- 老年常見疾病實驗室診斷及檢驗路徑
- 趙昕
- 13896字
- 2020-09-09 12:04:22
第二節(jié) 老年心力衰竭
一、疾病概況
心力衰竭是各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，是一種危及生命的復(fù)雜臨床綜合征。發(fā)病率高，預(yù)后不良，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。2017年發(fā)布的《中國心血管病報告2016》指出心力衰竭病死率呈下降趨勢，但心力衰竭患病率隨著年齡增加顯著上升，隨著我國人口老齡化也使未來發(fā)展為心力衰竭的人群更為龐大。為此，老年人心力衰竭應(yīng)該予以更高重視，以進一步提高老年人心力衰竭的診治水平。近些年心力衰竭的治療發(fā)生了變化，使射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者的住院率降低，并提高了生存率，臨床研究顯示了心力衰竭是可預(yù)防和可治療的疾病。同時，血漿利鈉肽作為心力衰竭的實驗室檢測指標(biāo)對診斷起了重要的作用。
（一）心力衰竭的定義及特點
心力衰竭是一種臨床綜合征，其特征是存在由于心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，引起靜息或負荷時心輸出量減少和（或）心內(nèi)壓力增高，從而導(dǎo)致的典型癥狀（如呼吸困難、踝部水腫和疲乏），也可伴有體征（如頸靜脈壓升高、肺部啰音和外周水腫）。
目前心力衰竭的定義是限于臨床癥狀明顯的階段。在出現(xiàn)明顯的臨床癥狀之前，患者可表現(xiàn)為無癥狀的心臟結(jié)構(gòu)或功能異常（收縮期或舒張期左室功能不全），這是心力衰竭的初期形式。這些初期形式的識別是很重要的，因為它們與預(yù)后不良相關(guān)，而對無癥狀左室收縮功能不全的患者，及時診斷和治療，可降低死亡率。
《2016年歐洲心力衰竭指南》根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平將心力衰竭分成3種類型（表2-3）：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HfrEF）、射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心力衰竭（HFmrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF），并提出了明確的心力衰竭（非急性）診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷新流程。HFmrEF是新提出來的診斷術(shù)語，指LVEF在40%～49%的心力衰竭，而既往針對HFrEF臨床試驗的研究對象納入的多是LVEF<35%或<40%的患者。相關(guān)研究已證實，有效的治療可使HFrEF患者的住院率、死亡率顯著降低。相關(guān)指南亦認為，HFpEF與HFrEF之間存在“灰區(qū)”，這部分患者可能主要為輕度收縮功能不全，但也有舒張功能不全的特點。新的心力衰竭分類有助于區(qū)分HFmrEF患者的臨床特征、病理生理特點和治療策略。
（二）老年心力衰竭的流行病學(xué)調(diào)查
心力衰竭是65歲以上老年人群中最常見的心血管疾病，老年人心力衰竭的預(yù)后很差，5年生存率甚至低于惡性腫瘤，心力衰竭是造成老年人患病、住院和死亡的最常見原因，其猝死發(fā)生率是普通人的5倍。
表2-3 HFpEF、HFmrEF和HFrEF的定義
注：HFrEF=射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HfmrEF=射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心力衰竭；HFpEF=射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)；LAE=左心房擴大；LVH=左心室肥厚；
a.心力衰竭早期（尤其是HFpEF）和用利尿治療的患者可能沒有體征；
b.BNP>35pg/ml和（或）NT-proBNP>125pg/ml
《美國心臟病和卒中年報2008》顯示65歲以上心力衰竭患者占全部心力衰竭患者的75%，年齡每增長10歲，心力衰竭的發(fā)病率增加1倍。《2016年ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》中指出在發(fā)達國家，成年人群心力衰竭的患病率約1%～2%，但是在年齡大于70歲的老年人中，心力衰竭患病率就上升至≥10%。在大于65歲老年人群中，因為活動后呼吸困難進行初級診療時，六分之一的人并未被識別為心力衰竭（主要是HFpEF）。在55歲時，男性患心力衰竭的風(fēng)險為33%，而女性為28%。根據(jù)住院患者時間的數(shù)據(jù)表明，心力衰竭的發(fā)病率可能正在下降，HFrEF比HFpEF更明顯。HFpEF和HFrEF似乎有不同的流行病學(xué)和病因?qū)W表現(xiàn)，與HFrEF相比，HFpEF患者年齡較大、女性更多、高血壓和房顫史更常見，而心梗史不常見，HFmrEF患者的特征處于HFrEF和HFpEF之間。
2017年發(fā)布的《中國心血管病報告2016》回顧性研究顯示心力衰竭病死率呈下降趨勢，而心力衰竭患病率隨著年齡增加顯著上升。中國心力衰竭注冊登記研究的初步結(jié)果顯示，目前心力衰竭患者平均年齡為（66±15）歲，呈上升趨勢，其中54.5%為男性，紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級占84.7%，即心功能嚴(yán)重衰弱的占大多數(shù)。
隨著我國人口老齡化的迅速增長，老年心力衰竭的診治日漸突出，這是臨床需要迫切解決的重要工作之一。
（三）老年人心力衰竭特點 1.發(fā)病病因
（1）各種原因引起的心臟損害最終都可能進展為心力衰竭，而老年人則以高血壓和冠心病為主要病因。高血壓既可作為單一病因引起心力衰竭，也可作為冠心病的危險因素和冠心病一起引起心力衰竭。對于老年人，冠心病引起的心力衰竭與非老年人有所不同，急性心肌缺血可誘發(fā)心力衰竭，而非老年人僅表現(xiàn)為心絞痛。隨著人類壽命的增長，鈣化性瓣膜病的發(fā)病率明顯升高，將在老年人心力衰竭的病因中占有重要地位。
（2）多病因并存：在老年心力衰竭患者中，兩種或兩種以上病因并存，如冠心病和肺心病；高血壓和冠心病；糖尿病（DM）、心血管疾病（CVD）或（和）高血壓病（HT）；老年退行性瓣膜病、高血壓或（和）冠心病。
2.發(fā)病誘因
（1）感染：老年人機體抵抗力下降，各種感染尤其是呼吸道感染成為誘發(fā)心力衰竭的常見原因，患肺炎的老年人有9%的死于心力衰竭。
（2）心律失常：特別是心房顫動，在老年患者中常見。老年人心律失常誘發(fā)心力衰竭占6.7%～8.8%，尤其是快速心律失常。
（3）心肌缺血：老年人因冠狀動脈儲備功能下降，由心肌缺血誘發(fā)心力衰竭者明顯高于成年人。
（4）因疾病大量輸入液體。
（5）過度體力勞動、情緒激動或進食進水過量。
此外，老年心力衰竭多伴有其他系統(tǒng)疾病，如腎功能不全和貧血等，也均可誘發(fā)或加重心力衰竭。
3.臨床表現(xiàn) （1）臨床癥狀不典型：
可無典型癥狀，甚至處于中度心力衰竭可完全無癥狀，一旦存在某種誘因，則可發(fā)生重度心力衰竭，易在短期內(nèi)并發(fā)重要臟器嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后不良危及生命。常見的非特異性癥狀可出現(xiàn)食欲減退、虛弱和咳嗽（干咳）等，但呼吸困難等典型癥狀缺失，這是導(dǎo)致高齡患者誤診的重要因素。
