不寐指由于情志、飲食內(nèi)傷，病后及年邁，稟賦不足，心虛膽怯等病因，引起心神失養(yǎng)或心神不安，從而導致經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。包括西醫(yī)學失眠癥、神經(jīng)衰弱、圍絕經(jīng)期綜合征等以失眠為主要臨床表現(xiàn)者。

劉老治療失眠有治肝、治心、治脾、治腎之法，認為其病機關(guān)鍵在于心失所養(yǎng)或邪擾心神，其治療要重視氣血陰陽的協(xié)調(diào)和實邪的祛除。

治肝，指以疏理肝氣為主的一類治法，常用柴胡、香附、枳殼、延胡、青皮等藥；治心，指以安神藥物為主的一類治法，常用酸棗仁、柏子仁、遠志、夜交藤、合歡皮等養(yǎng)心安神藥和龍骨、龍齒、牡蠣、琥珀、磁石等重鎮(zhèn)安神藥；治脾，指以健脾益氣藥物為主的一類治法，常用黃芪、黨參、白術(shù)、甘草等藥物；治腎，指以滋養(yǎng)腎精為主的一類治法，包括熟地黃、山茱萸、制首烏、女貞子、枸杞子、桑椹、淫羊藿等補腎藥。

王某，男，38歲。初診日期：1995年10月19日。

夜寐不安近2個月。

患者任某公司董事，一直經(jīng)營順利，但當年卻因投資失誤，頓遭挫折，心情郁悶不舒，久而心煩易怒，入寐甚難，服艾司唑侖效果不佳，遂住院并邀會診。刻下：焦慮不安，入睡甚難，或小睡即醒；頭昏脅脹，善太息，口干苦；舌紅、苔薄黃而干，脈弦略數(shù)。

此情志怫郁，肝失疏泄，氣郁化火，灼擾心神；治擬疏肝解郁，清心安神。

處方：柴胡10g，白芍10g，郁金10g，黃連10g，炒棗仁30g，夜交藤30g，青龍齒30g，三七粉（分兩次沖服）5g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

二診：已能入睡，但多夢亦醒，效不更方，囑入睡前再沖服三七粉3g。守方服藥1個月，睡眠障礙消除。

《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》載：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁；或盡力謀慮，肝血所傷，則夜臥不寧矣。”本例即是由于諸事繁冗，致肝郁日久化熱，上擾心神，故見頭昏脅脹、善太息、口干苦等肝氣郁而化熱的表現(xiàn)，治療重在疏肝解郁。劉老常用疏肝藥對柴胡、白芍，古人有“柴胡劫肝陰”之說，歷代對這一觀點爭論不休，但劉老認為，在辨證使用中，柴胡并無“劫肝陰”之弊端，且柴胡配白芍，既能增強疏肝之效，又白芍養(yǎng)肝柔肝。妙在郁金配黃連之用，一則疏肝解郁，二則有清心開竅，對于郁熱痰濁蒙蔽心神之證有佳效。此外，還合以劉老自擬驗方棗仁安神飲，其中夜交藤配酸棗仁，滋心陰、寧心神，龍齒、三七及活血安神。方藥對證，故7劑取效。

龍某，男，45歲。初診日期：2008年5月8日。

入睡困難3個月。

患者因膺重任，事務(wù)繁忙，猶恐力有不逮，漸致煩躁不安，夜難入寐。始則服西藥安眠藥尚可小睡，久之服安眠藥亦不效，甚至徹夜難寐。刻下：徹夜難寐，頭脹胸悶，心煩易怒，口干；苔薄黃，脈弦細。

此肝陰不足，心血亦耗，陰虛不能涵陽，陽不能入陰，宜滋陰以納陽，稍佐清熱之品。

處方：炒棗仁30g，夜交藤30g，黃連10g，青龍齒15g，三七粉（沖兌）5g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

二診：入睡稍易，口不干，胸悶、頭脹、心煩減；舌苔微黃。仍用原方，加大藥物劑量。處方：炒棗仁60g，夜交藤30g，黃連6g，青龍齒30g，三七粉（沖兌）6g，醋延胡10g，7劑。

三診：寐轉(zhuǎn)安，心神已寧。原方去延胡，加生地黃10g。

守方調(diào)養(yǎng)月余，遂痊愈。

患者操勞過度，暗耗陰血，致肝陰虧虛，不能藏魂，且心血虧虛，不能藏神，故見不眠；陰血不足，不能涵陽，虛熱內(nèi)擾，則見虛煩易怒、口干等。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中第17條：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”劉老取其意，重用酸棗仁養(yǎng)肝安神，合用夜交藤、龍齒加強鎮(zhèn)靜安眠之效；入黃連清心火，三七活血祛瘀改善腦循環(huán)，亦可鎮(zhèn)靜助眠。二診入睡稍有好轉(zhuǎn)，但藥輕病重，故酸棗仁重用至60g，收效明顯。

