- 老年常見疾病實驗室診斷及檢驗路徑
- 趙昕
- 16075字
- 2020-09-09 12:04:21
第一節 老年冠心病
一、疾病概況
冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CHD）的簡稱。隨著我國工業化、城鎮化以及人口老齡化進程的加快，居民心理狀況、生活方式、生態環境等方面對健康的影響逐步顯現，冠心病發病、患病和死亡人數不斷增多。據國家相關部門預測，在未來10年，冠心病的患病人數仍將快速增長。
冠心病發病的諸多因素中，年齡是重要因素，冠心病患病率和死亡率隨患者的年齡增加呈現上升趨勢。老年人（60歲以上），尤其是高齡老人（>80歲），是冠心病的好發人群；冠心病是老年人的首位死因。老年冠心病的高發生率、高死亡率，正在給我國的個人、家庭和社會帶來嚴重的健康影響和經濟負擔。降低冠心病發病率和死亡率，已成為當今老年病學的主要任務?？茖W合理的運用實驗室技術對老年冠心病進行診斷、救治和預后，具有極為重要的現實意義。
（一）冠心病的定義
健康成年男性在靜息狀態下，每分鐘由心臟向全身泵出血液約5～6L，女性平均低10%左右。但對于心臟來說，最主要的疾病不是泵血功能障礙，而是心臟由于無法獲得足夠血液供應而發生的缺血型疾病。正常狀態下，冠狀動脈系統負責為心肌的生理活動提供持續營養，一旦冠狀動脈發生粥樣硬化、狹窄甚至阻塞，冠狀動脈供血量出現明顯減少或消失，心肌因而發生損傷。動脈粥樣硬化是一個從血管內皮損傷到脈管阻塞性病變，即斑塊形成的緩慢病變過程。在動脈粥樣硬化早期，冠脈血流逐漸減少，此時患者沒有自覺的臨床癥狀，臨床檢查指標也全部為陰性。隨著疾病進展，當冠狀動脈直徑縮窄到原尺寸的10%～20%時，患者會在需氧量增加時頻發胸痛（心絞痛），運動時尤為明顯（勞力型心絞痛）。如果冠狀動脈內有血栓生成，冠脈血流發生驟降，患者將發生急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）。這種情況下，如果血栓完全阻斷血流，動脈供血的心肌將出現不可逆的缺血性損傷，其典型表現就是發生ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）；如血栓不完全阻塞血流，心肌將發生可逆的缺血性損傷，這種情況被稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS），包括非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP），患者即使在靜息狀態下也會出現的嚴重心絞痛。
冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔發生堵塞以及冠狀動脈功能性的改變，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病。冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的基本病因，其發生和發展是多因素共同作用的結果，且隨年齡增長逐漸加重。冠心病一般分兩大類，穩定性缺血性心臟?。╯table ischemic heart disease，SIHD）和急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）。
（二）老年冠心病的流行病學調查
中國2017年總體冠心病患病率約為7.9‰，現患人數約1 100萬，冠心病住院患者占總疾病構成的4.64%?！笆濉逼陂g小樣本冠心病事件的調查結果顯示，我國城鄉居民冠心病患病率逐年增高，城市（376.7/10萬）高于農村（244.6/10萬），男性（334.2/10萬）高于女性（231.8/10萬）。
我國城鄉居民冠心病死亡率呈上升態勢，農村比城市上升更明顯；年齡標化死亡率呈明顯上升趨勢。城鄉死亡率隨年齡增大而升高，在60歲以上的老年人群表現尤為明顯。60歲以上老年人的冠心病患病率和死亡率都較前一個年齡段出現成倍增長，80歲以上的高齡老人的冠心病死亡率較60～80歲老人的上升趨勢更為突出。據《2017中國衛生和計劃生育統計年鑒》，2016年我國城鄉居民冠心病死亡率為113.5/10萬，其中小于50歲人群的冠心病死亡率為47.2/10萬，50～60歲、60～70歲、70～80歲、80歲以上的死亡率分別為113.2/10萬、366.6/10萬、1 057.5/10萬、6 636.9/10萬，死亡率隨增齡上升趨勢明顯。冠心病中，對健康危害最為嚴重的是急性心肌梗死（AMI）。2016年城鄉居民AMI死亡率約58.7/10萬，其中小于50歲人群的AMI死亡率為34.8/10萬，50～60歲、60～70歲、70～80歲、80歲以上的死亡率分別為74.4/10萬、224.96/10萬、569.6/10萬、2 933.6/10萬，死亡率隨增齡也呈現明顯上升趨勢。
除年齡外，性別差異也是影響冠心病的患病率和死亡率的重要因素。同年齡組中，男性冠心病患病率、死亡率均高于女性?！?017中國衛生和計劃生育統計年鑒》統計結果顯示，2016年城市居民中男性冠心病死亡率為116.7/10萬，高于女性的110.1/10萬；農村居民男性冠心病死亡率為122.4/10萬，也高于女性的114.9/10萬。
（三）老年冠心病的特點 1.病因
冠狀動脈粥樣硬化是老年冠心病的基本病因。冠心病發病一般是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，冠狀動脈出現狹窄、阻塞、功能性改變、血管痙攣、斑塊破裂以及局部血栓形成而導致心肌缺血或壞死，并引起可逆或不可逆的心肌損傷。冠狀動脈粥樣硬化的直接原因不清楚，但多年研究發現大量的危險因素與動脈粥樣硬化斑塊的發生密切相關，而其中年齡是極其重要的發病因素。老年冠心病與動脈粥樣硬化發生有關的危險因素如下：
（1）血脂異常：
是中國人群心血管病的重要危險因素之一，血清總膽固醇（total cholesterol，TC）增高，低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）增高或者高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）降低均可增加冠心病的發病危險，其中LDL-C是動脈粥樣硬化斑塊內的重要成分，所以LDL-C也是致病的核心因素。三酰甘油（triglyceride，TG）的增高也能增加發生冠心病的風險。在80歲以下的老年人群中血脂異常與動脈粥樣硬化的關系是確定的，但是LDL-C增高的致病程度及降低LDL-C的防病作用均弱于成年人。對于高齡老年人（>80歲），TC和LDL-C水平與冠心病的關系還不清楚，應用他汀類藥物進行干預LDL-C是否獲益還缺乏大樣本循證醫學的支持。
（2）高血壓：
高血壓是冠心病發生的重要因素，是我國心腦血管疾病危險因素中數量最大的一組疾病。隨著年齡增加，高血壓患病率增加，致冠心病風險隨之增加。但在高齡老人（>80歲），高血壓致冠心病的風險相對降低。血壓增高可以損傷血管壁、促進動脈粥樣硬化的發生。高血壓中出現的收縮壓增高、舒張壓增高、脈壓增高都和冠心病的發生關系密切。其中脈壓增大是老年人心血管病重要的預測因素。
（3）糖尿?。?/p>
是動脈粥樣硬化發生的重要因素。糖尿病患者體內的糖代謝紊亂能夠損傷血管內皮，促進動脈粥樣硬化，所以糖尿病患者發生粥樣硬化更早并且更常見。臨床上糖尿病常和冠心病并存，并經常合并發生其他危險因素。老年人冠心病合并糖尿病的發病明顯增多，通常提示預后不良?，F在一般認為，糖尿病是冠心病的等危癥，即糖尿病一經診斷其發生心血管病事件風險的機會等同于冠心病。
（4）吸煙：
吸煙可損傷血管內皮、降低HDL、升高纖維蛋白原和血管性血友病因子，從而增加動脈粥樣硬化的風險性。在中青年人群中，吸煙有致冠心病風險，這種風險隨著年齡增加而減弱。在老年人群中，吸煙的致病風險大大減低。有試驗顯示，對于大于70歲的老年人，其吸煙組與不吸煙組比較未見冠心病發生率的差異，同時也無證據表明老年人戒煙后能降低冠心病的發病風險。
（5）肥胖：
是心血管病的主要危險因素。肥胖可以加重其他已知的危險因素，如高血壓、血脂異常、糖尿病等，使冠心病患病率比正常體重者高1倍。因此在老年期一般建議保持適當體重，避免肥胖及過度消瘦。
（6）增齡：
冠心病是一種老年性疾病，隨著年齡增長，冠狀動脈發生粥樣硬化病變的風險逐漸增加。因此，年齡增長本身就是冠心病發生發展的獨立而重要的危險因素。
（7）體力活動減少：
有規律的適當強度的體力活動，有調整血脂異常、改善胰島素敏感性，降低血壓、減輕體重和改善血小板聚集等作用。體力活動與冠心病的發病率呈負相關，與積極活動者相比，體力活動減少者的冠心病死亡率高1.9倍，體力活動減少與高血壓、血脂異常和吸煙的危險性相似。所以，體力活動減少是冠心病的重要危險因素。老年人體力活動比成年人明顯減少，其危險性明顯大于成年人。
（8）社會心理因素：
冠心病的發病與個體心身狀態、社會心理因素密切相關。老年人由于對軀體疾病和精神挫折的耐受能力降低，遭遇心理刺激的機會增加，因而精神因素對老年人冠心病的影響遠遠高于成年人，精神因素失調導致的抑郁癥已成為老年冠心病的一個重要危險因素。
（9）其他：
還包括遺傳因素、性別、居民膳食結構變化、應激刺激等及其他少見的因素。冠心病的很多危險因素呈現出遺傳學特性，對于有早發冠心病家族史的患者，應該嚴格控制各種危險因素在合格的范圍內；對于女性患者，中青年女性患病率低，但是老年女性冠心病的患病率增加甚至要高于男性；我國居民膳食結構近年來發生明顯變化，脂肪攝入量經常超標，個體也經常在應激狀態下工作和生活，這些都是冠狀動脈粥樣硬化發生的危險因素；此外，還有一些如凝血因子異常、高半胱氨酸血癥、高尿酸血癥等，也是冠心病發生的危險因素。
