵狀態(tài)，包括初始或維持鐵劑治療時。

2）未接受ESA治療的CKD 3～5期非透析患者，至少每3個月評估1次鐵狀態(tài)，出現(xiàn)貧血時應首先進行鐵狀態(tài)的評估。

3）未接受ESA治療的維持性血液透析患者，應每3個月監(jiān)測鐵狀態(tài)1次。

4）當開始ESA治療或增加劑量、存在失血、1個靜脈鐵治療后監(jiān)測療效或出現(xiàn)鐵儲備耗竭的其他情況時應更頻繁的監(jiān)測鐵狀態(tài)。

3.CKD患者礦物質(zhì)骨異常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）的就診與疾病評估

（1）CKD患者骨代謝指標的監(jiān)測

1）鈣、磷水平的監(jiān)測

CKD 3期：每隔6～12個月監(jiān)測血清鈣、磷水平；

CKD 4期：每隔3～6個月監(jiān)測血清鈣、磷水平；

CKD 5期及CKD 5期透析患者：每隔1～3個月監(jiān)測血清鈣、磷水平。

2）骨代謝激素（甲狀旁腺激素、25-羥維生素D）的監(jiān)測

CKD 3期：根據(jù)甲狀旁腺激素基線水平和CKD進展情況決定甲狀旁腺激素的檢測間隔時間；

CKD 4期：每隔6～12個月監(jiān)測甲狀旁腺激素水平；

CKD 5期及CKD 5期透析患者：每隔3～6個月監(jiān)測甲狀旁腺激素水平。

建議從CKD 3期開始監(jiān)測25-羥維生素D水平，可根據(jù)基線水平和治療干預措施決定監(jiān)測頻率。

3）骨轉(zhuǎn)換標志物骨堿性磷酸酶的監(jiān)測（表3-8）

CKD 3期：每隔6～12個月檢測堿性磷酸酶水平；

CKD 4期、CKD 5期及CKD 5期透析患者：每隔6～12個月檢測甲狀旁腺激素水平；如甲狀旁腺激素水平升高，則可增大檢測頻率；

不建議常規(guī)檢測骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標志物，包括膠原合成標志物（如Ⅰ型前膠原羧基端前肽、Ⅰ型前膠原氨基端前肽）和膠原降解標志物（如Ⅰ型膠原C端肽、Ⅰ型膠原N端肽、吡啶酚、脫氧吡啶酚）。

（2）CKD患者骨代謝指標監(jiān)測的注意事項

1）對于已經(jīng)接受CKD-MBD治療或已經(jīng)出現(xiàn)以上指標異常的CKD患者，可合理的增加檢測頻率，從而監(jiān)測病情變化趨勢、療效和藥物副作用。

2）建議使用鈣磷測定結(jié)果獨立指導臨床，而不是鈣磷乘積。

3）生化指標和激素水平易受多方面因素的影響，因此建議在報告單中標明檢測方法，在操作規(guī)范、標本來源（血清或血漿）以及標本處理細節(jié)有變更時要及時告知臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師對報告結(jié)果作出合理的解釋。

4）CKD患者常常伴有低蛋白血癥，當血清白蛋白低于40g/L時，推薦采用下列公式計算校正鈣：校正鈣（mg/dl）=血清鈣（mg/dl）+0.8×［4-血清白蛋白（g/dl）］。

5）推薦全段甲狀旁腺激素作為甲狀旁腺激素水平的主要參考指標。

6）堿性磷酸酶有多種同工酶，建議將總堿性磷酸酶作為CKD-MBD的診斷和評估手段，若數(shù)值偏高，則進一步查肝功能，以除外肝病對總堿性磷酸酶的影響，有條件時，可選用骨性堿性磷酸酶作為CKD-MBD的指標。