劉老指出，酸棗仁只要配伍得宜，大多可應(yīng)手取效，且無不良反應(yīng)。在神經(jīng)衰弱的治療中如能根據(jù)病情和體質(zhì)酌情重劑運用酸棗仁，實乃取得良好效果的關(guān)鍵。病重藥輕，如同杯水車薪，病必難愈。

鐘某，女，42歲。初診日期：1998年7月20日。

失寐近1年。

患者平素性格內(nèi)向。近期因家事不順，情緒低落，雖經(jīng)親友勸導，仍不能開解，時常無故落淚，且寐淺多夢，早醒，難以續(xù)睡，甚以為苦。日久漸覺了無生趣，遂致輕生。一周前自服大量安眠藥自殺，幸而搶救及時，才免釀成悲劇。經(jīng)友人介紹來診。就診時癥見：面色萎黃，形體羸瘦，神情落寞；夜寐易醒，醒后難以續(xù)睡，多夢；納少，大便干；舌紅、苔薄，脈細。

此肝失條達，致肝陰虧耗，心熱乘之。宜以滋養(yǎng)肝陰為主，佐以清心安神。

處方：炒棗仁50g，女貞子15g，柏子仁10g，合歡皮30g，蓮子心3g，炙龜版15g，生麥芽15g，三七粉3g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

二診：夜寐稍安，仍早醒不能復睡，大便已調(diào)。上方改炒棗仁60g，加石菖蒲10g、茯神30g，14劑。

三診：已能睡至5時許，醒后能續(xù)睡；情緒較前穩(wěn)定。仍進原方，調(diào)治月余，遂痊愈。

患者素有性格內(nèi)向，加之家事不順，影響情緒，肝氣郁結(jié)，日久化熱傷陰，肝陰虧虛則不能上安心神，則心神失養(yǎng)而為病，劉老治療仍用大劑量酸棗仁養(yǎng)肝陰、安心神，同時合用龜版血肉有情之品增強養(yǎng)陰血之效，佐以清心安神制品，則標本兼治，方有效驗。

黃某，男，40歲。初診日期：2009年8月11日。

入睡困難2年。

患者系作家，常于夜間寫作至凌晨方睡，如此十余年來無何不適，但兩年來漸感精力不濟，思維較前遲鈍。因不能如期交稿，焦急不安，漸至凌晨不能入睡，遂改為白天寫作，夜間仍不能入寐，服用安眠藥亦不效，只好輟筆。患者雖正值壯年，但已見衰頹，就診時見：頭發(fā)枯落，童山霍霍，面萎黃無華；神疲肢倦，納少便溏；心悸健忘，入睡難，或稍睡即醒；舌淡、苔白膩，脈細弱。

此思慮傷及心脾，心血耗傷，則神無所寄，且脾虛不能奉養(yǎng)于心，故宜補益心脾，佐以守神之品。

處方：黃芪10g，西黨參10g，炒白術(shù)10g，砂仁10g，茯神10g，龍眼肉10g，炒棗仁10g，合歡皮10g，三七粉（沖兌）3g，青龍齒15g，北山楂10g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

二診：納漸開，大便轉(zhuǎn)實，日行2次；入寐稍易，已能睡3小時許。仍守原方，改炒棗仁30g、合歡皮30g、北山楂30g，7劑。

三診：飲食已正常，大便日行1次，面色轉(zhuǎn)華；夜間睡眠時間約為5小時，但多夢，醒后不能復睡。效不更方。

四診：夜寐已達6小時，已能執(zhí)筆。囑其可逐漸恢復工作，但改變夜間工作習慣，并建議傍晚散步；另囑服歸脾丸。如此調(diào)養(yǎng)近3個月而愈。

患者中年以后，氣機日衰，兼之夜夜憂思勞傷，故而脾失化源、肝失藏血、腎失藏精，精血內(nèi)耗，致使心失所養(yǎng)而成此病。《靈樞·營衛(wèi)生會》謂：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”《景岳全書·不寐》指出：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。”又云：“無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍。”《類證治裁·不寐》也說：“思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐。”患者面色萎黃無華、神疲肢倦、納少便溏、心悸健忘為一派心脾兩虛的表現(xiàn)，故方用歸脾湯加減，去當歸、遠志，加歸脾湯能復中焦運化之功，又能防大量益氣補血藥滋膩礙胃，使補而不滯，滋而不膩，共奏益氣補血、健脾養(yǎng)心之功，為治療思慮過度、勞傷心脾、氣血兩虛失眠之良方。運用三七治療失眠是劉老的經(jīng)驗，因三七除能活血、改善腦部供血外，還有止痛作用，具鎮(zhèn)靜安神之效，可助棗仁安神之用。此外，方中山楂既活血，又能助化，可防止棗仁所致大便溏稀。