（2）老年心力衰竭體征較隱匿：
老年人活動量少，心力衰竭不易被早發(fā)現(xiàn)，一旦在日常活動中出現(xiàn)心力衰竭癥狀，常是較嚴(yán)重的心力衰竭。此外，高齡患者本身多有腦動脈硬化，使得其對心力衰竭癥狀的感知和訴說遲后，所以老年心力衰竭患者的客觀表現(xiàn)重于臨床癥狀。同時，老年人的癥狀易被并存的其他疾病所掩蓋，造成漏診。
（3）并發(fā)癥多：
老年心力衰竭多合并心臟及非心臟疾病多病共存，如心律失常、呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎功能不全、水電解質(zhì)及酸堿失衡和腦血管病等。
（4）心功能特點：
舒張性心力衰竭最常見；平時處于相對平穩(wěn)狀態(tài)的慢性心力衰竭的比例相對減少，而急性左心衰竭及慢性左心衰竭急性發(fā)作的比例顯著增加。
（5）營養(yǎng)和精神方面異常：
老年心力衰竭時胃腸道淤血，造成胃腸功能紊亂和營養(yǎng)障礙；精神因素也是老年高血壓合并心力衰竭的重要危險因素。
4.診斷
由于老年心力衰竭癥狀常不典型，因此，客觀檢查在老年心力衰竭的診斷和鑒別診斷中尤為重要。即使根據(jù)病史、癥狀及體征可作出心力衰竭的診斷，但臨床仍需進行相關(guān)的輔助檢查，以證實診斷，并判斷患者病情嚴(yán)重程度。
（1）癥狀與體征：
老年人癥狀可以典型，也可以不典型，甚至是無癥狀。典型的心力衰竭癥狀可表現(xiàn)為勞力性夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸困難等。不典型的心力衰竭癥狀可表現(xiàn)為疲勞、乏力、精神萎靡、大汗、慢性咳嗽、食欲減退和心悸等。對于一些心臟外器官疾病的患者，原發(fā)疾病的癥狀有時可以掩蓋心力衰竭的早期癥狀。
（2）輔助檢查：
胸片、心電圖、超聲心動圖、腦鈉尿肽水平檢測。
1）胸片：
是診斷心力衰竭的核心檢查之一，主要評估患者是否存在肺靜脈淤血、肺間質(zhì)或肺泡淤血，心臟擴大是急性心力衰竭（AHF）最特異性的表現(xiàn)，臥位胸片診斷價值有限，而坐位胸片更利于觀察有無胸腔積液，診斷價值較高。
2）心電圖：
懷疑心力衰竭的患者心電圖通常是有改變的，AHF心電圖極少是正常的，有助于識別基礎(chǔ)心臟病或誘發(fā)因素。
3）超聲心動圖：
血流動力學(xué)不穩(wěn)定（如心源性休克）患者和心臟結(jié)構(gòu)或功能異常（如機械性并發(fā)癥、急性瓣膜關(guān)閉不全、主動脈夾層）的患者須做急診超聲心動圖。
4）生物標(biāo)志物利鈉肽檢測：
《2016年ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》進一步明確了生物標(biāo)志物利鈉肽的作用。利鈉肽（NPs）的血漿水平可被用做一種初步診斷檢測，尤其是在超聲心動圖不能及時可用的非急性情況下。
二、實驗室診斷及鑒別診斷
對于心力衰竭的診斷，臨床醫(yī)生除了依據(jù)患者的臨床癥狀體征、X線胸片和超聲心動圖外，還需要實驗室的生物標(biāo)志物——利鈉肽的檢測，利鈉肽對心力衰竭的診斷是不可缺少的重要指標(biāo)。
對于老年心力衰竭患者因其病因和誘發(fā)因素的復(fù)雜性，以及臨床癥狀特異性差，容易造成診斷上的困難。因此，老年心力衰竭患者的實驗室檢查應(yīng)包括血常規(guī)等常規(guī)檢查、腎功能、肝功能、電解質(zhì)、血氣、甲狀腺功能、腦鈉尿肽和肌鈣蛋白等檢查。
（一）常規(guī)檢查 1.血常規(guī)
心力衰竭患者血常規(guī)的檢查主要是檢測血紅蛋白，因貧血在心力衰竭患者中是常見的，心力衰竭合并貧血的發(fā)生率可達30%～50%，貧血是慢性心力衰竭死亡的獨立危險因素，貧血使心力衰竭患者病情加重，部分高齡心力衰竭患者還可出現(xiàn)消化道出血，貧血可導(dǎo)致血紅蛋白降低。
此外，白細胞和中性粒細胞增多提示感染的誘因。
血紅蛋白（Hb）是診斷貧血的主要指標(biāo)，血紅蛋白是由紅細胞內(nèi)血紅素和珠蛋白肽鏈結(jié)合而成。
【參考區(qū)間】
儀器法：成年男性130～175g/L，女性115～150g/L。
【臨床意義】
貧血在心力衰竭的老年患者和有腎損害的患者中更常見，并與嚴(yán)重心肌重構(gòu)、炎癥和容量負荷過重相關(guān)。貧血可引起心力衰竭嚴(yán)重的癥狀和不良的心功能狀態(tài)，以及增加心力衰竭患者住院的風(fēng)險和降低生存率。
當(dāng)慢性腎衰竭患者肌酐清除率達50ml/min，血紅蛋白開始下降。慢性腎衰竭導(dǎo)致腎性貧血使腎臟產(chǎn)生促紅細胞生成素減少，鐵攝入減少，失血，紅細胞生存時間縮短，葉酸缺乏，蛋白質(zhì)缺乏以及尿毒癥毒素對骨髓的抑制。貧血與充血性心力衰竭相互作用，互為因果，貧血是導(dǎo)致慢性腎衰竭患者發(fā)生心血管疾病的主要原因之一。
（1）生理性降低：
主要見于生理性貧血，如孕婦和造血功能減退的老年人。
（2）病理性降低：
主要見于各種貧血，如骨髓造血功能障礙、造血物質(zhì)缺乏、急慢性失血、血細胞破壞過多和炎癥等。
（3）生理性增高：
常見于生活在高原地區(qū)的居民、從事重體力勞動人群或劇烈運動后等。
（4）病理性增高：
相對性增高是血漿容量減少，使血液有形成分相對增多，如脫水；絕對性增高常與組織缺氧、血中促紅細胞生成素水平升高和骨髓加速釋放紅細胞有關(guān)。
2.血清鐵蛋白（SF）
是鐵的貯存形式，SF含量能準(zhǔn)確反映體內(nèi)貯鐵情況，其變化可作為判斷是否缺鐵或鐵負荷過量的指標(biāo)，并與骨髓鐵染色結(jié)果有良好的相關(guān)性。在心力衰竭患者中鐵缺乏是常見的，因為心力衰竭可引起貧血。在心力衰竭人群中，鐵缺乏與預(yù)后不良相關(guān)。
【參考區(qū)間】
透射濁度法：男性及50歲以上女性30～400ng/ml，50歲以下女性15～150ng/ml。
【臨床意義】 （1）減低：
SF的減少是診斷缺鐵性貧血的敏感指標(biāo)。缺鐵性貧血時男性SF<14ng/ml，女性<10ng/ml。降低亦可見于失血、慢性貧血等。
（2）增高：
見于肝臟疾病、血色病、輸血引起的鐵負荷過度，急性感染，以及鐵粒幼細胞貧血患者。惡性腫瘤如肝癌、乳腺癌、肺癌、白血病及淋巴瘤患者中部分病例血清鐵蛋白可明顯增高，其血清鐵蛋白濃度與貯鐵無關(guān)，與腫瘤細胞的合成和釋放增加有關(guān)。
【評價】
接受過小鼠單抗治療或體內(nèi)診治的患者可能會出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。
3.尿常規(guī)
心力衰竭患者，特別是老年人如有蛋白尿、透明或顆粒管型及紅細胞，需進一步判斷是否有腎功能損傷。
4.D-二聚體（D-D）
D-D是交聯(lián)纖維蛋白降解的特征性產(chǎn)物。在慢性心力衰竭患者中，由于血流動力學(xué)的異常，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，以及凝血和纖溶系統(tǒng)的失衡，使慢性心力衰竭患者處于高凝狀態(tài)，易于形成血栓，使D-二聚體升高。
【參考區(qū)間】
酶鏈雙抗體夾心法：0～0.256mg/L。
【臨床意義】
D-二聚體檢查是疑似急性肺栓塞患者的指征，陳舊性血栓患者不升高，D-二聚體升高在臨床上被視為活動性血栓形成的特異性分子標(biāo)志物，也可作為溶栓治療有效的觀察指標(biāo)。在深靜脈血栓、肺栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血、重癥肝炎等疾病中升高。
【評價】