上述危險因素的作用具有個體差異，但總體來說，當個體疊加多重危險因素時，患病率增加。老年人群多具有疊加多重危險因素的特點，因此針對老年人的臨床預防，需特別注意嚴格控制危險因素中的可控因素。
2.發病機制
老年冠心病發病的核心是心肌缺氧引起的心肌缺血和壞死。正常生理情況下，心肌氧供和氧耗處于可調節的供需平衡狀態。當心肌氧供減少或者耗氧增加超過機體調節能力時，心肌將出現缺血、壞死等一系列癥狀。由于老年人自身調節氧供需平衡的儲備能力下降，同等程度的冠狀動脈病變會使老年人發病呈現出更為嚴重的心肌損傷和更加明顯的臨床表現。
當冠狀動脈粥樣硬化引起固定性斑塊狹窄時，心肌供血能夠滿足患者靜息狀態下的需求；而在心肌負荷增加、耗氧量增加時，粥樣硬化的冠狀動脈供血無法滿足增加的血供需求，導致心肌出現缺血癥狀，這種情況多為穩定性冠心病。一旦冠狀動脈斑塊破裂、血管痙攣、血栓形成，部分或者完全阻塞血流，則屬于ACS，臨床表現為UAP或者AMI等。其中UAP和非ST段抬高性心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）常常發生血流部分阻塞，而急性ST抬高性心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）多數發生血流完全阻塞。但無論是何種情況，其病理生理改變經常可以共存，既有心肌耗氧量增加的作用參加，又有血栓的作用參加，而且后者的作用常更為突出，這種情況在老年人群中更為普遍。
3.病理改變
冠心病的早期病理改變是血管內膜的脂質沉著、脂質條紋，然后逐漸發展為斑塊樣病變，在此基礎上可并發血管破裂、潰瘍、出血、血栓形成，導致冠狀動脈供血流減少或中斷，引起心肌缺血、壞死，同時可產生側支循環。經過反復損傷和修復，最后常見纖維化和鈣化性的病變。
4.病理特點
老年冠狀動脈常具有以下病理特點：
（1）冠狀動脈病變的檢出率、嚴重程度發生率隨增齡而增加。有數據統計，大于80歲的老年人單支或多支冠狀動脈嚴重狹窄占60%，大于90歲的老年人則占90%。
（2）冠狀動脈復合病變比例高。老年人斑塊破裂、出血、血栓形成和鈣化等復合病變發生比例高于成年人。
（3）多支病變檢出率和病變血管數隨增齡而增加。
（4）側支循環多。由于老年人病程長，病變多，使得心肌長期慢性缺血，有助于側支循環建立，因而老年患者側支循環較成年人多。
5.臨床分型
冠心病可分為兩類：
（1）穩定性缺血性心臟?。?/p>
穩定性缺血性心臟?。╯table ischemic heart disease，SIHD）發生可逆性的心肌需氧和（或）供氧不匹配，與缺血或低氧有關，通常由運動、情緒或其他負荷狀態誘發，可重復出現，但也可呈自發性發作。臨床包括典型或不典型穩定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP），如勞力性心絞痛、血管痙攣所致靜息性心絞痛、無癥狀性心絞痛；無癥狀性心肌缺血；ACS血運重建和藥物治療穩定后的患者（如陳舊性心肌梗死）；以及表現為慢性心力衰竭和（或）心律失常為主的缺血性心肌病。該類型是老年冠心病患病的主體部分。
（2）ACS：
包括UPA（不穩定型心絞痛）、STEMI（ST段抬高型心肌梗死）和NSTEMI（非ST段抬高型心肌梗死）。廣義概念ACS還應包括原發性心臟驟停。這類疾病的發病隨年齡增長表現不典型，病情變化快，并發癥高，預后差。老年心血管病急救工作中的重要群體是ACS。
此外，不同類型冠心病之間可相互轉化，甚至交替出現。應該努力使不穩定性冠心病向穩定性轉變，盡力保持和維護冠心病的穩定性，達到改善預后目的。
6.臨床特點
（1）老年人冠心病患病率高，但臨床表現不典型，又臨床癥狀發生率少，僅占10%～30%。原因為：
1）老年人常采取寧靜的生活方式，活動少，難以達到誘發心肌缺血的負荷。
2）老年人易患神經病變，導致痛覺遲鈍，無癥狀性心肌缺血發生率增高。
3）心肌、心包增齡性變化，致心肌缺血時氣促比胸痛更易發生。
（2）因老年患者合并癥多、體弱、臟器功能減退等影響，患者檢測異常結果常由多種病因共同導致，臨床診斷指標常缺乏特征性改變。尤其對于≥80歲的高齡患者，當冠心病特異性指標變化不突出時，極容易造成臨床漏診和誤診。有報道稱高齡冠心病患者的臨床漏診率和誤診率高達65%。
（3）由于老年患者常合并高血壓、高脂血癥、糖尿病等多種危險因素，冠狀動脈病變常呈多支、彌漫、鈣化、慢性完全性閉塞病變等，易于發生心肌梗死，AMI患者血運重建治療成功率低，出血、感染并發癥發生率高，往往患者預后不良。
以下將分別討論老年穩定性缺血性心臟病及老年急性冠脈綜合征的實驗室診斷及鑒別診斷。
二、老年穩定性缺血性心臟病的實驗室診斷
老年穩定性缺血性心臟病臨床包括典型或不典型穩定型心絞痛，ACS血運重建和藥物治療穩定后患者（如陳舊性心肌梗死），以及表現為慢性心力衰竭和（或）心律失常為主的缺血性心肌病。在老年人群中發病率明顯高于成年人組。隨著社會老齡化進展，這部分患者是構成老年冠心病的主要群體。
（一）臨床表現
老年穩定性缺血性心臟病患者的主要臨床類型是穩定型心絞痛。多數穩定型心絞痛患者的臨床癥狀和體征都不典型，很容易發生漏診、誤診。其臨床特征表現如下：
1.癥狀不典型，在老年人群的發生率明顯高于成年人。疼痛程度輕，多數表現為非疼痛性癥狀，這與心功能受損和糖尿病自主神經病變有關。
2.癥狀常為一過性，可用硝酸酯、丹參丸和救心丸類藥物緩解。
3.疼痛部位多不典型?？砂l生于牙部至上腹部之間任何部位，容易誤診為其他疾病。老年人心絞痛部位不典型的發生率為35.4%，明顯高于成年人（11%）。
4.體征較少，且不特異。體征有助于診斷，也用于評價病情輕重。
5.有明顯的誘因發病。
（二）診斷 1.診斷標準
老年穩定性缺血性心臟病的診斷需滿足以下兩點：
（1）有明確的冠心病診斷：
1）有心肌梗死病史。
2）冠狀動脈造影證實冠狀動脈狹窄≥50%。
3）無創檢查有冠狀動脈狹窄或心肌缺血證據。
（2）60天內心絞痛發作頻率、持續時間、誘因或緩解方式無變化。臨床表現為無心絞痛癥狀，或有穩定型心絞痛的癥狀，但不伴有心肌損傷的證據，如心肌酶升高等。
基于以上診斷標準，老年穩定性缺血性心臟病的臨床診斷主要依靠病史、臨床癥狀、體格檢查、心電圖心肌缺血誘發實驗（平板運動試驗、負荷心肌核素檢查、負荷超聲心電圖等）和冠狀動脈CT等檢查完成。
2.輔助檢查
對所有胸痛患者，在進行實驗室檢查以前，均應采集完整的病史、體格檢查和靜息時心電圖，以評估缺血性心臟病的可能性。普通心電圖是穩定性缺血性心臟病診斷中的首選項目。對符合檢查適應證的穩定性缺血性心臟病患者，推薦標準運動試驗。但80歲及以上高齡患者原則上不建議進行運動負荷試驗。如果確有必要，建議進行藥物負荷試驗如腺苷負荷心肌核素等，并密切監測患者的癥狀、體征及心電圖變化。
如患者靜息心電圖異常且運動試驗結果分析受影響時（如束支傳導阻滯、心室起搏心率、室性期前收縮或逸搏等），或不能運動者，可應用冠狀動脈CT、血管造影（CTA）或藥物負荷核素心肌顯影、超聲心動圖或心臟磁共振等進行輔助檢查。冠狀動脈造影是穩定性缺血性心臟病診斷的“金標準”。對于猝死或致命性心律失常的無癥狀心肌缺血患者，應根據臨床特征、無創性檢查結果決定是否進行冠脈造影檢查。對于治療后生活質量提高不滿意、左心功能尚可（左心室射血分數［LVEF］>50%）的心絞痛患者，也可行冠脈造影檢查。對于80歲以上的患者進行冠狀動脈造影是安全的，但應嚴格掌握檢查適應證。
進行以上幾種輔助檢查，需注意以下事項：①由于穩定性缺血性心臟病患者常合并其他疾病，對缺血反應不敏感，心電圖可能呈現假陰性。②由于運動能力下降，肌肉力量不足，穩定性缺血性心臟病老年患者進行運動負荷心電圖及負荷影像等檢查困難較大，常出現假陰性；因為可能合并既往心肌梗死或左心室肥厚等問題，假陽性也比較常見。③老年患者進行冠脈CT時，檢查失敗和并發癥發生率更高。當患者合并心律失常時，冠脈CT檢查的圖像質量不能得到保證，可能導致檢查結果不符合診斷要求，檢查失敗。由于老年人群有高比例的冠狀動脈鈣化現象，冠狀動脈管腔狹窄判讀的準確性受影響，造成冠脈CT診斷冠心病的特異性和陽性預測值降低。④高齡患者常有腎功能減退，且合并用藥如二甲雙胍等藥物比例高，故需注意冠狀動脈造影圍手術期的處理。
3.實驗室檢查
目前，通過實驗室檢查結果無法診斷穩定性缺血性心臟病。實驗室檢查的主要作用在于幫助了解患者的全身狀況、進行術前準備、明確患者的危險因素以及幫助鑒別診斷等。此外，部分新型指標如超敏C-反應蛋白、同型半胱氨酸、B型利鈉肽等，對穩定性缺血性心臟病的預后有一定價值。
（1）幫助了解患者一般狀況的常規實驗室檢查 1）幫助了解患者全身狀況：
血、尿、便常規、便隱血、肝腎功能、電解質等檢查，可以幫助了解患者身體一般狀況；血紅蛋白的檢測，可以了解患者有無貧血（可能誘發心絞痛）；三碘甲狀原氨酸、甲狀腺素、促甲狀腺激素等了解甲狀腺功能（甲狀腺功能亢進可引起甲亢型心臟病）。
2）術前指標的檢測：
肝炎相關抗原、人類免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒血清實驗，凝血功能等，需在冠狀動脈造影前進行。
3）了解糖尿病、代謝綜合征等患病危險因素，輔助診斷及患病后危險因素的控制：
空腹血糖，血脂檢測，包括膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a等，必要時進行糖耐量試驗。
（2）冠心病相關檢查
1）有明顯胸痛的患者，可測定血清的心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶及同工酶、肌紅蛋白和B型鈉尿肽等，以與ACS相鑒別（詳細內容請參見本章“ACS的實驗室診斷和鑒別診斷”）。
2）除上述常規患病風險指標外，近年來，一些新型炎性物質和代謝產物作為老年冠脈疾病發生的風險標志物在臨床得到廣泛應用，這類物質主要有超敏C-反應蛋白（hs-CRP）、脂蛋白相關磷脂酶A 2（LpPLA 2）和同型半胱氨酸、AA+ADP誘導的血小板聚集率等。下面將分別介紹。