胡某，女，49歲。初診日期：2009年6月10日。

夜寐不安約1個月。

患者于1個月前與友人聚餐，恣食肥甘，遂致腹脹便泄，且夜間寐差，輾轉(zhuǎn)不得臥。某醫(yī)投酸棗仁湯，而腹瀉更甚。就診時癥見：入睡難，夢多易醒；納呆，脘脹，便溏；苔白膩，脈細滑。

此胃不和則臥不安也。治失眠多用酸棗仁湯，但溏泄者不宜；此應(yīng)是《靈樞》半夏秫米湯證。

處方：姜半夏15g，生麥芽30g，雞內(nèi)金10g，神曲（包煎）12g，北山楂10g，徐長卿10g，石菖蒲10g，連翹10g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

二診：已能入寐，納開瀉止。予香砂養(yǎng)胃丸合歸脾丸以收功。

《素問·逆調(diào)論》載：“胃不和則臥不安。”若飲食不節(jié)，脾胃失和，運化不及，則氣血乏源，心神失養(yǎng)，氣機失調(diào)，陰陽失和，故見失眠。本證型的特征之處是失眠的同時伴有納呆、脘脹、便溏等胃腸功能失調(diào)的癥狀，故治療宜從消食和胃入手，劉老治療選用半夏秫米湯，方中之秫米，萬友生用糯米，劉老則用生麥芽代之，加山楂、內(nèi)金、神曲等消食健胃之品。

胡某，女，48歲。初診日期：2007年7月11日。

失寐2年。

患者于2年前喪偶，悲傷不已，漸至郁郁寡歡，不愿與人交往，時傷心落淚，且入寐難，稍睡即醒，醒后難以續(xù)睡。某醫(yī)院診斷為抑郁癥，用抗抑郁藥治療，療效不佳，輾轉(zhuǎn)來診。刻下：面容枯槁，形削骨立；胸悶不舒，善太息，納少便溏；舌淡、苔白，脈沉細。

此肝氣郁結(jié)，日久傷脾，致心神失養(yǎng)，為肝郁脾虛之證，宜疏肝解郁、健脾助化。郁解則脾旺，心神得養(yǎng)而自安。師逍遙散合半夏秫米湯治之。

處方：柴胡10g，郁金10g，白芍10g，白術(shù)10g，茯神10g，法半夏12g，合歡皮30g，石菖蒲10g，炒麥芽30g，神曲（包煎）10g，山楂10g，青龍齒30g，三七粉3g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

二診：心神稍安，已能睡3小時；胃納漸開，大便轉(zhuǎn)調(diào)。仍宗原法，去神曲，加甘松10g，改茯神30g，14劑。

三診：入睡可，醒后能續(xù)睡；飲食如常，形體漸豐。效不更方，囑其增加戶外運動，并教其練習放松功法。調(diào)治3個月而告愈。囑服逍遙丸、歸脾丸以鞏固療效。

肝稟春木之性，性喜條達，由于情志不舒，肝氣郁結(jié)，郁則氣滯，氣血運行不暢，欲伸而不達，內(nèi)擾神志，魂不安藏而不寐；肝氣郁結(jié)，氣機不暢，進而影響脾胃運化功能，脾失健運則氣血生化不足，亦加重了不寐，發(fā)病每因情志不暢而加重。故劉老用逍遙散合半夏秫米湯加減，既可疏肝解郁，又能健脾和胃，乃針對病因用藥，故取佳效。

潘某，女，45歲。初診日期：1995年10月12日。

夜寐不安1年余。

患者從事管理工作，因公務(wù)繁忙，夜以繼日加班，漸感心力交瘁，漸致夜寐不安，次日則困倦無力，且月事失調(diào)，二三月一行，時烘熱汗出。經(jīng)中西醫(yī)多方治療，效果不佳。特邀劉老診治。癥見：入睡困難，多夢易醒；煩躁不安，時面紅潮熱，汗出后又面白身冷；頭昏身脹，困倦乏力，腰膝酸軟；舌淡、苔薄，脈細。