凡是有血塊形成的出血，該試驗陽性，其特異性較低；D-二聚體陰性的患者仍有極少數(shù)患者發(fā)生靜脈血栓，造成血假陰性；D-二聚體在抗凝治療中（3～6月）逐漸降低。若停用抗凝劑，D-二聚體水平正常則對復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞癥有較高的陰性預(yù)測值，所以D-二聚體檢測對監(jiān)測抗凝治療有指導(dǎo)意義。
5.血漿乳酸
乳酸（LAC）是葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物，急性心力衰竭患者可引起乳酸升高。高乳酸血癥是急重癥患者氧代謝障礙的結(jié)果，提示組織缺氧。
【參考區(qū)間】
速率法：安靜狀態(tài)下，成年人空腹靜脈血乳酸濃度0.6～2.2mmol/L，動脈血乳酸水平為靜脈血乳酸水平的1/2～2/3，餐后乳酸水平比基礎(chǔ)空腹值高20%～50%。
【臨床意義】
血漿乳酸升高：
（1）生理性升高：
常見于劇烈運動或脫水。
（2）病理性升高：
1）休克、心力衰竭、血液病和肺功能不全時，出現(xiàn)組織嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致丙酮酸還原成乳酸的酵解作用增加，促使乳酸水平升高。
2）某些肝臟疾病時由于肝臟對乳酸的清除率減低，可出現(xiàn)血乳酸升高。
3）糖尿病患者胰島素絕對或相對不足，機體不能有效利用血糖，丙酮酸大量還原成乳酸，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積，出現(xiàn)乳酸酸中毒。
4）服用某些藥物或毒物（如乙醇、甲醇、水楊酸等）亦可引起血乳酸增高。
【評價】 （1）標(biāo)本類型：
抗凝劑要選擇肝素-氟化鈉，盡快分離出血漿。因草酸鉀對乳酸脫氫酶有一定的抑制作用，故不能選擇草酸鉀和氟化鈉作為抗凝劑。
（2）采血前準(zhǔn)備：
為避免分析前其他因素對乳酸檢測結(jié)果的影響，患者在采血前應(yīng)保持空腹和完全靜息至少2小時，以使血中乳酸濃度達到穩(wěn)態(tài)。
（二）腎功能
心力衰竭患者因血流動力學(xué)紊亂及神經(jīng)體液的異常激活，可導(dǎo)致腎臟繼發(fā)性的損傷，同時腎功能不全是影響心力衰竭患者生存率最重要的因素。老年心力衰竭患者常伴有慢性腎功能不全，因腎灌注不足、腎小管轉(zhuǎn)運功能下降而引起尿少和腎前性氮質(zhì)血癥，進而影響老年心力衰竭患者預(yù)后，增加死亡率。利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物常用于心力衰竭患者的治療過程，這些藥物是腎臟的靶藥物或由腎臟排泄，因此也可造成對腎臟的影響。心力衰竭時因心排出血量的下降，有效循環(huán)的血量減低，腎臟灌注不足使腎小球濾過率降低致腎臟排出鈉減少，引起水鈉潴留；同時，腎臟內(nèi)血流重新分布，以及抗利尿激素增多引起遠曲小管及集合管對水重吸收增多，也會引起水鈉潴留。
心力衰竭患者50%以上血清肌酐清除率（Ccr）<60ml/min，其中血肌酐（Scr）<2mg/dl。有研究明確肌酐清除率降低和血肌酐升高可預(yù)測患者心血管事件與死亡率，肌酐清除率每下降1ml/min，心力衰竭死亡率增加1%。
1.血清尿素
血中蛋白質(zhì)以外的含氮化合物稱為非蛋白氮，非蛋白氮大部分由腎臟排出，其中血尿素氮占非蛋白氮的45%，用尿素氮變化更能反映腎小球濾過功能。現(xiàn)在，實驗室都是通過檢測血清尿素（UREA）代替尿素氮。
【參考區(qū)間】
酶耦聯(lián)速率法、脲酶-波氏比色法：男（20～59歲）：3.1～8.0mmol/L，男（60～79歲）：3.6～9.5mmol/L；女（20～59歲）：2.6～7.5mmol/L，女（60～79歲）：3.1～8.8mmol/L。
【臨床意義】
血液尿素濃度受多種因素的影響，分生理性因素和病理性因素兩個方面。
生理性因素：
增高見于高蛋白飲食后，減低見于妊娠期。
病理性因素：
根據(jù)尿素增加的原因可分為腎前性、腎性及腎后性。
1）腎前性：
最重要的原因是失水引起血液濃縮，使腎血流量減少，腎小球濾過率減低而引起血液中尿素滯留。常見于劇烈嘔吐、幽門梗阻、腸梗阻和長期腹瀉等。
2）腎性：
急性腎小球腎炎、腎病晚期、腎衰竭、慢性腎盂腎炎及中毒性腎炎都可引起血液中尿素含量增高。
3）腎后性：
前列腺腫大、尿路結(jié)石、尿道狹窄、膀胱腫瘤等致尿道受壓，使尿路受阻，導(dǎo)致血液中尿素含量增加。
【評價】
空氣中氨氣可污染試劑或玻璃器皿，或使用銨鹽抗凝劑，均可引起結(jié)果偏高。高濃度氟化物可抑制尿素酶，引起結(jié)果偏低。
2.血清肌酐
肌酐（Cr）是肌酸和磷酸肌酸的代謝終產(chǎn)物，一部分來自外源性食物，另一部分來源于體內(nèi)生成的內(nèi)生性肌酐。如果控制外源性肌酐的攝取，肌酐在血中的濃度主要取決于腎小球濾過率，腎功能受損時，當(dāng)腎小球濾過率下降到臨界值時，血中肌酐濃度明顯上升。
血清肌酐的大量增加，稱之為急性腎損傷，在心力衰竭時相對少見，可能與利尿治療聯(lián)用等相關(guān)。
【參考區(qū)間】
肌氨酸氧化酶法、苦味酸速率法：男性（20～59歲）：57～97μmol/L，男性（60～79歲）：57～111μmol/L；女性（20～59歲）：41～73μmol/L，女（60～79歲）：41～81μmol/L。
【臨床意義】 （1）血清肌酐增高常見于各種原因引起的腎小球濾過功能減退：
急性腎衰竭時血清肌酐表現(xiàn)為進行性升高，為器質(zhì)性損害，可伴有少尿或無尿：慢性腎衰竭時血清肌酐濃度用于評估病變程度及分期；腎衰竭代償期，血Cr<178μmol/L：腎衰竭期，血Cr>455μmol/L；尿毒癥期血Cr>707μmol/L。
（2）鑒別腎前性及腎性少尿：
腎衰竭時，血清肌酐常超過200μmol/L：腎前性少尿，如心力衰竭、脫水、肝腎綜合征、腎病綜合征等所致的有效血量下降，使腎血流量減少，血Cr濃度上升一般不超過200μmol/L。
（3）尿素氮與血清肌酐比值的意義：
器質(zhì)性腎衰竭時，尿素氮（BUN）與血清肌酐同時增高，BUN/Cr≤10：1；腎性少尿，腎外因素所致的氮質(zhì)血癥時尿素氮可快速上升，但血清肌酐不相應(yīng)上升，此時，BUN/Cr≥10：1。
3.血清尿酸
在慢性心力衰竭（CHF）中，常伴有高尿酸血癥，因心力衰竭時，心排血量減少，組織灌注不足，機體缺血、缺氧抑制了腎小球?qū)δ蛩岬臑V過，并激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，影響腎小管分泌功能，使尿酸（UA）清除減少。有研究認為高尿酸血癥是中重度心力衰竭患者預(yù)后不良的預(yù)測因子，隨著尿酸水平升高，心力衰竭病死率也升高。
【參考區(qū)間】
尿酸酶法：成年男性：208～428μmol/L，女性：155～357μmol/L。
【臨床意義】
（1）血清尿酸升高主要見于：痛風(fēng)；核酸代謝增高，如白血病、多發(fā)性骨髓瘤、真性紅細胞增多癥等；腎功能減退；氯仿、四氯化碳及鉛中毒；子癇；妊娠反應(yīng)；食用富含核酸的飲食等。
（2）測定尿酸應(yīng)在嚴(yán)格控制嘌呤攝入量的條件下進行，最好同時測定尿尿酸，更具有診斷價值。
1）血尿酸升高，而尿尿酸降低提示腎小球濾過功能損傷；血尿酸降低而尿尿酸升高提示腎小管重吸收功能損傷或競爭抑制。
2）血、尿尿酸均升高提示可能為遺傳性嘌呤代謝障礙引起尿酸生成增多，還可能為惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤化療后或長期使用抗結(jié)核藥物吡嗪酰胺等。
3）血、尿尿酸均降低主要見于尿酸合成減少，如急性重型肝炎；嘌呤分解代謝受阻，參與尿酸生成的黃嘌呤氧化酶、嘌呤核苷磷酸化酶先天性缺陷；長期大量使用糖皮質(zhì)激素等。
【評價】
檢查血尿酸時，需要空腹8小時以上抽血。
4.血清胱抑素C（Cys-c）