（三）實驗室診斷及鑒別診斷 1.超敏C-反應蛋白
C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是1930年從肺炎鏈球菌肺炎患者血漿中分離出來的蛋白，因為它能與肺炎鏈球菌中的C-多糖結合，故得此名。后來人們發現許多感染和炎癥發生時，血漿中都會出現CRP，它是最早被發現的急性時相反應物質。CRP是由肝臟合成的一種γ-球蛋白，其基因位于第1號染色體。CRP屬于正五聚蛋白家族成員，包含5個亞單位，每個亞單位含206個氨基酸，分子量為23kDa，呈循環對稱排列。在Ca 2+的作用下，它能與不同的蛋白和磷脂結合，尤其是磷酸膽堿。CRP的主要生物學功能是通過與配體（凋亡及壞死的細胞，或入侵的細菌、真菌、寄生蟲等的磷酰膽堿）結合，激活補體和單核吞噬細胞系統，將帶有配體的病原體或病原性細胞清除。
在生理條件下，CRP以低速率合成，以較高的親和力與肝細胞內質網相連，平均濃度約1mg/L，第99分位數大約是10mg/L。當感染、組織損傷和炎性疾病發生時，細胞因子（主要是白介素-6）誘導CRP基因表達急速上調，與內質網結合的CRP構象發生變化，與內質網的親和力下降并迅速釋放，引起血漿CRP濃度急劇升高，水平可達300mg/L或更高。通常情況下，CRP在肝細胞刺激后的6小時后開始增高，在炎癥開始48小時達到峰值。隨著組織結構和功能的恢復，其血清濃度隨之恢復，半衰期約19小時。一系列疾病可引起血漿CRP升高，包括大多數細菌性（通常不會出現在病毒感染中）感染以及冠心病。CRP檢測方法主要包括免疫透射比濁法、免疫散射比濁法等。
當炎癥或感染性疾病發生時，CRP可升高數百倍；但心血管疾病發生或心血管發病風險升高時，CRP的升高是微小的。傳統檢測方法檢測CRP能力在3～5mg/L，只能用于評估活動性炎癥疾病，不能滿足對心血管疾病的診斷和預測危險事件的要求。因而有研究人員在免疫比濁法基礎上，通過改進檢測試劑中微球顆粒的形狀、選擇高反應性抗-CRP單克隆抗體等手段，提高CRP檢測的敏感性，發展出超敏C-反應蛋白的檢測，可檢測到濃度<0.15mg/L的CRP，這種高敏感度檢測體內極微量的CRP檢測項目稱為超敏C-反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）。與CRP相比，二者檢測的物質完全相同，只是hs-CRP的靈敏度更高，檢測下限更低，兩者的檢測稀釋度、試劑校準也存在差別。
【參考區間】
速率散射比濁法測定：hs-CRP<3mg/L。各實驗室應建立自己的參考區間。如用文獻或說明書提供的參考區間，使用前應加以驗證。
【臨床意義】
（1）2009年美國臨床生化學會（NACB）的臨床使用指南提出，hs-CRP是評價心血管疾病的炎性標志物中最合適的臨床檢測指標，并提出基于hs-CRP的心血管患病風險分級：即hs-CRP<1mg/L，低風險；1～3mg/L，中風險；>3mg/L，高風險；>10mg/L，極高風險，或存在其他炎癥，應排除其他炎癥存在可能性。在排除炎癥和急性損傷的情況下，建議高風險組（hs-CRP>3mg/L）至少2周后復查hs-CRP。極高風險組（hs-CRP>10mg/L并排除其他炎癥可能性）的hs-CRP往往預示心血管病的危險。此外，對于整體風險評分為中危（10年內心血管事件風險達到10%～20%）的人群，當不確定是否需要使用他汀類或阿司匹林類藥物進行預防性治療時，可參考hs-CRP的值進一步做危險分級：如果hs-CRP<1mg/L，可以不用藥物治療，但如果hs-CRP>3mg/L，作為冠心病的等危癥建議治療。
（2）2011年美國心臟協會（AHA）指南建議，對年齡>60歲且冠心病風險>10%的女性，排除急性感染等情況，若hs-CRP>2mg/L，則需服用他汀類藥物進行預防性治療。
【評價】
（1）hs-CRP檢測對于冠心病診斷的臨床價值的高低，目前國際研究尚無定論。但是，由于hs-CRP檢測簡便易行、價格低廉，無需單獨購置儀器，易于在各級醫療機構尤其是基礎醫療機構中廣泛開展，因此目前在我國仍具有明顯的實用價值。但需注意，美國心臟協會（AHA）規定了不能使用hs-CRP的臨床指征：人口篩查時不可使用hs-CRP作為冠心病風險評估指標；不能作為預防繼發冠心病的指標；不能用于指導處理ACS；連續監測時，不能用于監測治療效果。
（2）患者hs-CRP多次監測結果始終居高不下，且無法解釋原因，需首先考慮是否近期發生組織損傷、感染或炎癥等，以及其他情況，如肥胖、高血壓、糖尿病、腦血管病、哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征等。
2.脂蛋白相關磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）
Lp-PLA 2是磷脂酶超家族中的亞型之一，也被稱為血小板活化因子乙酰水解酶，由血管內膜中的巨噬細胞、T細胞和肥大細胞分泌。動脈粥樣硬化斑塊中Lp-PLA 2表達上調，并且在易損斑塊纖維帽的巨噬細胞中強表達。Lp-PLA 2可水解氧化低密度脂蛋白（LDL）中的氧化磷脂，生成脂類促炎物質，如溶血卵磷脂和氧化游離脂肪酸，產生如內皮細胞死亡、內皮功能異常、刺激黏附因子和細胞因子的產生等多種致動脈粥樣硬化作用。這些物質進一步趨化炎癥細胞，通過循環生成進行自我強化，進而生成更多促炎物質。證據顯示，Lp-PLA 2是易損斑塊的炎癥標志物。
釋放到血液中的Lp-PLA 2主要與富含載脂蛋白B（ApoB）的脂蛋白結合，其中低密度脂蛋白（LDL）占80%，其余為高密度脂蛋白（HDL）、脂蛋白a［Lp（a）］和極低密度脂蛋白（VLDL）。在動脈粥樣硬化性疾病患者中，Lp-PLA 2水平與LDL亞組分水平呈正相關。
【參考區間】
（1）國外報道ELISA法測定血清Lp-PLA 2的參考區間為：男性：131～376μg/L（ng/ml），女性：120～342μg/L（ng/ml）。
（2）國內目前尚無大規模人群的Lp-PLA 2水平研究及適合國人的參考區間報道，建議各實驗室建立自己的參考區間。
【臨床意義】
（1）用于無癥狀高危冠心病人群的篩查。Lp-PLA 2可預測健康中年人冠心病的風險；它是老年人冠心病風險的獨立預測因子，在校正性別、年齡、種族、LDL-C、HDL-C、CRP及其他危險因素后，它與冠心病發生的相關性仍具有統計學意義。尤其是對于冠心病中等風險的人群，在傳統危險因素評估的基礎上，可檢測Lp-PLA 2以進一步評估未來心血管疾病的風險。
（2）Lp-PLA 2水平可預測冠心病患者心血管事件復發風險。血管緊張素轉換酶抑制劑預防事件研究（PEACE研究）顯示，復合心血管病事件（心血管死亡、心肌梗死、冠狀動脈血運重建術、心絞痛住院或卒中）發生率隨Lp-PLA 2水平升高而明顯升高，且Lp-PLA 2水平是非致死性心血管事件的獨立危險因素。此外，Lp-PLA 2水平與冠心病嚴重程度和病變支數相關。
（3）由于Lp-PLA 2主要與LDL結合，調脂藥物對Lp-PLA 2影響最大，他汀類藥物能顯著降低Lp-PLA 2血漿水平。未經他汀治療的患者中，Lp-PLA 2水平與冠心病風險明顯相關。已接受他汀治療且膽固醇水平控制較好的患者，Lp-PLA 2水平可提高心血管病事件風險預測價值。
【評價】
（1）Lp-PLA 2測定可分為酶活性和酶質量測定兩種方法，臨床推薦酶質量測定。目前可用的臨床檢測方法有化學發光免疫測定和酶聯免疫吸附試驗兩種，前者操作簡單、結果穩定、重復性好、成本高，后者手工操作多、影響因素多、成本較低，兩種方法各有優劣。
（2）Lp-PLA 2水平生理變異小，基本不受體位改變和日常活動的影響，故標本采集時無需固定體位和時間，無需空腹，但測定前2小時應避免劇烈運動。Lp-PLA 2檢測可采用乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K 2）、肝素、枸櫞酸鈉抗凝血漿及血清均可。抽血后盡快分離出血漿（清）并及時測定，標本2～8℃可保存1周，-20℃可貯存3個月，-70℃可保存時間更長（最好用血清，可穩定保存5年以上）。
（3）Lp-PLA 2水平受性別和種族影響。國外報道，女性水平低于男性，可能與雌激素水平有關。不同種族的Lp-PLA 2水平也存在基因多態性差異。
3.同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）
Hcy是一種含硫氨基酸，它在體內不能合成，是蛋氨酸和半胱氨酸的代謝中間物，在進食含硫基氨基酸的蛋白質后在體內代謝生成。它可在發生甲基化后轉為蛋氨酸，或通過轉硫途徑轉成胱硫醚，然后轉為半胱氨酸。Hcy在血漿中的存在形式有：含游離巰基基團形式、二硫化物（同型半胱氨酸）形式、混合型二硫化物形式。一般通過半胱氨酸殘基與血漿蛋白結合。我們通常所說的測定“總同型半胱氨酸”、“高半胱氨酸”，或“同型半胱氨酸”，指的是以上各種形式的總和。Hcy被認為是心血管病的一個獨立致病因子，其致病機制尚不明確，據研究可能有：Hcy產生的超氧化物和過氧化物可直接損傷血管內皮細胞；Hcy可刺激血管平滑肌增殖，參與動脈粥樣硬化形成；它還可破壞正常凝血機制，增加血栓形成的風險。Hcy水平增高可能是動脈粥樣硬化的病因，也可能是結果，因為動脈粥樣硬化過程中產生的炎癥細胞也可釋放Hcy；或者患者腎功能受損，Hcy排出減少，也可導致血漿Hcy升高。
與西方相比，我國人群Hcy水平較高，這是由遺傳及環境因素造成的。位于1號染色體的 MTHFR基因突變可導致Hcy轉化所需的酶活性和耐熱性大大下降，影響Hcy的再甲基化，使得血漿Hcy水平升高。我國約25%的人攜帶 MTHFR基因 C677T純合突變，約47%的人攜帶 MTHFR基因 C677T基因雜合突變，純合突變率遠高于除意大利外其他國家0～16%的水平，位居全球第一。另外，我國飲食特點及習慣使葉酸攝入量少，體內不能完成蛋氨酸的代謝循環導致Hcy蓄積。因此，中國人群特別是高血壓人群易患高Hcy血癥。高Hcy血癥可導致自由基生成，嚴重影響血管內皮及平滑肌功能，導致動脈粥樣硬化形成、血管痙攣，是中國特色的國家地區性疾病。