此沖任失調(diào)，總緣腎虛。腎精足則髓海實，心神自安，宜治以益腎安神法。

處方：熟地黃15g，懷山藥15g，山萸肉10g，菟絲子30g，炒棗仁30g，夜交藤30g，仙茅7g，黃柏7g，青龍齒30g，三七粉5g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

二診：入睡較前稍易，潮熱減輕，心煩稍安。續(xù)用原方，但加大藥物劑量，改熟地黃30g、炒棗仁60g，14劑。

三診：入睡時間明顯縮短，已能安睡5小時；心煩、潮熱汗出減輕。仍宗原方14劑。

四診：夜寐已安，無潮熱汗出；精神振作，肢倦乏力已無，月事已按期而至。予六味地黃丸、歸脾丸以善后。

本例不寐實為圍絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn)的一種。中醫(yī)學認為肝藏血，腎藏精，“精血同源”。精血虧損，可導致肝血不足，肝血不足也可引起腎精虧損。肝木須賴腎水滋養(yǎng)，腎水不足不能涵養(yǎng)肝木，從而形成肝腎陰虛。同時，心腎為水火之臟，腎水虧虛不能上濟于心，心火獨亢，從而導致失眠癥的發(fā)生。因此治療當針對病因，以滋腎降火安神為法。方中熟地黃、懷山藥、山萸肉、菟絲子益腎滋陰，棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神，仙茅、黃柏溫腎陽、滋陰瀉火，青龍齒、三七粉清心除煩、潛鎮(zhèn)寧神。全方由滋陰降火著手，達到安神的目的。

劉某，女，21歲。初診日期：1993年5月21日。

夢游2個月。

患者既往有癲癇史，近2年來無發(fā)作；近期從鄉(xiāng)下來長沙打工，常夜間加班，頗感勞累，本月曾發(fā)作癲癇1次，又擔心被解雇，惴惴不安；近一周來出現(xiàn)夜游癥2次，均于睡后約1小時自行起床并走出室外，數(shù)分鐘后又返回繼續(xù)睡覺，同住的工友以為其小解，不以為意；3天前，又于睡后起床，行至室外，為值班員發(fā)現(xiàn)，呼之不應(yīng)，視其表情茫然，不久又自返宿舍，次日詢之，否認有此況。適逢宿舍區(qū)發(fā)生失竊事件，被疑有嫌，因覺冤屈，悲憤難平，遂致夜不能寐，又發(fā)癲癇，遂由朋友陪至醫(yī)院診治，始疑為癲癇性夢游，后經(jīng)查確診為癲癇合并夜游癥。自服用西藥（具體用藥不詳）后，覺乏力，不能勝任工作，仍寐不安，遂來我處就診。時下癥見：面色 白，神情呆滯，心虛膽怯，納少脘悶；寐淺多噩夢，易驚醒，醒后難以續(xù)睡；苔白膩，脈濡細。

患者病情復雜，總為痰濁阻滯，擾動心神，宜用化痰寧神法。

處方：法半夏12g，陳皮10g，茯神15g，膽南星10g，礞石（先煎）30g，僵蠶10g，全蝎粉（分沖）5g，炙遠志10g，石菖蒲10g，合歡皮30g，青龍齒15g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

二診：夜寐已安，仍食少乏力；本周夜游、癲癇未發(fā)。上方去龍齒，加炒麥芽30g、山楂10g，14劑。

三診：食納開，神氣爽朗，諸癥未發(fā)。二診方去全蝎，加黨參10g、白術(shù)10g，健脾助運以絕痰濁之源，進14劑。1年后因他病來診時告知，夜游癥、癲癇均未再發(fā)作，睡眠亦恢復正常。

夜游一癥，較為罕見，在現(xiàn)代醫(yī)學中至今病因未明，且目前尚無有效治療方法。劉老認為，夜游癥可以屬于中醫(yī)“怪病”范疇，中醫(yī)認為“怪病多痰”，結(jié)合患者納少脘悶、寐淺多噩夢、易驚醒、苔白膩等為痰濁內(nèi)阻的表現(xiàn)，故擬二陳湯加減，更加膽南星、礞石加強化痰功效，僵蠶、全蝎化痰定風，再加以安神對癥之品而取效。三診時根據(jù)中醫(yī)“脾為生痰之源”，故在前方加黨參、白術(shù)健脾胃，助運化，以絕生痰之源，終獲效驗。