建議對CKD患者進行病因-腎小球濾過率-白蛋白尿（CGA）分期。

血清肌酐的檢測建議使用溯源至國際標準參考物質(zhì)，并且與參考方法——同位素稀釋質(zhì)譜法之間偏倚最小的檢測方法。針對目前實驗室主要的血清肌酐的兩大檢測方法：苦味酸法和酶法，推薦使用酶法。使用國際單位μmol/L報告肌酐結(jié)果時應報告整數(shù)結(jié)果，使用傳統(tǒng)單位mg/dl報告結(jié)果時應保留兩位小數(shù)。

建議以CKD-EPI公式計算eGFR，對于eGFRcre處于45～59ml/（min·1.73m ²）、無腎損傷標志物的人群進一步以胱抑素C為基礎(chǔ)估計eGFR。

Cys C應當使用能夠溯源至國際參考物質(zhì)的校準品，結(jié)果以mg/L為單位，并保留兩位小數(shù)，檢測Cys C時，以CKD-EPICys C公式報告GFR，同時檢測肌酐和Cys C時，以CKD-EPI肌酐-Cys C聯(lián)合公式報告GFR。

不建議單純使用血肌酐或胱抑素C評價腎功能，老年人存在肌肉萎縮、體重減輕以及蛋白攝入量減少造成肌酐生成量相對減少，使血肌酐水平呈現(xiàn)假性正常，因此以血肌酐估算eGFR來評估老年患者的腎功能將存在誤差（表3-9）。

建議不再使用“微量白蛋白尿”這一術(shù)語，而使用A1～A3分期報告臨床（表3-10）。

建議基于GFR分期和白蛋白尿分期對CKD患者的風險、GFR和白蛋白尿的監(jiān)測頻率、轉(zhuǎn)診時機進行綜合評估（表3-12）。

鐵蛋白≤500ng/ml且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≤30%應給與鐵劑治療。

Hb濃度≥10.0g/dl（100g/L）的老年CKD非透析患者，不建議開始ESA治療；

Hb濃度<10.0g/dl（100g/L）的老年CKD非透析患者，建議根據(jù)患者Hb下降程度、先前對鐵劑治療的反應、輸血的風險、ESA治療的風險和貧血合并癥狀，決定是否開始ESA治療；

Hb濃度<10.0g/dl（100g/L）的老年CKD 5期透析患者，開始ESA治療；

Hb濃度≥10.0g/dl（100g/L）的部分患者開始ESA治療能提高生活質(zhì)量，可開始ESA治療。

Hb濃度≥11.5g/dl（115g/L）的老年CKD患者，不建議ESA維持治療；

Hb濃度≥11.5g/dl（115g/L）的部分患者維持ESA治療能提高生活質(zhì)量，可維持ESA治療；

不建議應用ESA將Hb濃度升高至13.0g/dl（130g/L）。

（1）相關(guān)指標的治療目標

1）血磷

CKD 3～5期：建議血清磷維持在正常范圍，即0.87～1.45mmol/L；

CKD 5期透析患者：建議降低升高的血清磷水平，使血清磷水平維持在1.13～1.78mmol/L。

2）血鈣

CKD 3～5期患者：建議血清校正鈣維持在正常范圍，即2.10～2.50mmol/L。

3）非透析患者的甲狀旁腺激素目標尚不清楚，CKD 5期透析患者甲狀旁腺激素維持在正常值上限的2～9倍。

（2）CKD患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進骨代謝指標的評估監(jiān)測（活性維生素D及其類似物治療）。

CKD 3～5期非透析患者，建議開始使用活性維生素D及其類似物后要監(jiān)測血鈣、血磷。開始使用的前3個月至少每月檢測1次，以后每3個月1次。血甲狀旁腺激素的監(jiān)測在開始使用的前6個月至少每3個月1次，以后每3個月1次。

CKD 5期初始或大劑量使用活性維生素D及其類似物者，建議第1個月至少每2周檢測一次血鈣、血磷，以后每月1次。血甲狀旁腺激素水平每月檢測1次至少持續(xù)3個月，以后每3個月1次。

如果甲狀旁腺激素的水平低于正常上限的兩倍，或出現(xiàn)高鈣、高磷血癥時，建議減量或停用活性維生素D及其類似物。