老年男性是高Hcy血癥高發人群。因為，血液Hcy水平與年齡和性別有關。一般來說，年齡越大，血中Hcy的水平越高。女性血中Hcy的水平低于男性，絕經前女性低于絕經后女性，這可能與雌激素對同型半胱氨酸的代謝調節有關。
【參考區間】 （1）循環酶法測定Hcy（參考區間引自說明書）
女性：<30歲 6～14μmol/L
30～59歲 5～13μmol/L
>60歲 7～14μmol/L
男性：<30歲 6～14μmol/L
30～59歲 6～16μmol/L
>60歲 6～17μmol/L
>85歲 15～30μmol/L
（2）化學發光微粒子免疫分析法測定Hcy（參考區間引自說明書）
【臨床意義】
（1）高同型半胱氨酸血癥在動脈粥樣硬化的發病機制中起重要作用，與動脈粥樣硬化和冠心病的危險性成正比，是動脈粥樣硬化所致心血管疾病最廣泛、最強的獨立危險因素。
（2）血漿Hcy水平大于6.3μmol/L時，患者進入心腦血管事件高危區。
（3）血漿Hcy具有臨床診斷、篩查和防治干預價值的臨界值是≥10μmol/L。當Hcy水平達到10μmol/L時，患者心腦血管事件發生率風險達到正常人的兩倍。
【評價】
（1）標本要求：血液離體后，紅細胞仍可不斷釋放Hcy至細胞外液。所以樣本采集后應立即分離血清，避免檢測結果假性升高。分離后的樣本在室溫可穩定4天，2～8℃可穩定4周，-20℃可長期保存。明顯溶血和脂血標本可能會影響檢測結果。
（2）年齡和性別：女性Hcy水平低于男性，年齡越大，Hcy水平越高。
（3）藥物影響因素：接受S-腺苷-甲硫氨酸治療的患者，Hcy水平會假性增高。某些抗腫瘤藥物因抑制葉酸代謝，可引起Hcy水平升高。甲氨蝶呤、卡馬西平、苯妥英鈉、利尿劑、一氧化亞氮、口服避孕藥等也會使Hcy水平升高。
（4）食物影響因素：高動物蛋白飲食中蛋氨酸含量較高，若攝入過多易引起Hcy水平升高，檢測前數日應避免進食較多奶酪、魚蝦、干貝等高蛋氨酸食物。
（5）腎功能不全患者：Hcy排泄減少，血中Hcy水平會升高，并與血清肌酐值呈正相關，與腎小球濾過率呈顯著負相關。
（6）血清同型半胱氨酸水平與膽固醇、三酰甘油水平無明顯相關關系。
4.血清氨基末端-B型利鈉肽前體（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）
NT-proBNP是慢性穩定性缺血性心臟病的獨立預后因素，有助于預測患病后發生心力衰竭和死亡的風險。慢性穩定性缺血性心臟病患者心肌缺血發作后，NT-proBNP水平可升高，它與患者遠期的全因死亡相關，且獨立于左室收縮功能不全和其他傳統危險因素之外。結合超聲心電圖參數、NT-proBNP提供的預后信息，可提高對患者預后的判斷能力。NT-proBNP也能為擇期進行經皮冠狀動脈介入治療的冠心病患者提供重要的預后信息。
對于慢性穩定性缺血性心臟病患者，建議間隔6～8個月測定一次NT-proBNP，作為預后判斷的參考。在臨床考慮病情有進展時，建議進行復查。
5.胸痛相關指標的鑒別診斷
對于有明顯胸痛患者，臨床可進一步檢測心肌肌鈣蛋白、B型鈉尿肽等急性冠脈綜合征相關指標，對胸痛患者進行鑒別診斷。具體內容請參看下文相關內容。
三、老年急性冠脈綜合征的實驗室診斷及鑒別診斷
急性冠脈綜合征（ACS）是指冠狀動脈內不穩定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征。根據心電圖有無ST段持續性抬高，可將ACS分為2大類：ST段抬高型心肌梗死（STEMI，大多數為Q波心肌梗死，少數為非Q波心肌梗死）和非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS），NSTE-ACS包含不穩定型心絞痛（UAP）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）。此外，廣義概念ACS還應包括原發性心臟驟停。
當發生STEMI時，冠狀動脈常完全阻塞，因此需直接采取經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或靜脈溶栓，以早期、充分和持續開通血管，使心肌充分再灌注。而當發生NSTE-ACS時，冠狀動脈雖嚴重狹窄但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞，患者常有一過性或短暫ST段壓低或T波倒置、低平或“偽正?；?，也可以無心電圖改變。根據心肌損傷血清標志物（如cTn等）測定結果，將NSTE-ACS分為NSTEMI和UAP。
無論哪種類型的ACS發生，隨年齡增長，老年ACS發病都呈現出不典型、進展快、并發癥高、預后差的特點，因此老年ACS是老年心血管病急救工作的重要內容。
（一）臨床表現 UAP和NSTEMI：
老年患者發生UAP和NSTEMI時，癥狀多不典型，但無癥狀者少。體征與一般的心絞痛體征相似，缺乏特異性體征，有或者無誘因。特點是發病頻繁，發病持續時間逐漸加長，癥狀逐漸加重，且藥物效果減弱。患者病情極不穩定，可迅速進展為STEMI或猝死，也可控制好轉為穩定型心絞痛（SAP）。及時正確診斷和處理極為重要。
STEMI：
是冠心病中最嚴重的疾病類型，發病急，變化快，風險高。癥狀典型，以心前區疼痛為主。老年患者常出現非疼痛性不典型的首發癥狀，表現為呼吸困難、意識不清、暈厥、惡心嘔吐、大汗伴乏力等。氣促和意識障礙隨增齡增多，而胸痛為主的癥狀隨增齡減少。老年患者病情進展迅速，很快出現心律失常、心力衰竭甚至心源性休克表現。因而，老年患者患病風險高，預后差，死亡率高，但是如能及時有效地采取治療措施時效果顯著。
（二）ACS診斷
ACS診斷主要根據發病的癥狀特點和心肌缺血的客觀證據。典型的UAP，主要根據勞累誘發的心前區疼痛，持續3～5分鐘，休息后或服用硝酸酯藥物迅速緩解的特點，結合心肌缺血的證據即可作出臨床診斷。如果患者發病癥狀不典型，病情通常較難判定。應仔細詢問老年患者的病史，發現其出現過的不典型、一過性、不同部位的癥狀，抓住其表現出來的心臟負荷增加而誘發發病的特點，尤其是具有一個月以上的穩定發病的特點。要注意采取合適的輔助檢查來發現心肌缺血證據，如心電圖運動試驗，核素藥物負荷試驗及超聲藥物負荷試驗。
NSTE-ACS的發病特點為：靜息性發作，發作頻繁，勞力惡化，該病結合心電圖缺血性改變較易診斷。心臟生化標記物肌鈣蛋白升高對于區別UAP和NSTEMI有重要價值，所以要及時檢查并動態觀察心臟生化標記物肌鈣蛋白的改變。
STEMI診斷，早期以心電圖ST段抬高為主要依據，結合心臟生化標記物肌鈣蛋白（cTnT，cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的升高來確診。STEMI發病后最早3個小時可以出現肌鈣蛋白升高，這一改變盡管非常有價值，但是要晚于心電圖出現ST段抬高的改變。所以一旦早期發現有意義的ST段抬高，特別是有定位意義的ST段抬高并伴有可疑的臨床癥狀，應該首先考慮這一疾病的診斷，不必等待肌鈣蛋白的結果，盡早給予及時而有效地干預。其臨床癥狀可作為輔助參考條件。特殊情況下，還可以通過床頭心臟超聲觀察心肌運動情況進行輔助診斷。
可根據病情需要對不同類型的冠心病進行冠狀動脈評估。多排CT冠狀動脈成像（CTCA）可以初步明確冠狀動脈病變的程度和范圍，指導治療策略?？紤]進行血運重建治療者必須進行有創性的冠狀動脈造影及其相關檢查。
（三）ACS的實驗室診斷和鑒別診斷
心肌細胞損傷后，受損的心肌細胞釋放多種蛋白質和其他大分子進入血液，其中部分成分能較為特異和敏感地反映心肌損傷、成為心肌損傷標志物。這些標志物可與患者的臨床表現、心電圖等影像學資料一起，成為心肌梗死診斷的有力證據。
心肌損傷標志物的應用經歷了從門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）到乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH），再到肌紅蛋白（myoglobin，MYO）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶MB（creatine kinase isoenzymes MB，CK-MB）和肌酸激酶同工酶MB質量（CK-MB mass），最后到心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）的發展過程。這一演變體現心肌損傷標志物檢測的敏感度和特異度越來越高（表2-1）。目前，非常微小的心肌損傷都能通過心肌損傷標志物被檢測出來。心肌損傷標志物不僅可以用來區分有無心肌梗死，也可用于ACS的危險程度分層、鑒別診斷、預后等。
隨著標志物的敏感度和特異性越來越高，AST、LDH、CK等早期心肌酶學標志物已不再作為ACS的診斷標志物；由于出現時間、靈敏度、特異性等方面的差異（表2-1），CK-MB、MYO等傳統心肌損傷標志物的臨床價值正在下降，目前指南已經不推薦將這些標志物用于ACS的診斷；cTn，尤其是hs-cTn，是目前ACS診斷的首選標志物。
表2-1 心肌損傷標志物及檢測時間
1.心肌肌鈣蛋白
肌鈣蛋白（troponin，Tn）是橫紋肌收縮的重要蛋白，由肌鈣蛋白C（TnC）、肌鈣蛋白T（TnT）和肌鈣蛋白I（TnI）三種亞基構成。三種亞基構成復合體，存在于骨骼肌和心肌的橫紋肌胞漿的細肌絲上，通過結合與釋放鈣離子調節橫紋肌收縮。三種亞基中，TnC的相對分子質量約18kDa，是Ca 2+結合亞基，在心肌和骨骼肌中的TnC結構相同。TnT和TnI均有快骨骼肌亞型、慢骨骼肌亞型和心肌亞型三個亞型，其中心肌亞型（即cTnT和cTnI）具有較高的心肌特異性。cTnT的相對分子質量約35kDa，是原肌球蛋白結合亞基；cTnI分子質量24kDa，為肌原纖維ATP酶抑制亞基，其生理作用是在沒有Ca 2+的情況下抑制肌動蛋白-肌球蛋白復合物中ATP酶的活動，以阻止肌肉收縮。