Cys-c對急性心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測價值與B型利鈉肽（BNP）和肌鈣蛋白T（TnT）等指標(biāo)同樣重要，它是反映急性心力衰竭預(yù)后的一個敏感指標(biāo)；血Cys-C越高，死亡率也越高。
【參考區(qū)間】
散射免疫比濁法：成人：0.59～1.03mg/L。
【臨床意義】
血清Cys-C升高提示腎小球濾過功能受損，臨床用于抗生素導(dǎo)致腎小球濾過功能微小損傷、糖尿病腎病、高血壓腎病以及其他腎小球早期損傷的診斷及預(yù)后判斷。在腎移植成功時，血清Cys-C下降的速度和幅度均大于肌酐清除率；發(fā)生移植排斥反應(yīng)時，血清Cys-C增高明顯早于肌酐清除率。
尿Cys-C可作為腎小管功能不全的指標(biāo)之一，因為Cys-C經(jīng)腎小球濾過后，被近曲小管上皮分解代謝。尿Cys-C增高可反映近曲小管上皮分解代謝Cys-C的功能下降，是近曲小管上皮受損的表現(xiàn)。
【評價】
標(biāo)本穩(wěn)定性：血清或血漿（EDTA或肝素抗凝）標(biāo)本在室溫（25℃）條件下保存，可以穩(wěn)定6天；4℃密封保存，可穩(wěn)定12天；-80℃保存，可穩(wěn)定14個月以上。
（三）肝功能
老年心力衰竭患者可因肝淤血而造成肝功能損傷，AHF患者由于血流動力學(xué)紊亂（心輸出量減少和靜脈充血增多），多引起肝功能異常。有研究顯示慢性心力衰竭可導(dǎo)致低白蛋白血癥、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、堿性磷酸酶和L-γ-谷氨酸基轉(zhuǎn)移酶升高。肝功能異常的原因主要是肝臟淤血、缺血缺氧和藥物的影響等。
1.血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶
機體內(nèi)含有60多種氨基轉(zhuǎn)移酶，主要反映肝細胞損傷的轉(zhuǎn)氨酶是血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），急性肝炎ALT升高明顯，而慢性肝炎ALT和AST均可輕度升高，當(dāng)病變累及肝臟線粒體時，AST升高可超過ALT。
【參考區(qū)間】
速率法：成年男性9～50U/L，女性7～40U/L。
【臨床意義】
血清ALT測定主要用于肝臟疾病實驗診斷。ALT是反映肝損傷的靈敏指標(biāo)，各種急性肝損傷（如急性傳染性肝炎及藥物或酒精中毒）時，血清ALT可在臨床癥狀（如黃疸）出現(xiàn)之前急劇升高等，并且，一般與病情輕重和恢復(fù)情況相平行；慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌、肝淤血等疾病血清ALT也可升高。另外，膽石癥、膽囊炎、胰腺炎、心肌梗死、心肌炎、心肌炎及服用某些藥物（如氯丙嗪、奎寧、水楊酸制劑等）時可見血清ALT升高。
【評價】
宜用血清標(biāo)本測定ALT。血清分離后應(yīng)盡快進行分析，若需過夜可保存于4℃冰箱；若需更長時間貯存，需保存于-70℃冰箱。血清標(biāo)本不宜反復(fù)凍融。紅細胞內(nèi)ALT含量為血清濃度的3～5倍，溶血標(biāo)本不適于ALT測定。
2.血清膽紅素
膽紅素（BIL）為脂溶性有毒物質(zhì)，肝臟對膽紅素有強大的解毒作用。在心力衰竭時，隨著心功能的惡化，心排出量下降，使回心血液在體循環(huán)中淤積，肝臟淤血腫大，使肝臟處理膽紅素能力減弱，使正常代謝產(chǎn)生的間接膽紅素不可能全部轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，使血中間接膽紅素水平增加。同時，未受損的肝細胞可將間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素流入毛細膽管，經(jīng)壞死的肝細胞反流入血液，使膽紅素水平增加。
【參考區(qū)間】
改良J-G法、膽紅素氧化酶法：成人血清總膽紅素濃度：3.4～17.1μmol/L（0.2～1.0mg/dl）；成人血清結(jié)合膽紅素濃度：0～3.4μmol/L（0～0.2mg/dl）。
【臨床意義】
正常情況下血中膽紅素濃度保持相對恒定；當(dāng)膽紅素代謝發(fā)生障礙時：①非結(jié)合膽紅素或（和）結(jié)合膽紅素生成增加；②肝細胞攝取非結(jié)合膽紅素能力降低；③肝細胞轉(zhuǎn)化膽紅素能力降低；④肝細胞及肝內(nèi)外膽紅素分泌排泄功能障礙等，均會引起黃疸。臨床常根據(jù)引起黃疸的原因不同，將黃疸分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸和梗阻性黃疸。膽紅素測定對黃疸的診斷和鑒別診斷、黃疸程度及類型的判斷、黃疸原因的分析、預(yù)后評估等有重要的價值。
【評價】
膽紅素氧化酶法測定時，血紅蛋白在4g/L以下對測定沒有影響，血紅蛋白在8g/L以下對總膽紅素測定沒有干擾，但對直接膽紅素測定有輕微負干擾。抗壞血酸在50mg/L時對測定沒有影響。氟化鈉對測定沒有影響，肝素、枸櫞酸鹽、草酸鹽和EDTA在常規(guī)用量下對測定沒有影響。
3.血清L-γ-谷氨酸基轉(zhuǎn)移酶
L-γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（GGT）催化γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)換的反應(yīng)，分布于多個組織，但血清中的GGT主要來自肝臟。
【參考區(qū)間】
速率法：成年男性10～60U/L，成年女性7～45U/L。
【臨床意義】
血清GGT主要用于肝膽疾病的實驗診斷。血清GGT是肝臟疾病的靈敏指標(biāo)，各種原因引起的肝臟疾病可見血清GGT升高。類似于血清堿性磷酸酶（ALP），肝內(nèi)或肝外膽管阻塞時血清GGT升高明顯，但血清GGT和機體成骨活動無關(guān)，故血清ALP升高而GGT不高時可排除ALP的肝來源。原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌時也可見血清GGT明顯升高。肝炎、肝硬化、脂肪肝等肝實質(zhì)病變時血清GGT一般中度升高。重度飲酒及長期服用某些藥物（如苯巴比妥、苯妥英等）血清GGT常常升高。
【評價】
標(biāo)本可用血清，也可用EDTA血漿。肝素可使反應(yīng)液渾濁，枸櫞酸鹽、草酸鹽、氟化物等抑制GGT，因此以這些物質(zhì)做抗凝劑的血漿不宜用做GGT測定。紅細胞GGT含量很低，故輕度溶血對GGT測定影響不明顯。血清GGT相對穩(wěn)定，4℃下至少可穩(wěn)定一個月，-20℃下至少一年。
（四）電解質(zhì)
電解質(zhì)紊亂是心力衰竭的常見并發(fā)癥，常與酸堿平衡失調(diào)和水代謝異常合并發(fā)生。由于限鈉、少食、繼發(fā)性醛固酮分泌增加及使用利尿劑等因素影響，加之腎功能減退，老年心力衰竭比非老年心力衰竭患者更易發(fā)生低鉀、低鎂、低鈉等電解質(zhì)紊亂，及低氯性代謝性堿中毒或代謝性酸中毒，使病情惡化。
1.血清鉀
人體內(nèi)的鉀離子98%分布于細胞內(nèi)液，是細胞內(nèi)主要的陽離子，是保持機體正常滲透壓和酸堿平衡，參與糖和蛋白質(zhì)代謝，保證神經(jīng)肌肉的正常功能，在心肌電活動中起十分重要的作用。當(dāng)血鉀離子過高或過低時，都有可能導(dǎo)致心律失常的危險，高鉀血癥可導(dǎo)致心臟驟停。
心力衰竭引起低鉀的主要原因是排鉀利尿劑的使用、胃腸淤血影響胃腸功能吸收、禁食或不能進食、嘔吐、腹瀉和激素致排鉀的增加等。
心力衰竭引起高鉀的主要原因是腎功能不全致尿量少、保鉀利尿劑的使用和補鉀治療不當(dāng)?shù)取?