心肌損傷后，心肌細胞胞漿中游離的cTnT/cTnI逸出，引起外周血cTnT/cTnI升高；隨著損傷繼續進展，心肌細肌絲結構被破壞，心肌細胞中的cTnT、cTnI以多種形式持續釋放入血。因此，外周血cTnT/cTnI的升高，可作為心肌損傷的標志物。
【cTnI與cTnT的異同點】
cTn含有cTnC、cTnI和cTnT三種亞基。由于cTnC的抗血清制備困難，應用cTnC來進行臨床診斷的報道極少。cTn的檢測，目前主要檢測cTnI和cTnT兩種物質，它們的使用范圍都很廣泛。但是，無論是在健康人群或是在心血管病患者體內，cTnI和cTnT都是不同物質，二者在分子結構、生物學和釋放動力學方面均有各自的特點。因此，在使用之前，我們有必要清楚二者的區別。
（1）從相對分子量看，cTnI<cTnT（24kDa，35kDa）。cTnI在體內有多種存在方式，可以是游離的cTnI（2.8%～4.1%），也可以是與cTnC或cTnT結合成的二元或三元復合體。cTnT有6%～8%在胞漿中以游離形式存在。心肌損傷后，在患者外周循環血中，cTnI主要以cTnI-TnC二元復合物存在（90%以上），少量以游離cTnI形式存在。而cTnT則以游離形式多見。
（2）隨著心肌損傷的進行，cTn持續釋放。cTnI在體內可持續升高7～10天，而cTnT可持續升高10～14天。
（3）cTnI（包括hs-cTnI）的檢測方法（試劑）由多家廠商生產，由于檢測方法（檢測抗體）不同，標準化和一致性存在一定困難，檢測結果之間差異較大，不同實驗室得出的結果難以相互比較。在臨床應用時需充分注意這一點。
（4）cTnT（包括hs-cTn）的檢測方法（試劑）目前只有一家廠商生產，結果的標準化和一致性問題相對較小。但是，在慢性腎衰竭、肌肉病變的患者體內常觀察到cTnT異常升高。因此，臨床使用cTnT診斷ACS時，需注意診斷假陽性問題。
（5）臨床應用研究表明，cTnI和cTnT兩者的臨床應用價值基本相同。目前一般以cTn統指cTnT和cTnI，二者有各自的參考值范圍。
【參考區間】
由于cTn檢測試劑有多個生產廠家，檢測方法也不盡不同，因而參考區間不同。但cTn檢測在表面健康人群中存在年齡、性別和人種差異，檢測值隨增齡升高，男性高于女性。因此，實驗室應在廠家提供的參考區間基礎上，建立適用于自身檢測條件的參考區間。
【臨床意義】
（1）cTn可以用于AMI早期診斷和療效觀察，是診斷心肌壞死最為特異和敏感的首選標志物。cTn在AMI癥狀發生后2～4小時開始升高，10～24小時達到峰值，并可持續升高7～14天。cTn檢測值超過正常上限，并結合心肌缺血證據即可診斷AMI。開展cTn檢測后，在診斷AMI時應不再應用AST、LDH和HBDH等檢測項目。
與傳統的心肌酶（CK、CK-MB）相比，cTn具有更高的特異性和靈敏性。cTn增高或增高后降低，并至少有1次數值超過參考值上限99百分位（即正常上限），提示心肌損傷壞死。如果癥狀發作后3～4小時內cTn檢測結果為陰性，應該在癥狀出現后6～9小時、12～24小時再次監測。但是，cTn升高也見于以胸痛為臨床表現的主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷（如急性和慢性腎功能不全、嚴重心動過速和過緩、嚴重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺功能低下等疾病）等，使用時應注意鑒別。
（2）cTn是明確NSTE-ACS診斷、危險分層、治療最特異的指標，是區分UAP和NSTEMI的指標。心臟科醫師為了將UAP/NSTEMI/STEMI盡早識別診斷、進行危險度分層并開始治療，應對胸痛患者常規檢測cTn。
（3）cTn可用于NSTE-ACS預后。cTn特異性更高，出現時間較CK-MB或肌紅蛋白更早，對NSTE-ACS短期（30天）及長期（1年）預后均有預測價值。臨床研究發現，CK-MB正常但cTn增高的NSTE-ACS患者，其死亡風險增高。而且，cTn水平越高，NSTE-ACS患者死亡風險越大。
（4）cTn可用于ACS與其他疾病的鑒別診斷。由于cTn具有高度的心肌特異性，僅存于心肌組織中，可用來鑒別診斷心肌梗死和其他類型的肌肉損傷（如：多發性創傷，和非心臟手術所致的肌肉損傷等）。
【評價】
與傳統的心肌酶相比，cTn具有特異性高、靈敏度好、檢測窗口期長、出現峰值時間短等優點。
cTn檢測結果增高提示心肌損傷，但不一定都指示心肌梗死。大量的研究結果表明，除急性冠脈綜合征外，很多疾病時也可能出現cTn升高。2012年美國心臟病學會基金會（ACCF）發布的“解讀肌鈣蛋白升高臨床實踐意義的專家共識”中，提出了cTn升高臨床分布的概念模型及判讀模式（圖2-1）。
圖2-1 肌鈣蛋白升高臨床分布的概念模型和判讀模式
既然許多疾病都可引起cTn增高，在解釋cTn檢測結果時，應參照患者呈現出的臨床整體情況，包括：病史、癥狀、體征、臨床檢查、心電圖以及其他檢測數據和患病信息。如果患者的臨床癥狀提示急性心肌梗死而cTn檢測結果并不匹配，則需要從兩個角度對cTn結果進行分析。首先，需要從檢驗角度評估結果是否準確，檢驗科要采用標準的操作流程，注重樣品采集和保存對檢測結果的影響，排除某些干擾物質（如血清異嗜性抗體和類風濕因子）的影響，避免因分析方法的原因影響cTn的檢測結果。其次，臨床醫生也需要結合患者的其他指征判斷是否存在其他引起cTn升高的原因，比如其他心源性或非心源性疾病的發生。必須明確的是，作為心肌損傷非常敏感和特異的指標，cTn升高與心肌損傷的病因非特異性相關。雖然cTn升高的最大價值仍然是診斷急性心肌梗死，但該診斷僅限于一種特定的臨床情況，即心肌缺血導致的心肌細胞壞死，病因通常為斑塊破裂、需氧/氧耗不平衡、某些操作（PCI或CABG）所致。這些情況分別對應2012年全球心肌梗死統一定義中的1型心肌梗死（由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內血栓形成，從而導致自發性心肌梗死）、2型心肌梗死［繼發于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓）導致缺血的心肌梗死］、4a型心肌梗死（PCI過程所致的心肌梗死）和5型心肌梗死（與冠狀動脈旁路移植術相關的心肌梗死）。當cTn升高并非為急性心肌梗死所致時，仍須探究致其升高的真正心臟或全身原因，因為大多數情況下cTn能提供一些對預后及治療有用的信息。
2007年美國臨床生化學會（NACB）關于ACS生化標志物的實踐指南推薦cTn為診斷心肌梗死的首選生物標志物，并規定：cTn測定值應高于參考區間上限第99百分位值［同時要求檢測方法在該值處的不精密度（即變異系數（CV））≤10%］。但傳統的cTn檢測方法，由于檢測方法靈敏度不高，難以測出循環中低水平的cTn。當缺血癥狀或心電圖改變不典型時，這種低敏感度有可能導致延遲診斷甚至誤診，不利于對患者的早期診斷、風險評估和預后判斷。而且，傳統cTn檢測方法的精密度也無法達到在參考區間上限第99百分位值時CV≤10%的要求，因此，cTn不能滿足作為心肌梗死首選標志物的性能指標要求，臨床實踐迫切要求能夠有靈敏度和精密度更高的檢測方法。
2.高敏心肌肌鈣蛋白（high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn）
hs-cTn是在臨床對高敏感度心肌標志物的需求背景下，伴隨著檢測技術的進步應運而生的、能夠反映心肌損傷標志物的最敏感、最特異的血清標志物。各試劑廠家通過設計更高效的特異性單克隆抗體、提高抗體特異性、增加標本體積、改進反應支撐物和緩沖液等方法，設計出了更敏感的檢測cTn的方法。自2012年由歐洲心臟病學會（ESC）、美國心臟病學會（ACC）、美國心臟學會（AHA）和世界心臟聯盟（WHF）聯合發布第3版心肌梗死通用定義以來，hs-cTn一直作為診斷急性心肌梗死（AMI）和對心臟疾病進行危險分層的首選標志物。
何謂hs-cTn，目前國內外尚無明確定義，但一般從最低檢出限和測定的不精密度兩方面進行分析性能判定。將傳統方法不能測出的cTn（如低至10ng/L水平），用高敏感度方法檢測出來，這種方法就叫做hs-cTn；也有人將檢測性能符合指南要求的系統或試劑即檢測不精密度CV≤10%的最小檢測值接近第99百分位值的cTn稱為hs-cTn；又或者把能在部分或全部表面健康人群中測到cTn、同時第99百分位值CV≤10%的方法測出的cTn稱為hs-cTn。由于cTn是心肌細胞上的結構蛋白，一直以來普遍認為cTn只有在心肌細胞損傷破壞后才會釋放入血被檢測出來，現在使用高敏感方法已經可以在一部分表面健康人群外周血中檢測到cTn。因此還有人認為，hs-cTn應該能夠在50%以上的表面健康人群中檢測到cTn，參考區間上限第99百分位值的檢測不精密度（以CV表示）應≤10%。
從定義可以看出評估檢測性能是合理選擇hs-cTn的重要步驟。為更明確評估hs-cTn檢測方法，美國食品藥品監督局曾與美國的心臟病學、急診醫學、檢驗醫學等領域的專家以及主要廠商共同討論如何設立判斷標準，Apple提出的方案得到較廣泛認可（表2-2）。
表2-2 Apple建議的評估高敏感心肌肌鈣蛋白檢測性能的方案
與傳統檢測方法相比，hs-cTn的檢測下限低10～100倍，并滿足在參考范圍上限第99百分位值時CV≤10%的分析精密度要求，因而，單次檢測值hs-cTn對AMI的陰性預測值>95%，發病后3小時以內2次檢測hs-cTn對診斷心肌梗死的敏感度可達100%。
【hs-cTnT和hs-cTnI的區別】
hs-cTn的臨床檢測，目前可分為hs-cTnT和hs-cTnI兩種。兩種方法的異同點，具體請參看前述“心肌肌鈣蛋白”部分的“cTnT與cTnI的異同點”部分。hs-cTnT和hs-cTnI的臨床應用價值基本相同。但是，hs-cTnT檢測試劑目前只有一家廠商生產，而hs-cTnI檢測試劑有多家廠商生產，因此hs-cTnT的結果一致性更強，對長期預后預測的準確性，hs-cTnT可能優于hs-cTnI。
【參考區間】 （1）hs-cTnT測定（電化學發光法測定，此參考區間引自試劑說明書）：
<0.014μg/L；
（2）hs-cTnI測定（化學發光法測定，此參考區間引自試劑說明書）：
<0.034μg/L。
hs-cTnI檢測方法眾多。雖然美國臨床國家實驗室標準化研究所制定了關于建立參考區間的通用標準，但在建立hs-cTn參考區間時，如何設立表面健康人群的篩選標準目前并無一致意見。hs-cTn的臨床判斷值選取參考區間上限的第99百分位值，這一點的檢測特性應滿足CV≤10%。
（3）hs-cTn在表面健康人群中存在年齡、性別和人種間差異：
男性高于女性，老年高于成人。但是，在臨床實踐中，是否應按照年齡、性別設定hs-cTn參考區間上限值，尚未達成共識。有臨床試驗表明，適當下調判斷值（低于第99百分位值）對于危險分級的價值更大，由此能夠更為敏感的篩檢出潛在危險人群。目前國內共識仍推薦第99百分位值作為參考區間上限。
【臨床意義】
（1）hs-cTn目前是ACS早期診斷的首選標志物。hs-cTn檢測可以縮短ACS確診時間，提高檢出率。與傳統cTn相比，在心肌損傷后1～3小時外周血就可以檢測到有臨床意義的hs-cTn增高，而非高敏感的cTn在心肌損傷后需2～4小時才能檢測出升高。多項研究證實，就診1小時內檢測hs-cTn，并結合ECG等其他臨床手段，可顯著縮短約75%急性胸痛患者的診斷時間。
與標準cTn相比，對于心肌梗死，hs-cTn有更高的陰性預測價值，可以減少“肌鈣蛋白盲區”時間以更早地診斷心肌梗死。hs-cTn可以使Ⅰ型心肌梗死的檢出率絕對升高4%和相對升高20%；也可以使Ⅱ型心肌梗死的檢出率升高兩倍。當hs-cTn水平升高5倍以上時，Ⅰ型急性心肌梗死的陽性預測價值達到90%以上；當hs-cTn水平升高3倍時，它對急性心肌梗死的陽性預測價值約為50～60%，此時應考慮其他可引起hs-cTn升高的情況。
2015年歐洲心臟病協會（ESC）給出了在1小時內對疑似非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）急診患者應用hs-cTn檢測的納入/排除規則（圖2-2）：如0h的hs-cTn水平非常低或0h的hs-cTn位于基線水平且1h測定值不升高，可立刻排除NSTEMI；如0h的hs-cTn水平呈中等升高，或1h的hs-cTn呈現明顯上升趨勢，則患者高度懷疑NSTEMI。其中，0h、1h指距離第一次抽血的時間。
圖2-2 應用hs-cTn對疑似NSTEMI急診患者檢測的納入/排除規則
（2）動態觀察兩點之間的變化率，可提高hs-cTn診斷ACS的臨床特異性。參照2015年歐洲心臟病協會（ESC）關于非ST段抬高型急性冠脈綜合征的管理指南和2016年中國急性冠脈綜合征急診快速診療指南，通過連續觀察hs-cTn的變化診斷ACS的具體標準如下：
在出現ACS臨床癥狀后的24小時內至少有1次cTn水平超過參考人群的第99百分位數（總CV<10%）所規定的決定限，則提示心肌梗死伴有心肌壞死。應用hs-cTn檢測方法可早期（急診后3小時內）診斷急性心肌梗死。
對就診時首次hs-cTn檢測值雖有升高，但臨床表現不夠典型，不足以立刻確診為急性心肌梗死的患者，如無排除的充分證據，應在3小時內重復檢測1次hs-cTn。如果2次檢測值間的差異≥20%（或30%），可確診為急性心肌梗死。如檢測值無變化需考慮其他疾病可能。
患者在胸痛發作6小時內就診，若首次hs-cTn檢測值低于參考范圍上限，需在3小時內重復檢測1次hs-cTn，如檢測值無變化，在排除引起胸痛的其他疾病后，可予以出院，進行門診隨訪；如果兩次檢測值間的差異≥20%（或30%），可確診急性心肌梗死。
對于胸痛發作后超過6小時就診的患者，如果首次hs-cTn檢測值低于參考區間上限，并且此時無胸痛癥狀，在排除引起胸痛的其他疾病可能，并且患者總體心血管危險評價較低，可予以出院，門診隨訪。
經上述步驟，不能排除急性心肌梗死，仍高度懷疑有臨床指征者，或缺血癥狀再次發作的患者，可于12～24小時重復檢測hs-cTn。
（3）除外AMI診斷：應用hs-cTn可在就診后1～3小時就可對疑似ACS患者作出診斷和鑒別診斷。若AMI患者入院即刻hs-cTn未明顯升高，間隔2～4小時后大多出現明顯升高，升高幅度多≥20%；而其他心臟病患者雖然hs-cTn也有升高，但間隔4小時后升高幅度<20%。這種情況有助于除外AMI的診斷。目前對于除外AMI診斷的時間并無明顯規定，推薦至少觀察6小時。
（4）hs-cTn可以用于ACS危險分層。對心血管病患者、門診患者和社區人群的多項研究發現，hs-cTn出現升高以及升高幅度與未來心血管事件的發生率明顯相關，長期連續監測更有價值。分析hs-cTn的檢測值以及變化率有助于預測長期的心力衰竭或心血管事件的發病率或病死率。例如近期研究數據顯示，急診胸痛患者入院即刻hs-cTn<5ng/L且無缺血性心電圖征象，其30天內心肌梗死或死亡風險非常低，陰性預測值分別為99.8%和100%。hs-cTn用于心血管事件的危險分層非常敏感；hs-cTn水平升高與未來心血管事件的發生明顯相關。
（5）hs-cTn可以用于ACS短期、中期和長期的預后。hs-cTn明顯升高是ST段抬高型心肌梗死患者死亡風險增加的獨立因素。hs-cTn對不穩定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死的患者進行危險分層也起著重要作用。hs-cTn水平可以作為心肌細胞損傷的量化指標，即hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大。當hs-cTn水平升高超過參考上限的5倍時，其對于Ⅰ型心肌梗死有很高的（>90%）的陽性預測價值；當hs-cTn水平升高達到參考上限的3倍時，其對于急性心肌梗死僅有一定的（50%～60%）的陽性預測價值，且與其他多個條件相關。
【評價】
（1）hs-cTn的檢測時間：鑒于hs-cTn對于診斷急性心肌損傷、特別是AMI格外重要，其檢測時間必須滿足臨床要求，一旦檢測時間過長，hs-cTn檢測就失去了本身的臨床意義和檢測優勢。1999年美國臨床生物化學學會（NACB）提出，急診進行cTn的檢測周期（從標本采集、檢測到報告）應控制在1小時之內，這點已經成為心血管和檢驗醫學等相關專家學者的共識。因此檢驗工作者應將hs-cTn急診檢測周期努力達到<1小時，以滿足臨床要求。為了盡快獲得hs-cTn的檢測結果，許多醫療機構采取POCT方法進行檢測。但目前，POCT方式檢測hs-cTn的分析敏感性大多不如實驗室的大中型免疫分析儀，所以在臨床應用POCT法的檢測結果時，務必特別注意POCT的陰性結果可能是假陰性，如與臨床不符，應參考大型免疫分析儀結果。
（2）報告單位：目前文獻中hs-cTn結果報告單位有多種形式，極易引起結果判讀偏差，影響結果可比性。專家建議，hs-cTn的檢測結果應以ng/L作為報告單位。
（3）hs-cTn升高的描述方式：有國外研究認為，觀察hs-cTn動態變化時采用絕對值變化來判斷有更好的臨床敏感性和特異性。但一般認為，觀察絕對值的變化與采用的檢測方法、臨床試驗所觀察的人群等因素有關，因此推薦以觀察相對百分比變化為宜。對于hs-cTn的升高，究竟以絕對值表示好，還是百分比表示好，尚無統一意見。
（4）對于臨床胸痛的疑似ACS患者：若心電圖已出現ST段升高，甚至有病理性Q波，結合病史可考慮AMI診斷，不必等待hs-cTn檢測結果。如暫時尚未觀察到心電圖改變，而hs-cTn明顯增高，結合病史可考慮NSTEMI診斷。若心電圖無明顯異常，僅hs-cTn略高于參考區間上限，或hs-cTn未高于參考區間上限，可間隔2～4小時觀察hs-cTn變化。
（5）由于hs-cTn在穩定型心絞痛患者中也可以檢出，hs-cTn動態變化有助于對胸痛患者進行鑒別診斷。當出現2個時間點之間（間隔2～4小時）的檢測值差異≥20%，可認為患者發生的是急性、進行性的心肌損傷。這點對于檢測值略高于參考區間上限的患者尤為重要，能提高診斷準確率。
（6）hs-cTn在其他疾病的升高：除ACS外，hs-cTn在其他穩定性心臟疾病或非缺血性心肌疾病也會出現升高，臨床醫生應注意鑒別。有實驗數據顯示，伴有斑塊不穩定或易損斑塊的穩定型心絞痛患者，約有37%出現hs-cTn升高。會引起hs-cTn升高的非ACS類心臟疾病有：外傷所致的心臟挫傷、心臟手術、心臟復率、心內膜心肌活檢、急慢性心力衰竭、主動脈夾層、主動脈瓣病變、肥厚型心肌病、快速心律失常、緩慢型心律失常、心臟傳導阻滯、心尖球形綜合征、經皮冠狀動脈介入術后、橫紋肌溶解癥伴心肌細胞壞死、心肌炎、心內膜炎、心包炎?？梢餳s-cTn升高的非心臟疾病有：肺栓塞、重度肺動脈高壓、腎衰竭、卒中、蛛網膜下腔出血、浸潤性疾病如淀粉樣變性等、心臟毒性藥物、膿毒血癥、大面積燒傷、過度勞累等。區分hs-cTn升高的原因，可對hs-cTn進行連續監測，若相鄰兩時間點（例如間隔2～4小時）hs-cTn變化<20%，很可能是慢性、穩定性心臟疾病或非心臟疾病。
（7）低水平的hs-cTn可在健康人群的循環血液中檢出。近年來研究顯示，健康人群hs-cTn水平呈非正態分布，男性高于女性，且隨增齡而增高。連續監測個體hs-cTn變化比單次檢測后判斷hs-cTn是否超出參考區間更有意義。
3.B型鈉尿肽和血清N末端-B型利鈉肽前體