低鉀和高鉀都與心力衰竭和使用很多治療心力衰竭的藥物相關(guān)，兩者都能加重室性心律失常。
【參考區(qū)間】
酶法：3.5～5.5mmol/L。
【臨床意義】 血清鉀升高：
血清鉀離子>5.5mmol/L稱為高鉀血癥；常見原因：鉀排出減少，如急性腎功能衰竭少尿期等；鉀入量過多；細胞內(nèi)鉀外移等。
血清鉀降低：
血清鉀離子<3.5mmol/L稱為低鉀血癥；常見的原因：除心功能不全引起細胞外液稀釋外，鉀丟失增加，如急性腎衰竭多尿期；鉀入量過少；鉀在體內(nèi)分布異常等。
【評價】
標(biāo)本溶血可導(dǎo)致血鉀升高；采血管應(yīng)采用隔離膠抗凝管，不能使用EDTA采血管，因EDTA中含有鉀離子，可使鉀測定結(jié)果升高。
2.血清鈉
鈉是細胞外液的主要陽離子，其主要生理功能是保持細胞外液容量、維持正常滲透壓及酸堿平衡，并具有維持肌肉、神經(jīng)正常應(yīng)激性的作用。體內(nèi)鈉平衡主要通過腎臟的保鈉作用以維持血漿鈉離子和滲透壓的正常范圍。尿鈉的排泄主要受醛固酮調(diào)節(jié)，使遠端腎小管和集合管重吸收增多，腎臟排泄水鈉減少。
心力衰竭患者很少并發(fā)高鈉血癥，血鈉升高是醫(yī)源性原因發(fā)生體液容量過多引起的高鈉血癥。
心力衰竭引起低鈉血癥的主要原因為心力衰竭時低心排出量或心腔內(nèi)充盈壓增高激活一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，作為代償機制可引起水鈉潴留，同時利尿治療引起排鈉增加。此外，還可能由于低鈉飲食、伴發(fā)慢性消耗性疾病或嚴(yán)重心力衰竭胃腸道疾病引起低鈉血癥。
【參考區(qū)間】
酶法：137～147mmol/L。
【臨床意義】 血清鈉降低：
常見原因除心力衰竭外還有機體缺鈉，體液丟失時失鈉，表現(xiàn)為低血鈉，低尿鈉和低尿氯；經(jīng)腎臟丟失；胃腸道丟失；尿鈉排出過多；皮膚失鈉；大量漿膜腔積液引流，可使體內(nèi)缺鈉。
血清鈉升高：
一般臨床較少見，常見原因是鈉攝入過多；體內(nèi)水分?jǐn)z入過少或丟失過多；腎上腺皮質(zhì)功能亢進；腦外傷、腦血管意外、垂體腫瘤等可引起腦性高鈉血癥。
【評價】
心力衰竭的低鈉血癥不一定是體內(nèi)總鈉量丟失，常見原因為水潴留引起稀釋性低鈉血癥。
3.血清鎂
鎂含量在陽離子中占第四位，鎂離子大部分與細胞內(nèi)的緩沖液或骨結(jié)合，只有1%存在于細胞間隙。食物中的鎂主要經(jīng)過小腸吸收，96%被腎小球濾過的鎂在腎重吸收，僅3%～4%鎂隨尿排出。腎臟是調(diào)節(jié)體內(nèi)鎂平衡的主要器官，每日經(jīng)尿液排出鎂約4mmol/L，約為攝入量的1/3，汗液也含有少量鎂。鎂的代謝平衡主要由消化道吸收和腎臟排泄來完成。因天然食物中普遍含有鎂，正常進食，一般機體不會缺鎂。
心力衰竭時可導(dǎo)致低鎂血癥，引起心力衰竭低鎂血癥的主要原因是攝入少，吸收不良，利尿劑藥物導(dǎo)致腎臟排泄增加，內(nèi)分泌及代謝異常等。
【參考區(qū)間】
比色法：成人（20～79歲）：0.75～1.02mmol/L。
【臨床意義】
高鎂血癥是血清鎂>1.2mmol/L，臨床較少見，常發(fā)生于影響腎小球濾過率的疾病；甲狀腺功能減退或甲狀旁腺功能減低；鎂治療后；多發(fā)性骨髓瘤等。
低鎂血癥是血清鎂濃度<0.8mmol/L，引起低鎂血癥的主要原因為攝入量不足，胃腸功能紊亂，隨尿液排出過多，慢性酒精中毒時抑制鎂重吸收，甲狀腺功能或甲狀旁腺功能亢進等。
【評價】
血鎂降低后能增加神經(jīng)肌肉的興奮性，雖血鈣正常，仍可發(fā)生肌肉震顫和手足抽搐等表現(xiàn)，此時用鎂治療可使癥狀緩解，而補充鈣制劑則無效。
（五）血氣
心力衰竭患者的常規(guī)動脈血氣檢查應(yīng)限于氧合作用不能通過指脈氧評估的患者。對于重度急性左心衰竭患者常出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，特別是老年心力衰竭患者，此時，需要準(zhǔn)確測定氧分壓和二氧化碳分壓，應(yīng)做動脈血氣分析。
1.氧分壓
血氧分析一般包括以下測定參數(shù)：氧分壓（PO 2）、氧飽和度和血紅蛋白50%氧飽和度時氧分壓、脫氧血紅蛋白或還原血紅蛋白、氧合血紅蛋白、高鐵血紅蛋白和碳氧血紅蛋白。
氧分壓指血漿中物理溶解O 2的壓力，O 2在血液中溶解量的多少與PO 2成正比，PO 2是機體缺氧的敏感指標(biāo)。
【參考區(qū)間】
血氣分析儀：動脈血為10.64～13.30kPa（80～100mmHg）。
【臨床意義】
PO 2低于7.31kPa（55mmHg）即提示有呼吸衰竭，低于4.0kPa（30mmHg）可有生命危險。
2.二氧化碳分壓 （1）二氧化碳分壓（PCO2）：
指血漿中物理溶解CO 2的壓力，PCO 2代表酸堿失調(diào)中的呼吸因素，它的改變可直接影響血液pH的改變。
【參考區(qū)間】
血氣分析儀：動脈血4.65～5.98kPa（35～45mmHg）。
【臨床意義】
超出或低于參考區(qū)間稱高、低碳酸血癥。大于7.33kPa（55mmHg）有抑制呼吸中樞的危險，是判斷各型酸堿中毒的主要指標(biāo)。
（2）二氧化碳總量（TCO2）：
指存在于血漿中各種形式的CO 2的總和。TCO 2在體內(nèi)受呼吸及代謝兩方面因素的影響，但主要受代謝因素的影響。
【參考區(qū)間】
血氣分析儀：動脈血3.2～4.27kPa（24～32mmHg）。
【臨床意義】
代謝性酸中毒時明顯下降，堿中毒時明顯上升。
（六）甲狀腺功能
因老年心力衰竭患者常同時患甲狀腺疾病，而甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進可促進AHF，故對新診斷的AHF應(yīng)同時檢測甲狀腺功能。心力衰竭晚期可見甲狀腺功能減退，皮質(zhì)醇減低，是心力衰竭加重和難治的原因。
1.三碘甲狀腺原氨酸（T3）
T 3是甲狀腺激素對各種靶器官作用的主要激素，總T 3測定是反映甲狀腺合成分泌甲狀腺激素的良好指標(biāo)，可對甲狀腺功能紊亂進行鑒別診斷。T 3檢測方法有化學(xué)發(fā)光免疫分析（CLIA）、電化學(xué)發(fā)光免疫分析（ECLIA）和時間分辨熒光免疫測定（TrFIA）。
【參考區(qū)間】
CLIA法：0.58～1.59μg/L；ECLIA法：1.3～3.1nmol/L；TrFIA法：1.3～2.5nmol/L。
【臨床意義】
（1）甲狀腺功能亢進癥：彌漫性毒性甲狀腺腫、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時，T 3水平顯著升高，且早于T 4；而T 3型甲亢，如功能亢進性甲狀腺腺瘤、缺碘所致的地方性甲狀腺腫與T 3毒血癥等血中T 3水平也較T 4明顯升高。此外，T 3明顯升高還可見于亞急性甲狀腺炎、過量使用甲狀腺制劑治療、甲狀腺結(jié)合球蛋白結(jié)合力增高癥等。
（2）甲狀腺功能減退癥：輕型甲狀腺功能減退時，血中T 3下降不如T 4明顯。黏液性水腫、呆小癥、慢性甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)合球蛋白結(jié)合力下降、非甲狀腺疾病的低T 3綜合征等患者血中T 3水平均明顯降低。
（3）妊娠時血中T 3水平可升高，而某些藥物（如丙醇、糖皮質(zhì)激素、胺碘酮）及重癥非甲狀腺疾病時，導(dǎo)致T 4向T 3的轉(zhuǎn)化減少而引起T 3濃度的下降。
【評價】 （1）標(biāo)本類型及穩(wěn)定性：
推薦使用血清或血漿（肝素鋰、肝素鈉和EDTA-K2）樣本，避免反復(fù)凍融。同一實驗室避免使用不同類型樣本進行檢測。樣本在2～8℃下可保存6天；如在此期間無法完成檢測，樣本需在-20℃以下保存。
（2）干擾因素
1）胺碘酮治療能夠?qū)е耇 3濃度的降低。苯妥英、苯基丁氮酮和水楊酸鹽類能夠?qū)е陆Y(jié)合蛋白結(jié)合T 3釋放，因此導(dǎo)致總T 3濃度的降低，但FT 3水平正常。
2）患者體內(nèi)若存在甲狀腺激素自身抗體會影響T 3檢測結(jié)果。若結(jié)合蛋白發(fā)生病理性改變?nèi)缂易逍桶椎鞍缀铣烧系K性高甲狀腺激素血癥（FDH）也可影響檢測結(jié)果。病理性的結(jié)合蛋白水平（TBG、白蛋白）也會導(dǎo)致T 3水平超出正常范圍，但其甲狀腺功能正常（如妊娠、口服避孕藥等），這些病例需要檢測FT 3和FT 4水平以明確診斷。
3）對于接受高劑量生物素治療的患者（>5mg/d），必須在末次生物素治療8小時后采集樣本。少數(shù)病例中極高濃度的分析物特異性抗體、鏈霉親和素或釕抗體會影響檢測結(jié)果。
2.甲狀腺素（T4）測定
T 4是甲狀腺激素中的重要組成部分，是由甲狀腺濾泡上皮細胞合成分泌的主要甲狀腺激素，測定甲狀腺素含量可鑒別甲狀腺功能是否正常。
【參考區(qū)間】
CLIA法：成人4.87～11.72μg/L；ECLIA法：成人66～181mol/L；TrFIA法：成人69～141nmol/L。
【臨床意義】
（1）甲狀腺功能紊亂癥的鑒別診斷：甲狀腺功能亢進癥、T 3毒血癥、慢性甲狀腺炎急性惡化期等患者血中T 4水平顯著升高；原發(fā)或繼發(fā)性甲狀腺功能減退，如黏液性水腫、呆小癥時血中T 4水平顯著降低。
（2）血液循環(huán)中大于99%的總甲狀腺素（T 4）以與其他蛋白質(zhì)結(jié)合的形式存在，結(jié)合蛋白質(zhì)的狀況對T 4水平具有較大的影響。對于甲狀腺結(jié)合球蛋白結(jié)合力增高征患者，血中T 4水平顯著升高；而結(jié)合力降低的患者，血中T 4水平顯著降低。另外，妊娠、服用雌激素或患腎病綜合征時，也能引起體內(nèi)結(jié)合蛋白的水平變化，影響T 4的測定。
（3）個體服用某些藥物，如大量服用甲狀腺素時，血中T 4水平明顯升高；而服用抗甲狀腺藥物、苯妥英鈉、卡馬西平等時血中T 4水平顯著降低。
（4）用于促甲狀腺激素抑制治療的監(jiān)測。
【評價】 （1）標(biāo)本類型及穩(wěn)定性：
推薦使用血清或EDTA-K 2抗凝血漿作為樣本，避免反復(fù)凍融。同一實驗室避免使用不同類型樣本進行檢測。樣本在2～8℃下可保存6天。如在此期間無法完成檢測，樣本需在-20℃以下保存。
（2）采血前準(zhǔn)備：
患者在接受含有D-T 4成分降脂藥物治療時不能檢測T 4，如果需要對這類患者進行甲狀腺功能的檢測，必須停藥4～6周，使生理狀態(tài)恢復(fù)正常后方能進行。
（3）干擾因素：
患者體內(nèi)若存在甲狀腺激素自身抗體或結(jié)合蛋白發(fā)生病理性改變（如FDH時）可影響檢測結(jié)果。對于接受高劑量生物素治療的患者（>5mg/d），必須在末次生物素治療8小時后采集樣本。少數(shù)病例中極高濃度的分析物特異性抗體、鏈霉親和素或釕抗體也會影響檢測結(jié)果。
3.游離三碘甲狀腺原氨酸
體內(nèi)T 3大部分與運載蛋白結(jié)合，只有約0.3%具有生物活性的游離三碘甲狀腺原氨酸（FT 3）存在。血液中總T 3的水平受甲狀腺結(jié)合蛋白的影響，F(xiàn)T 3測定不受結(jié)合蛋白和結(jié)合特性變化的影響，F(xiàn)T 3是診斷甲狀腺功能亢進靈敏的指標(biāo)。
【參考區(qū)間】
CLIA法：成人1.71～3.71ng/L；ECLIA法：成人3.1～6.8pmol/L；TrFIA法：成人4.6～7.8pmol/L。
【臨床意義】
（1）FT 3明顯升高：主要見于甲狀腺功能亢進、彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）、初期慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）等疾病；缺碘也會引起FT 3濃度的代償性升高。
（2）FT 3明顯降低：主要見于甲狀腺功能減退、低T 3綜合征、黏液性水腫、晚期橋本甲狀腺炎等疾病。
（3）個體應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、多巴胺等藥物治療時可出現(xiàn)FT 3的降低。
【評價】 （1）標(biāo)本類型及穩(wěn)定性：
血清和血漿均可作為檢測樣本。樣本2～8℃下可穩(wěn)定保存7天，在-20℃下1個月內(nèi)穩(wěn)定，避免反復(fù)凍融。
（2）干擾因素：
對于接受高劑量生物素治療的患者（>5mg/d），必須在末次生物素治療8小時后采集樣本。少數(shù)病例中極高濃度的分析物特異性抗體、鏈霉親和素或釕抗體會影響檢測結(jié)果。每日接受治療劑量的呋塞米會使測定結(jié)果升高；患者體內(nèi)若存在甲狀腺激素自身抗體或結(jié)合蛋白發(fā)生病理性改變時對FT 3的測定均有影響。
4.游離甲狀腺素測定
與FT 3相似，體內(nèi)大部分T 4以結(jié)合狀態(tài)存在血液中，而游離甲狀腺素（FT 4）測定更能反映機體甲狀腺功能狀態(tài)。
【參考區(qū)間】
CLIA法：成人0.70～1.48 ng/dl；ECLIA法：成人12～22pmol/L；TrFIA法：成人8.7～17.3pmol/L。
【臨床意義】
（1）FT 4明顯升高：主要見于甲狀腺功能亢進（包括甲亢危象）、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、彌漫性毒性甲狀腺腫、初期橋本甲狀腺炎、部分無痛性甲狀腺炎等。
（2）甲狀腺功能減退、黏液性水腫、晚期橋本甲狀腺炎等患者中FT 4的降低較FT 3更為明顯。
（3）某些非甲狀腺疾病，如重癥感染發(fā)熱、危重患者可見FT 4升高；而部分腎病綜合征患者可見FT 4水平降低。
【評價】 （1）標(biāo)本類型及穩(wěn)定性：
推薦使用血清或肝素鋰、EDTA-Na 2和EDTA-K 2抗凝血漿作為樣本，避免反復(fù)凍融，同一實驗室避免使用不同類型樣本進行檢測。樣本在2～8℃下可保存6天。如在此期間內(nèi)無法完成測定，樣本應(yīng)在-20℃下保存。
（2）干擾因素：
對于接受高劑量生物素治療的患者（>5mg/d），必須在末次生物素治療8小時后采集樣本。少數(shù)病例中極高濃度的分析物特異性抗體、鏈霉親和素或釕抗體會影響檢測結(jié)果。患者體內(nèi)若存在甲狀腺激素自身抗體會影響檢測結(jié)果。若結(jié)合蛋白發(fā)生病理性改變（FDH）也會影響檢測結(jié)果。每日接受治療劑量的呋塞米者會使FT 4結(jié)果升高。接受含有D-T 4成分降脂藥物治療的患者不能檢測FT 4，如果需要對這類患者進行甲狀腺功能的檢測，必須停藥4～6周，使生理狀態(tài)恢復(fù)正常后方能進行。
5.血清促甲狀腺激素
促甲狀腺激素（TSH）是診斷甲狀腺功能和下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的重要指標(biāo)，如果下丘腦和垂體功能正常，TSH反映了組織中甲狀腺激素的狀態(tài)。
【參考區(qū)間】
CLIA法：成人0.34～5.60mIU/L；ECLIA法：成人0.270～4.20mIU/L。
【臨床意義】
對原發(fā)性甲狀腺功能減退患者，TSH是最靈敏的指標(biāo)。由于甲狀腺激素分泌減少，對垂體的抑制減弱，TSH分泌增多；甲狀腺功能亢進接受 131I治療后、某些嚴(yán)重缺碘或地方性甲狀腺腫流行地區(qū)的居民中，也可伴有TSH升高。
原發(fā)性甲狀腺功能亢進，T 3、T 4分泌增多，TSH水平下降或檢測不出。
原發(fā)性甲狀腺功能減退患者接受T 4替代療法可測定TSH作為調(diào)節(jié)用量的參考。
繼發(fā)性甲狀腺功能減退或亢進患者根據(jù)其原發(fā)病變部位的不同，TSH水平亦有變化。
超敏TSH測定越來越多地用于確定亞臨床或潛在性甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進。
【評價】 （1）標(biāo)本類型及穩(wěn)定性：