B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是主要由心室肌細胞分泌的一種神經激素，在心室出現容量擴張和壓力負荷時分泌，屬于利鈉肽（natriuretic peptide，NP）家族中的一員。NP家族包括心房利鈉肽（ANP）、BNP、C型NP和D型鈉尿肽，它們來源不同，但結構上都有一個17-氨基酸二硫化物環。BNP在維持心血管和腎臟的體內平衡發揮著重要的作用。其作用為：促進尿鈉排泄、利尿、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統、抑制心肌細胞纖維化。
N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）和BNP同屬利鈉肽家族。人類的BNP基因位于1號染色體的短臂末端，當心肌細胞受到刺激后，產生含134個氨基酸的BNP原前體（prepro BNP）。隨后，經過去除一個26氨基酸的信號肽，轉變成108個氨基酸的BNP原（proBNP）。proBNP儲存于心肌細胞的分泌顆粒中，當心室容量擴張或壓力負荷時，proBNP被釋放入血，經內切酶作用分解為有活性的具有32個氨基酸的BNP和無活性的含76個氨基酸的N末端利鈉肽原（NT-proBNP）。
【BNP與NT-proBNP的異同點】 （1）相同點：
二者生物學來源相同，并且等摩爾分泌。因此從理論上講，無論是檢測BNP還是NT-proBNP，都可以反映體內心肌細胞受到的容量負荷和壓力負荷的大小。
（2）不同點
1）結構、活性不同。BNP分子結構中包括由二硫鍵連接構成的環狀結構，可與鈉尿肽受體結合發揮生物學活性；而NT-proBNP為直鏈結構，不具有生物學活性。
2）清除途徑不同。BNP的清除主要通過BNP與鈉尿肽清除受體（NPR-C）結合繼而被胞吞和溶酶體降解，只有少量BNP通過腎臟清除，中性內肽酶（NEP）也可打開BNP的環狀結構而使其失去生物學活性；而NT-proBNP唯一的清除途徑是腎小球濾過，因此，其血液濃度受腎功能影響大于BNP。
3）半衰期、穩定性不同。人體內BNP的半衰期為22分鐘，體外穩定性差；NT-proBNP的半衰期為120分鐘，體外穩定性強，有利于實驗室測定。
4）相對于NT-proBNP，BNP顯示出與左室容積、左室舒張末壓力有更強的相關性。
（3）BNP與NT-proBNP在應用上的優劣
1）NT-proBNP的半衰期長，在心力衰竭患者中的濃度較BNP高1～10倍，與BNP相比更有利于心力衰竭的診斷。
2）在運用生物工程合成BNP進行治療時，NT-proBNP的測定避免了藥物BNP對體內BNP濃度測定的干擾，可以真實反映體內鈉尿肽水平。
3）對于那些腎功能中度或重度受損的患者［eGFR<60ml/（min·1.73m 2）］，BNP的測定受到腎功能的影響要小得多，可以較真實地反映腎功能異?；颊叩男墓δ芮闆r。
【參考區間】 （1）BNP
1）化學發光微粒子免疫分析法檢測：成人BNP<100pg/ml（此參考值引自試劑說明書）。
2）化學發光法檢測：診斷心力衰竭，BNP<100pg/ml；診斷心肌梗死患者預期生存率，BNP<80pg/ml。
3）目前，BNP檢測試劑有多個廠家來源，因此BNP的參考區間非常依賴于所使用的分析方法。
BNP水平主要影響因素有收縮和舒張功能、右室功能、心臟瓣膜疾病、腎功能。參考范圍受年齡和性別影響，但影響十分微弱，不足以引起參考值的變化。因而，老年人BNP的參考值與成人相同。
（2）NT-proBNP，電化學發光法檢測：
<75歲：NT-proBNP<125pg/ml；
≥75歲：NT-proBNP<450pg/ml（此參考值引自試劑說明書）
目前國內檢測NT-proBNP采用電化學發光方法，試劑的檢測抗體及校準物來源唯一，線性范圍寬，精密度好，測定結果在各種不同的溫度下都有良好的穩定性，可以適合臨床不同需求。NT-proBNP的檢測基本不受體位改變和日?；顒佑绊?，日內和日間生理波動小，故無需固定體位和時間，但要避免劇烈運動。
隨著年齡的增加，NT-proBNP逐漸升高，同齡女性高于男性，60歲以上老年人隨年齡增長而升高幅度更大。美國FDA建議的健康人群參考值：75歲以下者<125pg/ml，75歲以上者<450pg/ml。歐洲心臟病學會建議，男性：50歲以下者<84pg/ml，50歲以上者<194pg/ml；女性：50歲以下者<155pg/ml，50歲以上者<222pg/ml。
【臨床意義】
（1）NT-proBNP是ACS患者近期、中期和遠期不良事件的獨立危險因素。NT-proBNP越高，死亡危險越大。NT-proBNP作為GRACE評分（Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE。GRACE評分是國際公認的ACS患者個體化治療、危險分層和預后的重要預測工具）的補充，可以提高后者預測ACS患者早期和晚期死亡率的準確度。對于ACS，一系列試驗證實急性期NT-proBNP水平與近期或遠期心血管死亡和（或）全因死亡密切相關，其作用獨立于其他危險因素（cTn、臨床心力衰竭或左心室功能不全）。ACS患者NT-proBNP水平增高程度和持續時間與心肌梗死范圍和左心室功能不全的程度成正比。因此，建議ACS患者在就診時應檢測NT-proBNP，作為患者預后判斷和治療決策的依據。并建議在24～72小時后和3個月后復查NT-proBNP。
（2）BNP/NT-proBNP是評估ACS預后的重要標志物，國外多個指南均推薦二者用于ACS患者的危險分層。BNP/NT-proBNP是反映左心室功能不全的敏感且相對特異的指標。合并左心功能不全的患者，出院前BNP/NT-proBNP水平較入院時降低30%以上時，提示風險較低。最近的臨床試驗結果提示，BNP和（或）NT-proBNP與其他風險評分系統（TIMI，GRACE）聯合使用，可提高評估預后的價值。預測接受PCI的NSTE-ACS患者近期病死率和主要心臟不良事件（MACE）發生率，BNP較hs-CRP更有意義。
（3）BNP有助于預測ACS的死亡和所導致的心力衰竭的發展，但不能預測反復發生的缺血時間，對治療的指導作用并未確定。BNP也能為ST段抬高型ACS的危險分層提供預測信息。
【評價】
（1）雖然BNP和NT-proBNP等比例釋放入血，但由于各自的生物半衰期不同，分子大小不同、代謝產物不同、腎臟清除狀態不同、穩定性不同及個體內、個體間變異不同等原因，導致二者在血中的摩爾血漿比并不是1：1，二者變化不一致，且無可預見性，故二者結果不可相互轉換。應用這兩種檢測時，需注意區分測定的是哪一個指標。
（2）NT-proBNP檢測的影響因素
1）腎功能：由于NT-proBNP主要由腎小球濾過，其濃度受腎功能影響較大。慢性腎病患者的NT-proBNP水平常常升高。
2）不受體位改變和日常活動影響，且不存在日間生理學波動。所以，標本采集無需固定體位和時間，但要避免劇烈運動。
3）EDTA抗凝血漿檢測結果較血清或肝素血漿檢測結果低10%～13%。
（3）BNP檢測的影響因素
1）人類血清中的嗜異性抗體：會與試劑免疫球蛋白反應，引起假陽性。
2）BNP在玻璃管中不穩定：推薦使用塑料采集管。
3）推薦使用EDTA抗凝血漿。不建議使用血清、肝素或枸櫞酸鈉抗凝血漿樣本。
4.心臟型脂肪酸結合蛋白（heart fatty acid binding protein，h-FABP）
h-FABP屬于脂肪酸結合蛋白的一種，脂肪酸結合蛋白分布于哺乳動物的心肌、小腸、肝臟、脂肪、腦、表皮等組織細胞中，h-FABP特異地存在于心肌組織中，約占心臟全部可溶性蛋白質的4%～8%。它由132個氨基酸組成，分子量為15kDa，h-FABP基因位于1號染色體。h-FABP結合心肌細胞內的長鏈脂肪酸，參與脂肪?；o酶A的運輸和氧化過程，進入能量代謝體系氧化分解，最終生成三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP），為心肌收縮提供能量。
當ACS發作時，與肌紅蛋白相似，h-FABP和肌紅蛋白都可在癥狀發生后2小時內釋放，6小時出現最大濃度，24小時內恢復基線濃度。然而，心臟中的h-FABP濃度比骨骼肌中的脂肪酸結合蛋白高2～10倍，但心臟中肌紅蛋白的濃度比骨骼細胞低2倍；正常血漿中，肌紅蛋白的濃度比h-FABP高10～15倍。由此可見，h-FABP比肌紅蛋白更具有心臟特異性，對ACS的早期診斷更具優勢。
【臨床意義】
（1）h-FABP升高見于早期急性心肌損傷，在早期診斷ACS時比肌紅蛋白更具優勢。臨床上有三分之一以上的ACS患者在缺乏典型癥狀時就已經發生了心肌損傷的病理變化，cTn、CK-MB等心肌標志物的血清濃度只有在心肌壞死后才會升高，而在心肌缺血時無明顯變化。h-FABP在ACS發病早期可迅速釋放入血，對于ACS診斷具有時間優勢，同時對心肌損傷具備高特異性、高靈敏度、高符合率的特點。
（2）h-FABP濃度在ACS長期預后中，可有效鑒別出AMI、心力衰竭及不穩定型心絞痛等不良事件的高危患者。
（3）h-FABP與cTn聯合檢測可提高診斷敏感性，對ACS更具診斷價值。
【參考區間】
目前h-FABP可用ELISA法和金標記免疫層析法測定。
（1）ELISA法：
不同方法測定結果可能有一定差異。
（2）金標記免疫層析法：
陰性。
【評價】
（1）有研究認為，肌紅蛋白/h-FABP比值可用于區分心臟和肌肉特異性損害。比值為5時，被認為具有心臟特異性；比值在21～70，更傾向于骨骼肌損害。
（2）h-FABP通過腎排除。在腎衰竭患者中，由于腎臟清除率降低，血清h-FABP濃度出現上升。
（3）肌內注射、心臟電復律、心肺復蘇術等引起的骨骼肌損傷，也可導致血清h-FABP水平顯著升高。
5.肌酸激酶同工酶MB質量測定
肌酸激酶（creatine kinase，CK）是由M和B亞單位組成的二聚體，在細胞之內共有3種同工酶：CK-MM、CK-MB、CK-BB，其中CK-MB主要存在于心肌細胞。正常心肌中CK-MB含量很低，心臟疾病發生時，CK-MB的含量可達總CK的15%～20%。它在AMI發病后3～8小時增高，9～30小時達到峰值，48～72小時恢復正常水平。慢性病變如心室肥大、冠狀動脈疾病時可使心肌細胞合成CK-MB。骨骼肌的慢性病變也可促使CK-MB含量增加。