血清或肝素抗凝血漿作為檢測樣本。樣本在2～8℃可保存14個小時，在-20℃可保存6個月，避免反復(fù)凍融。
（2）干擾因素：
應(yīng)注意患者體內(nèi)可能存在嗜異性抗體對測定結(jié)果的影響。對于接受高劑量生物素治療的患者（>5mg/d），必須在末次生物素治療8小時后采集樣本。少數(shù)病例中極高濃度的待測物特異性抗體、鏈霉親和素或釕抗體會影響測定結(jié)果。自身抗體會產(chǎn)生高分子量復(fù)合物（巨大TSH），導(dǎo)致TSH假性升高。
（七）腦鈉尿肽
腦鈉尿肽也稱B型利鈉肽，是一種天然的鈉利尿激素。當(dāng)心室壁受到過度壓強負荷時，心室壁細胞會分泌pre-proBNP到血液里轉(zhuǎn)化為proBNP（BNP前體），在內(nèi)切酶的作用下proBNP分解成無活性的含76個氨基酸的氨基末端-B型利鈉肽前體（NT-proBNP）和有活性的含32個氨基酸的B型利鈉肽（BNP）。在血中BNP穩(wěn)定性差，而NT-proBNP穩(wěn)定性好。二者都可以反映B型利鈉肽的水平，在心功能評估方面臨床意義相似，因檢測方法和檢測的生物標(biāo)志物不同，所以參考范圍和心功能的判斷值不同。
過去對心力衰竭的診斷和治療主要依據(jù)患者的臨床癥狀、病史、X線片、超聲心動圖和醫(yī)生的經(jīng)驗，因臨床癥狀不特異，醫(yī)生診斷有可能誤診。并且，有些心力衰竭的患者無癥狀，特別是老年人。因此，亟需實驗室為臨床提供診斷心力衰竭的血清標(biāo)志物，利鈉肽就解決了這個問題。
2017年，最新發(fā)布的《美國心力衰竭管理指南》進一步明確了生物標(biāo)志物腦鈉尿肽的作用。新指南在心力衰竭預(yù)防、診斷和預(yù)后方面明確了腦鈉尿肽的作用。推薦采用利鈉肽篩選心力衰竭患者，對無癥狀性CHF進行診斷，評估慢性心力衰竭患者的預(yù)后和疾病的嚴(yán)重程度。檢測住院時利鈉肽和心肌肌鈣蛋白的基線，評估嚴(yán)重失代償性心力衰竭的預(yù)后；檢測心力衰竭患者住院期間、出院前的血漿利鈉肽水平，有助于判斷出院后的預(yù)后；對于慢性心力衰竭患者的危險分層，可考慮檢測其他臨床標(biāo)志物（如心肌損傷或纖維化標(biāo)志物）。
血漿利鈉肽對呼吸困難患者，可用于鑒別心力衰竭引起的呼吸困難和其他原因引起的呼吸困難，對于利鈉肽水平正常的患者可排除心力衰竭。
（1）當(dāng)BNP<35pg/ml，NT-proBNP<125pg/ml時不支持慢性心力衰竭的診斷。
（2）對于急性心力衰竭應(yīng)使用較高的判斷值，如果BNP<100pg/ml，NT-proBNP<300pg/ml和A型利鈉肽中區(qū)前體（MR-proANP）<120pmol/L，可以排除心力衰竭。應(yīng)注意測定值與年齡、性別和體重等有關(guān)，老齡、女性、腎功能不全時升高，肥胖者降低。診斷急性心力衰竭時，NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全進行分層：50歲以下的成人血漿NT-proBNP>450pg/ml，50～75歲血漿NT-proBNP>900pg/ml，75歲以上血漿NT-proBNP>1 800pg/ml，腎功能不全（腎小球濾過率<60ml/min）時NT-proBNP>1 200pg/ml。
（3）評估急性心力衰竭嚴(yán)重程度和預(yù)后；NT-proBNP>5 000pg/ml提示心力衰竭患者短期死亡風(fēng)險較高；NT-proBNP>1 000pg/ml提示長期死亡風(fēng)險較高。
（4）新指南推薦BNP和NT-proBNP治療后比治療前的基線水平降低≥30%作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)，如未達到，即便臨床指標(biāo)有改善，仍為療效不滿意，需繼續(xù)加強治療，包括增加藥物種類或提高藥物劑量。
血漿利鈉肽的檢測可排除心力衰竭，但血漿利鈉肽升高不能用于確診。因引起利鈉肽增高存在很多心血管和非心血管的原因：心臟原因包括心力衰竭、急性冠脈綜合征、肺栓塞、心肌炎、左室肥厚、肥厚性或限制性心肌病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、房性和室性快速型心律失常、心臟挫傷、心臟復(fù)律、ICD電擊、累及心臟的外科手術(shù)、肺動脈高壓；非心臟原因包括高齡、缺血性卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腎功能不全、肝功能不全（主要是肝硬化伴腹水）、副腫瘤綜合征、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重感染（包括肺炎和敗血癥）、重度燒傷、貧血、嚴(yán)重代謝和激素異常（如甲狀腺功能亢進、DM酮癥酸中毒）。其中，房顫、年齡和腎衰竭是最重要的妨礙利鈉肽的因素。另一方面，在肥胖患者中，利鈉肽水平可能不成比例地降低。在一些失代償?shù)慕K末期心力衰竭、一過性肺水腫或右側(cè)AHF的患者中可檢出BNP水平意外得低。
1.血清氨基末端-B型利鈉肽前體 【參考區(qū)間】
電化學(xué)發(fā)光法：<125pg/ml（<75歲）；<450pg/ml（>75歲）。
【臨床意義】
血清氨基末端-B型利鈉肽前體（NT-proBNP）升高主要見于急慢性心力衰竭、冠心病、慢性腎病等疾病。慢性心力衰竭患者血液中NT-proBNP水平高于健康人和非心力衰竭患者，但升高程度不及急性心力衰竭。NT-proBNP是慢性心力衰竭最強的獨立預(yù)后因素之一，并適用于不同嚴(yán)重程度的心力衰竭患者。
【評價】 （1）采血前準(zhǔn)備：
NT-proBNP的檢測基本不受體位改變和日常活動的影響，且不存在日間生理學(xué)波動，故標(biāo)本采集時無需固定體位和時間，但要避免劇烈運動。高濃度生物素制劑治療的患者必須在停藥8小時后方可檢測。
（2）標(biāo)本類型及穩(wěn)定性：
檢測NT-proBNP既可以選擇血清也可以選擇血漿，但EDTA抗凝血漿較血清或肝素血漿檢測結(jié)果低10%～13%。在室溫下可保存3天，4℃可保存6天，-20℃下可保存24個月。
2.血清B型利鈉肽測定 【參考區(qū)間】
化學(xué)發(fā)光法：成人BNP<100pg/ml。
【臨床意義】
血清B型利鈉肽（BNP）水平升高：
（1）心血管疾病：
充血性心力衰竭、急性冠脈綜合征、左心室功能不全、原發(fā)性高血壓。
（2）肺部疾病：
肺源性心臟病、肺栓塞。
（3）其他：
腎病、肝病和血容量過多等。
心力衰竭患者無論是否出現(xiàn)心力衰竭癥狀，BNP水平均升高，升高幅度與心力衰竭嚴(yán)重程度成正比，和紐約心臟病協(xié)會分級（NYHA）相關(guān)。BN還可作為獨立危險因素對充血性心力衰竭和急性冠脈綜合征患者進行危險分級。
【評價】 （1）標(biāo)本類型及穩(wěn)定性：
推薦使用EDTA抗凝血漿作為檢測樣本，不建議使用血清、肝素或枸櫞酸抗凝血漿樣本。由于BNP在玻璃試管中不穩(wěn)定，推薦使用塑料采集管。樣本2～8℃可保存24小時，長期保存應(yīng)置于-20℃，并避免反復(fù)凍融。輕度溶血、脂血、黃疸標(biāo)本不影響檢測結(jié)果。
（2）干擾因素：
人類血清中的嗜異性抗體會與試劑免疫球蛋白發(fā)生反應(yīng)，干擾體外診斷免疫測定。
（八）心肌肌鈣蛋白
老年心力衰竭患者的主要病因之一是冠心病，冠心病的實驗室檢測指標(biāo)主要是心肌肌鈣蛋白（cTn），心肌肌鈣蛋白是診斷急性冠狀動脈綜合征的特異性指標(biāo)。心肌肌鈣蛋白是心肌收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，包含3個亞基：肌鈣蛋白T吸附在原肌球蛋白上，推動肌肉收縮；肌鈣蛋白I可抑制肌動蛋白中的腺苷三磷酸酶活性；肌鈣蛋白C是Ca 2+結(jié)合亞基。肌肉收縮時肌鈣蛋白復(fù)合物有助于鈣的活化，調(diào)節(jié)橫紋肌收縮功能。心肌損傷時，因心肌細胞通透性增加（可逆性損傷）和（或）cTn從心肌纖維上降解下來（心肌壞死等不可逆損傷）而導(dǎo)致cTn升高。
高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTn）有助于更敏感探查既往易被漏診的微小心肌損傷，有助于更早期診斷急性心肌梗死（AMI）、有助于更合理篩查心血管事件的高危患者。
心力衰竭患者心肌肌鈣蛋白會升高，通過檢測心肌肌鈣蛋白可預(yù)測心力衰竭的發(fā)病率和死亡率等。
【參考區(qū)間】
化學(xué)發(fā)光法：hs-cTnI<0.034μg/L；電化學(xué)發(fā)光法：hs-cTnT<0.014μg/L。
【臨床意義】
cTn是診斷急性心肌梗死以及對心臟疾病進行危險分層的最好標(biāo)志物，cTn增高提示心肌損傷。在多數(shù)AHF患者和部分慢性心力衰竭患者中心肌肌鈣蛋白有不同水平的升高，因心力衰竭患者心輸出量降低，左室充盈壓增高，使得冠狀動脈灌注梯度惡化，導(dǎo)致心肌的缺血性損傷，引發(fā)cTn的釋放。在新發(fā)的AHF患者中，cTn的升高可能與缺血性心肌損傷有關(guān)，也可能是失代償狀態(tài)的后果。此外，對于急性肺栓塞患者，作為急性失代償肌鈣蛋白水平也可升高。hs-cTn對AHF患者的短期和長期死亡率均有預(yù)測價值，有研究顯示，在入院時hs-cTn陽性的急性失代償性心力衰竭（ADHF）患者住院時間更長、院內(nèi)死亡率更高和心力衰竭惡化的可能性更高。出院和入院時hs-cTn水平的變化率有助于預(yù)測心力衰竭或心血管事件的再入院、發(fā)病率或死亡率。
【評價】
（1）臨床研究發(fā)現(xiàn)hs-cTn可在一些穩(wěn)定性心臟疾病中或其他非缺血性心肌疾病中檢測，臨床醫(yī)生還需分析hs-cTn升高的其他潛在病因。
（2）不同的cTnI（包括hs-cTnI），由于檢測方法（檢測抗體）不同，檢測結(jié)果間存在差異，難以相互比較，臨床應(yīng)用時應(yīng)充分注意。
（3）臨床應(yīng)用研究表明，cTnI和cTnT兩者的臨床應(yīng)用價值基本相同。
（九）老年病相關(guān)的實驗室檢查
老年心力衰竭常常合并多種引起心臟損害的疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病和血脂紊亂等，所以實驗室檢查還應(yīng)包括以下的檢測項目，以利于老年心力衰竭患者的診斷和治療。
1.血糖和糖化血紅蛋白
在心力衰竭患者中，血糖異常和糖尿病（DM）是很常見的，而DM與心功能不全和不良預(yù)后相關(guān)。特別是老年糖尿病患者經(jīng)常合并高血壓、心房顫動和心室順應(yīng)性降低等，這可加重舒張期心功能不全。有研究顯示糖尿病是心力衰竭的獨立危險因素，發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白水平與發(fā)生心力衰竭關(guān)系密切，糖化血紅蛋白每升高1%，發(fā)生心力衰竭的危險性會增加15%。
2.血脂檢測
很多老年人血脂異常，除膽固醇和三酰甘油外，高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇也異常，這些可導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生，其發(fā)展可出現(xiàn)無癥狀的心肌缺血、心絞痛、心肌梗死及心力衰竭，因此，及時診斷和控制血脂非常重要。
3.腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮檢測
年心力衰竭的主要病因有高血壓，而腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）異常，可導(dǎo)致高血壓。同時，腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)在慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中起到了十分重要的作用。
4.同型半胱氨酸檢測
同型半胱氨酸（HCY）是心腦血管疾病發(fā)病的獨立危險因素，其血漿濃度與心腦血管病的程度和并發(fā)癥呈正相關(guān)。HCY升高不僅與心血管病死亡率、腦卒中和阿爾茨海默病發(fā)生的危險性增加有關(guān)，還與心力衰竭的嚴(yán)重程度及長期預(yù)后有關(guān)。部分慢性腎功能不全患者血漿HCY水平會升高，并且與血清肌酐值呈正相關(guān)，與腎小球濾過率呈顯著負相關(guān)。
由于HCY參考范圍與性別和年齡有關(guān)，所以檢測結(jié)果要注意年齡和性別；此外，不同的檢測方法參考范圍也不同，目前，檢測方法主要是循環(huán)酶法和化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法。
（十）其他的生物標(biāo)志物
研究顯示還有一些生物標(biāo)志物與老年心力衰竭有關(guān)，包括反映炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂、心肌和基質(zhì)重構(gòu)等生物標(biāo)志物，如腫瘤壞死因子-α和白介素等炎癥細胞因子在CHF發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。然而，這些指標(biāo)還沒有被推薦臨床常規(guī)應(yīng)用。
（十一）鑒別診斷
1.心力衰竭與無痛性心肌梗死鑒別 老年患者特別是糖尿病患者可發(fā)生無痛性心肌梗死，這部分患者還可能以心力衰竭癥狀就診，除了心電圖檢查外，實驗室應(yīng)通過hscTn、BNP或NT-proBNP等檢查進行鑒別診斷。
2.心力衰竭與肺部感染的鑒別 左心衰竭和肺部感染均可出現(xiàn)憋喘和呼吸困難，可根據(jù)患者的臨床癥狀體征、聽診和胸片，以及實驗室檢測指標(biāo)BNP或NT-proBNP和血氣分析等檢查進行鑒別診斷。
3.心源性哮喘與支氣管哮喘 心源性哮喘多見于有高血壓或慢性心瓣膜病史的老年人，發(fā)作時必須坐起，重癥者肺部有干濕性啰音，甚至粉紅色泡沫痰，而支氣管哮喘并不一定強迫坐起，咳白色黏痰后呼吸困難常可緩解，肺部聽診以哮鳴音為主。
4.心力衰竭與痰液堵塞氣道所致陣發(fā)性呼吸困難 老年人特別是伴有慢性阻塞性肺疾病的患者氣道反應(yīng)性降低，咳痰無力，夜間可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，在咳出痰液后癥狀立即減輕，而坐起不能緩解。
5.心包積液、縮窄性心包炎時，由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周圍血管體征進行鑒別，超聲心動圖檢查可得以確診。
6.肝硬化腹水伴下肢水腫應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。
三、心力衰竭的實驗室檢驗路徑
1.急性心力衰竭實驗室檢驗路徑
急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭的癥狀和（或）體征迅速發(fā)作或惡化，AHF常危及生命。
冠心病是急性心力衰竭的主要病因，占60%～70%，尤其對于老年人群。年輕患者中，急性心力衰竭的常見病因是擴張性心肌病、心律失常、先天性瓣膜病和心肌炎。此外，老年心力衰竭患者因合并多種病因，更需進行緊急評估和治療。
2016年ESC指南強調(diào)利鈉肽水平可用于排除心力衰竭，具體數(shù)值請見流程圖2-4。
圖2-4 急性心力衰竭實驗室檢驗路徑
2.非急性心力衰竭的診斷流程
2016 ESC指南推薦的慢性心力衰竭診斷流程見圖2-5。
圖2-5 非急性心力衰竭的診斷流程
（趙 昕 張國建）
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