肌酸激酶同工酶MB質量測定（creatine kinase-MB mass，CK-MB mass）是指檢測血清中CK-MB同工酶的濃度水平，而非檢測該酶的活性。一般采用免疫法檢測，如電化學發光（ECLIA）法或非均相免疫法。
【參考區間】
ECILA法：男性：<3.61ng/ml；女性：<4.87ng/ml（此參考區間引自試劑說明書）。
非均相免疫法：成人<3.6ng/ml（此參考區間引自試劑說明書）。
【臨床意義】
CK-MB mass是評估胸痛患者的重要生化標志物，可用于AMI早期診斷。當CK-MB mass>第99位參考區間上限時，表明已存在心肌損傷；當CK-MB mass至少兩次超過第99位參考區間上限時，應結合臨床表現或ECG檢測結果，考慮有心肌損傷或壞死。
由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續升高一段時間（7～14天），CK-MB適于診斷再發心肌梗死。連續測定CK-MB mass還可判定溶栓治療后梗死相關動脈是否開通，此時CK-MB mass峰值遷移（14小時以內）。
UAP患者血CK-MB mass陽性率較低，部分患者可有一過性升高，但升高程度輕、短暫，且無心肌梗死的動態演變過程。但是，一旦升高超過正常上限2倍以上，即提示心肌梗死。如有輕度cTn升高，即使CK-MB mass正常，也提示預后不良。
此外，CK-MB mass的高峰時間與預后有一定關系，出現早者較出現晚者預后好。
【評價】
（1）對于不穩定型心絞痛，當心肌缺血時CK-MB常不增高，故不穩定型心絞痛患者CK-MB無增高，即使增高也不會超過正常上限的2倍。
（2）CK-MB mass并不對心臟完全特異，在骨骼肌中也少量存在。外科手術、腦卒中和骨骼肌疾病如骨骼肌溶解等時常出現假陽性。急性骨骼肌損傷時可出現CK-MB mass一過性增高，但CK-MB mass/CK常<6%，可與心肌損傷鑒別。
（3）CK-MB mass在正?；颊哐幸灿幸欢ǖ退降臐舛?。
6.肌紅蛋白（myoglobin，MYO）
MYO相對分子量17 800，是一種存在于骨骼肌和心肌細胞的含氧結合蛋白，不存在于平滑肌等其他組織，在正常人血清中含量極少。MYO存在于細胞質中，大約占肌肉蛋白總量的2%，可與氧分子可逆性結合，親和力高于血紅蛋白，在橫紋肌中可能起到轉運和儲存氧的作用。
MYO分子量小，更容易從壞死肌肉細胞（如心肌梗死、創傷）中釋放。它是AMI后最早出現在血中的心肌壞死標志物，心肌細胞在損傷后0.5～1小時，MYO即可迅速從心肌細胞中釋放，持續時間5～12小時，其恢復正常的時間早于其他心肌損傷標志物。大量運動后，血清MYO也可異常升高。MYO對于需冠狀動脈手術治療的心肌梗死患者的早期診斷價值優于其他標志物。
【參考區間】
透射比濁法：成人MYO<70μg/L。
ECLIA法：男性：28～72ng/ml；女性：25～58ng/ml（此參考區間引自試劑說明書）。
非均相免疫法：男性：16～96ng/ml；女性：9～82ng/ml（此參考區間引自試劑說明書）。
【臨床意義】
MYO作為AMI早期診斷指標，優于CK-MB，敏感性較高，但特異性差，已不再推薦用于診斷STEMI。它是AMI后最早出現在血中的心肌壞死的標志物，在AMI發病后0.5～1小時即可升高，比CK-MB早3～6小時；5～12小時內恢復到正常水平。MYO也可用于觀察AMI后再梗及梗死區域有無擴大。
MYO對心肌損傷的特異性差，其升高也可見于擠壓綜合征、甲狀腺功能紊亂、電解質紊亂、腎功能不全等其他疾病。但MYO是一個很好的AMI排除指標，對AMI早期檢測有意義，可進行床旁快速檢測，是AMI檢測的一個候選標志物。
由于血液中的MYO能被腎臟迅速清除，所以MYO測定也有助于觀察急性心肌梗死病程中有無再梗死發生及梗死有無擴展。同時MYO也是急性心肌梗死溶栓治療中評價有無再灌注的較為敏感和準確的指標。
【評價】
由于可被腎臟迅速清除，故腎衰竭的患者，特別是晚期患者的血清MYO也可出現異常升高。
7.缺血修飾白蛋白
人血清白蛋白（human serum albumin，HAS）氨基酸末端序列是過渡金屬包括Cu、Co和Ni主要的結合位點，是人類特有的氨基酸末端序列。缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）是指當組織缺血時，釋放的缺血產物羥自由基（OH）損害血清白蛋白，使得循環血液中部分人血清白蛋白（HAS）氨基末端結合位點改變，其N末端序列的2～4個氨基酸發生N乙?；蛉笔?，導致其與金屬離子結合能力下降，這部分發生改變的HAS稱為IMA。
ACS最常見的病因之一是心肌缺血。IMA于心肌缺血發作5～10分鐘后升高，2～6小時到達高峰，12～24小時基本恢復正常，是評價心肌缺血發生非常早期的指標。
【參考區間】
白蛋白-鈷結合法（ACB法）測IMA：成人IMA<64.7U/ml（此參考區間引自試劑說明書）。
【臨床意義】
不同于傳統心肌壞死標志物，IMA可評價早期可逆性心肌缺血。測定IMA可顯著提高心肌缺血的早期診斷的敏感性，在心肌缺血早期，IMA值的高低與心肌缺血的程度相關。但IMA對心肌缺血個體是否發生心肌梗死并不敏感。
IMA可用于ACS的危險分層和指導治療。2003年，由于IMA在急性心肌缺血診斷中極高的陰性預測值，美國食品藥物管理局（FDA）推薦將其作為ACS排除指標。IMA有助于ACS的早期識別，靈敏度優于cTn，有高陰性預測值；但特異性差。所以，用于排除ACS時，IMA需結合患者臨床資料、心電圖、cTn及其他生化標志物。
【評價】
（1）IMA是美國食品藥物管理局（FDA）認可的第一個可用于檢測心肌缺血的生物標志物。但IMA因為其心臟特異性差，它并未被列入心肌損傷標志物范疇。除心肌缺血外，血清IMA升高還可見于休克、終末期腎病和某些腫瘤患者，但不見于外傷、組織缺氧、骨骼肌缺血、自身免疫性疾病、良性胃腸疾病和外周血管疾病患者。
（2）IMA值與白蛋白濃度呈負相關，受乳酸濃度影響。白蛋白每升高1g/L，IMA下降2.18U/ml，因此當血清白蛋白<30g/L或>55g/L時，對IMA結果解釋應慎重。血乳酸濃度在3.0～11.0mmol/L時，IMA檢測值會降低7%～25%。
8.炎性標記物
冠狀動脈粥樣斑塊局部的炎癥細胞浸潤導致斑塊破裂，現認為是ACS的最基本原因之一，ACS應該是一個急性炎癥過程；全身性炎癥也是ACS的原因之一。因此，可以通過測定某些炎性標記物來預測ACS的發生和預后。
（1）hs-CRP：
hs-CRP與cTn聯合使用，可以作為ACS患者復發性事件預后的獨立指標。hs-CRP明顯升高的患者，未來6個月內心血管事件的發生率、死亡率顯著增加，出現并發癥的可能性更大。2011年歐洲心臟學會（ESC）的NSTE-ACS管理指南提出，hs-CRP可大幅提高ACS的預測效能。有充分證據顯示，在肌鈣蛋白陰性的ACS患者中，hs-CRP升高（>10mg/L）可預測遠期（6個月～4年）死亡率。
hs-CRP水平在ACS患者中顯著高于穩定型心絞痛患者和正常人，其中心肌梗死患者hs-CRP水平最高。hs-CRP水平升高越明顯，表面其血管損傷越嚴重。動態監測hs-CRP水平，有利于觀察ACS病變的嚴重程度。
（2）脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）：
ACS事件發生的主要機制是動脈粥樣硬化斑塊破裂，Lp-PLA 2是導致硬化斑塊易損性增加的重要原因，是易損斑塊的炎性標志物。發生急性血栓事件的患者，包括ACS和動脈粥樣硬化缺血性卒中患者，檢測Lp-PLA 2有助于遠期風險評估，如與hs-CRP聯合檢測可提高預測價值。
（3）正五聚蛋白-3：
近年來發現，與CRP同屬的正五聚蛋白-3（pentraxin-3，PTX3）能夠更特異地反映血管炎性情況。研究顯示，PTX3對肌鈣蛋白有良好的預測價值，AMI發生后24小時的PTX3水平是30天和1年病死率的強烈敏感指標，與TIMI評分、GRACE評分、BNP等臨床常用預測指標的相關性良好，可用來識別高?；颊摺?
（4）血清淀粉樣蛋白A：
血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）與CRP一樣，也是來源于肝臟的急性時相反應蛋白，在ACS患者外周血中顯著升高，是預測心血管事件發生的危險因素。在健康人群中也是預測心血管事件發生的獨立危險因素。
（5）纖維蛋白原：
AMI的一個主要病理變化是血栓形成，纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）升高可反映斑塊的炎癥活動和促血栓形成。在UAP患者入院時，FIB水平升高，則心肌梗死死亡和缺血加重的危險性顯著增高，它是獨立于cTn的一個危險因素。
纖維蛋白的降解產物，如D-二聚體，也可預測血栓并發癥的危險，但其在心力衰竭時也升高，對ACS的特異性較差。
（6）白細胞計數：
有研究認為，對于極早期接受血運重建的NSTE-ACS患者，白細胞計數（>10×10 9/L）是一個很好的短期與長期病死率的獨立預測因子。研究顯示，WBC計數升高的UAP/NSTEMI患者6個月病死率較高?；颊呋€WBC計數越高，TIMI血流越差，冠脈病變程度越高。WBC的預測作用不受患者性別、年齡、TnT結果及血運重建方式的影響。WBC升高是炎癥反應的一個簡單的非特異性標志，在ACS患者中，完全可以將這種既簡單又價廉的指標作為高危患者的預后指標之一，尤其適用于基層醫院。
四、穩定性缺血性心臟病及ACS檢驗路徑
（一）ACS的檢驗路徑（圖2-3）
圖2-3 ACS的檢驗路徑
（二）穩定性缺血性心臟病的檢驗路徑
由于穩定性缺血性心臟病的診斷不依賴于實驗室檢查指標，實驗室檢查主要用于提供患者的身體一般情況信息、術前準備等，在此不做贅述。
（劉 倩 趙 昕 張國建）